Leptospirose

Les leptospiroses parfois appelées « maladie du rat » sont des maladies infectieuses d'origine bactérienne^[1].
Cette maladie a été découverte dans la plupart des pays. Et on a récemment constaté une forte augmentation du nombre de cas signalés. En tant que zoonose, elle touche d'autres animaux proches de l'homme que le rat, dont le cochon^[2].

Dans la plupart des régions du monde, ce sont les micromammifères (rats, souris...) qui sont présumés en être le réservoir sauvage. Leur urine semble presque toujours la source directe ou indirecte des infections humaines. Mais (comme pour échinocoque), l'infection naturelle des chiens (et autres canidés) existe aussi, et est un danger pour les êtres humains.

Historique

La maladie fut décrite par le médecin allemand Adolf Weil en 1886 comme « une forme bruyante d'ictère flamboyant ».
Rétrospectivement, on peut penser à une infection par le sérogroupe ictérohémorragique, qui donne les formes graves et complètes de la maladie^[1]. Avant ce dernier, Nicolas Petrovitch Wassilieff (1852-1891) , Médecin-Chef à Saint-Petersbourg et ancien élève de Louis Pasteur traita également du sujet, et c'est pourquoi la Leptospirose est également connue sous le nom de « maladie de Wassilieff ».

Un premier agent causal Leptospira hæmorrhagae (bactérie spirochète, a été découvert en 1915 par Inada et al. au Japon, puis confirmé par Hübener et Reiter en Allemagne.
Ensuite de nombreuses autres bactérie proches, également responables de cette maladie, ont été découvertes (au moins 218 sérovars répartis en 23 sérogroupes connus à ce jour), avec notamment L. canicola, L. autumnalis, L. australis...

Épidémiologie

Ubiquitaire sur la planète, la leptospirose est sur-représentée en zone intertropicale^[3]. Un premier cas au Gabon n'a été publié qu'en 1994. Cette maladie semble beaucoup plus répandue que diagnostiquée.

L'incidence en France métropolitaine est de 0,53 cas/100 000 habitants. L'Aquitaine, l'Île-de-France et Poitou-Charentes sont sur-représentés (50 % des cas)^[3]. L'incidence est beaucoup plus importante dans les DOM-TOM : 12,5/100 000 habitants dans le cas de La Réunion, et, respectivement, 9,12 et 13 pour ce qui est de la Guyane, de la Martinique et de la Guadeloupe. La Nouvelle-Calédonie accuse une incidence de 150/100 000 habitants, et la Polynésie, de 40/100 000 habitants.

Une étude de séroprévalence mexicaine effectuée auprès des donneurs de sang en 1995 montrait une incidence de 7 % (anticorps positifs). Les personnes présentant la maladie sont à 80 % des hommes jeunes. La maladie se déclare rarement chez les femmes, et encore plus rarement chez les enfants.
On n'a pas d'explication claire de ces différences.

• Comme pour l'échinococcose, les enfants sont moins souvent diagnostiqués ou infectés pour des raisons mal cernées ; peut-être bénéficient-ils d'une meilleure immunité naturelle que celle des adultes contre ce type de bactérie ?
• Une autre hypothèse est que la gravité du tableau clinique est directement en rapport avec la masse musculaire des malades. En effet, dans cette maladie immuno-infectieuse, il existe des anticorps anti-muscles responsables d'une rhabdomyolyse, elle-même la source de l'insuffisance rénale, ce qui aurait pu expliquer que les hommes soient sur-représentés dans la population de malades hospitalisés pour leptospirose.
• Chez les ouvriers qui dans les années 1930 traitaient et nettoyaient le poisson à Aberdeen, la sérologie a montré que les hommes étaient cependant aussi touchés que les femmes^[4], ce qui pourrait laisser penser que les femmes s'exposent moins au contact avec le microbe (en se tenant plus éloignées des souris, rats, égouts, etc.). Pourtant, selon une étude de séroprévalence effectuée sur l'île de la Réunion en 1987, les femmes sont pourtant autant en contact avec la bactérie que les hommes. Des études plus précises sont nécessaires pour éclaircir ce point.

Il existe des facteurs favorisants connus. La bactérie meurt rapidement quand elle est exposée au plein soleil (UV), à l'eau salée ou dans un milieu acide. Au contraire, elle survit très bien dans les milieux tels que la vase des égouts (Alston et al., 1935), même si elles ne semblent pas très virulentes ou perdent rapidement leur virulence (dans le cas des égouts de Londres^[4]), caves humides, et Buchanan (1927) en a même trouvé en quantité considérable dans un biofilm boueux formé sur le plafond de galeries de mines^[4] ou (durant la première guerre mondiale) dans les tranchées. Selon Zuelzer (1928) ces bactéries sont dans la nature, habituellement fixées à d'autres spirochètes et à des protozoaires. Selon Noguchi (1918) ce sont des parasites, qui ne peuvent pas se multiplier dans l'eau. Elles meurent en 7 jours dans de l'eau distillée.
La présence de rongeurs est un facteur a priori favorisant. Des taux de prévalence de 30 à 40 % chez les rates et souris des villes et des champs sont fréquents. Au Japon, 39,5 % des campagnols Microtus montebelli piégés dans des maisons ou décharges étaient porteurs de la maladie^[4] et en Grande-Bretagne jusqu'à 41 % des rats piégés en étaient porteurs. en Australie, une espèce indigène Rattus culmorum, en était fortement porteuse^[5], plus que d'autres espèces introduites de rats.

Chez les micromammifères, les jeunes et les vieux individus sont moins souvent trouvés infectés^[4]. Sur 34 rats des champs piégés vivants dans la région de Bangalore (Inde), des anticorps antileptospirose ont été trouvés chez 61,29 % des rats. Parmi les sérovars, Icterohaemorrhagiae prédominait, devant Autumnalis et Pyrogens^[6].

Vecteurs

La Leptospira peut infecter différents hôtes, notamment des rongeurs ; parmi ceux-ci, les rats jouent un rôle important dans le cycle de la maladie. De nombreux animaux peuvent être porteurs (furet^[4], canidés, y compris les chiens qui peuvent transmettre la bactérie via leur urine, mais aussi leurs morsures^[4]). Généralement, les animaux sauvages sont des porteurs sains (qui présentent, toutefois, une multiplication de la bactérie dans les reins), alors que la maladie se déclare chez les animaux domestiques. Les espèces de mammifères, mêmes proches, semblent plus ou moins sensibles à l'infection. Ainsi, en Europe, l'espèce invasive introduite qu'est le rat gris (qui a aussi apporté la peste) semble bien plus à risque que l'espèce plus autochtone (ou en tous cas beaucoup plus ancienne et aujourd'hui en forte régression) le rat noir. Par exemple quand on trouvait après la première guerre mondiale en Europe 40 % des reins de Mus decumanus (renommé Rattus norvegicus) porteurs de leptospires virulents, seuls 8 % des Mus alexandrinus (renommé depuis en Rattus rattus en portaient^[4]).

L'infection peut être provoquée par la morsure d'un animal infecté, ou par le contact avec un animal infecté, avec ses urines ou avec ses tissus morts.
Le plus souvent, l'infection se ferait par pénétration de la bactérie par une blessure cutanée même minime, ou par les muqueuses en cas de contact avec de l'eau infectée par des urines du vecteur ou par son cadavre.
Certaines populations sont donc plus exposées (les éleveurs, les agriculteurs, les vétérinaires, les égoutiers, et aussi les professionnels et les adeptes de loisirs aquatiques).

La transmission entre humains est rare. Le lait maternel peut transporter l'agent infectieux et contaminer un enfant. La contamination intra-utérine du fœtus est possible et souvent létale.

Distribution géographique

Anthropozoonose présente partout dans le monde, toutefois elle est plus fréquente en zone tropicale, les bactéries survivant plus longtemps dans l'eau douce tiède. Le département de La Réunion compte une incidence trente fois plus élevée que la France métropolitaine.

Physiopathologie

La transmission se fait dans la plupart des cas de façon indirecte par des eaux infectées ou par le contact avec des tissus animaux infectés (travail dans les abattoirs). On a longtemps parlé de pénétration active de la bactérie à travers la peau. Les leptospires peuvent aussi pénétrer le corps humain par les muqueuses. La transmission peut aussi être directe (morsure).

Agent Pathogène

Leptospira

L'agent pathogène responsable de la leptospirose est la Leptospira interrogans (bactérie de l'ordre des Spirochætales, comme le tréponème pâle, agent pathogène de la syphilis). Le genre Leptospira mesure de 6 à 12 micromètre. La bactérie est spiralée, flexible, mobile, avec des extrémités en crochet et un flagelle périplasmatique. Il existe de nombreux serovars (icterohaemorragiae, canicola, pomona, par exemple) qui ne présentent pas de signature antigénique homogène, ce qui rend difficile la conception de vaccins efficaces.

Diagnostic

Signes fonctionnels

La leptospirose se manifeste sous des formes variées, qui rendent son diagnostic difficile car elle peut être confondue avec une forte grippe (forte fièvre et courbatures). Elle peut commencer par des douleurs diffuses, ou localisées (ex : douleurs méningées) qui si elles ne sont pas diagnostiquées à temps conduisent à une divagation de la parole et du raisonnement (à cause du taux élevé d'urée qui augmente dans le sang en raison de l'insuffisance rénale). Dans certains cas, elle est accompagnée de jaunisse (environ 40 % des cas dans les tranchées, lors de la première guerre mondiale^[4]) et/ou néphrite^[4].

Examen clinique

Incubation 

7 à 14 jours (extrêmes de 2 à 21 jours)

Première phase clinique 

début souvent brutal par une fièvre élevée (92 %), céphalées (75 %), myalgies (71 %) portant préférentiellement sur les cuisses et les mollets, reproductibles à la pression des masses musculaires. Toux, hémoptysie, douleur thoracique peuvent compléter le tableau.

Parfois, seule la fièvre est présente (24 % des cas tout de même dans une série étudiée) À l'examen : hémorragie conjonctivale, ictère, herpès labial, signes sthétacoustiques de pneumonie, rash cutané, maculaire ou maculopapuleux siégeant sur le tronc. Splénomégalie, hépatomégalie et adénopathies peuvent venir compléter le tableau.

Deuxième phase clinique 

à la première phase succède une rémission de 2 à 3 jours. Puis les signes de la première phase réapparaissent complétés parfois par des signes d'irritation méningée, voire d'encéphalite ou de syndrome méningé franc.

Tableaux d'hémorragies plus ou moins occultes (purpura, épistaxis, hémoptysie, hématémèse) secondaires à la thrombopénie, elle-même découlant de l'apparition d'anticorps anti-plaquettes. Biologiquement, cela correspond à l'apparition des atteintes viscérales. L'atteinte cardiaque, fréquente, se manifeste par une myocardite et/ou une péricardite.

Clinique chez l'enfant 

forme clinique rare et atypique. On a pu relever : hypertension artérielle, cholécystite alithiasique, pancréatite, desquamation après rash, gangrène et arrêt cardio-respiratoire. Le plus fréquent reste le syndrome méningé fébrile.

Examen complémentaire

Les examens bactériologiques standard (examen direct et culture) sont possibles mais réservés aux laboratoires spécialisés car il nécessitent des conditions très particulières pour être rentables. On utilise le sang ou le liquide céphalo-rachidien comme prélèvement en première semaine, puis les urines en deuxième semaine. En pratique clinique courante le diagnostic repose donc sur la sérologie. Deux examens sérologiques sont utilisés en dépistage (un ELISA et un test de macroagglutination). En cas de positivité d'un de ces deux tests, il faut confirmer le résultat par la technique de référence : le test de Martin et Pettit. Il existe aussi un test de détection en PCR.

Prise en charge

La prise en charge fait appel au traitement symptomatique des complications (dialyse si insuffisance rénale persistante pour surmonter la phase aiguë de la maladie, parfois mortelle, etc) et aux antibiotiques. Le traitement de référence fait appel à un antibiotique de la famille de pénicilline (Peni G ou ampicilline) ou à une cycline. La durée de traitement est de 10 à 15 jours dans les cas courants, mais peut nécessiter 2 mois d'hospitalisation dans les cas les plus sévères.

Évolution et complications

Le patient récupère en 5 à 6 semaines si la maladie était modérée (bien que des bactéries peuvent encore être trouvées dans l'urine du patient plusieurs semaines avant la disparition des symptômes). Sinon, la leptospirose peut évoluer vers des hémorragies violentes - parfois létales - ou une maladie grave des reins.
Des formes polyviscérales sont possibles sur terrain fragilisé (alcoolisme, immunodépression).

Mortalité

On estime à plus de 500 000 le nombre de cas sévères de leptospirose par an dans le monde avec un taux de mortalité supérieur à 10 %^[7]. Cependant, en France ce n'est pas une maladie à déclaration obligatoire^[8].

Prévention

Il existe un vaccin (le spirolept), mais qui ne protège que contre le sérotype ictero-haemorragiae (qui représente environ 45 % des leptospiroses). Cependant, les différents sérotypes partagent des antigènes communs, et on peut se poser la question d'une immunité partielle par le vaccin contres les autres sérotypes. Par ailleurs, c'est le s. Icterohemmoragiae qui est responsable de la forme la plus grave de leptopsirose dite « maladie de Weil ». Le reste de la prévention repose sur la lutte contre l'exposition aussi bien dans le milieu professionnel que lors des loisirs (bottes, gants), la dératisation hors période de pluie (sinon on risque de voir une augmentation des cas par « lessivage » des cadavres par les eaux pluviales), par la vaccination des animaux domestiques, et la lutte contre les chiens errants).

Voir aussi

Liens externes

• Site sur la leptospirose
• Le serveur de Leptospira sur le site de l'Institut Pasteur
• Site de l'Institut National de Médecine Agricole (INMA)
• Monographie LEPTOSPIROSE sur le site de l'Institut Pasteur
• Leptospirose sur le site du Ministère de la Santé Français
• Leptospira sur le site MicrobeWiki du Kenyon College
• Leptospiroses - Actualités 2008 Professeur Pierre Aubry – Mise à jour le 21/09:2008, sur medecinetropicale.free.fr

Bibliographie

• Adler B, de la Pena MA (2010): Leptospira and leptospirosis. Vet Microbiol 140: 287–296.

Notes et références

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