Pestiféré

	Peste
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Pour les articles homonymes, voir Peste (homonymie).

Un médecin à Rome, pendant une épidémie

La peste (du latin pestis^[1], maladie contagieuse) est une maladie à multiples facettes qui est mortelle pour l'Homme. Elle est causée par le bacille Yersinia pestis, découvert par Alexandre Yersin de l'Institut Pasteur en 1894, qui est aussi responsable de pathologies pulmonaires de moindre gravité chez certains petits mammifères et animaux de compagnie (on parle dans ce cas de peste sauvage). Elle est principalement véhiculée par un rat, le Rattus rattus, qui la transmet à l’homme par l’intermédiaire de puces infectées (puce du rat Xenopsylla cheopsis, dans les pays chauds comme l’Inde, ou Nosopsyllus fasciatus en Europe.) Les rongeurs sauvages constituent le réservoir naturel de la maladie. Les lagomorphes (lapin, lièvre) et carnivores peuvent infecter l'humain par contact avec un animal infecté ou morsure d'un animal infecté.

En raison des ravages qu’elle a causés, surtout pendant le Moyen Âge, la peste a eu de nombreux impacts sur l'économie, la religion et les arts. La Peste noire est une épidémie de cette époque. Cependant, plusieurs épidémies de maladies inconnues à forte mortalité ont pu être qualifiées de peste par les chroniqueurs de l'époque. Par analogie, d'autres maladies à forte morbidité pour d'autres espèces sont également nommées peste, comme la peste aviaire, celle du canard, celle du porc, elles n'ont pour la plupart rien à voir avec la peste humaine.

Bactériologie

Dans la famille des bactéries, Y. pestis est un coccobacille de 0,5 à 0,8 µm de largeur sur 1 à 3 µm de longueur, immobile, capsulé, Gram négatif, aéro-anaérobie facultatif, appartenant à la famille des Enterobacteriaceae. Il semble être une évolution de Yersinia pseudotuberculosis^[2].

Il présente une coloration bipolaire en présence des colorants Wright, Giemsa et Wayson et se développe sur des milieux de culture standards en deux jours à 28 °C.

On note trois variétés de souches, l’orientale, la médiévale et l'antique. Ce germe est résistant, il reste virulent plusieurs jours dans un organisme en putréfaction^[3]. Des traces de protéines microbiennes peuvent être détectées même plusieurs siècles, puisque les archéologues sont dotés de tests^[4].

Il possède plusieurs facteurs de virulence qui lui permettent de survivre chez l'humain en utilisant les nutriments des cellules hôtes et en empêchant la phagocytose et d'autres mécanismes de défense.

Le séquençage du génome de Y. pestis a été réalisé en 2001 par l'équipe de Julian Parkhill de l'institut Sanger à Cambridge et par B. Wren^[5]. Ils ont détecté 4012 gènes codant des protéines^[6].

Épidémiologie

La peste est considérée par l’OMS comme une maladie réémergente.

De 1984 à 1992, 11 030 cas de peste humaine ayant causé 1 201 décès ont été notifiés à travers le monde (soit de 1 000 à 2 000 cas et de 100 à 200 décès par an), 95% des cas étant africains^[7]. Un foyer malgache est responsable de 40% des cas mondiaux^[8]. Il s’agissait essentiellement de peste bubonique (entre 80 et 95% des cas) avec une mortalité comprise entre 10 et 20%^[2].

Réservoir naturel du germe

Le réservoir sauvage concerne les petits rongeurs et leur environnement. Des épizooties apparaissent lors des variations de population et des modification de l’environnement écologique de ces rongeurs. L’homme se contamine directement à leur contact, ou par le passage de l’épizootie aux rongeurs domestiques. Lors d’épidémie, le rat domestique devient le réservoir du germe.

En Europe, les rats sont la source principale de dissémination de la peste, aux États-Unis ce sont les écureuils Rock squirrels et California ground squirrels. Les animaux domestiques, chiens et chats, peuvent être des sources d’infection quand ils sont contaminés par les puces de rongeurs. Les puces demeurent infectieuses pendant des mois.

Répartition mondiale des foyers de peste entre 1970 et 1998

Foyers de peste dans le monde

D'après l’OMS, l'Afrique est le continent le plus touché (hauts plateaux du centre de l'île de Madagascar, Mozambique, Tanzanie, République démocratique du Congo), suivie de l’Asie (Inde). Ces deux continents regroupent près de 99% des cas rapportés dans le monde en 1997. 13 cas de peste ont été détectées en Lybie à la mi-juin 2009, mais l'épidémie a été enrayée immédiatement^{[réf. souhaitée]}.

L’Amérique du Sud et l'ouest des États-Unis ont répertorié quelques cas en 1997. La peste est actuellement inexistante en Europe.

Transmission

Xenopsylla cheopis

L’homme est essentiellement contaminé par la piqûre de puce infectée, en particulier Xenopsylla cheopis (la puce du rat), très rarement par la morsure d’un rongeur infecté et encore plus rarement en en consommant. Le modèle de transmission le plus répandu passe par les puces de rongeurs qui transmettent la bactérie de la peste à l’homme lors d'un repas sanguin.

Lors d’une épidémie, la transmission peut se faire par voie respiratoire interhumaine si l'un des malades est atteint d’une lésion respiratoire ouverte. Dans ce cas, il s'agira de peste pulmonaire et non de peste bubonique.

Physio-pathologie

Le germe contenu dans le sang est ingéré par une puce hématophage, il se multiplie et bloque la digestion de l'ectoparasite. Ce dernier est affamé, et doit à nouveau se nourrir. L'estomac plein, il vomit lors de la piqûre pour faire un nouveau repas.

Après morsure de la puce infectée, le germe se multiplie au point d'inoculation laissant une vésico-pustule puis gagne le système lymphatique et colonise le ou les ganglions satellites du point d'inoculation (le bubon). Une ou plusieurs adénites localisées et suppurées apparaissent. L'évolution de la dissémination par voie hématogène permet au germe d'atteindre l'ensemble des organes et les poumons où il développera une localisation pulmonaire secondaire. Le bacille se multiplie dans les macrophages et libère une toxine lorsqu'il est détruit.

Diagnostic

Description historique

La peste est décrite depuis l'Antiquité. Au VI^e siècle, Grégoire de Tours écrit^[9] :

« .. on compta, un dimanche, dans une basilique de Saint Pierre^[10], trois cents corps morts. La mort était subite ; il naissait dans l’aine ou dans l’aisselle une plaie semblable à la morsure d’un serpent ; et ce venin agissait tellement sur les hommes qu’ils rendaient l’esprit le lendemain ou le troisième jour ; et la force du venin leur ôtait entièrement le sens. »

Plus tard au XVI^e siècle, Nicolas de Nancel en donne la description suivante :

« Or donques la peste est une fièvre continue, aiguë et maligne, provenante d'une certaine corruption de l'air extérieur en un corps prédisposé : laquelle étant prise par contagion se rend par même moyen communicable & contagieuse : résidente aux trois parties nobles ; accompagnée de très mauvais & très dangereux accidents, & tendante de tout son pouvoir, à faire mourir l'homme, voire tout le genre humain. »

Éléments cliniques

La peste s'exprime sous trois formes cliniques différentes pouvant parfois se succéder dans le temps :

Peste bubonique

Forme la plus fréquente en milieu naturel, la peste bubonique fait suite à la piqûre de la puce d'un rat ou d'un rongeur infecté. La peste se déclare d'abord chez les rongeurs qui meurent en grand nombre. Les puces perdant leur hôte recherchent d'autres sources de sang, et contaminent l'homme et les animaux domestiques par piqûre. Après une incubation de moins d’une semaine, apparait brutalement un état septique avec fièvre élevée sans dissociation de pouls, frissons, vertiges, sensation de malaise. L’examen clinique détecte le bubon au deuxième jour. Le bubon est une adénopathie (ou ganglion augmenté de volume) ou paquet ganglionnaire, satellite du territoire de drainage de la piqûre de l’ectoparasite, inflammatoire, suppuré et très œdémateux. Les aires ganglionnaires le plus souvent touchées sont l’aire inguinale (pli de l'aine) ou crurale (haut de la cuisse), plus rarement axillaire voire cervicale. Des signes de déshydratation et de défaillance neurologique vont accélérer l'évolution de la maladie vers une mort en moins de sept jours en l'absence de traitement efficace. On estime entre 20 et 40% le nombre de malades qui vont guérir spontanément après un temps de convalescence assez long.

Peste septicémique

Cette forme constitue 10 à 20% des pestes^[2]. La peste septicémique est la plupart du temps une complication de la peste bubonique, due à une multiplication très importante des bacilles dans la circulation sanguine. Cette variété de peste apparaît quand les défenses des ganglions lymphatiques et les autres types de défense sont dépassés. Le bubon peut n’être que peu apparent. Il s'agit d’une forme plus grave et très contagieuse.

Peste pneumonique ou pulmonaire

Forme plus rare que la peste bubonique, mais nettement plus dangereuse et extrêmement contagieuse, la peste pneumonique ou pulmonaire survient lorsque le bacille pénètre directement dans l'organisme par les poumons (et non par la peau, après une piqûre de puce). Les humains sont contaminés par les projections d'expectorations purulentes et microscopiques contenant le germe. Après une incubation de quelques heures, s’installe une pneumopathie aiguë sévère avec état septique. Même avec un traitement antibiotique approprié, cette forme de peste est souvent mortelle en quelques jours par œdème pulmonaire aigu et défaillance respiratoire.

Biologie

Un diagnostic biologique doit pouvoir confirmer le diagnostic clinique.

La ponction des ganglions fluctionnaires (bubon) avec examen au microscope après coloration (examen direct) peut parfois suffire. La mise en culture (nécessitant un délai de 48 h) permet également de déterminer le germe en cause si l'examen direct est insuffisant. Dans la peste pulmonaire, le diagnostic est confirmé par la culture des crachats ou de l’aspiration bronchique. Les hémocultures (mise en culture du sang du patient) sont l'examen-clef d'une forme septicémique.

La détection de Y. pestis se fait par la mise en évidence de bactéries gram-négatives de forme ovoïde, d’une taille comprise entre 0,5 à 0,8 µm de largeur sur 1 à 3 µm de longueur, à coloration bipolaire. Les tests aux anticorps fluorescents ou ELISA sont trop tardifs et incertains puisqu’il existe des réactions croisées avec des germes de la famille des yersinioses.

Des examens autopsiques peuvent être réalisés puisque le germe est particulièrement résistant dans un corps en putréfaction.

La recherche d’antigènes du Yersinia (dit F1) permet de faire également un dépistage rapide.

À noter que tous les prélèvements d’un sujet contaminé sont hautement contagieux et que leur gestion nécessite des précautions renforcées.

Traitement

Un traitement réel contre la peste n’a été disponible qu’à partir des dernières années du XIX^e siècle, après la découverte du bacille par Alexandre Yersin.

Traitement historique

Protection des médecins contre la peste

Les populations du Moyen Âge étaient totalement démunies face à la peste, comme face aux autres maladies graves d'ailleurs. Le traitement s'est longtemps limité à :

• prier les saints, notamment saint Roch^[11] et saint Sébastien (voir Saints antipesteux) ;
• organiser des processions de flagellants, brûler les hérétiques, les juifs et les lépreux accusés de propager la maladie (voir Peste noire : Conséquences) ;
• la thériaque, composée de multiples plantes, a été utilisée. Sa teneur en opium devait diminuer légèrement la diarrhée et les douleurs ;
• les bézoards, les sécrétions animales (sang de vipère et bave de crapaud), étaient largement utilisés avec le succès que l'on devine ;
• la purge et la saignée, en aggravant l'état de choc et la diarrhée, permettaient peut-être d'abréger les souffrances des patients ;
• le traitement dit « électuaire des trois adverbes »^[12] : « cito, longe, tarde », (pars) vite, (va) loin, (reviens) tard – traitement pas toujours facile à mettre en œuvre, et susceptible de propager plus encore la maladie.

À partir du XVI^e siècle, les mesures d’isolement apparaissent, avec désinfection et fumigation des maisons, isolement des malades, désinfection du courrier et des monnaies, création d’hôpitaux hors les murs, incinération des morts. La mise en quarantaine systématique des navires suspects s’avère efficace pour éviter de nouvelles épidémies, chaque relâchement de l’attention rappelant sans tarder les conséquences possibles (voir Peste de Marseille (1720)).

Le masque au bec de canard (voir photo) a été imaginé par De Lorme, médecin de Louis XIII ; on y plaçait des plantes aromatiques aux propriétés désinfectantes, notamment de la girofle et du romarin. On citera également le vinaigre des quatre voleurs (vinaigre blanc, absinthe, genièvre, marjolaine, sauge, clou de girofle, romarin et camphre) imprégnant une éponge que l'on portait devant la bouche, et qui était censé protéger de la contagion.

La tradition signale que trois professions sont épargnées : les chevriers et palefreniers (car l'odeur des chèvres et des chevaux repousserait les puces du rat), et les porteurs d’huile car l’huile qui les oint repousserait elle aussi les puces.

Traitement actuel

Le traitement par antibiotiques en reste la clé.

Y. pestis est naturellement résistant aux bêta-lactamines mais reste sensible aux aminosides (streptomycine, gentamicine et à la kanamycine (pour les nouveau-nés)), aux cyclines, au chloramphénicol (dans les cas de méningite), aux quinolones, au triméthoprime-sulfaméthoxale (TMP-SMX), à la rifampicine.

La voie d’administration peut être orale ou parentérale et l’antibiothérapie doit être prescrite au stade précoce (8 à 24 h après le début de la peste pulmonaire) pour obtenir un maximum d’efficacité.

Il a été décrit de rares souches résistantes à plusieurs de ces antibiotiques^[13]. Cette situation reste, pour l’instant, exceptionnelle.

Il peut être nécessaire d’inciser le bubon et de faire un drainage.

Mesures de protection de santé publique

La peste est une maladie à potentiel épidémique qui justifie un diagnostic précoce et exige une déclaration aux autorités sanitaires nationales et internationales.

En France, la peste fait partie des maladies infectieuses à déclaration obligatoire auprès des DDASS. (Maladie n°9)

D’après le Plan Biotox de la Direction générale de la Santé française, les mesures de protection à prendre consistent à :

• porter un diagnostic précoce ;
• déclarer très rapidement aux autorités sanitaires la suspicion d'un cas de peste ;
• lancer une enquête épidémiologique pour identifier la source et les personnes exposées ;
• hospitaliser tout malade symptomatique dans une structure médicalisée, particulièrement ceux qui sont atteints de formes respiratoires ;
• limiter les déplacements pour éviter l'extension de l'épidémie ;
• administrer une antibioprophylaxie par cyclines, rifampicine ou streptomycine aux sujets en contact.

La désinsectisation et la lutte contre les réservoirs animaux sont déterminantes dans la prévention d’une épidémie.

Vaccination

Il existe un vaccin mais il est uniquement utilisé pour protéger les personnes fortement exposées à la maladie, comme le personnel militaire dans certaines circonstances opérationnelles, ou celles qui travaillent avec des animaux dans des régions endémiques de la peste. Pour qu’il soit très efficace, il doit être injecté à doses multiples et des injections de rappel doivent être effectuées régulièrement (faible durée d'action) ce qui entraîne des effets secondaires importants. Il n'est pas disponible au public.

L’ancien vaccin n’est plus fabriqué et n’était efficace que contre la peste bubonique. De nouveaux essais de vaccins sont en cours depuis 2005 au Canada^[14].

Histoire de la peste et des épidémies

Dans l'Antiquité, le terme de « peste », ou ses équivalents, ne désigne pas nécessairement la maladie aujourd'hui nommée peste, ni même une autre maladie spécifique. Il s'appliquait à toute épidémie importante, toute maladie frappant une communauté – phénomène difficile à expliquer sans le concept de contagion – et rapportées plus souvent à des superstitions qu'à des causes matérielles^[15]. La première épidémie où l'on peut reconnaître avec certitude la maladie que nous nommons peste est la Peste de Justinien (seconde moitié du VI^e siècle). Toutefois, la maladie existait certainement avant cette date. Ses origines sont cependant mal connues ; si on les situe souvent en Asie centrale, l’idée a été récemment avancée que la peste était présente dans l’Égypte pharaonique^[16]. Les sociétés antiques étaient régulièrement frappées par des maladies épidémiques et ne pouvaient que difficilement les différencier. De nombreuses sources relatent de tels fléaux.

La peste est évoquée dans l'Ancien Testament comme un fléau envoyé par Dieu aux Hébreux. Le roi David est châtié par Dieu et doit faire le choix entre subir trois années de famine, trois mois de guerre, ou trois jours de peste ; il choisit la peste (Livre II Samuel 24).

Les Grecs ont également subi de telles maladies. Ils attribuaient traditionnellement la peste à la vengeance d’Apollon comme cela est décrit dans l’Iliade. C’est avec un regard plus rationnel que Thucydide évoque une épidémie infectieuse lors du conflit entre Sparte et Athènes, vers -430, que l'on nomme généralement « peste », traduction consacrée du grec λοιμόσ (loimos). La maladie n'a toutefois pas été identifiée avec certitude et de nombreuses hypothèses ont été avancées (typhus, rougeole, variole, grippe^[17], fièvre typhoïde^[18].)

L’Empire romain connut d’importantes épidémies, en particulier à partir du deuxième siècle de notre ère, la mieux connue étant la peste antonine qui sévit à Rome en l'an 166. Galien nous en a laissé une description qui laisse souvent penser que la maladie en question était en fait la variole.

Carte de diffusion de la peste noire

Après la peste dite de Cyprien (vers 250), l'Antiquité fut marquée par la Peste de Justinien (seconde moitié du VI^e siècle) identifiée avec une grande certitude à la peste bubonique. Par la suite la peste semble disparaître de l'Occident au début du Moyen Âge.

En 1347, des navires infectés abordent en Europe et déclenchent une épidémie dont mourra un quart de la population occidentale en quelques années.

Jusqu'au XVIII^e siècle, des épisodes majeurs de peste sont encore signalés régulièrement en Europe, comme à Londres en 1665-1666 et à Marseille en 1720.

La dernière pandémie, qui commença en 1894, permit de découvrir le bacille responsable de la peste.

Aujourd'hui, la peste touche à 99% les continents africain et asiatique. Dans les années 1990, on a relevé quelques cas en Amérique du Nord et en Amérique du Sud. Le dernier cas de peste en France (Corse) date de 1946.

L'OMS la classe comme « maladie réémergente ». On compte quelques milliers de cas chaque année dans le monde et leur nombre augmente de façon régulière depuis vingt ans. La géographie de la maladie s'est modifiée. Dans les années 1970, l'Asie était le continent le plus touché. Désormais, l'Afrique recense plus de 90 % des cas. Pays les plus frappés : Madagascar et la République démocratique du Congo. Si la peste tue moins que les grandes pandémies contemporaines, comme le sida ou la malaria, sa recrudescence inquiète néanmoins les scientifiques.

La peste en tant qu'arme bactériologique

La peste a été utilisée comme arme par l’armée impériale japonaise lors de l’invasion de la Chine, notamment dans la région de Changde. Ces armes étaient utilisées à la suite d'essais menés par des unités de recherche bactériologiques comme l'unité 731 qui pratiquaient des expérimentations sur des humains^[19].

Plus tard, les Américains, qui avaient gracié les criminels de guerre de l'équipe de Shiro Ishii, et les Russes, qui avaient condamné pour crimes de guerre douze Japonais lors du procès de Khabarovsk, ont travaillé sur des aérosols de Yersinia pestis^[2].

La peste dans l'art pictural

Détail de la peinture de Antoine-Jean Gros Bonaparte visitant les pestiférés de Jaffa

Les mystères entourant l'épidémie, la mort et l'influence des récits antiques et bibliques sur les croyances populaires ont largement inspiré les auteurs et artistes jusqu'à la renaissance. À partir des textes bibliques, Nicolas Poussin représente dans La Peste d’Ashdod (1630) les Philistins frappés par la peste en transformant l'anecdote en mythe. Le châtiment de David (retraçant le choix du roi entre la guerre, la famine et la peste dans 'Livre II Samuel'), est figuré dans la peinture classique du XVII^e siècle. Sébastien Bourdon réalise une gravure intitulée Peste de David. Castiglione grave Les Trois Jours de peste.^[20]

Les « danses macabres » constituaient des représentations d’épisodes de peste, notamment celle de l'église de Lübeck (1460), aujourd'hui disparue.

Le thème de la peste inspira de nombreux artistes tels :

• David (Saint Roch intercédant auprès de la Vierge pour les malades de la peste, (1780)) ;
• Michel Serre
• Raphaël ;
• Antoine-Jean Gros (Bonaparte visitant les pestiférés de Jaffa) ;
• Jules-Élie Delaunay ;
• Jean-François de Troy...

La peste dans le langage courant

Autrefois trois mots résumaient les précautions à prendre contre la peste : « cito, longe, tarde »^[21], sous-entendant que dès l’apparition des premiers signes de la maladie dans un lieu, il fallait partir vite, aller loin et y rester longtemps.

Le mot peste est devenu au fil du temps un qualificatif pour toutes épidémies infectieuses surtout dans l’antiquité et au Moyen Âge. Il est entré dans le langage populaire pour désigner une chose ou une personne pernicieuse, malicieuse, mauvaise ou espiègle puis dans des expressions telle que « fuir quelque chose comme la peste », marquant la volonté d'éviter quelqu'un ou une chose de manière absolue.

La peste comme image de technique de pouvoir

Pour Michel Foucault dans les Anormaux^[22], la peste est une technique de pouvoir spécifique. Il lui oppose la Lèpre. Ainsi, au Moyen Age, on excommuniait le lépreux : on allait même à lui prononcer une oraison funèbre, puis on l'expulsait des villes. Stratégie ancienne du pouvoir, qui consiste à extérioriser la maladie. Avec la Peste, tout est différent. On quadrille les villes : les villes sont sous l'autorité d'un préfet, qui les subdivise en quartiers, les quartiers en districts, les districts en blocs, etc., imposant des hiérarchies et des contrôles à tous les échelons. Un responsable de rue passe et vérifie chaque maison à intervalle régulier, invitant les appelés à se présenter à une fenêtre désignée. "Si un ne se présentait pas, c'est qu’il était couché. S’il était couché, c’est qu’il était malade. S’il était malade, c'est qu’il était dangereux." Michel Foucault généralise ensuite cette idée de peste : de la conception de la lèpre qui excluait les lépreux en masse, le pouvoir préfère à présent, dit Foucault, quadriller, afin d'appliquer sa puissance normative sur les individus. Le but, pour Foucault, n’est plus de purifier la population, mais de produire une population saine^[23].

Voir aussi

Articles connexes

• Liste des épidémies de peste
• Saints anti-pesteux
• La peste bovine, la peste aviaire, la peste porcine
• Le nazisme a été surnommé la peste brune. Albert Camus reprend cette analogie dans son ouvrage La Peste.

Liens externes

• Bibliothèque universitaire de Médecine - la peste
• La mise en évidence du bacille de la peste, texte de Yersin (1894) en ligne et commenté sur le site BibNum.

Bibliographie

• (fr) «La peste de 1720 à Marseille et en France  : d'après des documents inédits…». - Gaffarel, Paul (1843-1920) - Perrin & Cie 1911 - disponible sur Gallica.
• (en) What caused the Black Death?, C. J. Duncan et S. Scott, Postgraduate Medical Journal 2005;81:315-320
• Discours très ample de la peste, divisé en trois livres ; adressant à messieurs de Tours, NANCEL, Nicolas (de). - Paris : Denys du Val [3]
• (fr) «Les chemins de la peste; le rat, la puce et l'homme , Audoin-Rouzeau Frédérique : Presses Universitaires de Rennes 2003, Taillandier 2007

Évocations littéraires

• Les animaux malades de la peste de Jean de la Fontaine (1621-1695) ;
• Journal de l'Année de la Noir de Peste de Daniel Defoe (1720), qui décrit l'épidémie de peste à Londres en 1665 ;
• La Peste d'Albert Camus ;
• Le Décaméron de Boccace (1349-1351) ;
• Le Temps des secrets de Marcel Pagnol ;
• Fortune de France de Robert Merle ;
• Pars vite et reviens tard de Fred Vargas ;
• La Peste noire de Gilbert Bordes ;
• Le théâtre et la peste in Le théâtre et son double de Antonin Artaud ;
• Les pestiférés in Le temps des amours de Marcel Pagnol.
• Un monde sans fin" de Ken Follet (2008)
• Narcisse et Goldmund de Hermann Hesse

Évocations picturales

• Bonaparte visitant les pestiférés de Jaffa d'Antoine-Jean Gros.

Notes et références

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