Amalgame Dentaire

En dentisterie, amalgame désigne un matériau utilisé pour obturer les caries qui se forment dans les dents après que leur partie cariée a été nettoyée. Bien qu'encore appelé « plombage », l'amalgame dentaire ne contient plus de plomb depuis qu'on en a scientifiquement démontré la haute toxicité. Il a été remplacé par un amalgame à base de mercure, dont l'innocuité est discutée.

Il semble que les amalgames soient très anciens, puis qu'on en trouve des traces fossiles sur des dents d'hommes préhistoriques (probablement des goudrons ou résines enfoncées dans un trou foré à l'aide des outils qui étaient utilisés pour forer les perles ou coquillages).

Les plombages sont apparus pour la première fois en Chine au IV^e siècle av. J.-C. Cependant, ce n'est qu'à partir de 1850 que leur usage se répand. Au cours du XIX^e siècle, l'amalgame au mercure remplace progressivement l'amalgame à base d'or aux États-Unis.

Leur composition varie selon les types d'amalgame et les époques.

Sommaire 1 Composition et préparation 2 Toxicité 2.1 Un sujet controversé 2.2 Le relargage du mercure 2.3 Accumulation du mercure dans le corps et taux sanguins 2.4 Métabolisme 2.5 Mercure et neurodégénérescence : le problème de la dose 2.6 Altération des fonctions rénales 2.7 Devenir du mercure 2.8 Position des autorités sanitaires françaises 2.8.1 Conseil supérieur d'hygiène publique de France 2.9 Position de différents pays 2.9.1 Suède 3 Propriétés 4 Alternatives 5 Notes et références 6 Bibliographie 7 Articles connexes 8 Liens externes

Composition et préparation

Un amalgame traditionnel est formé d'un mélange de mercure liquide et d'autres métaux en poudre

• mercure : permet la plasticité du matériau lors de sa mise en place. Il représente 50% de la masse.
• argent : c'est le métal majoritaire après le mercure (30 % de la masse) ;
• cuivre ;
• étain ;
• zinc (pas toujours présent) ;
• autres métaux : ils sont ajoutés par les fabricants mais non révélés (secret de fabrication) pour améliorer le temps de prise ou les propriétés mécaniques finales du mélange. Certains amalgames contiennent du béryllium (métal toxique et très réactif) ou du palladium.

Ce mélange conduit à un matériau final très performant pour obturer les dents cariées. Le pourcentage de mercure dans les nouveaux alliages descend à 40-45%.

On distingue trois étapes dans la formation d'un nouvel amalgame :

1. trituration : imprégnation du mercure liquide dans les métaux en poudre,
2. amalgamation : réaction chimique du mercure sur les métaux,
3. cristallisation du matériau final.

Toxicité

Depuis 1926 et les travaux d'Alfred Stock, les amalgames sont régulièrement mis en cause, notamment en raison du mercure qu'ils contiennent. Plus récemment, le CNAM a alerté les dentistes sur les dangers des amalgames^{[réf. nécessaire]}. Certaines études toxicologiques^{[réf. nécessaire]} estiment que, comparée à l'ingestion moyenne due à l'alimentation^{[réf. nécessaire]} (le mercure est de plus en plus présent dans certains poissons, notamment thon, marlin, et espadon..), le risque pouvant être imputé aux amalgames dentaires semble faible eu égard aux avantages qu'ils procurent. D'autres estiment que le contact permanent avec la dent, la gencive ou la salive dans un milieu parfois acide, et anaérobie (sous l'amalgame) peut - au moins pour certains patients - poser problème. Pour cette raison, la dentisterie holistique les bannit de son arsenal thérapeutique. En outre, la dentisterie ne dispose pas au XXI^e siècle d'un matériau alternatif procurant les mêmes avantages et facilité de pose. Et les autres matériaux existants n'ont pas été testés à long terme et ne sont pas exempts de risques (par exemple, risque d'allergie aux composites dentaires).

Le mercure est en effet un métal volatil à température ambiante, mais aussi un métal très réactif dans les organismes vivants, plus ou moins selon différents facteurs (température, acidité, forme chimique, absence ou présence d'oxygène, etc.) Il peut se lier aux molécules organiques constituant la cellule vivante (acides nucléiques, protéines...) et modifier leur structure ou inhiber leurs activités biologiques, même à très faible dose. La toxicité du mercure est donc connue, bien que les mécanismes biochimiques par lesquels le mercure interagit dans le corps humain ne soient pas tous élucidés.

Un sujet controversé

Le débat sur la toxicité des amalgames est controversé : si certaines études récentes^{[Quand ?]} disponibles concluent à une absence de nocivité ou à un risque très faible, l'exposition chronique à des faibles doses reste assez peu étudiée. Les effets synergiques sont aussi particulièrement difficiles à établir et un doute peut donc subsister. Si personne ne conteste plus le fait que les amalgames relarguent du mercure dans la bouche des porteurs d'amalgames, la controverse actuelle sur l'innocuité des amalgames porte essentiellement sur la question de la dose minimum pouvant entraîner un effet négatif sur la santé.

Le relargage du mercure

Au début des années 80, plusieurs laboratoires ont montré que de la vapeur de mercure (Hg0) est continuellement libérée par les amalgames^[1]. Ce taux de relargage est nettement augmenté immédiatement après brossage des dents ou mastication (taux de relargage multiplié par 15)^[2]. Le mercure relargué par les amalgames peut être très variable d'un individu à un autre et être aggravé en cas de bruxisme ou de consommation de chewing gum, notamment les anciens fumeurs utilisant des pâtes à mâcher à la nicotine ^[3]. Les niveaux de mercure dans l'air et sanguin sont corrélés à la surface et au nombre d'amalgames des molaires. Un amalgame avec une surface de 0.4 cm2 libère 15 µg Hg/jour par usure mécanique, évaporation et dilution dans la salive^[4]. Un autre facteur aggravant le relargage de mercure est la présence de métaux différents en bouche, créant un phénomène d'électrogalvanisme : amalgames, couronnes, dent en or par exemple, mais certaines études ont également mis en évidence ce phénomène entre anciens amalgames et amalgames récemment posés ^[5] Il convient de limiter le polymétallisme, y compris avec les implants en titane, ce dernier réagissant aussi avec les amalgames au mercure. Enfin, si le plombage n'a pas été poli, la surface de contact plombage/salive est alors beaucoup plus importante (jusqu'à un facteur 100), augmentant la libération de mercure.

Il semble aujourd'hui admis que les amalgames dentaires soient la première cause d'absorption de mercure, devant le poisson et les produits de la mer (2,3 µg/jour) ou l'eau (0,3 µg /jour)^[6] bien que les formes de mercure soient différentes. D'après^[7], les deux -tiers du mercure éliminé par les urines vient des amalgames dentaires et la quantité éliminée est corrélée à la surface totale des amalgames. Le mercure dans les urines, le sang et les selles diminue quand les amalgames sont enlevés^[8],[3]. Le plus important relargage de vapeurs de mercure a lieu lors de la mise en place ou de la dépose des amalgames. Ces opérations sont toutefois au XXI^e siècle plus sécurisées (aspiration des vapeurs, conservation sécurité des déchets). La dégradation des plombages ne libère pas de mercure organique (forme la plus toxique du mercure) mais il peut arriver qu'un morceau d'amalgame se détache et soit avalé, et qu'exceptionnellement il soit bloqué dans l'appendice, avec risque de production (faible mais chronique) de méthyl-mercure toxique et bioaccumulable.

Accumulation du mercure dans le corps et taux sanguins

Différentes études menées par traçage de mercure radioactif sur le mouton, le singe ou l'homme (autopsies) ont mis en évidence l'accumulation du mercure issu des amalgames dentaires^[9] notamment dans les reins, le cerveau, le système gastro-intestinal, le foie ou les tissus de la mâchoire. La première étude sur le mouton a été attaquée sur plusieurs points : placement des amalgames en vis à vis, mercure éventuellement avalé lors du placement des amalgames (absence de digue en latex)... Les études menées par la suite sur le singe ont cependant mené à la même conclusion. Les études menées sur le mouton ont également montré que le niveau sanguin de mercure reste bas, indiquant que le taux sanguin de mercure n'est pas un indicateur fiable d'intoxication ou de la charge corporelle totale en mercure^[10]. Selon ces auteurs, un test de "provocation" à l'aide d'un chélateur devrait en effet être utilisé^[11].

Métabolisme

L'absorption du mercure metallique est faible par voie digestive (<1%). Approximativement 10% des vapeurs de mercure Hg0 sont transportées jusqu'aux poumons où 80% du mercure est absorbé. Ce mercure est ensuite oxydé dans les cellules en Hg2+, cette forme étant par ailleurs mieux assimilée que Hg0 par voie digestive.

A l'instar des formes organiques, le mercure metallique Hg0 est soluble dans les lipides et peut traverser les membranes cellulaires, dont la barrière hémato encéphalique ^[12] ce qui explique sa distribution dans le cerveau, le placenta ou le lait maternel. A l'inverse, Les ions Hg2+ diffusent mal à travers les membranes cellulaires. Les groupements sulfhydryl des protéines se lient aux métaux de transitions, dont le mercure, ce qui changerait la conformation de certaines enzyme et les inactiveraient. Le mercure intracellulaire se lie ainsi au glutathion, principal composé sulfhydryl, et aux protéines comportant un groupe cystéine.

Mercure et neurodégénérescence : le problème de la dose

S'il est aujourd'hui admis que les amalgames dentaires libèrent du mercure, la question porte alors sur la dose entraînant un effet toxique. Différentes études ont montré des effets toxiques à basses concentrations de mercure sur le cerveau.

Il est aujourd'hui établi que le mercure s'accumule de façon sélective dans le cerveau, notamment dans les zones en lien avec la mémoire. Le mercure pourrait être impliqué dans l'apparition de la maladie d'Alzheimer : une formation anormale des microtubules (perturbation de la polymérisation liée à la tubuline), caractérisant la maladie d'Alzheimer a été mis en évidence dans le cerveau de rats intoxiqués avec l'ion Hg2+^[13]. Ces effets ont pu être montrés chez le rat, avec des expositions à des vapeurs de mercure similaires à celles mesurées dans la bouche d'êtres humains avec amalgames.

La tubuline est en effet un composant majeur de la structure membranaire du neurone. Pendant la croissance normale de la cellule, les molécules tubulaires s'imbriquent bout à bout (polymérisation) pour former les microtubules, protégeant les neurofibrilles (autre protéine structurale de l'axone). Cette polymérisation est liée à l'hydrolyse de la Guanosine triphosphate (GTP) qui fournit l'énergie nécessaire à la polymérisation. En présence d'une très faible concentration' de mercure Hg0, la membrane neuronale dégénère, laissant les neurofibrilles dénudées, sans structure protectrice^[14]. Cette étude a montré que le mercure infiltre la cellule et s'attache aux sites réservés à la liaison avec la GTP, empêchant les molécules de s'imbriquer entre elles : les microtubules et le cône axonique se rétractent, les neurofibrilles s'agrègent ou s'emmêlent. L'effet n'a pas pu être reproduit avec d'autres métaux lourds. Des lésions semblables ont été observées dans les cerveaux de 80% des patients souffrant de la maladie d'Alzheimer.

Il a été également montré que le mercure inorganique perturbe la différenciation des cellules souches neurales : les propriétés morphologiques des astrocytes sont alors modifiées et la population de neurones est réduite^[15].

Altération des fonctions rénales

Différentes études ayant montré que le mercure des amalgames se concentre dans les reins chez le mouton, le singe ou l'homme, certaines recherches se sont orientées sur les effets du mercure à de telles concentrations. Chez le mouton et le singe, les études montrent une capacité rénale détériorée^[16]. Les études menées à l'Université de Calgary sur le mouton ont montré que le mercure des amalgames provoquait une altération de la fonction rénale des sujets expérimentaux avec une baisse des fonctions allant jusqu'à jusqu'à 60%. Des teneurs subcliniques en mercure peuvent compromettre les fonctions rénales et certaines autorités sanitaires jugent préférable de réduire les risques d'exposition chez les patients souffrant déjà de problèmes rénaux en évitant notamment la pose ou la dépose d'amalgames^[17][18].

Devenir du mercure

La question du devenir du mercure aspiré, ventilé ou envoyé à l'égout a été posée. Depuis 2002, les installations dentaires doivent être équipées d'un récupérateur d'amalgame, système qui filtre les débris pour éviter leur rejet dans les nappes phréatiques.^{[contexte nécessaire]}

Enfin, se pose le problème du devenir du mercure après la mort du patient. La décomposition du cadavre peut engendrer un milieu favorable à la production de méthylmercure et/ou au relarguage de mercure. La crémation, un phénomène en fort développement, est cause du rejet dans l'atmosphère de quantités très significatives de mercure gazeux. Il est en effet fréquent que le corps incinéré ait de 5 à 10 plombages.

Depuis les années 1990, par mesure de précaution, il est obligatoire d'utiliser des capsules prédosées en mercure pour la fabrication des amalgames dentaires. De plus, de manière à limiter les rejets de mercure dans l'environnement, en France, un arrêté du 30 mars 1998 impose aux dentistes de séparer les déchets d'amalgames dentaires des autres.

Position des autorités sanitaires françaises

Conseil supérieur d'hygiène publique de France

Dans un rapport publié en 1998 ^[18], le CSHPF donne plusieurs informations et émet des recommandations sur l'utilisation des amalgames.

• Les amalgames dentaires libèrent du mercure sous différentes formes, et cette libération est augmentée par la mastication. Il est conseillé d'éviter la mastication fréquente de gomme à mâcher.
• L'absorption principale se fait au niveau pulmonaire (mercure métal). Une partie du mercure franchit la barrière hémato-encéphalique et l'oxydation du mercure Hg0 mène à une accumulation locale. Le rein est le lieu d'accumulation principal. Le mercure métallique passe facilement la barrière placentaire.
• Si le taux sanguin n'est pas un bon indicateur, les concentrations sériques, urinaires et tissulaires sont généralement corrélées au nombre d’amalgames. Les taux tissulaires foetaux sont corrélés au nombre d’amalgames de la mère mais non la concentration dans le sang du cordon.
• Il ne faut pas placer d'amalgames dentaires au voisinage d'autres restaurations métalliques et réaliser le fraisage et le polissage de l'amalgame sous refroidissement, aspiration et champ opératoire, ces interventions entraînant la libération de mercure.

Position de différents pays

Le doute sur la toxicité de l'amalgame, couplé au risque environnemental lié à la présence de mercure, a conduit certains pays d'Europe (Allemagne, Autriche, Suède, Danemark) à limiter son emploi^[19].

La Russie et le Japon ont respectivement interdit l'usage d'amalgames dentaires au mercure en 1975 et 1982[réf. nécessaire].

Depuis le 1^er janvier 2008, la Norvège a interdit l'utilisation du mercure pour toutes applications (et notamment dans les amalgames dentaires)^[20].

Suède

Une étude effectuée à la demande la Suède en 1997 identifiait différents risques concernant le système nerveux central, les reins, le système immunitaire, le développement du foetus, en particulier le système nerveux. Un rapport publié en 2003^[21] est venu le compléter et le modifier :

• le mercure est un toxique polyvalent agissant à différents niveaux du métabolisme cellulaire; l'amalgame doit être considéré comme un matériau non adapté aux soins dentaires.
• La marge de sécurité admise concernant les niveaux de mercure considérés comme sans danger jusqu'ici était surévaluée.
• Considérant l'influence inhibitrice sur le cerveau en développement, il n'est pas compatible avec les données de la science d'utiliser des amalgames chez l'enfant et la femme en âge de procréer.
• Pour des raisons médicales, l'amalgame devrait être supprimé des soins dentaires dès que possible. Cependant, la dépose des amalgames ne devrait pas être entreprise sans raisons médicales valables : le risque de complications liées à dette dépose excède le risque lié aux amalgames.
• Tout dentiste ou médecin face à un patient à l'état pathologique peu clair ou souffrant d'une maladie autoimmune devrait envisager que les effets secondaires liés au mercure des amalgames peuvent être une cause contribuant aux symptômes.

Propriétés

• Avantages :
  • grande résistance mécanique et bonne étanchéité impliquant une pérennité dans le temps (parfois plus de 20 ans) ;
  • cariostatique (car bactériostatique) ;
  • facilité de manipulation et rapidité de pose ;
  • coût faible (remboursement intégral par la sécurité sociale en France).

• Inconvénients :
  • plus dur que la dent (risque de fracture de la dent en cas de reconstitution de volume important) ;
  • inesthétique ;
  • toxicité (libération de mercure, électrogalvanisme buccal) ;
  • technique de pose. Contrairement aux solutions alternatives, ils sont posés en contre-dépouille (cavité à base élargie), ce qui oblige généralement à creuser un peu la cavité.

Alternatives

Aucun matériau n'offre une solution parfaite de remplacement de l'amalgame. Il faut savoir choisir le plus adapté en fonction de chaque cas et des possibilités financières du patient.

• Extraction : Une alternative à bas coût est d'extraire la dent porteuse de l'amalgame.

• Couronne : Sur une dent dévitalisée, une couronne peut être réalisée. Cependant, cette solution n'est que très imparfaite sur le plan de la biocompatibilité car les alliages métalliques qui entrent dans la composition de nombreuses couronnes posent des problèmes d'oxydations et parfois d'allergies dans les cas où le nickel, le béryllium ou le palladium sont utilisés .

• Composites : Encore appelés résines, les composites dentaires ont été largement employés pour remplacer l'amalgame au mercure. Cependant, leur emploi se limite à des cavités peu profondes et peu étendues car ils sont toxiques pour la pulpe (ou nerf) et offrent une résistance mécanique plus faible que celle d'un amalgame. Un composite volumineux se rétracte et se fissure rapidement sous l'effet des forces de mastication, générant à terme une reprise de carie impliquant trop souvent de dévitaliser et de couronner la dent. Le résultat dépend aussi de la virtuosité du dentiste^[22]. Enfin, les composites contiennent des particules minérales silanées et organiques noyées dans une matrice en résine et d'un pigment coloré composé d'oxyde de titane et d'aluminium.

• Les inlays : Obturations réalisées au laboratoire de prothèse à partir d'une empreinte, les inlays-onlays sont la seule alternative valable en cas d'obturation volumineuse. Ils sont réalisés en métal, en céramo-métal, en céramique pure ou en résine cuite. Leur coût élevé et leur faible remboursement limite leur emploi.

Bien que ne présentant pas la toxicité du mercure, ces solutions alternatives posent d'autres problèmes. Elles tendent par exemple parfois à se rétracter au cours du temps, ce qui conduit à un manque d'étanchéité du matériau. Ou elles peuvent provoquer des allergies ou des intolérances.

Le choix du matériau d'obturation reste donc un acte professionnel du dentiste ou du médecin stomatologiste.

Notes et références

Bibliographie

• Rapport sur la toxicité des amalgames dentaires au mercure, Académie nationale de médecine, 2003.
• Le mercure des amalgames dentaires, Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), 2005.
• Les effets des métaux lourds sur l'environnement et la santé, rapport 261 de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, 2001.

Articles connexes

• Carie dentaire
• Odontologie conservatrice
• Dentisterie holistique

Liens externes

• Dossier sur les amalgames dentaires, Infotox, Société de toxicologie clinique, octobre 1999.

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