Depression (medecine)

Pour les articles homonymes, voir Dépression.

Las de la vie
Peinture de Ferdinand Hodler (1892).

En psychiatrie le terme dépression du latin depressio^[1]. , « enfoncement » désigne une maladie pour certains, ou un syndrome pour d'autres, dont la manifestation centrale est un état mental caractérisé par une lassitude importante, une dépréciation de soi, un pessimisme qui entraînent des perturbations importantes dans les rapports psycho-affectifs^[2].

C'est une maladie fréquente, qui affecte presque 20 % des gens au cours de leur vie, et qui marque une rupture avec le fonctionnement psychologique habituel du patient. Le risque évolutif le plus grave de cette pathologie est le suicide, en particulier quand elle n'a pu être détectée et prise en charge. Ainsi, près de 70 % des personnes décédant par suicide en France souffraient d'une dépression le plus souvent non diagnostiquée et traitée^[3].

• Il ne faut pas confondre la dépression avec ce qu'on appelle communément « coup de blues » ou « déprime » qui traduit une tristesse passagère, normale dans une situation difficile.
• Le terme dépression possède une signification ou classification différente en psychopathologie et en psychanalyse, où il décrit un processus psychique douloureux lié à une perte sans être nécessairement pathologique. 10 % des Français présentent des signes de dépression^[4].

Histoire de la dépression

L'émergence de la dépression comme une véritable « épidémie » commence dans les années 1960 et est contemporaine du lancement des premiers médicaments antidépresseurs. Ainsi, lorsque, en 1956, le psychiatre suisse Roland Kuhn découvre les effets antidépressifs de l'imipramine, le laboratoire pharmaceutique Geigy refuse d'abord d'en financer le développement, jugeant le marché de la dépression trop étroit^[5].

Au début des années 1960, désireuse de promouvoir les propriétés antidépressives de l'amitriptyline, la société pharmaceutique Merck achète 50 000 exemplaires du livre du psychiatre Frank Ayd, Reconnaître le patient déprimé, et les distribue gratuitement aux psychiatres et aux médecins dans le monde entier^[6]. Ceci fait dire à David Healy : « Merck n'a pas seulement vendu de l'amitriptyline, mais aussi un concept »^[7].

Les premiers antidépresseurs des années 1960 sont uniquement prescrits à l'hopital par des psychiatres car ils ont beaucoup d'effets secondaires. À partir de la fin des années 1980, de nouveaux antidépresseurs arrivent sur le marché qui sont souvent une version « light » des précédents. Ils sont moins puissants, provoquent moins d'effets secondaires, et sont prescrits par des médecins généralistes à des patients moins malades, qui sont aussi plus nombreux^[8].

L'humeur (ou thymie) dépressive

On observe au cours de la dépression un ensemble de symptômes organisés autour d'une perturbation de l'humeur dite humeur dépressive (ou thymie dépressive). Par le terme humeur, on désigne la disposition affective de base donnant un éprouvé agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. L’humeur peut être normale (on parle alors d’euthymie), expansive ou hyperthymique comme dans le syndrome maniaque, ou encore triste voire mélancolique comme dans le syndrome dépressif.

L'humeur dépressive est un éprouvé négatif (distorsions cognitives) de la relation du sujet au monde et à lui-même : sentiment que sa vie est un échec, la situation sans espoir, l’avenir impossible, perte du plaisir (anhédonie) et d’intérêt. Au cours du syndrome mélancolique, cette sensation pénible est poussée à son paroxysme, et l'on parle alors de douleur morale.

La variété des symptomes associés à cette perturbation de l'humeur, des profils évolutifs, des contextes d'apparition a conduit à proposer des classifications des troubles dépressifs, lesquelles ont varié au cours du temps. Il est utile également de différencier les dépressions des différents âges de la vie, qui conduisent à des tableaux bien différents.

La dépression chez l'adulte

Du point de vue de la psychiatrie, la dépression est un trouble de l'humeur pouvant résulter de l'interaction d'un ensemble de facteurs:

• biologiques (déséquilibre dans la chimie des neurotransmetteurs du cerveau),
• psychologiques (intrapsychiques)
• sociaux (ex : divorce, chômage,etc.)

Dans cette perspective, il s'agit d'un trouble psychiatrique, comportant souvent des risques, pouvant parfois mener au suicide. Du point de vue épidémiologique, les chercheurs estiment que cette maladie est sous-diagnostiquée, sous-estimée et sous-traitée. Elle se manifeste la plupart du temps par une conjonction et/ou une addition de symptômes comme :

• troubles du sommeil ;
• manque d'énergie, de motivation ;
• l'humeur triste ;
• irritabilité ;
• mal de vivre,
• etc.

Chez l'enfant et l'adolescent, les dépressions se manifestent de manière moins typique avec des symptômes variables qui cachent la tristesse ou le désespoir.

Dépression endogène et Dépression névrotico-réactionnelle

Au seuil de l'Eternité. En 1890, Vincent van Gogh a réalisé ce tableau souvent interprété comme symbolisant le deséspoir ressenti dans la dépression. Van Gogh souffrait lui-même de dépression et il s'est suicidé la même année.

Cette classification a en quelques sortes des fondements historiques, mais la distinction n'est plus guère utilisée de nos jours. [...] La dépression endogène est caractérisée par une douleur morale latente contrastant avec une indifférence affective (appelée également anesthésie affective) pour l’extérieur, un pessimisme foncier, une inhibition marquée, des thèmes d’autodévaluation et d’autoaccusation des idées délirantes de ruine, de catastrophe, d’incurabilité, une insomnie par réveil précoce, une anorexie avec amaigrissement, un dégoût de la vie inaccessible à toute argumentation. La fluctuation des symptômes dans la journée est particulière dans les dépressions endogènes : très marquée au réveil (le matin), ils tendent à s’estomper en fin de journée. Dans l’ensemble, le déprimé mélancolique méconnait l’aspect pathologique de son état et refuse tout recours médical, jugé inutile. Forme unipolaire et bipolaire de dépression : la dépression endogène est souvent l’expression d'un trouble bipolaire (anciennement dénommé « psychose maniaco-dépressive »). Celle-ci, initialement bien délimitée, tend à être divisée en catégories à cause des aspects évolutifs, des antécédents familiaux et des réponses thérapeutiques inégales au même traitement. La forme bipolaire est constituée d’accès dépressifs et d’épisodes d’excitation euphorique, séparés par un intervalle libre. La forme unipolaire est quant à elle définie par la survenue répétitive d’un seul type d’accès en règle générale dépressif.

Il existe également les dépressions secondaires, dues à des médicaments, une affection organique, une affection psychiatrique, ou encore les dépressions alexithymiques ou d’involution.

Les classifications actuelles

L'épisode dépressif majeur

Ce terme, imposé par le DSM, signifie en fait « dépression caractérisée ». Bien qu'ils ne fassent pas l'unanimité, les critères américains du DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition) du trouble dépressif majeur sont : Une personne doit présenter au moins 5 des 9 symptômes suivants pour une durée d'au moins deux semaines, la plupart du temps, entrainant un changement dans le mode de fonctionnement habituel. Au moins l'un de ces deux critères doit être présent : Humeur triste, Anhédonie.

• Humeur triste (dépressive): décrite comme plus intense que la douleur d'un deuil. Le malade est sans joie et opprimé, parfois il est incapable de percevoir tout sentiment. En général l'humeur est au pire le matin. Chez les enfants et adolescents, cela peut se manifester par une irritabilité accrue.
• Anhédonie : diminution du plaisir ou de l'intérêt pour toutes activités, y compris celles qui procurent du plaisir habituellement. Les habitudes se modifient, les passe-temps sont délaissés, tout semble monotone et vide, y compris les activités habituellement gratifiantes.
• Modification involontaire du poids : prise ou perte de 5 % ou plus du poids habituel en un mois. Éventuellement, modification récente de l'appétit
• Troubles du sommeil : diminution (insomnie) ou augmentation (hypersomnie) du temps de sommeil
• Troubles de la concentration ou du processus de prise de décision
• Troubles du comportement : agitation ou ralentissement (bradypsychie) rapportée par l'entourage.
• Asthénie : sensation de fatigue ou de diminution d'énergie
• Sentiments de culpabilité hypertrophiés, souvent injustifiés et liés à l'auto-dépréciation du patient.
• Idées noires : volonté de mourir, idées suicidaires actives, avec ou sans plan spécifique, finalement tentative de suicide.

La mélancolie

Le terme mélancolie était utilisé en psychiatrie pour caractériser un état dépressif grave et aigu présentant de grands risques de passage à l'acte suicidaire. Il a aujourd'hui été délaissé et on utilise plus couramment l'expression dépression majeure. On parlait aussi de mélancolie stuporeuse pour décrire des états caractérisés par un ralentissement psychomoteur intense qui peut aller jusqu'à immobilité totale, un état prostré et incapable de boire ou de s'alimenter.

Considérée comme la forme la plus grave d'état dépressif majeur, la mélancolie se manifeste par :

• l'intensité de la douleur morale ;
• l'importance du ralentissement psychomoteur ;
• une aboulie complète ;
• des contenus de pensée particulièrement négatifs et désespérés ;
• un sentiment de culpabilité omniprésent ;
• un sentiment d'incurabilité ;
• des idées « noires » (idées d'être puni de mort, ruminations suicidaires…) ;
• une anorexie grave. (Parfois, il peut s'agir d'une boulimie, en tous les cas, troubles de l'appétit.) ;
• des réveils matinaux précoces dans un état d'angoisse douloureux.

Dépressions psychotiques

Elles se caractérisent par des délires de culpabilité, de honte universelle, de punition, de damnation, d'appauvrissement mental, de négation d'organes...

Dépressions hostiles, agressives

La personnalité du sujet semble avoir changé radicalement. Il est devenu plus agressif, plus impulsif, ses colères sont mal maitrisées, il a des violences soudaines inhabituelles… Cela viendrait du fait que le sujet ne supporte plus l'idée d'être l'objet de remarques blessantes (existantes ou supposées) à son égard : « Secoue-toi », « Tu as tout pour être heureux », etc.

La Dépression masquée

Les dépressions masquées ou hypocondriaques se caractérisent par une absence de symptômes de l'humeur dépressive avec une prépondérance des plaintes somatiques. Elles prennent souvent l'aspect d'une douleur atypique, continue, fixée, qui reste malgré la prescription d'antidouleur. Le sujet est souvent inconscient qu'il souffre moralement, c'est la raison pour laquelle il « somatise ».

Dépressions anxieuses, agitées

Ces sujets courent un risque suicidaire élevé. Contrairement aux caractéristiques courantes de la dépression, l'agitation psychique et motrice sont majeures, ils sont enclins à des crises de panique.

Dépressions saisonnières

La dépression saisonnière s'installe à l'automne ou au début de l'hiver et dure jusqu'au printemps. Ses symptômes sont ceux de tout épisode dépressif : tristesse permanente, perte d'intérêt générale, irritabilité, troubles de sommeil, perte ou gain de poids, pensées suicidaires. Les symptômes de la dépression saisonnière se distinguent de ceux des blues de l'hiver, lesquels ne nous empêchent pas de continuer à assumer nos activités quotidiennes. Ceux qui souffrent de dépression saisonnière sont très affectés dans leur quotidien, que ce soit sur le plan travail ou des relations.

La cause exacte de ce type de dépression n'est pas connue, mais la diminution de l'intensité de la lumière naturelle et de sa durée semble jouer un rôle important. Son traitement repose sur la psychothérapie et sur les médicaments antidépresseurs. De façon complémentaire, il existe une thérapie spécifique à la dépression saisonnière, soit la photothérapie. Elle consiste en des séances d'exposition à la lumière dans des cabines spécialement aménagées, ce qui permet de lutter contre la diminution de la lumière naturelle. La luminothérapie est un traitement souvent évoqué pour cette affection lorsqu'elle se présente de manière isolée.

Cas particuliers

Dépression du bébé

Des tableaux de dépression graves, pouvant mettre en jeu le pronostic vital, ont été décrits depuis les années 1950 chez les bébés, notamment après de brutales pertes parentales. René Spitz a ainsi défini l'hospitalisme, état survenant lors d'une séparation brutale avec les parents, passant par une phase de pleurnichements, puis une phase de protestation, glapissement, perte rapide de poids, arrêt du développement; puis une troisième phase de désinvestissement du monde qui l'entoure et de retrait conduisant à ce que Spitz a nommé la dépression anaclitique^[9],[10]. Ce tableau clinique peut régresser si des mesures adéquates sont prises rapidement. S'il se prolonge, il peut être à l'origine de troubles intellectuels, des apprentissages, de difficultés psychologiques, avec une plus grande vulnérabilité aux séparations, réalisant des tableaux carentiels dont le risque évolutif est lourd.

Des diagnostics de dépression du bébé ou de l'enfant peuvent être posés par erreur dans le cas d'enfants souffrant d'autisme ou d'un autre trouble envahissant du développement.

Dépression de l'enfant

La dépression existe chez l'enfant, mais a été repérée tard (dans les années 1970). En effet, contrairement à l'adulte, l'enfant déprimé ne se plaint pas de tristesse ni de désespoir, et sa symptomatologie est peu bruyante. Une conférence de consensus française de 1995 a permis d'en clarifier la symptomatologie et les principes d'interventions thérapeutiques^[11].

Des diagnostics de dépression du bébé ou de l'enfant peuvent être posés par erreur dans le cas d'enfants souffrant d'autisme ou d'un autre trouble envahissant du développement. Depuis peu, ce diagnostique est de plus en plus souvent avancé dans de tels cas, par les psychologues des CMPP et des sections de psychiatrie infantile des hôpitaux français.

Dépression de l'adolescent

La dépression à l'adolescence peut parfois être caractérisée par les mêmes symptômes que chez l'adulte. Assez souvent pourtant, le tableau clinique est bien différent.

On observe alors :

• un trouble de l'humeur avec sentiment d'ennui, irritabilité (concernant tout l'entourage), voire hostilité et opposition, impulsivité, agressivité. On parle parfois de dépression hostile^[12]. Le dialogue devient vite impossible, remplacé par les pleurs. On observe également une tendance à l'inhibition, une anhédonie, avec désinvestissement des loisirs et des relations qui étaient investis jusque-là ;
• des troubles somatiques : céphalées, insomnie, hypersomnie ou clinophilie, anorexie ou au contraire augmentation de l'appétit, parfois avec des crises de boulimie ;
• des troubles anxieux fréquemment associés : phobie sociale, attaque de panique, trouble obsessionnel compulsif.

Il est parfois difficile de faire la différence entre une dépression et un simple moment évolutif de l'adolescence, et le recours à des spécialistes est préconisé. C'est d'autant plus difficile que l'adolescent répond généralement que « tout va bien ». On recherche alors la triade de Beck, signe en faveur d'une dépression authentique et qui traduit le profond sentiment de dévalorisation de l'adolescent déprimé :

• « Que veux tu faire ? », « Rien, je ne suis bon à rien ! »
• « Tu regardes un peu les informations à la télévision ? », « Non c’est nul ! »
• « Tu sais ce que tu veux faire plus tard ? », « Non… ! »

Ces trois réponses soulignent que pour cet adolescent, tout est nul, sans valeur : lui, le monde, et surtout l'avenir.

Dépression du vieillard

Elle est fréquente et peut prendre plusieurs formes.

Les dépressions pseudo-démentielles, formes bien particulières, se caractérisent par des troubles graves :

• de la mémoire ;
• de l'orientation ;
• de la vigilance ;
• du jugement ;
• de régression affective ;
• des performances intellectuelles. On les rencontre généralement chez les sujets âgés, rarement chez des sujets jeunes.
• de la culpabilité

La dépression du post-partum

La dépression post-natale est à différencier du simple baby blues. Elle survient le plus souvent après un intervalle libre de à 2 mois et réalise un tableau de dépression typique ou masquée; c'est la plus fréquente des complications du post-partum, dans environ 15 % des accouchements.

Diagnostic

Il repose sur les éléments cliniques donnés plus haut. Il n'existe aucun marqueur biologique ni aucun test remplaçant le diagnostic clinique. En revanche, de nombreux diagnostics différentiels existent.
Différentes échelles existent pour diagnostiquer et quantifier la dépression (échelle de dépression de Hamilton, échelle de dépression de Beck, échelle de Yesavage, Echelle de dépression HAD...)

Origines des dépressions

La dépression peut être vue comme résultant de l'interaction d'un ensemble de facteurs psychologiques, biologiques, sociaux et génétiques.

Origines biologiques

À chaque état psychologique correspondrait un état physiologique. Nous sommes habitués à considérer cet aspect en ce qui concerne le stress, par exemple, que nous relions à l'adrénaline. Cela fait partie du langage populaire. Des études ont montré la présence de différentes dysfonctions neurobiologiques chez les gens déprimés. Entre autres, les niveaux de sérotonine et la noradrénaline (des neurotransmetteurs) sont impliqués dans la dépression.

Un certain nombre d'anomalies biologiques ont ainsi été retrouvées dans le sang ou le cerveau des dépressifs. Il n'est cependant pas toujours clair si ces anomalies sont causes ou conséquences de la maladie, ce qui peut expliquer certains échecs des traitements médicamenteux. Elles ouvrent toutefois la voie à de nouvelles thérapeutiques pharmacologiques.

Les recherches sur les causes de la dépression ont mené les chercheurs à se pencher sur la chimie du cerveau. Au début des années cinquante, certains neurotransmetteurs de la classe des monoamines attirèrent l’attention. Ces neurotransmetteurs, tous dérivés d’un acide aminé, comprenaient la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine. On sait maintenant qu’un mauvais fonctionnement du circuit de noradrénaline ou de sérotonine contribue à la dépression chez certains individus^[13], mais les neurotransmetteurs commencent à peine à livrer leurs mystères et même aujourd’hui, on ne connaît pas encore toutes leurs implications sur le comportement humain. L’une des hypothèses est que la recapture présynaptique des monoamines est trop forte, ce qui crée un manque de ces neurotransmetteurs. Il a aussi été démontré que les neurotransmetteurs sont détruits pendant leur traversée par des enzymes, les monoamines oxydases. La noradrénaline est détruite en une substance qui se dose dans les urines le méthoxyhydroxyphénylglycol ou MHPG or on a vu chez de nombreux déprimés une excrétion urinaire de MHPG (venant de la noradrénaline) diminuée. L'action de cette enzyme serait donc trop forte. L'hyperactivité de cette enzyme a été démontré chez certains dépressifs grâce à une étude scintigraphique cérébrale^[14]. Cela expliquerait l'efficacité de certains traitements anciennement prescrits, de type inhibiteur des monoamine oxydases, appelés communément IMAO.

Une autre hypothèse serait la présence d'une anomalie des récepteurs cérébraux^[15]. Cette théorie évoque une anomalie du nombre des récepteurs post-synaptiques. Elle concerne encore les monoamines neuromédiatrices mais selon un modèle différent. Le nombre des récepteurs où viennent se fixer les neurotransmetteurs après leur traversée de la synapse n’est pas fixée mais il se modifie en fonction de leur quantité afin de maintenir une transmission d’influx assez constante :

• s’il y a beaucoup de neurotransmetteurs, le nombre des récepteurs va tendre à diminuer. Le message nerveux passera mal ;
• si à l’inverse, il y a peu de transmetteurs le nombre s’accroît pour recevoir au mieux les neurotransmetteurs afin de préserver le plus possible la transmission. S'il s'accroît trop les récepteurs ne sont plus assez stimulés.

Par ailleurs, la sensibilité de ces récepteurs peut être modulée par divers mécanismes^[15].

Le rôle du cortisol, hormone dont la production est augmentée en cas de stress, semble également crucial. Son taux est significativement augmenté en cas de dépression^[16], secondairement à l'augmentation de la CRH^[17]. Par contre, les médicaments ciblant l'inhibition de sa production se sont révélés d'une efficacité décevante^[15].

Il est retrouvé parfois un déficit intracérébral de BDNF (« Brain-derived neurotrophic factor »), un facteur permettant la croissance des neurones et la plasticité des synapses (jonctions entre les neurones)^[18]. Cette baisse, est cependant peu spécifique, car retrouvée dans plusieurs affections psychiatriques.

D'autres marqueurs sont en cours d'étude. Parmi ces derniers on peut citer l'homocystéine^[19] et les oméga-3^[20].

Origines psychologiques

L'aspect biologique n'est pas pour autant nécessairement « la cause » de la dépression. Voici ce qu'en dit le Dr. Michael Spevack^[21] : « On sait maintenant qu'il s'agit d'un cercle vicieux où chaque facteur influence et aggrave l'autre : les pensées négatives ont pour effet d'abaisser l'humeur, ce qui entraine fort probablement un certain déséquilibre dans la chimie du cerveau. En s'attaquant au traitement de l'un ou l'autre de ces facteurs, on peut aider les gens à se sentir mieux. »

Les aspects biologiques, cognitifs (mentaux), émotifs et comportementaux du fonctionnement humain sont en constante interaction. Une modification de n'importe lequel de ces aspects a un impact sur les autres. Lorsqu'une personne est dépressive, elle a tendance à voir la réalité de façon plus négative. En retour, cette interprétation plus négative amplifie les émotions dépressives. D'autre part, les interprétations négatives de la réalité et les émotions dépressives influencent les comportements (amenant par exemple de la passivité) qui, en retour, ont un impact sur les pensées et les émotions. Il existe aussi des facteurs intrapsychiques souvent inconscients qui relèvent du processus de deuil, d'une angoisse de perte d'objet ou autres conflits comme les psychanalystes les ont développés. Freud dans Deuil et mélancolie, Karl Abraham, et Mélanie Klein, etc., ont ouvert le champ d'une compréhension profonde de la dépression.

Par ailleurs, la dépression se développe souvent en réaction à un évènement ou une situation générateurs de stress. Cependant, selon nos façons de voir les choses, nous ne présentons pas tous la même vulnérabilité face aux différents types de causes de stress. Un évènement « heureux » peut paradoxalement représenter un stress (promotion, mariage, etc.) et inversement.

La théorie du renversement interprète la dépression comme traduisant un fonctionnement empêché de la multistabilité entre des états de motivation satisfaisants.

Origines génétiques

Il est reconnu que^{[réf. nécessaire]} pour certaines dépressions des facteurs héréditaires jouent un rôle dans la création du déséquilibre chimique dans le cerveau d'une personne lorsqu'elle vit une dépression. Même si certains gènes sont impliqués dans la dépression, il ne semble pas qu’ils déclenchent inévitablement la maladie. Ils se contenteraient de transmettre une susceptibilité à entrer plus facilement dans un état dépressif. Susceptibilité qu’un évènement extérieur où une personnalité particulière pourrait transformer en véritable dépression. La part génétique de la dépression est de l'ordre du tiers^[22] (ce qui est moins que pour une schizophrénie ou un syndrome bipolaire). Cette héritabilité serait plus importante dans les formes graves ou survenant précocement^[23]. Il est également important de réaliser que peu importe le ou les facteurs ayant précipité une personne dans un état dépressif, la voie finale commune de la dépression, si l’on peut dire, implique un déséquilibre de certains neurotransmetteurs dans le cerveau.

Plusieurs gènes sont à l'étude. Parmi ces derniers, la présence d'un polymorphisme du gène d'un transporteur de la sérotonine (5-HTTT) serait associé significativement à la survenue d'une dépression réactionnelle aux stress de la vie quotidienne^[24].

Origines sociales

Un environnement pénible (rythme de vie effréné, soucis professionnels et/ou familiaux, chômage, divorce, deuil, isolement, déracinement, déménagement) perturbe l'état de santé plus ou moins gravement, plus ou moins longtemps.

L'enfance est un moment-clé : il existe des preuves^{[réf. nécessaire]} que les personnes ayant subi dans leur enfance la perte de personnes importantes sont davantage sujettes à des dépressions plus tard dans leur vie.

L'importance et la qualité du soutien que nous recevons par nos relations interpersonnelles (proches parents, conjoints, enfants, amis...) peut nous protéger contre le stress et les tensions de la vie quotidienne, et réduire les réactions physiques et émotionnelles au stress, l'une d'entre elles pouvant être la dépression.

D'autre part l'absence d'une relation étroite, de confiance, peut augmenter le risque de dépression. Les mauvais traitements ou l'infidélité d'un ou d'une partenaire sont des facteurs aggravants. Il est démontré que^{[réf. nécessaire]} la vie de couple peut d'une certaine manière protéger contre le développement de la dépression chez les hommes et les femmes si des tâches telle que s'occuper de la maison ou des enfants sont partagées. Cependant, les femmes qui ne travaillent pas et qui restent à la maison pour s'occuper des enfants en bas âge sont plus susceptible de dépression^{[réf. nécessaire]}, particulièrement lorsque la garde des enfants et des problèmes d'argent entrent en ligne de compte, et le taux de dépression après la perte d'un époux est accru^{[réf. nécessaire]}.

Épidémiologie de la dépression

Des études^[25],[26] montrent que :

• 15 à 22 % des patients de médecine générale montrent des troubles dépressifs (5 à 9 % ont une dépression majeure, 2 à 4 % une dysthymie, 8 à 9 % une dépression mineure) ;
• 30 à 50 % des dépressions ne sont pas diagnostiquées ;
• 40 à 70 % des personnes qui se suicident ont consulté un médecin dans le mois qui précède.

Cette très grande fréquence des symptomes, indique la difficulté à classifier dans un épisode existentiel de remise en cause, de souffrance, de perte, ou bien dans une maladie organique; La question du normal et du pathologique a été travaillée par Georges Canguilhem.

On voit donc que le diagnostic n'est pas évident, d'une part parce que les personnes ne sont en général pas conscientes elle-même de leur dépression, et se présentent pour des troubles somatiques trompeurs, en général des douleurs. Selon Jay Pomerantz^[26],le fait de poser systématiquement les deux questions suivantes à chaque consultations permettrait d'améliorer le diagnostic de dépression (ce test aurait une spécificité de 67 % et une sensibilité de 97 %) :

1. Avez-vous durant le mois écoulé ressenti des sentiments d'épuisement, de dépression ou de désespoir ?
2. Avez-vous, au cours du même laps de temps, éprouvé une perte d'intérêt ou de plaisir dans vos activités ?

En termes d'incapacité de travail chez l'adulte, la dépression occupe la quatrième place (en nombre d'années d'incapacité) au niveau mondial et pourrait se placer à la seconde place dans les années 2020, juste après les maladies cardio-vasculaires^[27].

L'Association américaine de psychiatrie recommande que trois consultations au minimum soient programmées au cours des trois mois qui suivent le diagnostic d'une dépression, même mineure. En effet, les traitements anti-dépresseurs étant de longue durée, il y a un risque accru que le patient arrête lui-même son traitement.

Traitement

Il existe actuellement trois principaux traitements utilisés pendant les épisodes dépressifs et en prévention de la récurrence d'épisodes dépressifs :

Médicaments

Les principales familles d'antidépresseurs sont les IMAO, Tricycliques, SSRI et SNRI et le Lithium. Les traitements les plus récents et généralement bien tolérés en raison du nombre réduit d'effets secondaires sont les SSRI et le SNRI. Ces principes actifs inhibent respectivement la recapture de la sérotonine et de la sérotonine + noradrénaline en bloquant le site de recapture situé en amont de la fente synaptique. Les niveaux de ces neurotransmetteurs s'en trouvent ainsi augmentés. Les Tricycliques et IMAO sont des principes actifs puissants mais ont le défaut d'être moins sélectifs que les SSRI/SNRI : ils modifient la concentration d'autres neurotransmetteurs (monoamines) du système nerveux central, leurs effets secondaires sont plus lourds et ils sont utilisés dans les formes sévères des différents types de dépression. Par ailleurs, les IMAO imposent des restrictions d'associations médicamenteuses et des restrictions alimentaires, Ils ne doivent en aucun cas être associés aux SSRI/SNRI, au risque de déclencher un syndrome sérotoninergique avec un pronostic vital en jeu. Le Lithium est un régulateur de l'humeur le plus couramment utilisé dans les troubles bipolaires. Il est éfficace dans les trois quart des patients maniaco-dépressifs. Le Lithium est un simple élément qui fait partie du groupe des métaux alcalins comprenant aussi le sodium et le potassium avec qui il partage plusieurs propriétés. Le mécanisme par lequel le Lithium parvient à amoindrir autant les phases maniaque que les phases dépressives des troubles bipolaires est encore mal connu. Il pourrait altérer le transport du sodium à travers de la membrane cellulaire et modifier ainsi la conduction nerveuse. Il augmenterait aussi l'activité du système nerveux sérotoninergique. Il pourrait également agir sur un système de second messager dans le neurone post-synaptique, déclenchent une cascade de réaction biochimique, dont l'une implique le second messager phosphatidylinositol. Le Lithium inhiberait l'enzyme chargée de transformer l'inositol phosphate en inositol libre, d'où une accumulation d'inositol phosphate qui pourrait avoir de nombreux effets dans le neurone post-synaptique. La principale difficulté liée à l'utilisation du Lithium demeure dans son dosage, qui doit être très précis pour minimiser ses effets secondaires pouvant aller de la nausée, la diarrhée, la perte d'appétit ou la soif à l'insuffisance rénale.

Historique :

• 1959 : Inhibiteur des monoamine oxydases (IMAO)
• 1960 : Antidépresseurs tricycliques (ATC : Clomipramine)
• 1989 : Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS : Fluoxétine (Prozac), Sertraline , Paroxetine , Citalopram, Escitalopram)
• 1992 : Inhibiteurs réversibles de la monoamine oxydase de type A (RIMA)
• 1994 : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN : Venlafaxine (Effexor))
• 1995 : Inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine et du blocage des récepteurs 5-HT2 (ISRS 5-HT2)
• 1998 : Modulateurs de la noradrénaline et de la dopamine (MNADA)
• 2001 : Noradrénaline et sérotonine sélectifs antidépresseurs (NASSA)

Selon les cas, certains autres traitements peuvent être associés aux antidépresseurs : somnifères pour aider à restaurer sommeil et repos en attendant l'efficacité du traitement de fond, anxiolytiques, voire médicaments potentialisant l'effet des antidépresseurs.

Depuis 2006, plusieurs études recommandent l'association d'un antidépresseur avec des séances de luminothérapie. La luminothérapie a donné des preuves indiscutables dans la dépression saisonnière et mérite d'être essayée dans les autres dépressions surtout qu'il ne s'agit pas d'un médicament mais d'un simple apport de lumière qui fait très souvent défaut chez les malades dépressifs.

L'efficacité de la dernière génération d'antidépresseurs (antagonistes de la recapture de la noradrénaline ou de la sérotonine) reste cependant modérée dans les dépressions sévères et quasi nulle dans les formes modérées^[28].

Le millepertuis est efficace comme antidépresseur chez des patients atteints de dépression légère à modérée, mais pas dans la dépression sévère. Le mécanisme d'action serait une inhibition de la recapture de la sérotonine.

Psychothérapies

Souvent utilisées en complément des traitements médicamenteux, une approche sollicitée est la thérapie comportementale et cognitive (TCC) visant à identifier les modèles de pensée négatifs et de fournir au patient des méthodes pour les contrer. Du point de vue du béhaviorisme on considère en effet que la dépression présente un régime de pensées négatives auto-entretenu et que le fait de s'opposer à ce cycle permet une rémission plus rapide. La psychanalyse ou la psychothérapie psychanalytique sont des traitements de fond qui visent à appréhender les conflits inconscients à l'origine de la dépression.

La musicothérapie a une certaine efficacité même si les quelques études qui y sont consacrées restent criticables dans leur méthodologie^[29].

Sismothérapie

La sismothérapie vise à reproduire une crise convulsive (épileptique). L'intervention est réalisée sous anesthésie générale, sous ventilation assistée après administration d'un relaxant musculaire. Un bref courant est appliqué au niveau d'un ou des deux lobes temporaux. Le mécanisme d'action est encore aujourd'hui mal compris. Son efficacité est démontrée^[30]. Cette thérapie suscite une controverse, alimentée principalement par le caractère d'apparence barbare de cette intervention lors de ses premières utilisations en psychiatrie avant la deuxième guerre mondiale. Elle reste utilisée mais présente occasionnellement des effets secondaires importants pour le patient : pertes de mémoire (rapidement réversibles). Le traitement de choc électroconvulsif en psychiatrie, par Lawrence Stevens, J.D. : http://antipsychiatry.org/fr-ect.htm</ref>. Son indication reste les syndromes dépressifs graves après échecs de plusieurs cures médicamenteuses ou en première intention si le pronostic vital est engagé (catatonie) ou si le patient le souhaite^[31].

Stimulation Magnétique Transcrânienne (TMS)

La Stimulation Magnétique Transcrânienne (TMS, de l'anglais Transcranial Magnetic Stimulation) est une technique non invasive qui permet de stimuler des zones précises du cortex cérébral au moyen d'impulsions magnétiques de très courte durée mais dont l'intensité est comparable à celle utilisée en Imagerie par résonance magnétique (jusqu'à 3 Teslas). Les impulsions magnétiques provoquent localement l'apparition de champs électriques de faible intensité qui modifient l'activité neuronale.

La TMS suscite de l’intérêt notamment comme une alternative possible à la sismothérapie^[32]. Cependant, contrairement à celle-ci, la TMS ne nécessite ni hospitalisation ni anesthésie, et ne provoque pas de trouble de la mémoire^[33] . Si la TMS est généralement considérée comme un traitement des dépressions pharmaco-résistantes, des études^[34] montrent également sa complémentarité avec les traitements médicamenteux, dont elle accélère l'efficacité.

La TMS fait encore l'objet de nombreuses recherches cliniques qui cherchent à valider les paramètres optimaux (fréquence de stimulation, nombre de séances, durée des séances, cible neuroanatomique...).

Notes et références

Voir aussi

Articles connexes

• Acédie
• Stress
• Mélancolie
• Dépression post-natale
• Théorie du renversement
• Suicide
• Deuil
• Saint Erkembode qu'on invoque pour guérir de la dépression nerveuse

Bibliographie

• Mélanie Klein, Deuil et dépression, Payot, 2004, ISBN 2-228-89813-9
• Jean Bergeret, La dépression et les états-limites, Payot, 1992, Coll: Science de l'homme, ISBN 2-228-88597-5
• Roland Chemama, Dépression, la grande névrose contemporaine, Erès, 2006
• Alain Ehrenberg : La fatigue d'être soi. Dépression et société, Paris, Odile Jacob, 2000
• Pierre Fédida, Les bienfaits de la dépression, Odile Jacob, 2001
• Sigmund Freud, Deuil et mélancolie, Œuvres complètes, vol. XII. PUF, 1988
• Emmy Gut, Dépression productive et improductive. Réussite ou échec d'un processus vital, PUF, 1993
• André Haynal et Serge Lebovici, Dépression et créativité : Le Sens du désespoir, Césura Lyon Edition, 1987, ISBN 2-905709-06-5
• Edith Jacobson, Les dépressions. États normaux, névrotiques et psychotiques, Payot 1979, ISBN 2-228-88131-7
• Jean-Michel Quinodoz, La Solitude apprivoisée. Presses Universitaires de France, 1992, ISBN 2-13-044472-5
• Mikkel Borch-Jacobsen, Folies à plusieurs. De l'hystérie à la dépression, Les Empêcheurs de penser en rond, 2002
• David Healy, Le temps de la dépression, 1998, (Trad. française : Les Empêcheurs de penser en rond, 2002)
• Philippe Pignarre, Comment la dépression est devenue une épidémie, Paris, La Découverte, 2001
• Anne Giddey, Les épines du destin. Troubles psychiques et résilience, témoignage d'une ancienne malade souffrant de dépression mélancolique.
• Etienne Payen, La dépression positive, Editions De Boeck, 2007
• Christian St-Germain, Paxil Blues® Antidépresseurs : la société sous influence, Montréal, Boréal, 2005
• Nicolas Sarrasin, Petit traité antidéprime : 4 saisons dans le bonheur, Montréal, Éditions de l'Homme, 2005, 364 p.
• Philippe Labro, Tomber sept fois, se relever huit
• David Gourion, Henri Lôo, Les nuits de l'âme: guérir de la dépression, Paris, Editions Odile Jacob, 2007, 250 p.
• Collectif, pour le Ministère de la santé français, Guide : la dépression - En savoir plus pour en sortir, Inpes, octobre 2007, PDF, broché, 92 p. (ISBN 9782916192024) 

Liens externes

• La dépression sur l'annuaire Dmoz
• Site du ministère français de la santé sur la dépression

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