Apraxie

L'apraxie est un signe clinique qui décrit une incapacité à effectuer un mouvement ou une série de mouvements sur consigne. Ce ou ces mouvements sont par ailleurs bien exécutés spontanément. C'est un déficit neurologique qui se situe au niveau de la conceptualisation et de l'exécution programmée d'un mouvement. Les fonctions motrices et sensitives de base qui permettent ce ou ces mouvements doivent être intactes.

Le mot apraxie découle du terme praxie qui désigne les fonctions de coordination et d'adaptation des mouvements volontaires de base dans le but d'accomplir une tâche donnée. Praxie vient du mot grec praxis qui signifie action.

Historique de l'apraxie

L'un des premiers cas d'apraxie décrit le fut en 1900 par Karl Hugo Lippman, suite à l'observation d'un conseiller de Prusse, porteur d'une apraxie latérale droite, et présentant des déficits moteurs de la tête (rotation) et de la langue. A sa suite, en 1905, Pick observe un trouble d'utilisation volontaire d'objet qu'il nomme, comme l'avait fait Lippmann, Apraxie motrice. Entre 1908 et 1920, l'observation de 89 patients atteints de lésions pariétales ou frontales, mène Lippmann à supposer la dominance de l'hémisphère cérébral gauche, concernant les fonctions praxiques et gestuelles, et ce indépendamment des centres proches du langage.

Différents types d'apraxie

• L'apraxie idéatoire est considérée comme une désorganisation de la représentation mentale des gestes à exécuter. Il est impossible pour le patient de réaliser un mouvement composé d'un ensemble de sous-mouvements élémentaires organisés. D'un point de vue moteur, les mouvements élémentaires sont bien effectués, mais l'idée du geste est incohérente. Cette pathologie altère principalement les activités de manipulation d'objets et d'utilisation d'outils. Sa cause est souvent attribuée à une lésion du grand carrefour occipito-pariétal gauche et bipariétal (apraxie aussi observée au cours de démences).
• L'apraxie idéomotrice se caractérise par l'incapacité à exécuter un geste sur demande, geste symbolique ou action mimée ( se peigner) tandis que l'exécution spontanée est possible (dissociation automatico-volontaire). L'apraxie idéomotrice est parfois associée à une aphasie qui est une altération de la faculté de s'exprimer et/ou de comprendre le langage oral et/ou écrit alors que les organes de la parole et les systèmes sensoriels impliqués (ouïe, vue) sont intacts.
• L'apraxie motrice se caractérise par l'incapacité à réaliser des mouvements précis. La séquence motrice nécessaire à la réalisation d'un mouvement fin est altérée. Difficulté d'agir sur les postes de travail à commande ergomotrice, précise.
• L'apraxie constructive ou constitutive est un trouble visuo-spatial qui se traduit par une difficulté à définir les relations des objets entre eux et dans le domaine graphique à dessiner des formes en 3D . Elle est souvent associée à une aphasie de Wernicke.
• L'apraxie de la marche se traduit par une impossibilité du patient à disposer convenablement ses jambes pour marcher.
• L'apraxie de l'habillage se caractérise par une impossibilité de se vêtir correctement.
• L'apraxie buccofaciale (ou "bucco-linguo-faciale") se traduit par une incapacité du patient à siffler, souffler ou réaliser tout autre type de mouvement impliquant la mobilisation de muscles situés au niveau du visage (au sens large du terme). Mais on peut noter une dissociation automatico-volontaire : les activités volontaires, comme tirer la langue, souffler, gonfler les joues,...sont impossibles, tandis que les gestes automatiques et réflexes (mastication, déglutition, gestes d'urgence) sont préservés.
• L'apraxie réflexive se caractérise par l'impossibilité à imiter des mouvements bimanuels complêtement abstraits. ( ni symboliques ni mimes d'une action réelle ) . Elle se retrouve lors de syndromes frontal et démences .
• L'apraxie dynamique se traduit par une perturbation de la séquence des gestes
• L'apraxie frontale se traduit par un déficit observé lors de l'utilisation des objets et de la réalisation d'actions familières dans la vie quotidienne. Ce sont des erreurs de substitutions d'objets et d'organisation séquentielle. Il ne faut pas la confondre avec l'apraxie idéatoire.
• L'apraxie graphique est une atteinte de l'écriture au moyen de stylos (l'écriture par ordinateur est préservée). C'est l'atteinte du savoir-faire gestuel pour la réalisation de lettres, l'ordonnancement spatial des mots, la manipulation du crayon. La difficulté est la transformation en graphie : l'épellation du mot est donc préservée^[1].

Relation entre lésion cérébrale et type d'apraxie

• Apraxie idéatoire: gyrus angulaire (cortex pariétal)
• Apraxie idéomotrice: gyrus supra-marginalis (cortex pariétal)
• Apraxie idéomotrice unilatérale gauche : tiers antérieur du corps calleux
• Apraxie motrice: cortex moteur (aires 4 et 6 de Brodmann)
• Apraxie constructive: cortex pariétal
• Apraxie de la marche: gyrus frontal supérieur (cortex frontal)
• Apraxie de l'habillage: gyrus supramarginalis (cortex pariétal)
• Apraxie bucco-linguo-faciale: opercule fronto-rolandique (cortex frontal)
• Apraxie réflexive: cortex frontal
• Apraxie dynamique: lésion pré frontale.

Apraxie et modèles du mouvement

Lorsque l'on réalise un mouvement volontaire, les mécanismes cognitifs sollicités peuvent être schématiquement modélisés en trois grandes étapes : la "représentation mentale" du geste à réaliser (planification), la programmation du mouvement et la sollicitation des muscles nécessaires au mouvement (dans le bon ordre). Les principales formes d'apraxie résultent de l'altération de l'une de ces trois étapes :

• l'altération de la représentation du mouvement, processus au cours duquel le mouvement est conçu, se traduit par l'apraxie idéatoire ;
• l'altération de l'étape de programmation de la séquence de contractions musculaires nécessaires au mouvement se traduit par l'apraxie idéo-motrice;
• l'altération de l'étape de mise en action des muscles se traduit par l'apraxie motrice. Cette dernière peut être subdivisée en apraxie kinesthésique et apraxie Mélokinétique.

Traitement

Il est difficile de parler de "traitement de l'apraxie", puisque l'apraxie n'est que le symptôme d'un dysfonctionnement cérébral.

Les raisons à l'origine d'une apraxie sont très variables (toxine, lésion cérébrale...), ce qui influence la prise en charge. Il faut si possible traiter la cause de l'apraxie avant toute autre chose (par exemple si l'apraxie est due à l'absorption d'un toxique, cesser la prise du toxique). A ce stade, il est très important de déterminer le type d'apraxie, car cela peut permettre d'orienter vers son étiologie.

L'apraxie en elle-même peut bénéficier d'une prise en charge rééducative, notamment si elle est liée à une véritable lésion du système nerveux central (AVC par exemple). Cette prise en charge est souvent effectuée par des ergothérapeutes.

Il peut arriver que l'apraxie soit liée à une spasticité, c'est-à-dire à une rigidité musculaire.

Depuis quelques années, la rigidité séquellaire bénéficie de traitements par la toxine botulique qui s'avèrent extrêmement efficaces, bien tolérés, nécessitant cependant le renouvellement des injections toutes les 10 à 12 semaines selon l'évolution des symptômes.

Malgré quelques effets secondaires passagers (ptosis, paralysie de certains muscles du front ou de la joue), il n'y a globalement pas d'effets généraux à redouter.

Il est également possible pour des patients déjà traités par toxine botulique d'envisager des interventions chirurgicales correctrices. Ces interventions sont indiquées en cas d'échec de la toxine botulique, qui survient la plupart du temps dès les premières injections. Il est en effet rare de voir s'installer des absences de réponse à la toxine botulique après plusieurs injections qui avaient donné de bons résultats.

Pronostic

Le pronostic est très variable d'un patient à l'autre. Alors que certains montrent une amélioration importante grâce à la prise en charge rééducative (ou même spontanée), certaines apraxies ne s'améliorent que peu ou pas du tout.

Notes et références

• Courtois G., Neurologie, 2003, Gaëtan Morin éditeur ltée (Boucherville).
• L'Apraxie. Solal Éditions
• Tool use and mechanical problem solving in apraxia. (1998) Neuropsychologia, 36, 581-589.
• Gil R., Neuropsychologie, Masson, Paris, 2006, 4^e édition. (ISBN 2-29401-923-7)
• Morlaas Joseph, Contribution à l'étude de l'Apraxie. Paris, A. Legrand, 1928. (Disponible à la BNF)

Liens internes

Dyspraxie

Liens externes

• « L'apraxie gestuelle. Parties Théorique & Expérimentale »: Thèse de Philippe Peigneux
• Introduction aux apraxies (fr)
• (fr) Aspects théorique des apraxies
• (fr) Modèles abstractifs d'identification des objets

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