Maladie d’Alzheimer

Maladie d'Alzheimer Classification et ressources externes
CIM-10	G30
CIM-9	331.9

La maladie d'Alzheimer est une maladie neurodégénérative du tissu cérébral qui entraîne la perte progressive et irréversible des fonctions mentales et notamment de la mémoire. Elle fut initialement décrite par le médecin allemand Aloïs Alzheimer (1864-1915).

Principale cause de démence chez les personnes âgées, elle touche environ 26 millions de personnes dans le monde^[1] et vraisemblablement quatre fois plus d'ici 2050. Généralement diagnostiquée à partir de l'âge de 65 ans, les premiers signes de la maladie d'Alzheimer sont souvent confondue avec les aspects normaux de la sénescence ou d'autres pathologies neurologiques comme la démence vasculaire ce qui fit qu'elle fut sous-diagnostiquée jusque dans les années 1960. Elle est aujourd'hui reconnue comme l'une des maladies les plus coûteuses aux économies des pays développés.

Le diagnostic de la maladie repose essentiellement sur des tests neuropsychologiques et sur la mise en évidence d'une atrophie corticale qui touche d'abord le lobe temporal interne et notamment l'hippocampe, régions importantes pour la mémoire. Les premiers symptômes consistent en des pertes de souvenir (amnésie) qui se manifestent initialement par des distractions mineures qui s'accentuent avec la progression de la maladie, tandis que les souvenirs plus anciens sont relativement préservés. L'atteinte neurologique s'étend par la suite aux cortex associatifs frontaux et temporo-pariétaux, se traduisant par des troubles cognitifs plus sévères (confusions, troubles de l'humeur et des émotions, des fonctions exécutives et du langage) allant jusqu'à la perte des fonctions autonomes et la mort. La vitesse et l'évolution de la maladie sont variables d'un individu à l'autre rendant difficile tout pronostic précis, ainsi l'espérance de vie varie de 3 à 8 ans selon l'âge du patient au moment du diagnostic^[2]. Les changements psychologiques induits par la maladie influent sur les qualités humaines essentielles et pour cette raison la maladie d'Alzheimer est quelquefois décrite comme une maladie où les victimes subissent la perte de qualités qui forment l'essence de l'existence humaine.

A l'heure actuelle, il n'existe pas de traitement efficace contre la progression de la maladie. Les interventions proposées sont principalement d'ordre palliatif et n'ont qu'un effet limité sur les symptômes. Étant donné la prévalence de la maladie, un important effort est mené par l'industrie pharmaceutique pour découvrir un médicament qui permettrait de stopper le processus neurodégénératif. La principale piste de recherche vise à s'attaquer aux plaques amyloïdes qui se forment entre les neurones au cours de la maladie et aux agrégats de protéines tau formant les dégénérescences neurofibrillaires à l'intérieur des neurones.

Bien que les causes exactes de la maladie d'Alzheimer restent encore mal connues, on suppose que des facteurs génétiques et environnementaux contribuent aussi à son apparition et à son développement. Des mutations génétiques ont été identifiées comme particulièrement en cause dans les cas familiaux à début précoce, qui représentent moins de 5% des patients atteints par la maladie d'Alzheimer. Pour la forme la plus courante, dite « sporadique », les allèles de plusieurs gènes (codant notamment pour l'apolipoprotéine E) augmentent le risque de développer la maladie. Alors que l'hygiène de vie joue un rôle avéré dans le risque d'apparition et de progression de la maladie, diverses hypothèses ont aussi suggéré d'éventuels facteurs de risques environnementaux tels que la présence de métaux comme l'aluminium dans l'environnement, l'exposition à des solvants ou aux champs électromagnétiques ou encore le contact avec les métaux lourds (notamment le mercure des amalgames dentaires). Mais à l'heure actuelle, les études épidémiologiques ne confirment pas ces associations et aucune de ces hypothèses ne fait consensus dans la communauté scientifique.

Sommaire 1 Historique 2 Épidémiologie 2.1 Le mercure comme cause possible pour les cas "non-familiaux"  ? 2.2 Épidémiologie prospective 2.3 Facteurs de risque 3 Aspects cliniques et circonstances de découverte 4 Anatomo-pathologie 4.1 Les plaques séniles (ou plaques amyloïdes) 4.2 Les dégénérescences neurofibrillaires 4.3 L’atrophie corticale 5 Étiologie 5.1 Génétique de la maladie d'Alzheimer 5.1.1 Formes génétiques 5.1.2 Prédispositions génétiques 6 Les mécanismes cellulaires à la base de la dégénérescence neuronale 6.1 Le milieu intracellulaire 6.2 Le milieu extracellulaire 6.3 L'apparition de la maladie 7 Diagnostic 7.1 Critères de démence du DSM-IV 7.2 Outils d'évaluation 7.3 Examens complémentaires 7.4 Diagnostic de certitude 7.5 Diagnostics différentiels 8 Prévention 9 Traitement 9.1 Traitements symptomatiques 9.2 Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase 9.3 Antagonistes du NMDA 9.4 Vaccin 9.5 Autres traitements 10 Conséquences sociales 10.1 Maintien à domicile de la personne atteinte de la maladie d'Alzheimer : la situation française 10.1.1 Les ressources humaines 10.1.1.1 Services de soins infirmiers à domicile = SSIAD 10.1.1.2 L’auxiliaire de vie / l’emploi d’une personne à domicile 10.1.1.3 L'aménagement du lieu de vie 10.1.2 Les aides matérielles 10.1.3 Les aides financières 10.2 Le plan Alzheimer en France 10.2.1 Le plan Alzheimer 2008-2012 10.3 Alzheimer : tendance et ressources québécoises 10.4 Le traitement de la maladie d'Alzheimer en Belgique 11 Divers 11.1 Alzheimer au cinéma 11.2 Alzheimer en chanson 11.3 Maladie d'Alzheimer dans les œuvres littéraires 11.4 Célèbres patients atteints de la maladie d'Alzheimer 11.5 Différence en la démence et la maladie d'Alzheimer 12 Notes et références 13 Voir aussi 13.1 Liens internes et articles connexes 13.2 Liens externes

Historique

Aloïs Alzheimer (1864-1915) est un médecin psychiatre et un neuropathologiste allemand du début du XX^e siècle qui étudia le cerveau des personnes atteintes de démence, grâce à une nouvelle technique de coloration à l'aniline et des imprégnations argentiques.

En 1907, Aloïs Alzheimer décrivit pour la première fois les altérations anatomiques observées sur le cerveau d'une patiente de 51 ans, Auguste D. Atteinte de démence, elle présentait également des hallucinations visuelles et des troubles de l'orientation. En 1911, Alzheimer découvrait un cas identique à celui d'Auguste D.

C'est le psychiatre Emil Kraepelin qui proposa que la maladie porte le nom d'Alzheimer, du nom de son découvreur.

L'après-baby-boom (ou papy-boom), la maitrise de la fécondité et le progrès médical conduisent les sociétés à devoir vivre une période où les personnes âgées seront très nombreuses. Cette maladie fait donc l'objet d'une attention particulière, dont en France avec l'observatoire national sur la recherche sur la maladie d'Alzheimer (ONRA)^[3].

En 2009, la maladie d'Alzheimer explique plus de la moitié des cas de démence de la personne âgée dans les pays riches.

Épidémiologie

On distingue deux formes de la maladie d'Alzheimer : la forme « familiale », plus précoce, qui a, au moins en partie, une origine génétique, et la forme dite « sporadique » qui est la forme la plus répandue de la maladie. Le facteur de risque pour cette dernière forme augmente fortement avec l'âge ce qui en fait, à l'échelle mondiale, la troisième cause d'invalidité pour les plus de 60 ans (après les atteintes de la moëlle épinière et les cancers en phase terminale^[1]) avec une prévalence de l'ordre de 4 à 6% à cet âge^[1]. Ces chiffres proviennent essentiellement des études épidémiologiques effectués dans les pays développés, en effet bien que cette maladie s'observe sur tous les continents, elle est bien caractérisée dans les pays en voie de développement où l'espérance de vie est souvent plus courte et les enquêtes épidémiologiques plus rares. La maladie d'Alzheimer est donc considérée comme une pandémie.

A part l'âge, les autres facteurs de risque de la maladie sont mal connus et les chercheurs se tournent de plus en plus vers la recherche de causes environnementales^[4]

En Effet :

• L’incidence - aux mêmes âges - est (sauf au Japon, et moindrement en Amérique Centrale et du Sud) toujours plus forte dans les pays riches qu'ailleurs.
• Ceci est vrai pour les populations urbaines supposées plus exposées aux pollutions, mais aussi pour les populations rurales (qui par exemple en Inde développent 5,4 fois moins d'Alzheimer qu'en (Pennsylvanie)^[5]. De même les afro-américains vivant aux États-Unis sont-ils beaucoup plus touchés que les Yorubas du Niger (Des chercheurs ont comparé l'incidence de MA dans une population Yoruba du Niger et chez des afro-américains génétiquement proches (fréquence comparable (26 à 29%) et élevée d'allèles APOE4^[6], mais le risque de MA pour ces individus est deux fois moindre au Niger(1,15%) qu'en Amérique du Nord (2,52%)(à âge égal), ce qui plaide aussi pour une cause environnementale, au moins dans 50 % des cas)^[7]).
  Cette maladie est plus rare en Asie (alors que la population chinoise connait aussi un vieillissement important suite à la politique de contrôle de la natalité soutenue par son gouvernement depuis les années 1960)^[8]. Le Japon est une exception pour les pays industrialisés et riches. La prévalence de la maladie y est presque 10 fois plus faible qu'en France.
• un Japonais vivant à Hawaï ou aux États-Unis voit son niveau de risque augmenter (5,4% pour les Japonais d’Hawaii) et se rapprocher de celui d'un américain moyen, d'un caucasien ou européen.^[8],[9]).
• De même 5,7% des japonais ayant émigré au Brésil a après quelques décennies le même risque de développer la maladie qu'un brésilien moyen ^[10],[11].
• Au Japon, l'Alzheimer est rare, mais la démence vasculaire est - comme aux USA - très élevée, probablement en raison d'un consommation trop importante de sel. Cette maladie diminue au Japon grâce à la prévention et à une prise en charge plus efficace de l'hypertension^[12]. L'exception japonaise pourrait être expliquée que suite à la catastrophe de Minamata et de Niigata au Japon, le mercure a été banni de nombreux usages et notamment des amalgames dentaires. Le fait que cette maladie n'ait pas progressé au Japon, alors qu'on y a aussi constaté une augmentation des caries induites par la nourriture industrielle, les sucreries et boissons gazeuses sucrées démontre que le mercure serait bien en cause, et non le sucre, ou un phénomène infectieux lié à la carie elle-même. L'espérance de vie en bonne santé y est par ailleurs parmi les meilleures au monde, ce qui n'est pas le cas en France ou Belgique par exemple. L'espérance de vie est aussi la plus élevée au monde pour les japonaise).
• La recherche n'a que peu exploré la piste d'un éventuel lien entre mercure dentaire et Alzheimer, mais de nombreux indices plaident pour une relation causale.

Le mercure comme cause possible pour les cas "non-familiaux"  ?

Pour les cas n'ayant pas d'origine génétique, un nombre croissant d'indices désignent le mercure comme cause possible ;

• Ce mercure aurait pour principale origine les plombages dentaires : L’OMS considère que le mercure-vapeur émises par les amalgames dentaires est la 1ère source d’exposition mercurielle des populations occidentales^[13].
  

Les amalgames perdent environ 50 % de leur mercure (soit 1/2 gramme environ par amalgame), en 10 ans, avant stabilisation, et de nombreuses études récentes ont confirmé que le taux de mercure du cerveau est corrélé au nombre d’amalgames^{[14],[15],[16],[17],[18]}.
Une revue^[19] (monographie) des connaissances et études récentes, faite par J. Mutter montre une grande cohérence des études disponibles, et une étude suédoise récente laisse penser que les dentistes et leurs assistant(e)s sont effectivement 2 à 3 fois plus touchés par un type de cancer du cerveau (gliome), rare et pouvant être ici relié au mercure. Boyd Haley et ses collègues (Université du Kentucky) ont récemment montré comment le mercure induit une neurodégénérescence caractéristique de la MA, suite à une exposition chronique à de faibles doses de mercure-vapeur^[20].

• Une étude (de faible puissance statistique et portant sur des vétérans de l'US Army) avait en 1993 mis en évidence un taux 7 à 8 fois élevé de caries racinaires chez les victimes de maladie d'Alzheimer par rapport à un groupe témoin (apparié pour l’âge et le niveau d’éducation)^[21]. Par ailleurs le nombre de plombages dentaires est bien corrélé au taux de mercure mesuré dans le cerveau^[22] et c'est le mercure inhalé qui passe le mieux et plus directement au travers des poumons et qu'il est facilement stocké dans le cerveau qu'il gagne aisément grâce à sa lipophilie partielle. Ce sont les cellules gliales qui le stockent durablement, pour des dizaines d'années, sous forme d'un complexe insoluble soufré de cations mercuriques (Hg2+), après qu'il y ait été oxydé par le peroxyde d’hydrogène dans une réaction catalysée par une catalase (la peroxydase). Il peut alors exercer son activité bien connue de neurotoxique.
• En 2006, une étude suédoise montrait que les suédois victimes de la maladie d'Alzheimer avaient plus souvent des problèmes dentaires que les non malades^[23].
• Chez le rat de laboratoire exposé à du mercure, on observe des processus de dégénérescence du cerveau, semblables à ceux de la maladie d'Alzheimer. Le cerveau de rats de laboratoire exposés à une dose de mercure-vapeur équivalent à celle de quelques amalgames dentaires, présente les mêmes anomalies moléculaires que celles qu'on observe à l'autopsie de 80 % des cerveaux de patients morts après une M.A. Et la gravité de l'anomalie est bien corrélée au taux de mercure mesuré dans le cerveau^[24].
• On mesure un taux de mercure plus élevé dans le cerveau des malades d'Alzheimer, et tout particulièrement dans le noyau basal de Meynert au centre de l'encéphale, là où la dégénérescence neuronale est la plus forte chez les malades^[25],[26].
• Les malades ont presque toujours un taux de mercure sanguin anormalement élevé (2 à 3 fois plus élevé que pour l'échantillon témoin)^[27] et le taux sanguin du mercure est plus élevé chez les malades qui ont le plus de protéines β-amyloïdes se déposant dans le cerveau.
• Le mercure et d'autres métaux lourds ont une affinité pour les groupements thiols, or la tubuline possède plusieurs cystéines, un acide aminé possédant une fonction soufrée thiol (indispensable à la polycondensation de cette protéine cytosolique et c'est cette polycondensation qui forme les microtubules rigides, principaux constituants du cytosquelette des neurones, nécessaire au transport axoplasmique qui nourrit le neurone. Les fonctions thiol ont une affinité très élevée pour les cations mercuriques hydrosolubles^[28], elles interviennent d'ailleurs dans les phénomènes naturels de détoxication des métaux lourds.
• In vitro, de faibles doses de mercure inorganique (Hg2+) suffisent à inhiber la production de glutathion par les neuroblastomes (cellules neuronales modifiées), Le glutathion est un tripeptide soufré normalement très présent dans le cerveau qu'il protège en tant que puissant antioxydant du milieu cellulaire. À faible dose, le mercure induit aussi (démontré expérimentalement chez le porc) une hyperphosphorylation des protéines Tau et un dépôt de protéine β-amyloïde, deux caractéristiques de la MA^[29].
• la mélatonine est une hormone essentielle, produite par la glande pinéale (ou épiphyse), synchronisant les biorythmes, mais jouant aussi un rôle antioxydant et protégeant les neurones du mercure. On connaissait l'effet cytotoxique du mercure via le stress oxydatif, mais des chercheurs ont montré dans les années 2000 qu'il augmente aussi la sécrétion de bêta-amyloïde et la phosphrylation des protéines Tau dans les cellules de neuroblastome SHSY5Y. Ils ajoutent que la mélatonine protège bien les neurones contre l’action oxydante des cations mercuriques^[30].
• In vitro, dans une culture de tissu cérébral humain, de très faibles doses de mercure inorganique suffisent à inhiber la phosphorylation de la tubuline par la guanosine-triphosphate (GTP), co-facteur nécessaire à la construction des microtubules, alors que d'autres métaux (même neurotoxiques connus comme le plomb, y compris sous leur forme ionisée) n'ont pas cet effet, pas plus que le fer ou le zinc ou l’aluminium, un temps suspectés^[31].
• Le mercure inhibe la fixation des riboses sur l’adénosine diphosphate (ADP ; co-enzyme nucléotidique de la tubuline), ce qui inhibe la polycondensation de cette protéine (30), entraînant la formation d’amas neurofibrillaires cytotoxiques^[32].
• Des neurones mis en culture dégénèrent quand ils sont exposés à de très faibles doses de mercure inorganique ionisé (Hg2+) avec, dans le même temps, formation d’amas de neurofibrilles. L'Université de médecine de Calgary a produit une vidéomicroscopie qui montre qu'une une dose infime de (10^-7 Mol) mercure suffit à mettre à nu une gaine de microtubules, par perte des neurofibrilles qui se dépolymérisent progressivement (Voir la vidéo). Cet effet n’est pas retrouvé avec d’autres métaux neurotoxiques : aluminium, plomb, manganèse^[33].
• Des cultures de cellules souches de neurones ont été exposées à de faibles taux de mercure inorganique : celui-ci y bloque les fonctions de la tubuline, et induit la mort des cellules, par apoptose, ainsi que la formation de protéines connues pour être chaperonnes du stress thermique^[34].
• Des chélateurs (molécules captant les métaux) associés à des antioxydants permettent une solubilisation de la protéine β-amyloïde (PbA). C'est un indice de plus en faveur d'une responsabilité du mercure dans l'accumulation de cette protéine pathogène^[35]. Un métabolisme anormal (homéostasie cellulaire perturbée) de deux autres cations métalliques (cuivre et zinc, nécessaires au fonctionnement du cerveau) serait également associé à l'apparition des plaques amyloïdes. Débarrasser le cerveau de ses excès de certains métaux pourrait être une piste thérapeutique contre la MA^[36].
• In vitro, le mercure interagit négativement avec le glutamate (neuromédiateur excitateur) dont il perturbe la synthèse et le transport^[37],[38]. Or le glutamate est essentiel pour le cerveau et la mémoire, mais ne doit pas être présent en excès. Dans la fente synaptique, les cations mercuriques (à dose micromolaire, 10^-6 Mol), freinent la capture du glutamate par les astrocytes, en se fixant sur les fonctions thiols des transporteurs protéiques du glutamate^[39]. Le glutamate s'accumule et devient hyperexcitant, au point de tuer les cellules nerveuses.
  

In vivo, le liquide cérébrospinal des M.A contient toujours un taux anormalement élevé de glutamine-synthétase (GS), ce qui peut être dû au fait que le mercure inorganique freine l’activité de la GS dans les astrocytes bien plus efficacement que le cation méthylmercure (...avec une relation dose-dépendante, et même à très faible dose puisque 5 μM de mercure inorganique durant 6 heures suffisent à diminuer de 74% l’activité de la GS)^[40]. Le mercure, en augmentant le taux de glutamate excitotoxique peut entrainer la lyse d'astrocytes^[41].
Le taux d'adénosine triphosphate (ATP) des cellules neuronales est en outre piloté par une enzyme (la créatine kinase, ou CK), qui est également vulnérable aux cations mercuriques car possédant un grand nombre de fonctions thiols. Or on constate aussi un taux anormalement bas de cette enzyme dans les zones du cerveau les plus affectées par la MA^[42],[43].

• L'effet toxique du mercure est aggravé chez les personnes génétiquement moins aptes à sa détoxication. Or, cette susceptibilité génétique au mercure (liée au polymorphisme du gène de l’apolipoprotéine E ou APOE) est corrélée à un risque beaucoup plus élevé de développer une MA, et de la développer plus jeune^[44],[45]. Un trouble cognitif léger a aussi plus de valeur prédictive chez ces derniers^[46]. Ce gène APOE existe sous 3 formes (allèles APOE2, APOE3 et APO4). L'APOE 2 est plutôt protecteur, alors que l'APOE4 expose au risque maximal (y compris pour l'âge)^{[47],[48],[49]}. Par exemple, un caucasien homozygote pour APOE2 a 25 fois moins de risques de MA que son homologue homozygote pour APOE4 (OR =0,6 vs 14,9). C'est un argument de plus en faveur de la responsabilité du mercure.

Épidémiologie prospective

En Europe, l’incidence des démences devrait croître en 50 ans de 1,9 million de nouveaux cas par an à 4,1 millions, selon les scenarii^[50].

En Belgique, 5 à 10 % des plus de 65 ans sont touchés et près de 20 % des plus de 80 ans^[51].

En France, l'étude « PAQUID » (1988-2001) a fait ressortir que 17,8 % des personnes de plus de 75 ans sont atteintes de la maladie d'Alzheimer ou d'un syndrome apparenté. D'après une évaluation ministérielle de 2004, environ 860 000 personnes seraient touchées par la maladie d’Alzheimer en France. Un chiffre qui pourrait atteindre 1,3 million en 2020 et 2,1 millions en 2040. Le nombre de nouveaux cas est d'environ 225 000 par an^[52]. La prévalence des démences chez les plus de 75 ans atteint presque 18% (maladie d’Alzheimer à 80%)^[53]. Ceci représente environ 900 000 malades (et dans les années 2000 environ 220 000 nouveaux cas par an), avec des tendances et projections très alarmantes : 1 200 000 malades en 2020, et plus de 2 000 000 vers 2040^[54].

Facteurs de risque

• l'âge essentiellement (supérieur à 65 ans),
• vivre dans un pays développé et industrialisé
• antécédents familiaux de maladie d'Alzheimer, ou existence de mutations spécifiques (préséniline, APP),
• l'isoforme 4 de l'apolipoprotéine E (rarement recherché)
• antécédents personnels de dépression, de traumatisme crânien, exposition au mercure dentaire. Il a été question que l'exposition à l'aluminium soit aussi en cause, mais cette hypothèse est en déclin et a toujours été controversée,
• un régime pauvre en acides gras polyinsaturés oméga-3 et riche en acides gras saturés^[55],
• la consommation d'alcool en quantité modérée serait un facteur protecteur.

Aspects cliniques et circonstances de découverte

La maladie d'Alzheimer débute habituellement par des troubles de la mémoire. Certains patients remarquent que leur mémoire fonctionne moins bien qu'autrefois et consultent leur médecin pour cela. Chez d'autres patients, l'entourage plus que le patient lui-même remarque ses difficultés de mémoire. Les symptômes liés à la mémoire (plainte mnésique) ne sont pas spécifiques de la maladie d'Alzheimer ou d'autres démences, et peuvent être rencontrés dans diverses conditions : dépression, anxiété, surmenage, consommation de médicaments psychotropes, syndrome d'apnée du sommeil notamment).

Une étude épidémiologique française ayant porté sur 3000 sujets suivis durant 14 ans a rétrospectivement démontré l'existence de signes précurseurs 12 ans avant le diagnostic^[56]. Une autre étude portant sur 10 000 personnes suivies dans 3 villes française doit vérifier si des signes encore plus précoces peuvent être détectés.

La maladie d'Alzheimer peut aussi se manifester par des symptômes autres que ceux liés à la mémoire. Une dépression peut être un des premiers signes. Une perte d'indépendance fonctionnelle définie par la nécessité d'une aide humaine dans les gestes de la vie quotidienne est aussi une situation qui doit faire évoquer cette maladie.
D'autres circonstances de découverte sont possibles : chutes répétées, amaigrissement, troubles du comportement.

À un stade plus évolué, d'autres troubles cognitifs apparaissent progressivement, conduisant à un tableau de démence: tableau apraxo-aphaso-agnosique.

Anatomo-pathologie

Le cerveau du patient est victime d'un double processus de dégénérescence et d’inflammation, caractérisé par deux types de lésions locales participant à une lésion plus globale du cerveau :

Les plaques séniles (ou plaques amyloïdes)

Ces plaques, essentiellement localisées dans le néocortex et l'hippocampe, correspondent à l'accumulation extracellulaire d’un peptide dit « β-amyloïde » (PbA) ou « peptide Aβ42 » (42, parce que constituée de 42 acides aminés). Cette protéine est en fait la forme clivée et anormale d'une glycoprotéine membranaire dite « protéine précurseur de la protéine β-amyloïde » (ou APP). C'est une protéine pathogène (neurotoxique) et insoluble qui est aussi la forme la plus amyloïdogène du bêta-amyloïde. C'est une enzyme, la β-secretase qui provoque, pour des raisons encore mal comprises, le clivage anormal de la protéine APP (Amyloïd Protein Precursor).
En temps normal cette protéine de la membrane des neurones est clivée par des secretases en peptide p3 non neurotoxique. La responsabilité de toxiques tels que le mercure accumulé dans le cerveau sous sa forme ionisée divalente (Hg2+ ; pro-oxydant, à forte affinité pour les groupements soufrés thiols) est suspectée... voir plus bas le chapitre consacrée à l'épidémiologie de la maladie).
Cette anomalie permettrait une entrée anormale de calcium dans le neurone, ce qui activerait la microglie (réaction inflammatoire), entraînant la mort inéluctable du neurone par nécrose ou par apoptose.

Les dégénérescences neurofibrillaires

Des lésions cellulaires semblent consécutives à une augmentation de la capacité de phosphorylation (estérification des fonctions alcool des acides aminés hydroxylés) de la protéine Tau (macromolécule essentielle à la stabilité de la tubuline (protéine constituant majoritairement l'assemblage des microtubules qui forment le cytosquelette des axones neuronaux)). Ces lésions semblent induites par l'accumulation anormale d'un dérivé de la protéine tau hyperphosphorylée, responsable de la formation de filaments appariés : Quand la protéine tau est hyperphosphorylée, elle se détache des microtubles, et va se conformer en paire de filaments hélicoïdaux pathologiques, qui s'agrégent en amas de neurofibrilles causant une neurodégénérescence fibrillaire progressive. Les substances nécessaires au fonctionnement du neurone ne pouvant plus être acheminées jusqu'au corps cellulaire, le neurone finit par mourir.

L’atrophie corticale

Chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer, le cerveau peut perdre 8 à 10 % de son poids tous les dix ans, contre 2 % chez un sujet sain. L'atrophie corticale s'accompagne d'une dilatation des ventricules cérébraux et des sillons corticaux ainsi que d'une perte neuronale affectant particulièrement le système cholinergique (noyau basal de Meynert, septum, cortex entorhinal, amygdale et hippocampe).

Étiologie

Génétique de la maladie d'Alzheimer

Formes génétiques

Moins de 1 % ^[57] des malades présentent une maladie d'Alzheimer d'origine purement génétique. Cette forme se caractérise par :

• l'apparition des signes avant 30 ans ;
• une transmission autosomique dominante (la moitié de chaque génération est atteinte).

Deux gènes sont impliqués :

• une mutation du gène APP situé sur le chromosome 21 qui code un précurseur de la protéine amyloïde (cinq mutations du codon 717 sont connues) ;
• une mutation du gène PSEN1 situé sur le chromosome 14 (nombreuses mutations qui sont des mutations faux-sens).

Prédispositions génétiques

Les formes dites sporadiques, c'est-à-dire non familiales, comportent également une prédisposition génétique :

• c'est l'existence, découverte en 1993, de l' APOE4 soit l'allèle 4 du gène de l'apolipoprotéine E qui est significativement liée à une augmentation de risque de la maladie d'Alzheimer. Mais la présence de l' APOE4 n'est ni nécessaire ni suffisante pour développer la pathologie ;
• le gène de l'apolipoprotéine E est présent sous trois formes alléliques : l'APOE2, APOE3, et APOE4. Le premier se rencontre dans 51% de la population, le deuxième se rencontre dans 80 % de la population et le troisième se rencontre dans 15 % de la population ;
• la présence de l' APOE4 sous la forme hétérozygote (1 allèle APOE4) multiplie par 2 le risque de maladie d'Alzheimer (par rapport aux personnes ne possédant pas cet allèle) ;
• la présence de l' APOE4 sous la forme homozygote (2 allèles APOE4) multiplie par 11 le risque de maladie d'Alzheimer (par rapport aux personnes ne possédant pas cet allèle).

Cette apolipoprotéine E interviendrait dans les mécanismes de réparation neuronale.

Les mécanismes cellulaires à la base de la dégénérescence neuronale

Il existe deux niveaux de mécanismes : intra- et extracellulaires.
Dans les deux niveaux, il y a une accumulation de protéines qui entraîne un dysfonctionnement de la cellule. Dans les mécanismes intracellulaires, cette accumulation s'appelle neurofibrilles. Dans les mécanismes extracellulaires, elle s'appelle plaques amyloïdes.

Le milieu intracellulaire

Dans les microtubules, les protéines Tau se positionnent perpendiculairement à l'axone en assurant la rigidité des microtubules et un bon transport axonal.

Normalement, des protéines Tau se détachent périodiquement des microtubules, mais sont remplacées et rapidement dégradées chez le sujet sain.
La maladie d'Alzheimer est caractérisée par des protéines Tau se détachant des microtubules, et tombant dans le milieu intracellulaire. Elles ne sont pas toutes dégradées et vont donc s'agréger. C'est cela qui va former les neurofibrilles. Trop de neurofibrilles bloquent le fonctionnement du neurone et ne permettent pas le bon transport axonal. Les neurofibrilles compriment le neurone et provoquent une mort neuronale.

Il existe plusieurs explications au détachement des protéines Tau :

• La phosphorylation : c'est ce qui permet la fonctionnalité de la protéine. La protéine Tau est très peu phosphorylée et lorsqu'elle est très phosphorylée, elle ne peut pas s'attacher aux microtubules. Ce sont donc les protéines qui se détachent et s'accumulent en formant des neurofibrilles. Dans cette explication, la cause de l'augmentation de la phosphorylation est inconnue.
• Une hypothèse avance que les radicaux libres, dus à la présence de la bêta amyloïde, détériorent la paroi membranaire des axones et laissent ainsi pénétrer des ions calcium et des fragments de bêta amyloïde qui vont ainsi sur-activer les map kinases chargées de contrôler la phosphorylation des protéines Tau. Ces protéines vont donc recevoir 5 à 9 groupements de phosphates, au lieu de 2 à 3, et leur schéma de construction va changer. Les protéines Tau, qui renforcent les microtubules chargées de former le cyto-squelette des axones, vont s'agglomérer en forme hélicoïdale double (neurofibrille) et donner à l'axone la forme en spirale typique que l'on rencontre dans le cas de la dégénérescence neurofibrillaire de la MA. L'axone ne va plus fonctionner et cela va contribuer au mécanisme d'apoptose cellulaire jusqu'à la mort du neurone.
• Les coupures protéolytiques des protéines Tau, qui sembleraient intervenir de façon précoce et seraient un événement concomitant à l'hyperphosphorylation de ces protéines.
• Les facteurs génétiques : comme pour toutes les protéines, il existe un gène qui code la protéine Tau. Le gène peut avoir sept allèles différents. Ces sept allèles peuvent être classés en deux catégories :
  • ceux à trois motifs R^[58] ;
  • ceux à quatre motifs R.

Les protéines Tau qui proviennent des allèles à trois motifs R ont une fixation moins importante que les protéines qui proviennent des allèles à quatre motifs.

Dans le corps neuronal proprement dit, la membrane étant abîmée par les radicaux libres, les ions calcium et des fragments bêta amyloïde (AB) vont également pénétrer et activer les phospho kinases a calcium (pkc) dont le rôle est d'éliminer la membrane neuronale abîmée. Le PKC suractivé va éliminer des portions de membrane saines et accélérer le processus de destruction. Les radicaux libres et les fragments d'AB vont pénétrer en surnombre dans le corps du neurone, affecter son fonctionnement et contribuer à l'apoptose (mort cellulaire programmée).

Le milieu extracellulaire

Dans le milieu extracellulaire, la protéine mise en jeu est la protéine amyloïde. C'est une protéine membranaire (située sur la membrane de la cellule). Cette protéine se détache de la membrane, et entre dans le milieu extracellulaire. Elle est ensuite récupérée puis dégradée.

Chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer, cette dégradation n'est pas totale et un fragment, appelé β-amyloïde, reste et ne peut être dégradé. Ces fragments finissent par s'agréger et par former des plaques amyloïdes. En s'accumulant dans le milieu extracellulaire, ces plaques compriment les neurones. C'est ce phénomène qui entraîne un dysfonctionnement, qui peut être suivi de la mort neuronale.

En outre, ces plaques séniles vont libérer un peroxyde de formule H₂O₂. La liaison entre les deux atomes d'oxygène étant très faible, elle va rapidement se "casser". On obtiendra alors deux molécules OH^-, appelées radicaux libres. Les radicaux libres ne respectent pas la règle de l'octet, ils sont donc instables. Ils vont chercher à coupler leur électron libre. Pour se faire, ils vont arracher un atome d'hydrogène à la membrane du neurone (composée de molécules carbonées présentant de nombreux atomes d'hydrogène). La membrane "trouée" va donc laisser pénétrer d'autres radicaux libres qui s'attaqueront à l'ADN du neurone, entraînant la destruction des fonctions de la cellule privée d'information génétique.

La cause de l'accumulation apparaît aussi avec le vieillissement normal, mais l'accumulation à la base de l'Alzheimer est peu connue.

Le seul facteur est un facteur génétique. Cela concerne une autre protéine qui agirait avec ce processus de formation des plaques amyloïdes. Elle s'appelle l’apolipoprotéine E. cette protéine dépend d’un allèle qui peut être de trois sortes : E2, E3 et E4.
Les allèles E2 et E3 sont spécifiques de l’espèce humaine. Ils proviennent d’une mutation du gène E4. L’allèle le plus répandu est l’allèle E3 (70%), suivi de l’allèle E4 (20%) puis de l’allèle E2 (10%).
L’allèle E4 est associé à la formation des plaques amyloïdes. Cet allèle permettrait l’inhibition de la croissance neuritique (formation des axones et des dendrites). Cette croissance permet la plasticité neuronale. Ce phénomène est très important pour le fonctionnement du système nerveux central. L’allèle E4 est par conséquent associé aux maladies du dysfonctionnement neuronal. L’allèle E3 favorise la plasticité neuronale, mais pas autant que l’allèle E2. C'est pour cette raison que l’allèle E2 est associé à la longévité.

L'apparition de la maladie

Afin d'étudier l'apparition de la maladie, des souris transgéniques (génétiquement modifiées) sont utilisées. Chez certaines souris, le gène codant la protéine Tau est muté. Chez d'autres, c'est le gène codant la protéine amyloïde qui est muté. Certaines souris vont subir des mutations sur les deux gènes.

Les souris ayant eu une mutation sur le gène codant la protéine Tau montrent une apparition de la maladie peu prononcée. Les souris ayant eu une mutation sur le gène codant la protéine amyloïde se comportent comme des souris saines. Les souris ayant subi des mutations sur les deux gènes montrent une maladie exacerbée, bien définie.

Cela ne se passe pas obligatoirement de façon identique chez l'homme, mais cela montre que les plaques amyloïdes potentialisent l'apparition de la maladie. Les neurofibrilles apparaissent dans un premier temps, et, lorsque les plaques amyloïdes apparaissent, la maladie se déclenche. Il est certain que chez l'homme, le processus pathologique se développe bien avant que les premiers signes cliniques apparaissent.

Diagnostic

Il faut évoquer la possibilité d'une maladie d'Alzheimer devant une ou plusieurs circonstances de découverte : plainte concernant la mémoire, perte d'indépendance fonctionnelle, dépression, troubles du comportement, chutes répétées, amaigrissement.

Le premier temps du diagnostic consiste à rechercher l'existence d'un déficit des fonctions cognitives et doit être réalisé par le médecin généraliste. Pour cela, les médecins disposent de tests simples d'évaluation des fonctions cognitives. L'existence d'anomalies de cette première évaluation cognitive doit entraîner le recours à un médecin spécialiste qui pourra poser ou non le diagnostic de cette maladie.

Le diagnostic de la maladie d'Alzheimer en centre spécialisé est posé en 2 étapes : le première étape recherche l'existence d'un syndrome démentiel (voir critères diagnostiques ci dessous); la seconde étape, réalisée seulement en cas de démence, consiste à rechercher la cause du syndrome démentiel. Pour poser le diagnostic de démence, il est nécessaire de conduire une évaluation détaillée des fonctions cognitives qui est habituellement réalisée par un psychologue.

Aujourd'hui on ne recommande pas de recourir au dépistage de la maladie, c'est-à-dire à la recherche de la maladie chez des personnes qui n'ont aucun symptôme. En effet, en l'absence de traitement curatif, cette stratégie n'est pas pertinente au plan de la santé publique. Par contre, il est recommandé de reconnaitre la maladie chez des personnes qui ont des symptômes ou des signes évocateurs. On parle alors de détection et de diagnostic. Le terme de "diagnostic précoce" est équivoque ! Certains l'utilisent en pensant au diagnostic de maladie d'Alzheimer au stade léger, alors que d'autres pensent au diagnostic de la maladie avant le stade de démence.

L’intérêt de détecter précocement la maladie d'Alzheimer pourra permettre aux personnes atteintes de bénéficier de traitements plus précoces. Selon une équipe de chercheurs français, de nouveaux critères, provenant d’une combinaison entre tests de mémoire, données d'imagerie cérébrale et marqueurs biologiques, pourraient permettre de détecter la maladie d'Alzheimer à un stade précoce, dès les premiers symptômes, « avec un taux de certitude diagnostique supérieur à 90%. » ^[59]

Critères de démence du DSM-IV

Les critères de démence du DSM-IV reposent sur :

L'installation de troubles intellectuels portant de manière partielle ou complète sur :

• la mémoire : amnésie des faits récents puis anciens,
• des troubles des fonctions exécutives (c'est-à-dire d'organisation et de réalisation d'une tâche complexe, comme par exemple remplir sa feuille de déclaration de revenus),
• des troubles du langage (aphasie amnésique) caractérisés par des "oublis du mot",
• des troubles de la praxie: apraxie (c'est-à-dire de réalisation de gestes complexes : par exemple utiliser la machine à laver),
• une agnosie (troubles de reconnaissance) : par exemple de panneaux routiers, puis de visages etc.

Ces troubles ont un retentissement socio-professionnel.

Leur évolution se fait de manière progressive et irréversible (déclin continu...).

Ces signes ne s'expliquent pas par d'autres causes : ni organique (tumorale, infectieuse, toxique), ni psychique (dépression, schizophrénie), et en dehors d'une confusion aiguë.

Outils d'évaluation

Le diagnostic de maladie d'Alzheimer passe par la constatation d'un mauvais fonctionnement de plusieurs fonctions cognitives.

Outils d'évaluation en milieu non spécialisé

• Le MMSE (Mini Mental State Evaluation, ou Test de Folstein), est le test le plus répandu. Il comporte 18 questions ou tâches et il est réalisable en 15 mn environ. Il fournit un score variant de 0 à 30 points : un score inférieur à 24 sur 30 est suspect de démence ; un score de 28 ou plus est normal. Ce résultat doit cependant être interprété selon le niveau socioéconomique du patient (un haut niveau peut améliorer le score et donc fausser le test), de même qu'il faudra s'assurer de l'absence de confusion avant sa réalisation.
• le test du cadran de l'horloge : il consiste à faire dessiner à la personne le cadran d'une montre ; il est réalisable en 2 mn environ.
• le test Codex : ce test réalisable en 3 mn combine une épreuve de mémoire et un test de l'horloge : ces éléments forment un arbre de décision complété pour certains patients par des questions sur l'orientation spatiale.
• le test des 5 mots : ce test évalue la mémoire en distinguant les processus d'encodage et de rappel.

Outils d'évaluation cognitive en milieu spécialisé
Outre les tests précédents, on peut citer

• le test de Gröber et Buschke pour explorer la mémoire
• le test Trail Making Test, pour explorer les fonctions exécutives et l'attention
• le test de Stroop pour explorer l'attention
• les test de dénomination, pour explorer le langage
• la copie de figures complexes (ex: La figure complexe de Rey)

Examens complémentaires

Le diagnostic de démence est uniquement clinique et ne nécessite pas d'examen complémentaire. Ces derniers sont utiles pour rechercher l'origine de la démence.

• L'IRM est l'examen d'imagerie de choix pour le diagnostic étiologique des démences. Dans la maladie d'Alzheimer, elle peut montrer une atrophie corticale (particulièrement hippocampique), cependant (atrophie corticale ou sous-corticale) se voit dans d'autres maladies de la personne âgée. Cet examen permet aussi d'éliminer d'autres causes : tumeurs, accident vasculaire cérébral, hématome intra-cérébral ou sous-dural, encéphalopathie éthylique... Des indices sont cependant en cours d'évaluation pour tenter de faire un diagnostic précoce (dont la diminution de la taille de l'hippocampe).
• Le scanner cérébral est réalisé si l'IRM est contre-indiquée ou n'est pas réalisable.
• La tomographie à émission de positons est un examen récent, permettant l'analyse de certains traceurs radioactifs injectés dans l'organisme. On note une diminution assez nette du métabolisme de plusieurs parties du cerveau (lobe temporal, pariétal et postérieur) avec une bonne sensibilité et spécificité. La diminution de l'activité de l'hippocampe serait un indice prometteur.
• Le dosage dans le liquide céphalo-rachidien de la protéine t-tau, des protéines tau phosphorylées et du peptide amyloïde beta de 42 acides aminés permet, comme l'imagerie, une aide au diagnostic conséquente, ces dosages sont disponibles en routine dans certains centres hospitaliers de pointe.
• Les dosages plasmatique de la vitamine B12 et de la vitamine B9 (folates), ainsi qu'un bilan thyroïdien (TSH) sont systématiquement réalisés, car une carence en vitamine B12 ou B9 et une hypothyroïdie peuvent être causes de démence (démence curable).
• Le Dat-scan est également nécessaire pour une confirmation de la maladie d'Alzheimer, il consiste à une étude du système dopaminergique de l'encéphale. Cet examen est réalisé dans un centre de médecine nucléaire. La particularité de la maladie est qu'il y a une hypofixation du traceur au niveau du striatum ( zone de fixation normale pour cet examen). On utilise du technétium 99m comme traceur.

Diagnostic de certitude

Seule l'autopsie permet un diagnostic de certitude de la maladie d'Alzheimer avec l'examen anatomo-pathologique du cerveau. En pratique le diagnostic de maladie d'Alzheimer probable se fait donc essentiellement chez une personne présentant des signes de démence d'apparition progressive et pour lesquelles les autres causes ont été éliminées.

Diagnostics différentiels

• au stade initial de la maladie, un oubli bénin lié à l'âge, un déficit cognitif léger ou mild cognitive impairment (MCI),
• les autres formes de démences d'origine dégénératives, notamment la démence à corps de Lewy, la démence associée à la maladie de Parkinson, les démences frontotemporales, la paralysie supranucléaire progressive
• les démences dites secondaires (à un trouble organique), dont la plus fréquente est la démence vasculaire
• des troubles anxieux, une dépression : en fait, ces troubles, notamment la dépression, sont parfois associés à la maladie d'Alzheimer. Dans certains cas, pour faire la part des choses, il faut entreprendre le traitement antidépresseur durant un temps suffisant et suivre l'évolution ; la persistance des troubles cognitifs indique qu'il s'agit bien d'une démence^{[réf. nécessaire]}.

Si ce bilan étiologique est négatif, on dira que le diagnostic de maladie d'Alzheimer est probable ; le diagnostic ne pourrait être certain qu'après une biopsie avec examen histologique du cerveau. Il n'existe pas de diagnostic de certitude du vivant du patient.

Certains patients ont un tableau de maladie d'Alzheimer et des signes cliniques et/ou radiologique de lésions cérébrales d'origine vasculaire. On parle alors de démence mixte ou encore de maladie d'Alzheimer avec lésions cérébrovasculaires.

Prévention

Des chercheurs tentent de créer un vaccin qui préviendrait cette maladie. Cette voie de recherche reste prometteuse.

Bien qu’il n’y ait pas de réelle méthode pour se protéger de la maladie d’Alzheimer, certains individus sont moins enclins à développer la maladie que d’autres, et cela est généralement dû à leur passé : les personnes ayant suivi de longues études auraient eu plus de temps pour développer leur mémoire, et courent donc moins de risques de souffrir de la maladie ^{[réf. souhaitée]}. Une alimentation riche en vitamines C et E serait également protectrice.

De nos jours, détecter bien plus tôt l'Alzheimer devient possible. Un programme d'intelligence artificielle, né d'une collaboration entre deux laboratoires français (ESPCI ParisTech, ISC-Lyon) et l'institut japonais RIKEN, a appris à distinguer les signes annonciateurs des troubles cognitifs bénins de ceux évoluant vers cette maladie. Le taux d'erreur est de 7%.

Il serait possible de diviser par 2 le risque de développer la maladie d’Alzheimer en conservant une activité cognitive simple^[60] telle que lire un journal, jouer aux échecs ou aux dames, fréquenter les librairies, etc. Cette diminution de risque n’est imputable qu’aux activités cognitives actuelles des personnes âgées. Celles pratiquées dans le passé n’auraient aucune influence sur le déclin cognitif lié à l’âge. De même, l'exercice physique pourrait prévenir le risque de maladie d'Alzheimer chez les sujets à risque (ref).

Selon les travaux de recherche présentés lors du 4e Symposium scientifique international sur le thé et la santé humaine qui s'est tenu à Washington D.C. en janvier 2008, "le thé vert aurait une incidence directe sur les fonctions cérébrales, car il contribue à la préservation de ces fonctions et à la réparation des cellules endommagées". Ces travaux scientifiques constatent que la consommation de thé réduirait le risque d'être atteint de démence et d'autres maladies neuro-dégénératives comme le Parkinson et l'Alzheimer^[61].

Traitement

Actuellement, il n’existe aucun traitement guérissant la maladie d'Alzheimer, ni même permettant de stopper son évolution. Quelques médicaments peuvent au moins apparamment retarder l'évolution de la maladie en atténuant les pertes de mémoires, du langage et du raisonnement. Ces médicaments (anticholinestérasiques surtout) ne sont pas permanents et ni toujours efficaces, et ont des effets secondaires ^[62], certains induisant une surmortalité cardiovasculaire et des tremblements et/ou une aggravation de symptômes parkinsoniens^[63]) ce qui a été à l'origine de controverses portant notamment sur leur justification économique^[64]. Néanmoins, même les organismes d'expertise les plus sévères reconnaissent leur intérêt ^[65].

Il existe un autre type de traitement, non médicamenteux, à savoir une rééducation : certains cours permettent au malade et à ses proches de vivre au quotidien avec la maladie, tandis que d’autres réhabituent le malade à vivre de manière autonome. Les thérapies occupationnelles, visant à stimuler l'attention des malades, ont également une certaine efficacité^[66].

Traitements symptomatiques

Ils modifient de manière non spécifique le comportement du malade sans s'attaquer à la maladie elle-même. Des psychotropes sont employés pour diminuer l'angoisse, l'agressivité ou les états d'agitation des patients. Les anticholinergiques, les neuroleptiques et les benzodiazépines à demi-vie longue sont à éviter en raison de leurs effets secondaires chez ces patients très fragiles.

Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase

Comme leur nom l'indique, ils inhibent la dégradation de l'acétylcholine, une molécule permettant la transmission entre certains neurones du cerveau par l'intermédiaire de ses synapses.

En 2004, plusieurs inhibiteurs ont été testés et ont prouvé une certaine efficacité, du moins dans les formes légères à modérément sévères : le donepezil^[67], la rivastigmine, et la galantamine. En 2007 la Commission française de la transparence a réevalué quatre anticholinestérasiques et a conclu à une ASMR mineure^[68]. D'après la Revue Prescrire leurs effets sont modestes, de quelques mois, chez environ 10 % des patients^[69].
L'effet de ces traitements est alors stabilisateur et ils ne permettent pas de guérir la maladie, ni de récupérer le niveau de performances préexistant à sa survenue. Leurs utilisations exposent à de nombreuses interactions médicamenteuses, ainsi qu'à des effets indésirables. Lorsqu'un médecin décide de les prescrire, ils doivent être introduits le plus tôt possible sans attendre des stades avancés de la maladie.

Antagonistes du NMDA

Les récepteurs neuronaux au N-methyl-D-aspartate (NMDA) jouent un rôle important dans les processus de mémorisation. Comme chez les malades atteint de sclérose latérale amyotrophique, il semble que lors de la maladie d'Alzheimer ces récepteurs soient hyperstimulés par le glutamate, ce qui serait délétère. On ne peut chercher à supprimer le glutamate (il est nécessaire à l’apprentissage et la mémorisation. IL est en outre utilisé pour la synthèse de l’acide gamma-amino-butyrique (GABA), un neurotransmetteur, et du glutathion, tripeptide soufré antioxydant indispensable à la protection cellulaire (35). La mémantine, en entrant en compétition avec le glutamate (neuromédiateur de ce récepteur) est un inhibiteur du NMDA qui a été testé avec des résultats contradictoires sur les signes de la maladie. Elle est réservée aux stades moyens ou avancés.^[70].

Vaccin

Le traitement curatif de la maladie d'Alzheimer par un vaccin serait envisageable, d'après des études menées. Le bilan de santé des patients vaccinés montre une amélioration statistique de leurs fonctions cognitives.

L'idée n'est pas nouvelle : en 1999, Dale Schenk, un chercheur américain, présente dans la revue Nature une méthode pour se débarrasser de la maladie chez les souris. En immunisant contre le peptide A bêta des souris transgéniques qui le surexpriment, il arrive à prévenir l'apparition de dépôts chez les animaux jeunes et à limiter et même réduire leur extension chez les individus âgés.

Un premier essai clinique de phase 1 chez l'homme conduit ensuite en Angleterre a permis l'analyse suivante : les 80 patients traités supportent bien la vaccination et le quart d'entre eux produisent bien des anticorps. Un second essai a été interrompu en raison d'effets indésirables graves (méningoencéphalites). Le suivi ultérieur des patients qui ont reçu le vaccin est plus mitigé : même si les dépôts amyloïdes intracérébraux sont moins importants, aucun effet sur la détérioration intellectuelle n'a pu être prouvé^[71].

Autres traitements

Un certain nombre de médicaments, testés pour d'autres maladies, ont été suspectés à un moment ou à un autre, de protéger contre la maladie d'Alzheimer. Ce sont en particulier certaines statines, certains anti-oxydants (comme la vitamine E), certains anti-inflammatoires. Ces études observationnelles, dont le but initial n'était pas celui de traiter la démence, comportent par essence de nombreux biais et demandent à être confirmées. Les premiers résultats restent décevants.

Conséquences sociales

Un malade, c'est toute une famille qui a besoin d'aide. La famille comprend les enfants, les frères et sœurs, nièces et neveux... En se référant au nombre estimé actuellement de 800 000 malades en France et en considérant une moyenne de 3 cellules familiales autour d'un malade, ce sont plus de 2 400 000 personnes qui sont concernées plus ou moins directement par la maladie d'Alzheimer. C'est un problème majeur de société.

Dans les pays occidentaux, la famille a des ressources limitées en temps pour offrir à la personne malade le soutien dont elle a besoin de façon de plus en plus continue au fur et à mesure de l'évolution de la maladie. Pourtant, dans 70 % des cas, c'est la famille qui prend en charge la personne malade et lui permet de rester à domicile.

On a pris conscience de l'apport considérable de ces aidants "naturels" et les professionnels se rendent compte que l'"Aide aux aidants" est probablement une des manières de répondre à cet énorme défi de santé publique.

Démographiquement, la catégorie d'âge la plus touchée (80 ans et plus) est en train de s'accroître. Il nous faut donc améliorer sans tarder le système des soins offerts aux personnes atteintes par la maladie d'Alzheimer, et surtout à leurs proches.

Information, formation, groupes d'entraide, possibilités de répit (accueils de jour, ou pour des périodes déterminées) sont les principaux moyens de permettre aux proches de se ressourcer et de faire face à leur tâche avec efficacité et humanité.

Maintien à domicile de la personne atteinte de la maladie d'Alzheimer : la situation française

Les ressources humaines

Services de soins infirmiers à domicile = SSIAD

Il est possible d'avoir à domicile des soins infirmiers ou d'hygiène par un infirmier et d'autres soignants (kinésithérapeute, orthophoniste...)

L’auxiliaire de vie / l’emploi d’une personne à domicile

L’aide à domicile est l’intervention d’une personne salariée qui se rend à domicile pour assurer différentes tâches.(ménage, repassage, lessive, courses, préparation du repas et/ou soins de base d’hygiène et de toilette courante...)

Ce salarié peut être toute personne, excepté le conjoint de la personne malade.

Son embauche peut se faire de trois façons :

• directement du salarié à la personne (gré à gré),
• par l’intermédiaire d’un organisme public mandataire,
• par l'intermédiaire d'une entreprise privée prestataire de services à la personne,
• ou par une association.

L'aménagement du lieu de vie

Il ne faut pas hésiter à se faire aider par des personnes compétentes (conseillère en économie sociale et familiale, ergothérapeutes, assistants de service social...)

Lors de l'aménagement du lieu de vie, quelques mesures simples sont recommandées (liste non exhaustive) :

• Prévenir les accidents domestiques

Le principal danger se situe dans la cuisine et vient du gaz.

La salle de bain doit être la plus fonctionnelle et sécurisée possible : maximum de température de l'eau bloqué, sol anti-dérapant, barres de maintien sur les murs...

• Prévenir les chutes : éviter l'encombrement inutile, les sols glissants...

• Favoriser l'autonomie dans toutes les pièces de la maison (objets usuels facilement accessibles...).

• Supprimer les sources de stress et de confusion :
  • Ne pas déplacer les repères familiers du patient
  • Favoriser l'orientation de la personne dans le temps
    • mettre une horloge facilement lisible dans chaque pièce
    • accrocher un éphéméride (dont la personne arrachera une page chaque jour)
  • Écrire lisiblement (par exemple au dessus du téléphone) le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de la personne.

Des financements sont possibles, auprès de l'ANAH (Agence nationale de l'habitat), des caisses de retraites CNAVTS, ARRCO et IRCANTEC et de la PALULOS (Prime à l'Amélioration des Logements à Usage Locatif et à Occupation Sociale). Il ne faut jamais démarrer les travaux avant d'avoir soumis le dossier de demande de financement à ces organismes.

Les aides matérielles

Quelques exemples :

• portage des repas
• service de blanchisserie
• livraison de courses
• téléalarme (les mairies ou le conseil général disposent des renseignements quant à sa mise en place)
  • se présente sous forme de médaillon ou de bracelet que l'on porte sur soi en continu
  • en liaison avec une centrale de surveillance opérationnelle (24h/24)
  • peut être couplé à un détecteur d'activité en complément du "bip" traditionnel, installé à un endroit de passage régulier de la personne
• matériel médical

Les aides financières

Plusieurs aides financières existent :

• Majoration pour tierce personne de la Sécurité Sociale si l'état de dépendance a été reconnu avant 65 ans
• Allocation compensatrice tierce personne attribué par la MDPH (Maison Départementale de Personnes Handicapées) si la personne malade a moins de 60 ans et s'il s'agit d'un renouvellement postérieur au 1er janvier 2006. S'il s'agit d'une première demande cette allocation est remplacée par la prestation de compensation volet aide humaine ; Il existe également des volets aides techniques et aménagement du logement.
• Allocation personnalisée d'autonomie (APA):
  • attribuée aux personnes âgées (de plus de 60 ans) dépendantes ayant des difficultés pour accomplir des gestes ordinaires de la vie quotidienne
  • son montant varie en fonction du degré d'autonomie de la personne âgée et de ses ressources
  • la perte d'autonomie est évaluée grâce à un grille nationale (la grille AGGIR) qui classe les personnes âgées en 6 groupes : du groupe GIR1, le plus dépendant, au groupe GIR6, le moins dépendant
• Allocations logement ou aide personnalisée au logement (APL) attribuées par la (Caisse d'allocations familiales)
• La prestation de garde à domicile de la CNAVTS, pour des situations d'urgence temporaires, concerne uniquement les personnes dont la caisse de retraite principale est la CNAVTS ou la CRAM (Caisse régionale d'assurance maladie) et sous certaines conditions.

Pour les aides matérielles :

Certains appareils ou matériel médical installés au domicile du patient peuvent êtres loués ou achetés et pris en charge par la Sécurité Sociale. Pour les achats et locations importants, il faut demander un avis et faire une demande d'entente préalable auprès de la Sécurité Sociale.

Pour les ressources humaines :

Pour l’emploi de personne à domicile, l’employeur peut avoir une déduction fiscale et une exonération de charges sociales sur le salaire de l’intervenant. L'APA peut prendre en charge les dépenses de rémunération de l'intervenant à domicile si ses interventions font partie du Plan d'aide personnalisé élaboré par l'équipe médico-sociale.

Le plan Alzheimer en France

Le plan Alzheimer vise une meilleure prise en charge des troubles de la maladie d'Alzheimer en France et de ceux qui y sont liés. Après deux versions (2001-2005, puis 2004-2007 )dont les objectifs ont globalement été atteints, une troisième version a été publiée en novembre 2007, entrée en vigueur le 1er janvier 2008 et couvre la période 2008-2012. Le plan vise aussi à soutenir ou augmenter du nombre de thèses traitant de ce sujet. Ce nombre est en croissance régulière et les thèses françaises ont traité (par ordre décroissant) des aspecs : Biologie et neuropathologie (75 thèses) ; Neuropsychologie (près de 45 thèses) ; Modèle animaux (plus de 20 thèses) ; Pharmacologie (15 thèses environ) ; Génétique (près de 15 thèses) ; Imagerie cérébrale et autres examens (moins de 10 thèses); Épidémiologie (10 thèses); Évaluation médico-économique (2 thèse);

Le plan Alzheimer 2008-2012

• La commission chargée de la préparation du plan est présidée par Joël Ménard, ancien directeur général de la santé. Elle comprend dix membres choisis pour leurs connaissances sur cette maladie. Elle s'appuie sur le travail de huit groupes d'experts, chaque groupe ayant son thème spécifique.

Les orientations du plan Alzheimer 2008-2012 sont le renforcement de la dimension éthique de la prise en charge de la maladie, le développement de la recherche médicale, la simplification et l'amélioration du parcours du malade et de sa famille, dans toutes ses dimensions, l'amélioration de la prise en charge de l'apparition précoce de la maladie d'Alzheimer (environ 10.000 nouveaux malades, chaque année, âgés de moins de 60 ans).

Alzheimer : tendance et ressources québécoises

La tendance au Québec: garder la personne atteinte d’Alzheimer à la maison et ce, pour le plus longtemps possible ! Pourquoi: les gouvernements fédéral et provincial estiment que le coût de l’hébergement est élevé!

Selon une étude de l’Institut de gériatrie de Sherbrooke, même quand l’institutionnalisation devient possible, peu de familles choisissent cette option; elles continuent plutôt de soigner la personne à domicile… Une autre étude montre que des aidants naturels ayant placé le malade en maison de soins éprouvent moins de plaisir à soigner que d’autres n’ayant pas eu recours à l’institutionnalisation. Seule unanimité jusqu’à maintenant chez tous les participants: les services (bain, ménage, popote roulante, infirmière, etc.) sont insuffisants.^[72] Cependant, une autre vision est appliquée dans les institutions d'accueil : il s'agit de laisser les malades être autonomes dans les domaines qu'ils maîtrisent encore le plus longtemps possible.

Le traitement de la maladie d'Alzheimer en Belgique

Mars 2009 : La maladie d’Alzheimer et les affections apparentées frappent 150.000 personnes en Belgique (soit environ 1,5% de la population, qui est d'environ 10 millions d'habitants). Mal pour l'instant incurable, on estime que la démence comptera jusqu’à 200.000 victimes en Belgique en 2020, le vieillissement de la population aidant.^[73]

Un essor qui a incité la Fondation Roi Baudouin (FRB) à formuler des recommandations concrètes pour améliorer la qualité de vie des malades et de leurs proches. Voir l'article "Un autre regard sur la démence : des recommandations de la Fondation Roi Baudouin" sur le site Internet de la Fondation Roi Baudouin. Accès direct à l'article.

La Ligue Nationale Alzheimer Liga ASBL/vzw/VoG a son propre site Internet, trilingue (français - néerlandais - allemand). Cliquer sur "Français" dans le cercle au sommet de l'écran pour entrer dans le site de La Ligue Alzheimer a.s.b.l., qui en fait partie.

Divers

Le 21 septembre est la « journée mondiale de la maladie d'Alzheimer » depuis 1993.

Alzheimer au cinéma

• 2009:Je me souviens mieux quand je peins documentaire d'Eric Ellena et Berna Huebner
• 2009: U Me aur Hum (film indien, 2008) de Ajay Devgan
• De zaak Alzheimer : film flamand
• 2008: Cortex de Nicolas Boukhrief
• 2007: La Brunante de Fernand Dansereau
• 2007: Loin d'elle de Sarah Polley
• 2006: Memories of tomorrow de Yukihiko Tsutsumi
• 2005: Black de Sanjay Leela Bhansali
• 2004 : A Moment to Remember de John H. Lee
• 2004: N'oublie jamais (Les pages de notre amour) de Nick Cassavetes
• 2004: La mémoire du tueur de Erik Van Looy
• 2001: Se souvenir des belles choses de Zabou Breitman
• 2001: Iris de Richard Eyre

Alzheimer en chanson

• 2007 : Nuit de Satin de Michel Sardou
• 2006 : Je m'appelle Marguerite de Lynda Lemay

Maladie d'Alzheimer dans les œuvres littéraires

Il existe entre 1997 et 2007 une forte augmentation des œuvres comportant des personnages atteints de la maladie d'Alzheimer ou de maladie apparentée^[74].

• Histoire de ma mère, de Yasushi Inoué, Stock 1997, 2004 et 2007
• Je ne suis pas sortie de ma nuit, de Annie Ernaux, Gallimard 1997 et Folio 1999
• Ton chapeau au vestiaire, de Nadine Trintignant, Fayard 1997 et Pocket 1999
• Small World, de Martin Suter, Christian Bourgois 1998, et Points Seuil 2000
• Quel jour sommes-nous ? de F. Le Bourhis, Chiron 2000
• La Cavale du géomètre, d'Arto Paasilinna, Gallimard/folio 2000
• Elégies pour Iris, de John Bailey, L’Olivier 2001
• Les jours heureux, de Laurent Graff, La Dilettante 2001 et J’ai Lu 2003
• L’Effacement de l’aube, de Ronald Nossintchouk, E-Dite 2002
• Les Corrections, de Jonathan Franzen, L’Olivier 2002 et Points Seuil 2003
• Pourquoi ma mère me rend folle, de Françoise Laborde, Ramsay 2002 et J’ai Lu 2003
• Ma mère n’est pas un philodendron, de Françoise Laborde, Fayard 2003 et J’ai Lu 2005
• L’Éclipse, de Serge Rezvani ; Actes Sud 2003
• Mon vieux, de Thierry Jonquet ; Seuil 2004
• Le Dernier qui part ferme la maison, de Michelle Fitoussi, Grasset 2004 et Poche 2006
• Les Cœurs décousus, de Jacqueline Girard-Frésard, Le Cherche Midi 2004
• Puzzle : journal d’une Alzheimer, de Claude Couturier, Josette Lyon 2004
• Les Quantités Négligeables (Le combat ordinaire, Tome 2), de Manu Larcenet, Dargaud 2004
• Sœurs, de Catherine Locandro, Gallimard 2005
• Mémorial, de Cécile Wajsbrot, Zulma 2005
• Le Piano désaccordé, de Christine Devars, Anne Carrière 2005
• Devant ma mère, de Pierre Pachet, Gallimard 2007
• Rides, de Paco Roca, Delcourt 2007
• Élégie : 1996-2006. La maladie d’Alzheimer vécue à deux, de Jean Sauvy, L’harmattan 2007
• Les Artistes de la mémoire, de Jeffrey Moore, Philippe Rey 2007
• Les Madones de Léningrad, de Debra Dean, Grasset, 2007
• La mémoire de ma mère Annie Girardot, de Giulia Salvatori, M. Lafon 2007
• Rainbows end, de Venor Vinge, Robert Laffont 2007
• On n’est pas là pour disparaître, de Olivia Rosenthal, Gallimard (Verticales) 2007
• La Vie sur terre, de Dorothée Janin, Denoël 2007
• La Plume du silence - Toi et moi…et Alzheimer, de Jean Witt, Presses de la Renaissance 2007

Célèbres patients atteints de la maladie d'Alzheimer

Cette liste s'appuie essentiellement, si ce n'est exclusivement, sur le témoignage des proches des personnes en question qui présentent un tableau de démence. Il n'est donc pas du tout exclu que ces démences soit d'une origine autre qu'une maladie d'Alzheimer.

Différence en la démence et la maladie d'Alzheimer

Le terme démence est utilisé pour exprimer une détérioration mentale générale et chronique. La démence n'est qu'une description de la façon dont le patient se présente devant le médecin et de nombreuses maladies peuvent en être la cause. La maladie d'Alzheimer est une des formes de démence provoquée par une anomalie biochimique. Il existe d'autres formes de démence comme, parmi d’autres, la chorée de Huntington, la maladie de Parkinson, les encéphalites. ^[75]

Notes et références

Voir aussi

Liens internes et articles connexes

• Les dernières informations:
  • 2005 en santé et médecine
  • 2006 en santé et médecine
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Liens externes

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