Cancers du sein

Cancer du sein Classification et ressources externes
CIM-10	C50
CIM-9	174 ♀ - 175 ♂

Le cancer du sein est une tumeur maligne de la glande mammaire. Autrement dit, c'est un cancer qui naît dans les unités cellulaires dont la fonction est de sécréter le lait, les unités ducto-lobulaires du sein, essentiellement chez la femme (rappelons que l'homme possède lui aussi un sein atrophié). Les cellules malignes se multiplient de manière désordonnée jusqu'à créer une tumeur qui s'attaque aux tissus sains avoisinants. Cette tumeur peut propager des cellules cancéreuses dans tout l'organisme : on dit alors qu'elle « métastase ».

Ce cancer est le plus fréquent chez la femme, et la première cause de mortalité parmi les cancers gynécologiques des pays développés.
La France fait partie des pays où son taux d'incidence a augmenté le plus vite (+2,4 pour 100 000 femmes par an) sur la période 1980 2005 avec un ralentissement de 2000 à 2005 (+ 2,1 pour 100 000 femmes par an)^[1].

10 à 15 % (moins de 1 cas sur 5 aujourd'hui) de ces cancers ont une origine génétiques héréditaire. 85 à 90% des cas (forme dite sporadique ou non-héréditaire') ont des origines mal comprises, environnementales. Selon les travaux récents de chercheurs du CNRS et du CEA et de médecins de l'hôpital Saint-Louis, 50% des cancers du sein sporadiques sont induits par des traitements hormonaux, avec - comme le suggéraient plusieurs études épidémiologiques - une prédisposition de certaines femmes à ce cancer. Certains choix de mode de vie (alcool, acides gras trans, obésité, manque d'exercice physique) ou des choix gynécologiques (première grossesse tardive, absence d'allaitement, etc.) favorisent aussi ce cancer.

Sommaire 1 Épidémiologie 1.1 En France 1.2 Dans le monde 2 Facteurs de risque 2.1 Causes génétiques 2.1.1 Caractéristiques 2.1.2 Mode de transmission 2.1.3 Gènes en cause 2.1.4 Conseil génétique 2.1.5 Surveillance des femmes à risque élevé 2.2 Cancers sporadiques (non-familiaux) 2.2.1 Causes hormonales (hyperoestrogénémie) 2.2.2 Non-fécondité ou fécondité tardive 2.2.3 Obésité, alimentation et surpoids 2.2.4 Consommation d'alcool 2.2.5 Mastopathies 2.2.6 Autres 2.3 Chez les hommes 2.4 Facteur taille prénatale 3 Dépistage 3.1 Surdiagnostic 4 Diagnostic 4.1 Clinique 4.2 Mammographie 4.3 Confirmation du diagnostic 4.4 Bilan d'extension 5 Différents types de cancer du sein 6 Traitements 6.1 Stratégie thérapeutique 6.2 Chirurgie 6.2.1 Ablation de la tumeur 6.2.2 Curage axillaire 6.2.3 Technique du ganglion sentinelle 6.2.4 Surveillance après opération 6.3 Radiothérapie 6.4 Chimiothérapie 6.5 Thérapies ciblées 6.5.1 Trastuzumab 6.5.2 Bévacizumab 6.5.3 Lapatinib 6.6 Hormonothérapie 6.6.1 Suppression ovarienne 6.6.2 anti-œstrogènes 6.6.3 Anti-aromatases 7 Prévention : comment réduire le risque 7.1 Actions ou événements diminuant le risque 7.1.1 Choix gynécologiques 7.1.2 Choix de mode de vie 7.1.3 Autres 7.2 Traitements chirurgicaux « préventifs » 8 Psychologie 8.1 Les cancers 8.2 Le cancer du sein 9 Notes et références 10 Voir aussi 10.1 Liens externes 10.2 Articles connexes 10.3 Systèmes et organes du corps humain

Épidémiologie

Le risque augmente de façon significative avec l'âge (entre 30 et 60 ans) ; il est homogène entre 60 et 80 ans ; l'âge moyen du diagnostic est de 61 ans.

Il existe certains facteurs génétiques prédisposants, ainsi que des facteurs hormonaux.

Son incidence a cependant baissé significativement (d'environ un peu moins de 9 %) aux États-Unis depuis 2003^[2] et également en France^[3], ce qui correspondrait à une moindre utilisation des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause

En France

• Le cancer du sein a provoqué environ 11 000 morts^[4] en 1997, soit 17,8 décès pour 100 000 habitants et 7,5 % des décès par cancer.
• En l'an 2000, on a diagnostiqué 41 485 nouveaux cancers du sein en France.
• En 2005, ce chiffre passait à 49 814 ce qui correspond à un taux d'incidence parmi les plus forts d'Europe. Ce taux a augmenté en France de 2,4 % en moyenne par an durant 25 ans (de 1980-2005)^[1].
• Moins de 10% des cancers du sein surviennent avant 40 ans, 25% surviennent avant 50 ans, près de la moitié avant 65 ans.
• En France, presque 10% des femmes développent un cancer du sein. 75% des nouveaux cas dépistés sont des femmes de plus de 50 ans et ce nombre est en augmentation constante : 35 000 en 1995, 42 000 en 2001.
• Cette augmentation s'explique par de nombreux facteurs :
  • le vieillissement de la population, la fréquence du cancer augmente avec l'âge ;
  • la généralisation du dépistage qui permet de diagnostiquer plus de cancers et plus tôt. Cependant, le dépistage diagnostiquant aussi des cancers d'évolution très lente qui n'auraient probablement pas été diagnostiqués, ni même traités (on parle alors de surdiagnostic) ;
  • les modification du mode de vie. L'obésité et la prise d'alcool^[5], plus courants chez la femme depuis quelques décennies sont aussi facteur de risque de cancer de sein ;
  • l'utilisation des traitement hormonaux substitutif de la ménopause. L'impact de ce traitement sur l'augmentation du cancer du sein est reconnu aux États-Unis et très probable en France^{[réf. nécessaire]}.

Dans le monde

• En 2002, on a évalué prés de 1,1 million de nouveaux cas, avec plus de 400 000 décès dus au cancer du sein. Près de quatre millions de femmes développent un cancer du sein (Boyle et Ferley, 2004). Du fait des surdiagnostics, la fréquence des examens histologiques concluant à un "cancer" du sein dépend surtout de l'intensité du dépistage. La mortalité décroît sensiblement depuis les années 1990 dans les pays développés. Elle continue à croître dans les autres pays.

Facteurs de risque

Il s'agit essentiellement d'un cancer de la femme. Il est rare chez l'homme (moins d'un cancer du sein sur 100) mais est plus grave, le diagnostic étant souvent plus tardif.

Causes génétiques

5 à 10 % des cancers du sein diagnostiqués sont des cancers du sein à prédispositions génétiques^[6],[7], soit entre 2000 et 4000 personnes chaque année et responsable de 550 à 1000 décès en France. En 2008, dix gènes sont connus comme étant associés à un risque accru de cancer du sein, quand ils portent des mutations. Parmi eux, neuf sont liés au système de réponse aux dommages de l'ADN. Le dixième code une protéine qui inhibe l’action de l’enzyme AKT1 (enzyme dont l'inhibition joue aussi un rôle dans les cancers non-génétiques). Deux de ces dix gènes (dits BRCA1 et BRCA2) sont à eux-seuls responsables de la moitié des cancers du sein familiaux.

Caractéristiques

Le plus souvent ce type de cancer du sein apparaît chez une femme sans problème de santé particulier. Très rarement la femme est porteuse d'une maladie génétique connue.

Plusieurs signes peuvent faire penser à un cancer du sein à prédisposition génétique :

• Âge jeune de la patiente (moyenne de 43 ans au lieu de 60 ans dans les formes non transmissibles)
• Antécédents familiaux de cancer du sein ;
• Cancer survenant au niveau des deux seins de manière successive ou simultanée ;
• Apparition d'un second cancer au niveau de l'ovaire ;
• Type histologique médullaire du cancer.

Mode de transmission

Il est de type autosomique dominant ; par transmission d'un gène anormal dit « muté ». Chez une femme, la présence d'une seule mutation du gène expose à un risque de 80% d'avoir un cancer de sein au lieu de 10% en l'absence de mutation.
Le risque encouru par les femmes d'une famille où existe un gène anormal dépend du fait qu'elles en ont ou non hérité. Si elles n'ont pas le gène, leur risque est le même que celui des autres femmes, alors que si elles ont hérité du gène, elles auront entre 70% à 80% de risque d'avoir effectivement le cancer du sein.

Le problème est semblable pour les risques de cancer des ovaires ou du côlon. Dans certaines familles on peut observer l'ensemble de ces cancers chez les femmes en ligne directe (grand-mère, mère, fille) ou chez des parentes proches (tante, sœur, cousine germaine). Ces cancers surviennent en règle générale dans la première partie de leur vie.
Un examen génétique peut mettre en évidence ce risque, mais un test de recherche d'un gène muté n'apporte de certitude que s'il est positif (dans ce cas, toutes les parentes devraient faire l'objet d'un suivi). Cet acte très spécialisé ne doit être demandé que pour les familles dont les femmes présentent vraisemblablement une hérédité génétique mise en évidence par une consultation d'oncogénétique qui établira l'arbre généalogique de cette famille.

Gènes en cause

Deux gènes sont identifiés :

• BRCA1 sur le chromosome 17. Plus de 500 mutations ou variations de séquence ont déjà été décrites.
• BRCA2 sur le chromosome 13. Plus de 100 mutations différentes ont été dénombrées.

Seule une partie des mutations de ces gènes accroissent le facteur de risque de cancer. Les mutations du BRCA2(1 femme sur 1460) sont retrouvées plus fréquemment que les mutations du BRCA1(1 femme sur 1960). Ces mutations entraînent, outre le sur risque de cancer du sein, un sur risque de cancer de l'ovaire.
La prévalence de ces mutations reste faible chez les patientes ayant un cancer du sein (moins de 4% pour BRCA1, même si elle est double chez les juives ashkénazes^[8])

La probabilité de développer un cancer du sein chez une porteuse d'une mutation de BRCA1 est d'environ 65% avant l'âge de 70 ans (45% pour les porteuses d'une mutation sur le BRCA2)^[9].

L'évolution des cancers porteurs de mutation sur BRCA1 varie suivant les études : aggravation pour certains^[10] ou gravité similaire pour les porteuses de mutations sur BCRA2 ou non-porteuse de mutations^[11].

Conseil génétique

Dans certains pays, toute femme le souhaitant peut bénéficier d'une consultation génétique pour déterminer son risque de cancer héréditaire. Si le risque de prédisposition génétique est supérieur à 25 % on propose à ces patientes un diagnostic moléculaire. Cette recherche moléculaire est particulièrement prédictive si on connaît la mutation chez un parent déjà atteint d'un cancer du sein à prédisposition génétique.

Surveillance des femmes à risque élevé

Les femmes à risque de prédisposition génétique ou porteuses d'une mutation, sont suivies par surveillance clinique tous les 6 mois dès l'âge de 20 ans et par mammographie annuelle dès l'âge de 30 ans.

Cancers sporadiques (non-familiaux)

De nombreuses molécules ou cocktails de molécules semblent pouvoir faciliter le cancer du sein ; On sait depuis peu que la protéine AKT1 est sur-exprimée dans 50% des cancers du sein sporadiques, ce qui laisse penser qu'elle pourrait prédisposer au cancer du sein et être impliquée par d'autres processus (environnementaux et non génétiques). L'activation d’AKT1 entraîne effectivement l'inhibition par séquestration de la protéine BRCA1 dans le cytoplasme, or si cette protéine ne peut plus pénétrer et circuler dans le noyau, l'ADN n'est plus réparé, (comme en l'absence de gène BRCA1 dans le cas de nombreux cancers héréditaires). Une inhibition du système de réponse aux dommages de l'ADN pourrait être en cause dans la moitié des cancers du sein, notamment pour ceux qui sont initiés ou facilités par les hormones utilisés pour les traitements hormonaux de la ménopause. Et AKT1 s'avère être aussi activée par ces hormones, de manière chronique chez les femmes suivant un long traitement hormonal à base d'œstrogènes. Dans ce cas le gène BRCA1 non muté peut être perturbé, avec comme conséquence un risque accru de cancer du sein^[12][13]

Causes hormonales (hyperoestrogénémie)

Le cancer du sein est un cancer hormono-dépendant : les facteurs augmentant le taux d'œstrogènes sont donc à risque. Schématiquement le risque de cancer du sein croit avec le nombre de cycles menstruels qu'ils soient artificiels (pilule oestroprogestative) ou naturels^[14].

Le traitement substitutif hormonal de la ménopause augmente sensiblement le risque de survenue d'un cancer du sein^[15].

La ménopause tardive et la puberté précoce agissent par augmentation du nombre de cycles menstruels et donc des taux d'œstrogènes.

Non-fécondité ou fécondité tardive

Les femmes qui n'ont pas eu d'enfant, ou qui ont eu leur première grossesse tardivement (après 30 ans) ont un risque sensiblement augmenté de développer un cancer du sein, par rapport à celles ayant eu au moins un enfant avant 30 ans. Ce sont en effet les cycles précédant la première grossesse menée à terme qui semblent les plus dangereux pour le sein. La grossesse protège le sein par la modification des cellules mammaires dans le sens d'une plus grande différentiation. Les cellules différenciées sont moins sensibles aux carcinogènes en particulier hormonaux. La grossesse agit donc comme un vaccin vis à vis des œstrogènes. Le plus tôt elle survient, le mieux elle agit.

Obésité, alimentation et surpoids

L'obésité, de par l'augmentation de la quantité de tissu graisseux, augmente le taux d'œstrogène sanguin via une activation d'une enzyme appelée aromatase. Celle-ci transforme en effet les hormones de type androgène en œstrogène. Une étude a montré l'augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées en fonction de leur prise de poids^[16]. L'obésité doublerait le risque de cancer du sein^[17].

Selon Le Figaro en 2008, "il a été montré que la consommation de graisses animales ainsi que celle d'acides gras trans (qui rentrent dans la composition de nombreuses préparations de l'industrie alimentaire) étaient des facteurs de risque à part entière."^[18]

Une étude (Inserm-Gustave Roussy, 1995-1998) a prouvé que le risque de cancer du sein augmente de près de 50 % chez les femmes ayant un taux sanguin élevé d’acides gras trans, produits utilisés dans les aliments industriels tels que pains et biscuits industriels, viennoiserie, gâteaux, chips, pâtes à pizzas.^[19]..

Consommation d'alcool

L'augmentation du risque et de la fréquence du cancer du sein est au moins pour partie liée à l'augmentation de la consommation d'alcool des femmes ;

• De nombreuses études ont montré que la consommation d’alcool (quel qu'il soit ; vin, bière ou alcool fort) augmente le risque de cancer du sein. Ce risque est augmenté en moyenne de 30 % pour trois verres d’alcool par jour. (Key, 2006, Feigelson, 2001 ; Horn-Ross, 2002 ; Horn-Ross, 2004; Mattisson, 2004; McDonald, 2004; Tamimi, 2005 cités par l'INSERM dans son rapport de 2007 ; Alcool et risque de cancers ^[5].
  Des méta-analyses [Ellison, 2001 ; Hamajima, 2002 ; Shi, 2004; Key, 2006] ont confirmé le rôle de l'alcool dans la genèse ou facilitation du cancer du sein. Une étude, de Shi et Copas a en 2004 estimé que ce risque avait été surestimé, mais elle a été réfutée par une méta-analyse de Key et al (2006), basée sur 98 études cas-témoins et prospectives^[5].
• Le risque croît (en moyenne) d’environ 10 % par 10 g d’alcool supplémentaires consommés (Key, 2006, cité par l'INSERM^[5] avec des sensibilités génétiques différentes selon les individus, certaines sous-populations de exposées à d’autres facteurs de risque cancérigène pouvant aussi y être plus sensibles ([IARC, 1988 ; Richardson, 1989; Ellison, 2001 ; Inserm, 2001 cités par l'INSERM^[5]). D'autres facteurs aggravent en effet ce risque : avoir plus de 50 ans, être en phase post-ménopause, être affecté par une maladie bénigne du sein, une tumeur impliquant des récepteurs aux oestrogènes et/ou des tumeurs avancées/invasives (Horn-Ross, 2004; McDonald, 2004; Terry, 2006 cités par l'INSERM]^[5]).
• Ce risque double en cas de consommation chronique d'alcool (chez les femmes ayant un indice de masse corporelle normal (IMC < 25), alors que l'obésité est un autre facteur souvent cité) [Terry, 2006].
• Les conséquences de l'alcool comme facteur ou co-facteur cancérogène sur le sein pourrait être assez rapide, car les statistiques montrent que l'impact des consommations récentes es plus significatif que celui des consommations anciennes (selon McDonald, 2004; Tjonneland, 2007^[5]).

Mastopathies

C'est un terme peu précis désignant toute maladie du sein. On le réserve en général à des anomalies bénignes qui peuvent prêter à confusion avec une tumeur et pour cela justifient un prélèvement (biopsie) permettant de les identifier précisément. Certaines peuvent favoriser un cancer ultérieur et justifient une surveillance régulière.

Un aspect dense à la mammographie, surtout s'il est étendu, augmenterait très sensiblement le risque de développer un cancer du sein^[20].

Autres

Historiquement, il avait été mis en évidence chez des femmes ayant subi de nombreuses radioscopies à l'époque où la tuberculose pulmonaire était très répandue. Ce risque avait aussi été retrouvé chez des japonaises qui avaient été irradiées à des doses non mortelles lors des explosions nucléaires d'Hiroshima et de Nagasaki. Actuellement il s'agit essentiellement des cas de radiothérapie du thorax lors du traitement de certains cancers (Maladie de Hodgkin en particulier) chez la jeune femme chez qui le risque de cancer du sein augmente substantiellement^[21]. Certaines nouvelles modalités d'examens radiologiques, telle que le scanner coronaire, peuvent conduire à une irradiation suffisante pour augmenter le risque de cancer du sein des décennies après la réalisation de l'examen^[22].

Le travail de nuit pourrait augmenter le risque de cancer du sein^[23]. Ce risque a été reconnu juridiquement au Danemark et a fait objet de compensations financières^[24].

Allaiter agit comme un protecteur vis à vis du cancer du sein^[25], notamment par mise en sommeil des ovaires et diminution du nombre de cycles.

Chez les hommes

1% des cancer du sein est développé par un homme. À stade égal, le pronostic est identique. Néanmoins, la glande mammaire chez l'homme est de très petite taille, le diagnostic est souvent tardif, il y a donc beaucoup plus de cancer retrouvé à un stade évolué, accompagné d'une atteinte cutanée ou des plans profond (T4)^[26].

Facteur taille prénatale

Dans les pays riches (Il n'y a pas eu d'études sur ce point ailleurs), une taille supérieure à la moyenne à la naissance est corrélée avec un risque futur de survenue d'un cancer du sein. Une exposition fœtale à certaines hormones impliquées dans la croissance pourraient être en cause (à confirmer). 5% des cancers du sein des femmes nées dans les pays développés seraient directement concernés ^[27].

Dépistage

Détecter et traiter les tumeurs quand elles sont très petites (moins d'un centimètre de diamètre) est possible grâce à la mammographie et à un suivi régulier. Cela réduit le risque de mortalité, et permet des traitements moins lourds et moins traumatisants que la chimiothérapie, la chirurgie "mutilante" (ablation). C'est entre 50 et 74 ans, que les femmes sont les plus exposées à ce type de cancer. une mammographie tous les deux ans permet un dépistage efficace, mais qui expose à un risque de surdiagnostic^[28]. correspondant à un faux-positif : la femme est considérée comme porteuse d'un cancer du sein alors qu'elle ne l'est pas, l'exposant ainsi à un traitement non justifié avec tous les effets secondaires et les risques qui s'ensuivent. Le bénéfice de ce dépistage doit donc être soigneusement étayé. Il est mis en évidence en particulier par une méta-analyse une réduction significative de la mortalité en cas de dépistage^[29]. Ces résultats sont cependant critiqués^[30].

En France, une structure de gestion départementale ou inter-départementale envoie à toutes les femmes de 50 à 75 ans une invitation pour une mammographie gratuite tous les deux ans. L'invitation peut être envoyée sur demande (du médecin généraliste ou du gynécologue ou de la femme elle-même. La visite doit être faite chez un radiologue accrédité, membre du réseau spécialisé dans le dépistage mis en place au niveau des départements. Cette stratégie repose notamment sur un rapport d'experts élaboré en 2001-2 par le département d'Évaluation des technologies de l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation des soins. L'objectif annoncé de ce rapport incluait le rappel des recommandations françaises en vigueur. Le rapport a conclu que l'inefficacité de la mammographie de dépistage n'étant pas prouvée, il fallait maintenir les recommandations en usage pour le dépistage du cancer du sein. Une échographie associée à la mammographie pourrait détecter un plus grand nombre de cancer mais est associé à un nombre plus important de faux-positifs (biopsie infirmant le diagnostic du cancer)^[31]. La place de cet examen dans la stratégie de dépistage reste donc à évaluer.

L'Imagerie par résonance magnétique (IRM) serait également un examen prometteur avec une sensibilité supérieure à celle de la mammographie^[32].

L'autopalpation était une technique de dépistage très en vogue dans les années 1980-1990, encore recommandée, mais n'ayant pas fait la preuve de son efficacité^[33].

Surdiagnostic

Avant la ménopause, le dépistage systématique n'a pas fait les preuves de son efficacité car les anomalies suspectes minimes sont fréquentes. Les inconvénients semblent dans ce cas l'emporter sur les avantages, excepté pour les femmes à risques.

le risque du dépistage systématique est de poser un diagnostic erroné et d'entraîner une prise en charge non justifiée, avec un coût et un risque en conséquence. C'est ce qu'on appelle le surdiagnostic. Dans le cadre du cancer du sein, la mammographie entraîne un taux non négligeable de surdiagnostic. Cette proportion pourrait aller de un cas sur dix^[34] à un cas sur quatre^[35], voire un cas sur deux^[36]. Le rapport entre le nombre de vies sauvées et le nombre de femmes avec un surdiagnostic (réflétant partiellement ce qu'on appelle le rapport bénéfices/risques d'un examen). varie ainsi de 1 sur 2 à 1 sur 10.

L'explication de ces sur-diagnostics n'est pas univoque : mauvaise interprétation des documents, cancers d'évolution très lente ou même régression spontanée de certaines tumeurs^[37].

Cependant, selon le département des maladies chroniques de l'Institut français de veille sanitaire, ces analyses devraient à l'avenir permettre de rendre le dépistage encore plus performant avec comme but d'identifier les cancers qui vont évoluer de ceux qui vont rester latents, sans mettre en cause le bénéfice du dépistage lui-même.

Diagnostic

Clinique

La palpation du sein fait partie de l'examen gynécologique annuel que devrait faire pratiquer toute femme dès le début de l'activité sexuelle. En raison de leur situation anatomique, les seins sont faciles à palper, d'autant plus lorsqu'ils sont de volume moyen ou petit.

Lors de la palpation, la suspicion se fait à partir de la découverte d'un nodule, que l'on peut détecter par palpation à partir de 1 cm de diamètre environ. L'irrégularité peut ne pas être douloureuse, mais toute anomalie récente doit particulièrement attirer l'attention de la patiente et de son médecin.

Parmi les irrégularités, que la patiente peut surveiller d'elle-même :

• une fossette ou une ride creusant la surface du sein avec un aspect « peau d'orange » ;
• une déformation du mamelon, le rétractant vers l'intérieur ;
• un aspect eczémateux du mamelon qui devient rouge, croûteux ou érodé ;
• un écoulement mamelonaire, surtout s'il est sanglant ou noirâtre.

La constatation de l'un de ces signes doit amener à une consultation médicale très rapidement. Cependant, seul le médecin pourra juger des examens complémentaires nécessaires, car tous ces signes ne se rencontrent pas seulement dans le cas des cancers. Un nodule peut être de nature bénigne :

• lorsqu'il est de consistance solide, il peut s'agir d'un adénofibrome qui s'est développé dans la glande mammaire ;
• lorsqu'il est de nature liquidienne, il peut s'agir d'un kyste.

Mammographie

Le médecin peut décider de faire confirmer son premier diagnostic par une mammographie. L'échographie est un examen complémentaire qui peut aider à localiser l'anomalie pour faciliter un prélèvement ou reconnaître s'il s'agit d'un kyste liquidien, mais elle ne peut jamais remplacer la mammographie. La mammographie, pratiquée régulièrement et dans le cadre des programmes de dépistage, permet de diagnostiquer la maladie à un stade suffisamment précoce pour que le traitement soit le plus conservateur possible et en même temps efficace.

Confirmation du diagnostic

Si l'ensemble des examens ne permet toujours pas de s'assurer d'un bon diagnostic et si des doutes persistent, il est alors nécessaire d'envisager un prélèvement réalisé le plus souvent par une grosse aiguille (trocart) sous anesthésie locale sans hospitalisation. Le prélèvement, ou biopsie, est souvent réalisé sous guide d'échographie ou de radiologie ; on parle alors de biopsie échoguidée et biopsie stéréotaxique du sein. Le diagnostic de certitude se fera par l'étude anatomo-pathologique de l'échantillon prélevé.

Bilan d'extension

La recherche de métastases est fondamentale dans la stratégie du traitement du cancer du sein. Mais malgré les nombreuses études réalisées ou la connaissance approfondie de certaines explorations, il n'existe actuellement aucune stratégie validée de recherche systématique de métastase dans le cancer du sein.

La plupart des recommandations proposent actuellement un bilan d'extension comportant une radiographie thoracique, une échographie hépatique et une scintigraphie osseuse. Pour les tumeurs de très petite taille, ce bilan peut être facultatif. En revanche pour les tumeurs évoluées (tumeurs inflammatoires, multifocales, envahissement ganglionnaire important), le risque métastatique initial est élevé et peut justifier un bilan plus poussé comportant un TDM corps entier et une IRM mammaire.

Différents types de cancer du sein

L'étude anatomopathologique montre l'existence de différents types de cancer du sein. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé, le tableau ci-dessous montre la classification histologique des cancers du sein utilisée dans tous les centres anticancéreux.

Il existe comme pour toute tumeur épithéliale des cancers in situ. La variété la plus fréquente de cancer du sein est celle du type canalaire.

Classification histologique des carcinomes mammaires de l’OMS

Tumeurs épithéliales non infiltrantes

Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS)

Carcinome lobulaire in situ (CLIS)

Tumeurs épithéliales infiltrantes

Carcinome canalaire infiltrant SAI (sans autre indication)

Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante

Carcinome lobulaire infiltrant

Carcinome mucineux (colloide)

Carcinome médullaire

Carcinome papillaire

Carcinome tubuleux

Carcinome adénoïde kystique

Carcinome sécrétant juvénile

Carcinome apocrine

Carcinome métaplasique de type épidermoïde

Carcinome métaplasique de type à cellules fusiformes

Carcinome métaplasique de type chondroïde et osseux

Carcinome métaplasique de type mixte

Maladie de Paget du mamelon

Le cancer inflammatoire du sein^[38] est une forme très rare de cancer du sein (1 à 4%) qui se développe rapidement en quelques jours ou quelques semaines. Il se propage par voie lymphatique rapidement sans avoir le temps de former une tumeur. Le blocage des vaisseaux lymphatiques par les cellules cancéreuses est à l’origine d’une inflammation locale du sein d’importance variée. Le diagnostic d’ abcès du sein est souvent évoqué dans un premier temps d’autant que l’imagerie (mammographie et échographie) est souvent négative. Toute persistance d’une rougeur plus ou moins douloureuse du sein impose de faire des biopsies, qui seules affirmeront la maladie. Le traitement repose avant tout sur la chimiothérapie dont les progrès récents autorisent la guérison dans un grand nombre de cas.

Traitements

Comme pour tous les cancers, il repose idéalement (du point de vue médical) sur l'ablation chirurgicale de la tumeur, qui permet dans le même temps d'en faire le diagnostic de certitude. Le problème suivant est de faire le bilan d'extension : présence ou non de ganglions atteints, présence ou absence de métastase.

Cependant la mutilation mammaire correspond aussi en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale, les seins étant un des symboles de la féminité parmi les plus forts. Certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité.

Il existe aussi d'autres traitements comme la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie, qui dans certains cas peuvent être utilisés pour obtenir une diminution de la tumeur en préalable d'une opération chirurgicale. L'efficacité et les risques de chaque type de traitement dépendent du type du cancer, de son extension et du terrain.

Stratégie thérapeutique

Il existe un grand nombre de traitements disponible pour la cancer du sein. Chaque situation doit être individualisée et traitée de façon optimale.

Pour le cancer du sein localisé : Le traitement a presque toujours un objectif curatif. Il repose sur les quatre armes thérapeutiques que sont la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie. La chirurgie est l'étape indispensable du traitement curatif du cancer du sein, les autres traitement ne visant généralement qu'à réduire le risque de rechute. Ils seront donc indiqués si ce risque est important et si le bénéfice supposé du traitement est suffisant, car tous ces traitements ont des effets secondaire. Le bénéfice attendu doit donc être mis en balance avec le risque de complication.

Pour le cancer du sein métastatique : À ce stade d'évolution, il est très rare de pouvoir proposer un traitement curatif. Mais les traitements modernes permettent souvent de prolonger la survie de plusieurs années. Il est impossible d'ici détailler les différentes stratégies thérapeutiques envisageables car celles ci dépendent de très nombreux facteurs. Le traitement du cancer du sein métastatique repose d'abord sur la chimiothérapie et l'hormonothérapie. Un traitement chirurgical ou par radiothérapie des sites métastatiques peut être envisagé soit dans un but curatif lorsque tous les sites sont accessibles a un traitement (ex : métastases hépatique ou vertébrale unique) soit dans un but palliatif (Ex : irradiation d'une métastase osseuse douloureuse).

Chirurgie

Ablation de la tumeur

Il existe trois types de chirurgie du sein : la tumorectomie (ablation de la tumeur), la segmentectomie (ablation d'une partie du sein) et la mastectomie (ablation de la totalité du sein).
Dans les cas où la tumeur est prise en charge suffisamment tôt, une chirurgie minime (chirurgie conservatrice) est possible. Parfois il faut enlever la totalité du sein. Une chirurgie reconstructrice peut être faite dans le même temps ou secondairement.

Curage axillaire

Cette technique consiste en l'ablation des ganglions se situant dans le creux axillaire (au niveau de l'aisselle). Cette opération a de nombreux effets secondaires du fait que cette ablation déstabilise le réseau lymphatique, pouvant conduire à l'apparition d'un lymphœdème (gros bras). C'est dans le but de diminuer ces effets secondaires que la technique du ganglion sentinelle a été mise en place.

Technique du ganglion sentinelle

Dans une tumeur, le ganglion sentinelle est le premier à recevoir le drainage lymphatique.

Le ganglion sentinelle est identifié grâce à l'injection d'un colorant, accompagné ou non d'un colloïde radioactif. Il est ensuite retiré pour permettre une étude anatomopathologique. Si le ganglion étudié est sain, cette technique permet de ne pas avoir recours à un curage axillaire (retrait de la quasi-totalité des ganglions de la région), ce qui entraînerait des séquelles importantes. Elle peut être appliquée sur des patientes présentant une tumeur faisant moins de 3 centimètres, et concerner jusqu'à 70% d'entre elles^[39].

Cette technique est validée, avec un taux d'erreur inférieur à 10%^[40].

Surveillance après opération

Après le traitement initial, il est indispensable que la patiente soit suivie régulièrement.

La multiplication des examens n'est pas nécessaire, mais la mammographie bilatérale annuelle est indispensable, surtout en cas de chirurgie conservatrice. Selon le cas, elle pourra être associée à d'autres examens complémentaires définis en fonction de chaque cas.

Même un cancer du sein traité d'une façon optimale peut récidiver localement ou à distance (métastase). La récidive peut survenir des années après le traitement initial, d'où l'intérêt de maintenir la surveillance.

Radiothérapie

Elle réduit la mortalité de ce cancer, mais exige une technique irréprochable afin de réduire l'irradiation des tissus sains pouvant entraîner une surmortalité par pathologie cardio-vasculaire. On distingue les radiothérapies sur le sein de celles portant sur les aires ganglionnaires.

• En cas de chirurgie conservatrice, une radiothérapie doit toujours être réalisée car elle diminue significativement le risque de récidive locale^[41]. La radiothérapie sera d'autant plus importante que la femme est jeune.
• En cas d'ablation totale du sein, la radiothérapie est indiquée, dans certains cas, pour diminuer le risque de récidive locale.
• L'irradiation des chaînes ganglionnaires est fonction de la localisation de la tumeur et du résultat de l'examen anatomo-pathologique des ganglions.

Chimiothérapie

Elle consiste à administrer des médicaments anti-cancéreux, à intervalle fixe, en général toutes les 3 semaines. Le nombre de cures de chimiothérapie adjuvante (chimiothérapie réalisée après la chirurgie) pour le cancer du sein est entre 4 et 6. Les avantages des chimiothérapies adjuvantes par rapport au traitement chirurgical sans chimiothérapie sont une réduction significative de la mortalité et un taux de récidive moindre. En cas d'atteinte ganglionnaire axillaire, le schéma associant 3 cycles de chimiothérapie avec anthracycline (Farmorubicine°) et cyclophosphamide (Endoxan°) puis 3 cycles avec docetaxel (Taxotere°) est actuellement la référence. Pour les cancers sans envahissement ganglionnaire axillaire, la recherche de facteurs de mauvais pronostic pouvant expliquer une évolution défavorable (grade histologique élevé, pas de récepteurs hormonaux, taille tumorale supérieure à 15 voire 10 mm pour certains, ...) permet de poser également l'indication d'une chimiothérapie adjuvante.

En cas de tumeur avancée ou inflammatoire, il est parfois nécessaire de débuter le traitement par une chimiothérapie (chimiothérapie néo-adjuvante) pour diminuer la taille tumorale et permettre éventuellement une chirurgie conservatrice.
Les chimiothérapies néo-adjuvantes sont aussi pratiquées afin de limiter la taille de l'exérèse : une tumorectomie est parfois suffisante lorsqu'une mastectomie avec chimiothérapie adjuvante était initialement prévue .
Dans cette dernière indication, alors que la mortalité globale, le délai d'aggravation de la maladie et le taux de récidive à distance ne sont pas différents par rapport à la chimiothérapie adjuvante, les récidives loco-régionales seraient plus fréquentes. Il n'existe pas de protocole de chimiothérapie néo-adjuvante de référence actuellement.

Inconvénients : fatigue générale, nausées et vomissements, chute temporaire des cheveux. Ils varient selon les produits utilisés, et sont de mieux en mieux maîtrisés.

Nombre de produits ont fait leur preuve dans le cadre du traitement adjuvant du cancer du sein et ont un protocole de référence, mais d'autres produits arrivent sur le marché et/ou font l'objet d'études.

Thérapies ciblées

Le Trastuzumab a bouleversé la prise en charge de nombreuses patientes. D'autres médicaments sont en cours d'évaluation. Ces molécules sont souvent caractérisées par une bonne tolérance, en revanche ce sont des produits particulièrement chers

Trastuzumab

Les cancers du sein qui surexpriment le gène Her2 de façon importante (ceci concerne environ 25% des cancers mammaires, souvent de mauvais pronostic, puisque Her2 - ou CerbB2 - est le récepteur membranaire permettant d'activer une des voies de la prolifération cellulaire accrue) trouvent avec le trastuzumab (Herceptin°), un anticorps monoclonal bloquant ce récepteur. L'Herceptin a d'abord été utilisée en situation palliative. Dans ce contexte, l'Herceptin a permis, en moyenne de doubler le temps de survie de ces patientes. Ajoutée à la chimiothérapie adjuvante, l'Herceptin° en perfusion tous les 21 jours, pendant 12 mois, réduit de moitié le risque de rechute chez les patientes HER2+ et d'environ un tiers la mortalité^[42].

Bévacizumab

Le bévacizumab (Avastin) est maintenant utilisé dans le cancer du sein métastatique (autorisation de mise sur le marché français en 2007, en première ligne métastatique). C'est un anticorps monoclonal anti VEGF, délivré en perfusion. Il se fixe électivement sur ce facteur de croissance et bloque ainsi la néo-angiogénèse. Associé au paclitaxel, ce traitement double le temps de réponse (temps jusqu'à progression de la maladie)^[43]. En revanche, il n'y a pas d'augmentation du temps de survie.

Lapatinib

Le lapatinib (Tyverb), donné en traitement oral, est un inhibiteur intracellulaire de l'activité de tyrosine kinase des récepteurs HER2 et HER1 (EGFR). Chez les patientes surexprimant HER2, en progression tumorale sous herceptin et ayant déjà reçu des anthracyclines et des taxanes, l'association lapatinib-capécitabine double le temps de réponse par rapport à la capécitabine seule, sans bénéfice sur la survie globale ^[44]. L'AMM fut obtenue en 2008.

Hormonothérapie

Dans environ deux tiers des cancers du sein, les cellules cancéreuses présentent des récepteurs hormonaux en excès. La tumeur est alors dite hormono sensible car les œstrogènes stimulent la prolifération cancéreuse par l'intermédiaire de ces récepteurs. Dans le cancer du sein les traitements hormonaux agiront soit en diminuant le taux d'œstrogènes dans le sang et donc la stimulation des récepteurs hormonaux (castration, anti-aromatases), soit en bloquant les récepteurs hormonaux (anti-œstrogènes).

Suppression ovarienne

• chirurgicale, par laparotomie ou coelioscopie
• radique, en réalisant 12 à 16 Gray en 4 à 8 fractions sur un petit pelvis, après avoir repéré la position des ovaires par échographie;
• médicale, le plus souvent, en utilisant les agonistes de la LH-RH
  • LEUPTORELINE Enantone LP 3,75 mg / 4 sem
  • GOSERELINE Zoladex 3,6 mg/ 4 sem
  • Note : decapeptyl n'a pas AMM dans le cancer du sein

anti-œstrogènes

• TAMOXIFENE 20 mg/j
  • Mécanisme : antagoniste partiel des récepteurs à l'œstradiol
  • Précaution : faire examen endomètre 1/an, contrôler fonction hépatique et triglycérides, doser œstradiol plasmatique et ajouter LHRH si augmenté, contraception efficace (tératogène).
• FULVESTRANT 250 mg IM tous les 28 jours
  • Mécanisme : antagoniste des récepteurs à l'œstrogène sans action agoniste partiel.

L'utilisation du tamoxifène est bénéfique s'il existe des récepteurs aux œstrogènes au niveau de la tumeur quel que soit l'âge de la patiente. La durée optimale d’application de l’hormonothérapie adjuvante par tamoxifène est de 5 ans à la dose de 20 mg/j. L'utilisation du tamoxifène réduit le risque de récidive de 8% et celui de décès de 5%.

Anti-aromatases

• LETROZOLE 2,5 mg/j Femara
  • Mécanisme : Inhibiteurs de l'aromatase non stéroïdienne
  • Précaution : densité osseuse, dyslipidémie
• ANASTROZOLE 1 mg Arimidex
  • Mécanisme : Inhibiteurs de l'aromatase non stéroïdienne
  • Précaution : densité osseuse, dyslipidémie
• EXEMESTANE 25 mg Aromasine
  • Mécanisme : inhibiteur de l'aromatase stréroïdien
  • Précaution : densité osseuse, dyslipidémie

Depuis 2004, des nouvelles molécules peuvent être proposées aux femmes ménopausées. Ce sont les inhibiteurs de l'aromatase. Les deux molécules les plus évaluées sont l'anastrozole et le letrozole. Leur profil de toxicité est différent du tamoxifène^[45]. L'administration de ces 2 molécules permet de réduire les rechutes après chirurgie du cancer du sein, sans bénéfice quant à la survie globale (versus tamoxifène).

Prévention : comment réduire le risque

Sachant que le cancer du sein est une maladie hormonale, toute action ou thérapeutique visant à diminuer la durée et l'intensité de l'exposition aux œstrogènes est supposée théoriquement efficace.

Actions ou événements diminuant le risque

Plusieurs types d'actions peuvent être menées afin de réduire le risque de survenue du cancer du sein.

Choix gynécologiques

• Le choix de pilule contraceptive : privilégier les pilules qui ne contiennent pas d'œstrogènes bloquant l'activité ovarienne^[46].
• Une première grossesse à un âge jeune. L'avancement de l'âge de la première grossesse permet de diminuer le risque du cancer du sein car les cycles entre la première grossesse menée à terme et la puberté semble les plus dangereux de ce point de vue^[47]. La première grossesse menée à terme agirait tel un vaccin vis à vis du cancer via une différenciation des tissus les rendant moins vulnérables aux hormones.
  A défaut d'avancer l'âge de la première grossesse, il serait souhaitable de diminuer le nombre de cycles pendant cette période au moyen d'une pilule sans règle de type Cerazette^{[réf. nécessaire]}.
• L'allaitement prolongé de bébés (car mettant les ovaires « en sommeil ») réduit le risque. Selon le rapport du WCRF, l'allaitement apporte un bénéfice quel que soit le moment de développement du cancer (pré- ou post-ménopause)^[48].
• Éviter le traitement hormonal de la ménopause (THS). "Le traitement hormonal de la ménopause est désormais considéré comme un facteur de risque du cancer du sein notamment lorsqu'il est pris pendant plus de 5 ans." rapporte Le Figaro en 2008^[49]

Choix de mode de vie

• La perte de poids. L'obésité et le surpoids accroissent le risque de cancer du sein. Le professeur Pierre Kerbrat (centre Eugène-Marquis, Rennes) estimait en 2008 que la lutte contre l'obésité féminine permettrait d'éviter 13.000 nouveaux cas de cancer du sein par an dans l'Union européenne^[50]..
• L'exercice physique. Selon le professeur Kerbrat, la pratique de 30 minutes d'activité physique, 5 jours par semaine, réduirait de 30% à 40% le nombre de nouveaux cas. L'effet protecteur vient à la fois de la lutte contre l'obésité et de l'action de l'exercice sur les sécrétions hormonales^[51]. Des études américaines ont également montré son effet préventif contre une récidive de la maladie^[52].
• La réduction de l'alcool. Le risque de cancer du sein augmente avec la prise d'alcool^[5]. Une consommation modérée d'alcool accroît le risque de 20% à 30%. Plus précisément, le risque s'accroît de 10% quand la consommation quotidienne d'alcool augmente de 10 g d'alcool (soit un verre)^[53].
• Les choix alimentaires permettent de réduire le risque.
  • Les acides gras trans dans le sang augmentent de près de 50% le risque de cancer du sein chez la femme. Les acides gras trans sont utilisés dans les aliments industriels tels que pains et biscuits industriels, viennoiserie, gâteaux, chips, pâtes à pizzas.^[54]..
  • Le thé vert et/ou le soja pourrai(en)t avoir des vertus protectrices (ce qui expliquerait le fait qu'en Europe 1 femme sur 12 développe ce cancer, contre une pour 80 au Japon où ces aliments sont très consommés)^{[réf. nécessaire]}.
  • Après la survenue du cancer du sein, doubler la consommation de fruit et légume ne semble pas diminuer le risque de récidive^[55].
  • On teste en 2008 une supplémentation en oméga 3 afin de voir si celle-ci améliore la chimiothérapie^[56].

Autres

• La non prise de traitement hormonaux réduirait le risque de cancer du sein^[3].
• Des traitements de type SERM (tamoxifène, raloxifène) réduiraient le risque^[57]. Cependant, Le Figaro précise en 2008 que ces médicaments "sont encore débattus du fait de leurs effets secondaires."^[18]

Traitements chirurgicaux « préventifs »

Des traitements chirurgicaux préventifs ont été proposés chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein avec mutation sur les gènes BRCA1 ou BRCA2. Chez ces femmes le risque de cancer du sein varie entre 40 et 85 % avant l'âge de 80 ans. Les propositions chirurgicales sont soit l'ablation des deux seins avec ou sans ovariectomie bilatérale, soit l'ovariectomie bilatérale seule.
En cas de mastectomie bilatérale préventive, le risque de développer un cancer du sein dans les cinq ans passe à 2 % au lieu de 30 % chez les femmes non opérées. L'ovariectomie sans mastectomie réduit de moitié le risque de cancer du sein dans les 10 à 15 années suivantes.

Psychologie

Les cancers

Apprendre qu'on a un cancer est très difficile à assumer, tant cette nouvelle a longtemps été considérée comme celle d'une mort imminente. Par ailleurs l'hospitalisation, l'opération chirurgicale et les traitements adjuvants changent profondément la vie du malade. Il est donc essentiel d'apporter aux malades un soutien psychologique adapté.

En France, l'association de Psycho-oncologie étudie comment aider au mieux les cancéreux, ce qui passe en général par la participation à des groupes de patients qui vivent les mêmes épreuves.

Le cancer du sein

Les traitements du cancer du sein étant de plus en plus efficaces et médiatisés en tant que tel, les effets psychologiques sur les patientes sont souvent moins lourds qu'auparavant.

Cependant les cancers du sein diagnostiqués tardivement sont souvent très mutilants. Cette mutilation mammaire correspond en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale. Le sein étant l'un des plus forts symboles de la féminité, certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité.

Dans ce cadre, la chirurgie réparatrice peut être proposée, accompagnée une prise en charge psychologique.

Notes et références

Voir aussi

Liens externes

• Le cancer du sein sur le site de la Fédération nationale de la lutte contre le cancer
• catégorie Cancer du sein de l'annuaire dmoz
• GRCS, le groupe de recherche en cancer du sein du centre de recherche du CHUM à Montréal

Articles connexes

Systèmes et organes du corps humain

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