Grossesse

Grossesse Classification et ressources externes
Une femme enceinte
CIM-10	Z33.
CIM-9	650
DiseasesDB	10545
MedlinePlus	002398
eMedicine	article/259724
MeSH	D011247

La grossesse est le processus physiologique au cours duquel la progéniture vivante d'une femme se développe dans son corps, depuis la conception jusqu'à ce qu'elle puisse survivre hors du corps de la mère. Une femme en état de grossesse est dite enceinte ou gravide.

La grossesse commence avec la fécondation de l'ovocyte par le spermatozoïde, d'où résulte la création d'une cellule-œuf, qui va se diviser jusqu'à devenir un embryon, puis un fœtus. Elle se poursuit jusqu'à la naissance, ou à son interruption par un avortement artificiel ou naturel (fausse couche).

Chez les humains, la grossesse dure environ 39 semaines, entre la fécondation et l'accouchement. Elle se divise en trois périodes de trois mois chacune, communément appelées trimestres.

Mais pour des raisons de convention on parle en semaines d'aménorrhée soit 41 semaines (correspondant à 39 semaines de gestation plus 2 semaines entre le premier jour des dernières règles et la fécondation), ou encore en mois de grossesse.

Sommaire 1 Fécondation 2 Développement 2.1 Période de préimplantation 2.2 Postimplantation 2.3 Système circulatoire du placenta 2.4 Différenciation cellulaire 3 Adaptations de l'organisme maternel au cours de la grossesse 3.1 Adaptations cardio-vasculaires 3.2 Adaptations immunitaires 3.3 Adaptations de l'hémostase 3.4 Adaptations endocriniennes 3.5 Adaptations du système digestif 4 Le diagnostic de la grossesse 5 Surveillance médicale de la grossesse normale 5.1 Principes généraux 5.2 Premier trimestre 5.2.1 Première consultation 5.2.2 Première échographie 5.3 Deuxième trimestre 5.3.1 Entretien individuel du 4e mois 5.3.2 Deuxième consultation : 4e mois 5.3.3 Troisième consultation : 5e mois 5.3.4 Deuxième échographie 5.3.5 Quatrième consultation : 6e mois 5.4 Troisième trimestre 5.4.1 Cinquième consultation : 7e mois 5.4.2 Sixième consultation : 8e mois 5.4.3 Troisième échographie 5.4.4 Septième consultation : 9e mois 5.4.5 Consultation postnatale 6 Accouchement 7 Psychologie de la grossesse 8 Sexualité pendant la grossesse 9 Soins dentaires pendant la grossesse 10 Alimentation pendant la grossesse 11 Après la grossesse 12 Surveillance médicale de la grossesse dans le monde 13 Chiffres des performances obstétricales dans le monde 13.1 Définitions 13.1.1 Accouchement prématuré 13.1.2 Mortinatalité 13.1.3 Mortalité néonatale 13.1.4 Mortalité périnatale 13.1.5 Mort maternelle 14 Illustrations 15 Voir aussi 15.1 Bibliographie 15.2 Articles connexes 15.3 Liens externes 16 Notes et références

Fécondation

La première étape de la grossesse commence par un rapport sexuel (ou coït) au cours duquel les gamètes mâles (les spermatozoïdes) sont émis (par éjaculation) dans le vagin. Le sperme se compose non seulement de spermatozoïdes mais aussi de sucres (principalement du fructose), de protéines et d'autres substances servant à maintenir les éléments cellulaires en vie. Le sperme humain survit environ 48 heures dans le corps de la femme (parfois plus). Les spermatozoïdes possèdent un long flagelle (une sorte de « queue ») qu'ils utilisent pour se déplacer, étant ainsi les seules cellules humaines pourvues d'un organite de déplacement. Ces cellules sont haploïdes, s'étant divisées lors de la méiose de cellules germinales dans les testicules du mâle, et possédant ainsi seulement la moitié des chromosomes des cellules du corps. L'éjaculation humaine comprend entre 100 et 300 millions de spermatozoïdes (voir spermogramme).

L'ovocyte est la cellule œuf haploïde (c’est-à-dire qu'elle ne contient qu'une moitié du matériel génétique) femelle. Son rôle est de fusionner avec un spermatozoïde, ainsi devenant un zygote fertilisé qui croîtra ensuite dans l'utérus et deviendra embryon puis fœtus. L'ovule est créé par méiose dans l'ovaire de la femelle, et demeure dans un état de suspension jusqu'à ce que les fluctuations hormonales du cycle menstruel (pic hormonal au 14^e jour du cycle chez la femme, plus communément appelé ovulation) provoquent sa libération et son émission dans la trompe de Fallope. Habituellement, un seul ovule est libéré par cycle menstruel (une libération de deux ovules et leur fécondation ultérieure donne naissance à des « faux jumeaux », c’est-à-dire des jumeaux issus de deux œufs différents fécondés par deux spermatozoïdes différents).

Lors de l'ovulation, la frange (fimbriae) des trompes de Fallope couvre l'ovaire pour recevoir l'ovule libéré. En cas de fécondation, le sperme rencontre l'ovule d'habitude dans la trompe de Fallope, au niveau de son tiers externe (dans l'ampoule) ; les spermatozoïdes doivent alors traverser le vagin supérieur, le col utérin, l'utérus et la trompe de Fallope avant de rencontrer l'ovule, ce qui représente une distance considérable en comparaison avec la taille du spermatozoïde.

Les spermatozoïdes qui y parviennent essaient de fertiliser l'ovule. Chaque spermatozoïde porte à son extrémité céphalique, contenus dans une vacuole, des enzymes lytiques qu'il utilise pour dissoudre une partie de la couche extérieure de l'ovule. Cette étape, lorsqu'elle parvient à son terme, peut prendre environ 20 minutes. Une fois l'ovule fusionné avec un spermatozoïde, sa paroi cellulaire change de composition, permettant ainsi d'inhiber la pénétration d'un autre spermatozoïde. La fusion des noyaux de l'ovule et du spermatozoïde crée une cellule diploïde (c’est-à-dire comprenant tout le matériel génétique nécessaire à sa multiplication, dont une moitié d'origine maternelle et une moitié d'origine paternelle), complétant la première étape de la grossesse.

Des moyens alternatifs de fertilisation, dont l'insémination artificielle et la fécondation in vitro, sont parfois utilisés dans les cas de stérilité. En France, les conditions d'accès à la procréation médicalement assistée imposent la nécessité d'un couple vivant, en âge de procréer, de sexe différent, pouvant justifier d'au moins deux années de vie commune.

L'ectogenèse est l'externalisation comme les ovipares. Elle n'est pas (encore) au point techniquement.

Développement

Période de préimplantation

À ce moment le zygote est une seule cellule souche totipotente (appelée cellule-œuf) avec la capacité de créer un organisme entier. La division cellulaire par mitose est le prochain processus : chaque cellule se dédouble pour produire une autre cellule diploïde. Le zygote se divise pour produire deux cellules plus petites, dites blastomères, environ toutes les 20 heures. Ces cellules se redivisent environ 3 fois (16 cellules). Cet amas de cellules, dit la morula (en raison de son aspect, que l'on peut rapprocher d'une mûre), quitte la trompe de Fallope et entre dans l'utérus.

Postimplantation

Les cellules développantes se distribuent autour du blastocèle, une cavité liquidienne au milieu des cellules. Les cellules deviennent, au fur et à mesure de leurs divisions par mitose, de plus en plus petites. Cette structure comprenant les cellules zygotiques et le blastocèle s'appelle le blastocyste. Les cellules commencent à se différencier entre les cellules intérieures et extérieures au blastocyste. En 24 à 48 heures, la paroi du blastocyste, la zone pellucide, se rompt. Les cellules extérieures du blastocyste commencent alors à sécréter une enzyme qui érode l'épithélium de l'utérus et crée un site pour l'implantation. Le blastocyste sécrète aussi la gonadotrophine chorionique (HCG), une hormone qui stimule le corps jaune de l'ovaire de la mère à produire de la progestérone, qui maintient le revêtement intérieur de l'utérus pour nourrir l'embryon. Les glandes dans le revêtement utérin grandissent en réponse au blastocyste, et la croissance des capillaires est stimulée dans la région, assurant la provision de nutriments vitaux et d'oxygène au blastocyste.

Le diagnostic biologique de la grossesse se fait par la recherche sanguine ou urinaire de la fraction bêta de la gonadotrophine chorionique, mieux connue sous le nom de bêta-HCG. Les tests de grossesse urinaires disponibles en pharmacie proposent un dosage qualitatif de cette hormone, leur fiabilité est de 90 à 99 %. Le dosage sanguin, quantitatif, des bêta-HCG permet un diagnostic de certitude et une datation du début de la grossesse (le taux de cette hormone double toutes les 48 heures en début de grossesse).

Système circulatoire du placenta

Les cellules autour du blastocyste commencent à détruire des cellules du revêtement utérin, produisant de petites flaques de sang et stimulant ainsi la production de nouveaux capillaires. C'est la première étape dans le développement du placenta. Les cellules intérieures du blastocyste croissent rapidement et forment deux couches. La couche supérieure deviendra l'embryon et la cavité amniotique, et la couche inférieure créera un petit « sac », la vésicule vitelline. Quelques jours plus tard, des villosités choriales placentaires ancrent le blastocyste dans l'utérus. Un système sanguin se développe en regard du placenta, près du site de l'implantation : la future zone d'échange entre la circulation maternelle et la circulation fœtale se met en place. La vésicule vitelline dans le blastocyste commence à produire les premières hématies (ou « globules rouges »). Pendant les 24 heures qui suivent, du tissu conjonctif se développe entre le placenta et le fœtus, ce qui deviendra plus tard le cordon ombilical, reliant la face ventrale de l'embryon au placenta (il contient une veine et deux artères).

Différenciation cellulaire

Ensuite, une mince couche de cellules se développe à la surface de l'embryon, signalant le début de la gastrulation. C'est un processus au cours duquel les trois feuillets du fœtus, l'épiblaste, le mésoderme (ou mésoblaste) et l'endoderme, se développent. La couche de cellules commence par stimuler la croissance de l'endoblaste et du mésoblaste ; l'ectoblaste commence à croître rapidement grâce à des substances chimiques stimulatrices produites par le mésoblaste sus-jacent.

Ces trois couches se développeront pour former toutes les structures du corps de l'embryon. L'endoblaste donnera la bouche, la langue, le tube digestif, les poumons, la vessie et plusieurs glandes. Le mésoblaste donne l'intérieur des poumons, le cœur, la rate, et le système de reproduction et d'excrétion. Il aidera aussi à la production des lignées sanguines. L'épiblaste (devenu neurectoblaste à la 4^e semaine) deviendra la peau, les ongles, les poils et cheveux, les yeux, le revêtement interne et externe des oreilles, le nez, les sinus, la bouche, l'anus, les dents, les glandes mammaires, et toutes les parties du système nerveux (cerveau, moelle épinière, nerfs).

Environ 18 jours après la fécondation, l'embryon a produit la plupart des formes du tissu dont il aura besoin. Il a la forme d'une poire, avec la tête (le pôle céphalique) plus grande que la queue (le pôle caudal). Le système nerveux est l'une des premières structures à se développer. Au sein du neurectoblaste, se créée une dépression dont les berges s'élèvent puis fusionnent pour donner un tube à l'origine de la gouttière neurale, étendue du pôle céphalique au pôle caudal de l'embryon, premier axe de l'organisation du futur système nerveux. Le système sanguin se met en place à partir du mésoderme produit des réseaux permettant la distribution du sang dans l'embryon, des cellules sanguines sont en production et en circulation dans l'embryon. Des vaisseaux secondaires se développent autour et dans le placenta pour pourvoir aux besoins croissants de l'embryon en nutriments. Le blastocèle produit des cellules sanguines et des cellules qui deviendront des vaisseaux sanguins. Des cellules endocardiales se développent au sein du mésoderme, elles sont destinées à former les couches internes du cœur.

Environ 24 jours après la fertilisation se met en place un cœur primitif (à ce stade un simple tube en forme de S), qui commence à battre et à faire circuler le sang dans les vaisseaux embryonnaires.

Adaptations de l'organisme maternel au cours de la grossesse

Adaptations cardio-vasculaires

On note une augmentation du débit sanguin de 30-40% durant la grossesse, avec une augmentation du volume circulant pouvant aller jusqu'à un ou deux litres de plus au moment de l'accouchement.

Adaptations immunitaires

D'un point de vue immunologique, le fœtus est à moitié "soi" et à moitié "non soi".

Adaptations de l'hémostase

Adaptations endocriniennes

Tout le système hormonal et métabolique de la mère est affecté et transformé par la grossesse.

En particulier, la fonction et l'économie thyroïdienne de la mère doivent s'adapter à la présence du foetus qui stimule la thyroïde de la mère, ce qui se traduit par :

• une nette augmentation des taux sériques de TBG (Thyroxine-binding globulin) ^[1];
• une légère diminution des taux d'hormones libres (s'il n'y a pas carence de l'organisme maternel en iode). Cette diminution est nettement aggravée en cas de déficit en d'iode et plus encore en cas de carence manifeste ^[1];
• une tendance fréquente à une légère augmentation de thyrotropine (TSH) entre le premier trimestre et l'accouchement ;
• une stimulation directe de la glande thyroïde maternelle par des taux élevés de gonadotrophine chorionique humaine (hCG, ou human chorionic gonadotropin), surtout vers la fin du 1er trimestre et pouvant être associée à une baisse transitoire de la TSH ^[1];
• des modifications du métabolisme périphérique des hormones thyroïdiennes maternelles ^[1];
• une augmentation de la production hormonale par la glande thyroïde de la mère jusqu'à ce qu'un nouvel équilibre soit atteint et jusqu'à l'accouchement (avec probablement un passage transplacentaire d'hormones thyroïdiennes (dont thyroxine maternelle (T4) interagissant avec la barrière placentaire via notamment l'enzyme déiodinase (= Deiodinase = Iodide peroxidase = Monodeiodinase) qui peut par exemple transformer l'hormone T4 en T3^[1].
• des secrétions d'œstrogènes et progestérones en excès par le placenta peuvent être en partie responsables de l'apparition du masque de grossesse et de la Linea nigra (en), ligne brune physiologique dont la croyance populaire lui attribue à tort le pouvoir de prédire le sexe de l'enfant. Cette hyperpigmentation (en) disparaît dans 99% des cas (séquellaire dans les 1% restants)^[2].

L'iode va jouer un rôle important durant la grossesse^[3] et après la grossesse^[4]. L'ajustement du métabolisme thyroïdien est rendu difficile en cas de maladie thyroïdienne auto-immune et d'hypothyroïdie ou si la grossesse se déroule une carence en iode (L'OMS recommande pour cette raison un apport de 200 µg/jour d'iode pour les femmes enceintes). Une carence en iode conduit à une stimulation thyroïdienne accrue pour la mère, révélée par une hypothyroxinémie relative et une goitrogénèse (le goître formé pendant la gestation peut partiellement régresser après la parturition)^[1].

La grossesse pourrait donc être l'un des facteurs environnementaux expliquant la plus forte prévalence de troubles thyroïdien et de goitre dans la population féminine, d'autant qu'une carence en iode chez la mère conduit aussi à la formation de goitre dans la descendance. Une supplémentation adéquate en iode en début de grossesse permet la correction et la prévention presque complète de la goitrogénèse maternelle et néonatale^[1].

Adaptations du système digestif

La femme enceinte souvent souffre de la nausée survenant le matin, en particulier pendant le premier trimestre. La HCG est soupçonnée comme facteur principal de cet effet.

Le diagnostic de la grossesse

Il se fait en laboratoire ou à domicile, et repose sur la détection dans l'urine ou le plasma de la femme (enceinte) d'une hormone spécifique produite par le tissu placentaire : l'hormone gonadotrophine chorionique (HCG) glycoprotéine constituée de deux sous-unités alpha et bêta. Cette hormone apparaît très rapidement dans le sang et les urines après la fécondation, sa concentration croît les trois premiers mois de la grossesse, puis décroît et disparaît après l'accouchement ; Le dosage radio-immunologique de la fraction bêta de l'HCG pratiqué en laboratoire peut être positif dès le 6^e jour après fécondation.

• Tests biologiques ou de « biodiagnostic »: Les premiers tests de mise en évidence de l'hormone HCG faisaient appel à un animal, auquel de l'urine de femme présumée enceinte était injectée. Si cette urine provoquait l'ovulation de l'animal en 24 heures, alors on concluait à l'existence de la grossesse (Test de Galli-Mainini (du nom du médecin Carlos Galli Mainini sur le crapaud ou la grenouille, test d'Ascheimzondeck sur la souris, test de Friedman sur la lapine, etc.) . Ce type de test nécessitait de disposer d'élevages animaux permanents est aujourd'hui abandonnés.

• Tests immunologiques, plus précoces plus précis et moins onéreux.
  Ils reposent reposent sur la visualisation de la réaction se produisant entre un anticorps monoclonal (anticorps anti-HCG obtenu par immunisation chez l'animal) et un antigène.
  En présence d'HCG venant de l'urine de la femme enceinte, l'anticorps anti-HCG réagit avec l'antigène. Plusieurs méthodes coexistent : test d'agglutination, test d'inhibition de l'hémaglutination, test immunoenzymatique colorimétrique, test d'immunoconcentration, test d'immunoconcentration ascensionnelle.

• Tests personnels : (En France, ils sont vendus en pharmacie depuis 1973, non vendus en grandes surfaces et non remboursés par la Sécurité sociale
  Marques : G.test (Carte ou "Sceen"): les premiers ont été mis à la disposition des femmes en 1973.
  Ils sont utilisables dès le jour présumé des règles. Le résultat apparaît en 2 à 5 minutes par l'apparition d'une ligne rose (résultat négatif) ou de 2 lignes roses (résultat positif).

Surveillance médicale de la grossesse normale

Une grossesse normale fait l'objet d'un certain nombre d'examens. Certains de ces examens doivent être pratiqués dans des périodes précises.

La durée de la grossesse est indiquée en semaines d'aménorrhée (SA) ou en mois de grossesse (semaines d'aménorrhée = nombre de semaines écoulées depuis les dernières règles, ce qui fait que le terme en semaines d'aménorrhée compte deux semaines de plus que le terme en semaines de grossesse). Le fait de parler de semaines d'aménorrhée est une convention internationale. Le tableau suivant donne la correspondance pratique entre semaines d'aménorrhée et mois de grossesse. Pour plus de clarté, ce tableau fait également la correspondance avec le nombre de semaines de grossesse.

Mois	Semaines d'aménorrhée	Semaines de grossesse
1	6	4
2	10	8
3	15	13
4	20	18
5	24	22
6	28	26
7	32	30
8	37	35
9	41	39

Principes généraux

Les principes énoncés ci-dessous ne concernent que la surveillance de la grossesse en France. Cette surveillance est marquée par une intervention forte de l'État, se traduisant par des décrets et réglementations.

Deux exemples sont particulièrement frappants: La France est le seul pays au monde où le dépistage de la toxoplasmose au cours de la grossesse est obligatoire^[5]. De nombreux pays ne pratiquent aucun dépistage ou uniquement chez des populations à risque.

Il en est de même pour l'évaluation du risque de trisomie 21 (syndrome de Down) au cours de la grossesse par les dosages de l'HCG et de l'alpha-fœtoprotéine même si d'autres méthodes sont plus performantes. Ce dépistage fait l'objet de dispositions réglementaires parues au Journal officiel^[6].

Le nombre d'échographies au cours de la grossesse est de 3 en France mais une seule échographie, en Norvège, est pratiquée systématiquement vers 18 semaines (la limite légale de l'interruption médicale dans ce pays est de 22 semaines), les autres se faisant uniquement sur signes d'appel.

L'objectif de la surveillance régulière est le dépistage précoce de pathologies obstétricales (retard de croissance intra-utérin, hypertension artérielle gravidique par exemple). Des sérologies sont faites de façon régulière pour dépister certaines maladies infectieuses pouvant entraîner une embryopathie ou une fœtopathie, en particulier chez les femmes non immunisées. Recherche des agglutinines irrégulières tous les mois chez les femmes de rhésus négatif.

Des examens biologiques ou bactériologiques sont recommandés à des moments bien précis de la grossesse.

L'examen du col de l'utérus par l'intermédiaire du toucher vaginal est habituellement effectué au cours de la grossesse normale pour dépister théoriquement les risques d'accouchement prématuré. Mais le toucher vaginal ne fait pas partie de la surveillance de la grossesse normale dans de nombreux pays en Europe (Angleterre, Espagne, Pays-Bas, Finlande, Suède, Danemark) avec des taux d'accouchement prématuré identiques ou inférieurs à celui de la France. Enfin certains pays considèrent cet examen comme dangereux (Norvège) et à ce titre comme une faute médicale.

L'existence d'une consultation destinée aux couples avant la mise en route d'une grossesse serait hautement souhaitable : le nombre important de couples dont l'un des éléments est porteur d'une maladie génétique impose de les informer des possibilités de diagnostic prénatal. Un diagnostic prénatal efficace impose souvent de connaître de façon précise la mutation en cause. La prévention de certaines anomalies du système nerveux central passe par la prise de vitamines plusieurs semaines avant la fécondation.

Premier trimestre

Première consultation

Dès qu'une femme connaît son état de grossesse, il est souhaitable qu'elle bénéficie d'une consultation avant deux mois. Au cours de cette première consultation seront effectués :

• Un interrogatoire :

1. Recherche d'antécédents familiaux de maladies génétiques ou de malformations pouvant soit bénéficier d'un diagnostic prénatal ou d'un conseil génétique. La recherche d'antécédent thrombo-embolique familial est aussi important pour le dépistage des thrombophilies car la grossesse est une période à haut risque thrombogène ;
2. La récurrence de certaines malformations familiales est connue. Certaines malformations peuvent être évitées par un traitement préventif comme par exemple la prescription d'acide folique pour la prévention de la spina bifida ;
3. Le nombre et le déroulement normal ou pas des grossesses précédentes, leur terme ainsi que le poids des enfants à la naissance seront notés. Enfin, le mode des accouchements et l'existence de complications complètent l'interrogatoire permettant de distinguer les grossesses « à risque » ;
4. L'existence de pathologie maternelle ou de prise de médicaments (régulière ou occasionnelle) avant et dans le début de la grossesse, doivent être prises en compte en raison des effets secondaires possibles sur l'enfant à venir. Il importe de statuer sur les traitements en cours, l'opportunité de les poursuivre, de les interrompre ou de les modifier. Le retentissement de la pathologie sur la grossesse et de la grossesse sur la pathologie doit aussi être évoqué ;

• Un examen clinique :

1. Un examen cardio-vasculaire avec auscultation cardiaque est effectué ;
2. Le poids et la pression artérielle seront relevés ;

• Le frottis de dépistage :

1. Le frottis de dépistage pour le cancer du col de l'utérus sera effectué chez toute femme ne bénéficiant pas d'un suivi gynécologique régulier ;

• La datation de la grossesse :

Elle a un double intérêt, médical et légal, en effet :

• • Médicalement, elle permet de dépister les anomalies du développement fœtal, les anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligamnios), de connaître la date prévue du terme de la grossesse (41 semaines d'aménorrhée ou 39 semaines de grossesse) et de poser le diagnostic de dépassement de terme ou de prématurité,
  • Légalement, elle influence une éventuelle demande d'IVG (terme légal maximal de 14 SA en France), la déclaration de la grossesse (16 SA au plus tard), la viabilité du fœtus (une interruption spontanée de grossesse au-delà de la 22^e SA permet de déclarer un enfant mort-né à l'état civil)
  • Méthodes de datation de la grossesse :

1. Par l'interrogatoire, à partir du premier jour des dernières règles (qui détermine le nombre de semaines d'aménorrhée). La conception se produit 14 jours plus tard, au moment de l'ovulation,
2. Par l'échographie, en mesurant la longueur crânio-caudale de l'embryon. Cette méthode est possible de la 7^e à la 12^e SA, et est précise à 3 jours près. Elle repose sur une notion fondamentale : lors du premier trimestre, la croissance est la même pour tous les embryons (elle n'est dépendante que de facteurs utérins, et pas de facteurs génétiques ou hormonaux),

• Examens complémentaires systématiques : sérologie toxoplasmose et rubéole (en l'absence d'une preuve d'immunisation antérieure), sérologie de la syphilis, groupe sanguin, groupe rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, phénotype Kell, bandelette urinaire (recherche de glucose, de nitrites, de leucocytes et de cétones dans les urines) ;
• D'autres examens sont parfois prescrits : numération formule sanguine (dépistage précoce d'une anémie), recherche d'hépatite B et C et du sida;
• Des conseils d'hygiène de vie sont donnés :

1. Avoir une alimentation équilibrée, riche en calcium et en légumes frais, éviter les fromages et laitages au lait cru (prévention de la listériose), éviter de manger de la viande crue.
2. En cas de non immunisation contre la toxoplasmose, on conseille d'éviter le contact avec les chats et leurs excréments, bien laver les fruits et les légumes, bien cuire la viande,
3. Arrêt du tabac et abstinence complète vis-à-vis de l'alcool (voir syndrome d'alcoolisation fœtale). Au besoin, on aiguillera la patiente vers une consultation anti-tabac,
4. Maintien d'une activité sportive adaptée au terme de la grossesse. La prise de poids est de douze kilogrammes en moyenne dans une grossesse.
5. En France : déclaration de la grossesse avant la 16^e semaine d'aménorrhée à la sécurité sociale et à la caisse d'allocations familiales.

Première échographie

Elle permet :

• de s'assurer de la vitalité de la grossesse par la présence d'un embryon présentant une activité cardiaque ;
• d'affirmer le caractère unique de l'embryon ou multiple. S'il existe deux embryons, il s'agit d'une grossesse gémellaire. En cas de grossesse gémellaire il est important pour le suivi correct des grossesses de savoir s'il existe un placenta ou deux placentas qui alimentent l'embryon. On parle dans ce cas de grossesse monochoriale s'il existe un placenta et de grossesse bichoriale s'il existe deux placentas ;
• de dater, de façon précise, la grossesse par la longueur de l'embryon ;
• d'évaluer le risque que l'embryon soit porteur d'anomalie chromosomique comme la trisomie 21 par mesure de la clarté nucale ;
• de voir certaines malformations ou pathologies à expression échographique précoce.

Deuxième trimestre

Entretien individuel du 4^e mois

Cet entretien est fait pour accompagner plus efficacement les parents. En sus du bilan général et obstétrical, et de la préparation à la naissance comportant des séances préparatoires à l’accouchement, il est proposé à toutes les femmes enceintes et aux futurs parents un entretien individuel, ou en couple, au cours du 4^e mois. Il est réalisé sous la responsabilité principalement des sages-femmes.

Deuxième consultation : 4^e mois

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20^e semaine), bruits du cœur fœtal ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.

Troisième consultation : 5^e mois

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
• Bilan fœtal : hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
• Morphologie complète.

Deuxième échographie

• Croissance fœtale par l'étude la biométrie fœtale ;
• Morphologie fœtale ;
• Localisation du placenta ;
• Pratique d'une étude de la circulation sanguine des artères utérines par doppler.

Quatrième consultation : 6^e mois

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, hauteur utérine, bruits du cœur fœtal ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
• Recherche de l'antigène HBsAg (antigène de surface du virus de l'hépatite B) ;
• Numération formule sanguine, RAI en cas d'antécédents de transfusion sanguine ;
• Recherche d'un diabète gestationnel par test de O'Sullivan : Glycémie une heure après l'ingestion de 50 grammes de glucose. Si la glycémie est supérieure à 1,4 le test est dit positif et on pratique (idéalement dans la semaine suivant le test) une hyperglycémie provoquée per os (HGPO). Si la glycémie veineuse est supérieure à 2 grammes par litre, il est inutile de pratiquer HGPO on peut parler de diabète gestationnel.

Troisième trimestre

Cinquième consultation : 7^e mois

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
• Échographie du 3^e trimestre : de croissance ;
• Prévention d'une carence en vitamine D ;
• 2^e détermination groupe, rhésus, RAI ;
• Traitement d'une éventuelle anémie.

Sixième consultation : 8^e mois

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie) ;
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20^e semaine), bruits du cœur fœtal, hauteur utérine, poids, toucher vaginal (détermination de la présentation, céphalique ou en siège) ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
• Un prélèvement vaginal est fait systématiquement pour la recherche d'un portage du Streptocoque agalactiae. En cas de résultat positif, une antibiothérapie sera faite au cours de l'accouchement.
• Prévoir une consultation d'anesthésie et un bilan sanguin pré-opératoire;
• Congé de maternité : porté légalement à 6 semaines prénatales, puis 10 semaines postnatales. Il peut être allongé en cas de grossesse compliquée (8 semaines prénatales), de grossesse multiple, ou de troisième enfant. Le congé de paternité est lui de 11 jours, 18 jours en cas de grossesse multiple. Ces congés sont pris en charge par la sécurité sociale et indemnisés à hauteur de 100% du salaire dans la limite de la tranche A de la sécurité sociale (2773 euros en 2008).

Troisième échographie

Beaucoup de pays ne font pas systématiquement de troisième échographie. En France, une troisième échographie est faite idéalement entre 7 mois et 7,5 mois soit 32 à 34 semaines. Elle permet :

• De vérifier la croissance (Dépistage des retards de croissance d'apparition tardifs ou des macrosomes) ;
• De s'assurer du bien être fœtal ;
• De dépister un placenta inséré bas ;
• De s'assurer de l'absence de certaines malformations à traduction échographique tardive ;
• De s'assurer de la culbute physiologique du fœtus c’est-à-dire de la position tête en bas. En cas d'absence de culbute physiologique, la culbute sera vérifiée deux semaines plus tard. Si la version spontanée ne s'est pas fait on proposera à la patiente une version par manœuvre externe.

Septième consultation : 9^e mois

C'est au cours de cette consultation que l'on détermine la possibilité d'accoucher normalement.

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, hauteur utérine, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), poids ;
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
• Vérification de la présentation fœtale : quelle est la partie du corps du fœtus qui se présente à l'entrée du bassin maternel. Cette vérification de la présentation se fait par la palpation ou par le toucher vaginal. Enfin, on vérifie la position du dos du fœtus. Si le dos est à gauche, l'accouchement sera plus rapide et facile ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
• Expliquer à la patiente les circonstances qui doivent l'amener à se présenter en maternité : rupture de la poche des eaux, contractions utérines régulières pendant au moins deux heures, diminution des mouvements actifs du fœtus, hémorragie ;
• Donner un rendez-vous pour le jour du terme théorique : Surveillance dans le cadre d'un dépassement de terme, et éventuellement déclenchement du travail.

Consultation postnatale

Elle est faite dans les 8 semaines suivant l'accouchement, elle renseigne sur :

• L'existence de troubles urinaires ou sexuels secondaires à l'accouchement.
• Examen de la cicatrice d'une éventuelle épisiotomie ;
• Discussion sur la contraception si le retour de couches a eu lieu (reprise des menstruations) ;
• Les indications d'une rééducation périnéale si nécessaire, ou abdominale.

Accouchement

Psychologie de la grossesse

Sexualité pendant la grossesse

Aucune restriction sauf avis médical contraire. La période de la grossesse est aussi une période très épanouissante pour la sexualité et pour le couple. D'ailleurs certains hommes avouent être maïeusophiles.

Soins dentaires pendant la grossesse

Parmi les nombreux changements de métabolisme induits par la grossesse, nombreux sont ceux qui interviennent au niveau de la bouche, de la dentition et de la salive, dont la composition chimique va évoluer. Il est donc éminemment recommandé de prendre soin de ses dents et de son hygiène dentaire pendant cette période. Il n'est, contrairement à ce que l'on peut croire, pas contre-indiqué d'effectuer une visite chez le dentiste. Si certaines interventions chirurgicales sont à prohiber (comme la pose d'implants dentaires), on pourra néanmoins effectuer des radios, effectuer un détartrage et même procéder à certains soins sur les caries, avant que celles-ci ne se dégradent. La prise en charge de la femme enceinte ne devrait pas différer de celle des autres patientes. Seulement certaines précautions doivent être prises. Pour cela, il faut entrer en contact avec l’obstétricien pour savoir le moment approprié pour intervenir^[7]. Le premier trimestre doit être réservé à faire le bilan clinique. Toute intervention, hormis l’urgence, sera reportée au deuxième trimestre de la grossesse. Les étapes opératoires des soins conservateurs ou endodontiques sont les mêmes sauf que les radiographies sont réservées aux cas d’indication impérative. Au cours du troisième trimestre, seul le traitement d’urgence est dispensé.

Alimentation pendant la grossesse

L'alimentation de la mère pendant la grossesse doit, si tout se passe bien, être l'alimentation d'une personne en bonne santé : la plupart des conseils nutritionnels habituels s'appliquent donc aussi à la femme enceinte : équilibrer glucides-lipides-protides, manger varié, et chaque jour prendre plusieurs fruits et légumes. Quelques conseils spécifiques sont cependant nécessaires :

• Il va de soi que toute consommation d'alcool (chronique ou ponctuelle) est fortement déconseillée, et ce, à tous les stades de la grossesse. Les risques sont multiples et parfois gravissimes : le syndrome d'alcoolisation fœtale (SAF) se caractérise par des malformations cranio-faciales, un retard de croissance et des handicaps comportementaux et cognitifs.

• Avant la fécondation et en tout début de grossesse, un apport suffisant en folates (acide folique : vitamine B9) permet de diminuer fortement le risque de spina bifida (non fermeture du tube neural), une anomalie très grave du développement embryonnaire. On trouve des folates dans les feuilles, et particulièrement dans l'épinard.

• Le fœtus a des besoins particulièrement importants en fer et en calcium. La femme enceinte doit donc être attentive à manger suffisamment de laitages (calcium) et de viande rouge (fer) si elle n'est pas végétarienne. En France, de nombreux médecins recommandent de prendre des suppléments de fer (cachets) pour contrecarrer une anémie constatée. Cette prescription est toutefois contestable au regard des données de la médecine factuelle^[8]. Le métabolisme du calcium n'est correct que si la femme reçoit assez de Vitamine D, que la femme synthétise lorsqu'elle s'expose au soleil (15 min par jour suffisent, au moins dans le sud de la France, ou en été). Certaines femmes enceintes font de l'œdème, et on leur recommande de ne pas manger trop de sel, sans forcément suivre un régime désodé.

• Il semble que la consommation régulière de poissons gras (sardine, maquereau, saumon) pendant la grossesse permette un meilleur développement cérébral et rétinien du bébé ^[9]: les acides gras oméga 3 à longue chaîne sont indispensables dans la membrane des neurones. Il ne faut cependant pas en abuser, les « gros » poissons comme le thon pouvant apporter des matières toxiques : mercure, dioxines. L'ingestion de suffisamment de fluor pendant la grossesse et la jeune enfance prévient la carie dentaire. Les doses préventives sont minimes, les fortes doses de fluor étant par ailleurs toxiques.

• Par ailleurs les aliments peuvent apporter des bactéries ou des parasites dangereux pour le bébé, notamment la listeria et le toxoplasme (donnant la toxoplasmose). Les règles de prudence pour éviter ces deux dangers sont pratiquement les mêmes : très bien laver les fruits et les légumes mangés crus, très bien cuire les restes, la viande et les charcuteries, éviter les fromages à croûte lavée ou au lait cru (listeria), changer la litière de son chat tous les jours et se laver les mains après (toxoplasmose).

Après la grossesse

La période du post-partum (ou suites de couches) est comprise entre la délivrance placentaire et le retour de couches, c’est-à-dire le retour des règles. C'est une période de nouveaux bouleversements à la fois psychiques et familiaux (période clef pour la mise en place de la relation mère-enfant, de la découverte du nouveau-né, de mutations familiales), mais aussi physique avec la perte brutale des repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse.

Le post-partum est donc une période à risque de complications psychologiques liées aux bouleversements de tous les repères d'une femme, en particulier lorsqu'il s'agit d'un premier enfant. On parle notamment de « baby blues » et de dépression post-natale.

Surveillance médicale de la grossesse dans le monde

Chiffres des performances obstétricales dans le monde

Définitions

Accouchement prématuré

Un accouchement prématuré est défini comme tout accouchement ayant lieu avant la 37^e semaine d'aménorrhée. La limite légale de réanimation d'un enfant prématuré en France est à 24 semaines d'aménorrhée, et 500 grammes, en dessous de ce terme il s'agit d'une fausse couche.

Le nouveau-né prématuré est plus fragile qu'un nouveau-né à terme (risque d'infection). Plus petit, il ne peut s'alimenter seul (donc par sonde gastrique), il nécessite parfois une aide ventilatoire, et ne peut réguler seul sa température corporelle (installation en incubateur). les nouveau-nés prématurés sont pris en charge en réanimation néonatale ou en néonatalogie selon leur terme, poids et fonctions vitales.

Signalons la méthode dite « bébé kangourou », inventée en Colombie, qui consiste à maintenir l'enfant prématuré en contact peau-à-peau permanent avec sa mère (ou son père). Sous diverses adaptations, cette méthode très efficace est de plus en plus utilisée dans les pays industrialisés. À compléter avec des liens

Mortinatalité

La mortinatalité parfois appelée mortinaissance est la naissance d'un fœtus mort après 24 semaines de grossesse. Lorsque le fœtus est mort ou expulsé avant 24 semaines de grossesse, il ne s'agit pas d'une mortinaissance, mais d'un avortement ou d'une fausse couche au sens épidémiologique et non pas médical.

Son calcul se fait en comptant le nombre de mortinaissances enregistrées durant une période donnée (en général l’année civile) pour mille naissances vivantes et mortinaissances enregistrées durant la même période: Taux de mortinatalité.

Mortalité néonatale

La mortalité néonatale correspond au décès des enfants entre la naissance et jusqu'à de 28 jours de vie. On distingue la mortalité néonatale précoce pour les décès durant la première semaine, et de mortalité néonatale tardive pour ceux des trois semaines suivantes.

Son calcul se fait en comptant le nombre de décès d'enfants âgés de moins de 28 jours enregistrés durant une année donnée pour 1000 naissances vivantes: Taux de mortalité néonatale.

Mortalité périnatale

La mortalité périnatale est la somme de la mortinatalité et de la mortalité néonatale précoce.

Son calcul se fait en comptant le nombre de mortinaissances et de décès d'enfants âgés de moins de 7 jours enregistrés une année donnée divisé pour 1000 naissances vivantes : taux de mortalité périnatale.

Mort maternelle

La définition de l'OMS — selon la Classification Internationale des Maladies (CIM 9) utilisée en France — de la mort maternelle au cours de la grossesse est "le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite".

D'autres pays, comme le Royaume-Uni, utilisent la CIM 10 qui impose d'inclure les décès dans l'année suivant la naissance (morts maternelles indirectes). Le choix d'une définition a une incidence appréciable sur la politique périnatale : en effet, si la première cause de mort maternelle, en France, est l'hémorragie post-partum, au Royaume-Uni elle est le suicide^[10].

Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :

• Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus.

• Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse.

Le tableau ci-dessous résume les données sur quelques pays:

• Les données maternelles viennent de cette source^[11] sauf indication contraire.

Pays	Accouchement prématuré	Mortalité périnatale	Mortalité néonatale	Mortalité maternelle pour 100 000 naissances	Date de la donnée
Monde	élément	élément	élément	402[12]	1995
Allemagne	élément	élément	élément	7,1	1990-1994
Autriche	élément	élément		6,2	1990-1994
Danemark	élément	élément		5,6	1990-1994
Finlande	élément	élément	élément	5,5	1990-1994
France	élément	élément	élément	11,2	1990-1994
Hongrie	élément	élément	élément	14,5	1990-1994
Japon	élément	élément	élément	9,5[13]	1991-1992
Norvège	élément	élément	élément	6	1990-1994
Pays-Bas	élément	élément	élément	7	1990-1994
Royaume-Uni	élément	élément	élément	7	1990-1994
Suède	élément	élément	élément	7,4[14]	1980-1988

La mortalité des pays en développement est très nettement supérieure à celle des pays industrialisés, la grande majorité étant concentrée dans l'Afrique subsaharienne et l'Asie. Cette mortalité maternelle est en décroissance régulière dans tous les pays sauf en Afrique subsaharienne où elle stagne^[12].

Illustrations

• 

  6 semaines après la fin des règles ou 4 semaines après fécondation (cf. âge gestationnel ^[15])

• 

  10 semaines après la fin des règles ^[16]

• 

  20 semaines après la fin des règles ^[17]

• 

  40 semaines après la fin des règles ^[18]

• 

  1er mois

• 

  à 3 mois

• 

  à 5 mois

• 

  à 9 mois

Voir aussi

Bibliographie

• Claude Didierjean Jouveau, Pour une naissance à visage humain, Jouvence, Paris, 2007 (2^e édition).
• Sophie Gamelin-Lavois, Préparer son accouchement avec le projet de naissance, Jouvence, Paris, 2006.
• Jean-Marie Delassus, Psychanalyse de la naissance,Dunod, Paris, 2005.
• Paul Cesbron et, Yvonne Knibiehler, La Naissance en Occident,Albin Michel, Paris, 2004.
• Michel Odent, Le Fermier et l'accoucheur : l'industrialisation de l'agriculture et de l'accouchement, Médicis-Entrelacs, Paris, 2004.
• Lysane Grégoire et Stéphanie St-Amant, Au cœur de la naissance, témoignages et réflexions sur l'accouchement, Remue-ménage, Montréal,2004
• Sophie Gamelin-Lavois et Martine Herzog-Evans, Les Droits des mères (2 tomes), L'Harmattan, Paris, 2003.
• Chantal Birman, Ce qu'accoucher veut dire, une sage-femme raconte, La Martinière, Paris, 2003.
• Isabelle Brabant, Vivre sa grossesse et son accouchement. Une naissance heureuse, Éditions Saint Martin, Montréal, 1991 (édition française: Chronique Sociale, Lyon, 2003).
• Madeleine Akrich et Bernike Pasveer, Comment la naissance vient aux femmes, Synthélabo / Les empêcheurs de penser en rond, Lyon, 1997.

Articles connexes

• Pathologies de la grossesse
• Complications de la grossesse
• Déni de grossesse
• IVG et avortement
• Contraception
• Test de grossesse
• UNICEF
• Haptonomie
• Pseudocyesis
• Accouchement
• Accouchement à domicile
• Maison de naissance
• Maïeusophilie
• Grossesse au-delà de cinquante ans
• Mère adolescente

Liens externes

• (fr) Santé de la mère et du nouveau-né, Organisation mondiale de la santé
• (fr) [PDF] Plan Périnatalité 2005-2007 (France)
• (fr) Statistiques périnatales sur CianeWiki
• (fr) SOCIETY WO-MEN Association de défense des droits de la femme enceinte au travail et en phase de reprise de travail, Respect des droits fondamentaux des nouveau-nés

Notes et références

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