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Cancer de l'ovaire
Le cancer de l'ovaire est une forme de cancer affectant un ovaire. Il se développe généralement à partir du revêtement de surface des ovaires. La forme la plus fréquente est le carcinome épithélial de l'ovaire. Les formes rares, comme les tumeurs germinales de l'ovaire ou les tumeurs borderline justifient d'une prise en charge spécifique.
Le cancer de l'ovaire est en général de mauvais pronostic car découvert souvent tardivement. L'ovaire est situé dans le petit bassin et une lésion tumorale peut se développer lentement sans signes cliniques. Le traitement repose sur une chirurgie la plus complète possible associé à la chimiothérapie qui réduit le risque de récidive. Lorsque le cancer est très évolué, la chimiothérapie améliore la qualité de vie des patientes et augmente la durée de survie.
Sommaire
Épidémiologie
En 2005, et en France, l'incidence du cancer de l'ovaire a été de 8.1/100 000 femmes, avec une mortalité de 4.6/100 000 femmes. Les pics de l'incidence et de la mortalité par tranche d'âge se situent entre 55 et 94 ans. Avec une incidence de 4 375 nouveaux cas diagnostiqués en France en 2005 il représente 3,2% de l’ensemble des nouveaux cancers féminins. Avec 3 180 décès par an, le cancer de l’ovaire se situe au 13e rang de l’ensemble des décès par cancer, et au 5e rang des décès par cancer chez la femme[1],[2].
La contraception œstro-progestative diminuerait très sensiblement les risques de ce cancer[3].
Causes ou facteurs de risque
Il n'y a pas de cause spécifique du cancer de l'ovaire, à l'exception des cancers génétiques.
Cinq à 10% des cas sont familiaux :
- cancer de l'ovaire isolé
- cancers du sein et de l'ovaire
- syndrome de Lynch de type II
- mutation du gène BRCA1 (chromosome 17q21) associant cancer du sein et cancer de l'ovaire.
L'utilisation d'un traitement substitutif pour la ménopause augmenterait légèrement le risque de cancer ovarien[4].
Certains médicaments utilisés dans le traitement de la stérilité ont été suspectés un temps comme possiblement cancérigènes[5]. Cela n'a pas été confirmé lors d'une étude de grande ampleur[6].
Symptômes
Ils sont non spécifiques, ce qui explique en partie le retard au diagnostic, mais souvent présents. Les plus fréquents sont des douleurs dorsales, une fatigabilité (asthénie), une sensation de gonflement de l'abdomen, des douleurs abdominales et une envie urgente d'uriner[7].
Diagnostic
Devant les signes décrit ci-dessus, le gynécologue ou le généraliste demande une échographie abdomino-pelvienne qui retrouve le plus souvent :
- une masse dans le petit bassin ;
- un épanchement liquidien dans l'abdomen (ascite) ;
- des adénomégalies rétro-péritonéales ;
- des lésions diffuses sur le péritoine, voire dans le foie.
En fonction des résultats de cette échographie, on propose soit une simple surveillance si la masse est peu suspect (il peut s'agir alors d'un kyste ovarien bénin), soit d'une biopsie sous coelioscopie ou laparotomie. Dans le cas ou les images observées à l'échographie sont fortement suspecte, la laparotomie est souvent décidée.
Le diagnostic de cancer de l'ovaire est fait sur un prélèvement des anomalies abdominales.
Marqueurs tumoraux
Le dosage du CA 125 sérique avant la chirurgie et avant le début de la chimiothérapie est un standard. Chez la femme jeune, le dosage de l’AFP et de la HCG est recommandé pour exclure une tumeur germinale.
Anatomopathologie
Classification anatomo pathologique
Classification histopatologique des carcinomes épithéliaux de l'ovaire(OMS)
- Cystadénocarcinome séreux (42%)
- Carcinome endométrioïde (15%)
- Cystadénocarcinome mucineux (12%), de mauvais pronostic
- Carcinome à cellules claires (6%), de mauvais pronostic
- Carcinome indifférencié
- Tumeur mixte épithéliale
lésions non épithéliales
- Tumeur de Brenner
- Tumeur germinale
- Tumeur des cordons sexuels (HCG)
- Tumeur de Krukenberg
- Tumeur non classée
Les lésions de Krukenberg sont des métastases ovarienne d'un adénocarcinome d'une autre origine (estomac, sein). Le carcinome séreux du péritoine se traite comme un carcinome épithélial de l'ovaire
Grade histopathologique
Le grade à un intérêt pronostic et thérapeutique principalement pour les tumeurs de stade FIGO I ou II
- Grade I : différencié
- Grade II : moyennement différencié
- Grade III : indifférencié
Bilan d'extension
Dans son évolution naturelle le cancer de l'ovaire s'étend progressivement de l'ovaire au pelvis, envahi le péritoine et enfin dissémine des métastases au poumon au foie et parfois au cerveau. Lorsque le cancer est confirmé, le bilan d'extension outre l'exploration de l'abdomen comprend une imagerie hépatique et thoracique. L'exploration de l'abdomen est généralement réalisée au cours d'une laparotomie. C'est cette intervention qui permet de définir précisément le stade de la maladie. C'est également à ce moment que le chirurgien décide d'opérer ou non la patiente. L'expérience de l'équipe chirurgicale est prépondérante dans la qualité de la prise en charge.
Les épanchement pleuraux découverts sur les imageries thoraciques doivent être ponctionnés à la recherche de cellules cancéreuses. Un imagerie de l'encéphale (IRM ou TDM) ne sont réalisés que s'il existe des signes neurologiques en faveur d'une atteinte.
La présence de lésions au niveau du foie, de la plèvre et du poumon sont synonymes d'une dissémination métastatique.
Classification
Stadification (FIGO/AJCC 1987)
- Stade I :tumeur limitée aux ovaires
- IA Atteinte d'un seul ovaire, capsule intacte; pas de végétation externe ni d'ascite
- IB Atteinte des 2 ovaires, capsules intactes; pas de végétation externe ni d'ascite
- IC Tumeur IA ou IB avec rupture capsulaire ou végétation externe ou ascite ou liquide de lavage péritonéal contenant des cellules néoplasiques
- Stade II : tumeur ovarienne étendue aux autres organes du petit bassin
- IIA Extension à l'utérus et/ou aux trompe(s)
- IIB Extension aux autres organes du petit bassin
- IIC Tumeur IIA ou IIB avec végétations externes ou ascite ou liquide de lavage péritonéal contenant des cellules néoplasiques
- Stade III : tumeur ovarienne étendue au péritoine extra pelvien et/ou atteignant les ganglions rétropéritonéaux ou inguinaux (métastases régionales)
- IIIA Extension microscopique au péritoine abdominal
- IIIB Localisation(s) péritonéale(s) macroscopique(s) de taille < 2 cm de diamètre ; ganglions négatifs
- IIIC Localisation(s) péritonéale(s) de taille > 2 cm de diamètre et/ou atteinte d'un ganglion rétro péritonéal ou inguinal
- Stade IV : métastases à distance. Un examen cytologique en cas d'épanchement pleural est obligatoire.
Pronostic
Au diagnostic, les facteurs de bon pronostic sont (ESMO) :
- stade TNM
- tumeur de petite taille (avant et après chirurgie)
- Jeune âge
- Bon état général
- Tumeur autre que mucineuse ou à cellules claires
- Tumeur bien différenciée
- Absence d'ascite
En cours de prise en charge :
- L'absence de normalisation du CA 125 après 3 cycles est un facteur de mauvais pronostic
- une récidive moins de six mois après une chimiothérapie a base de platine est de mauvais pronostic survie médiane inferieure à un an contre plus de trois ans si récidive tardive.
Le pronostic des cancers de l'ovaire reste médiocre malgré les progrès thérapeutiques récent. Le diagnostic tardif de ces lésions, à un stade avancé est la principale cause de ce mauvais pronostic. tout stade confondu la survie à 5 ans est inférieure à 40 %.[réf. nécessaire]
La survie à 5 ans est de :
- IA grade 1 >90%
- IA ex grade 1 80%
- IB 75%
- IC 70%
- IIA 60%
- IIB/C 55%
- III sans résidu tumoral 40%
- III avec résidu tumoral 20%
- IV <10%
Traitement
Chirurgical
La chirurgie est un temps essentiel de la prise en charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Chez les patientes non métastatiques l'objectif est une cytoréduction maximale. En situation métastatique il semble y avoir un avantage à une cytoréduction maximale[8].
On qualifie la chirurgie de :
- Complète lorsque le résidus tumoral post opératoire est nul ;
- Optimal quand le résidus tumoral est inférieur à 1 cm ;
- Suboptimal quand le résidu est supérieur à un cm ;
- palliative quand aucun geste d'exérèse ne peut être réalisé.
La laparotomie initiale
Temps essentiel du traitement, la laparotomie comporte un premier temps d'exploration de la cavité péritonéal, de prélèvement puis d'exérèse. la FIGO a édité des guidelines concernant la chirurgie de tes tumeurs épithéliales de l'ovaire.
- Incision médiane.
- Cytologie péritonéale:
- Prélèvement du liquide d'ascite pour analyse cytologique
- En l'absence d'ascite, irrigation de la cavité péritonéale et analyse cytologique du liquide recueilli.
- Exploration détaillée de la cavité péritonéale et description des lésions
- Le compte-rendu opératoire devra comporter :
- ovaires : taille tumorale, côté, aspect en surface, aspect de l'ovaire controlatéral
- description du pelvis : utérus, péritoine pelvien, cul de sac de Douglas, charnière rectosigmoïdienne
- description des structures digestives : grêle, cadre colique, appendice, épiploon
- description du foie, des coupoles diaphragmatiques, de l'ensemble du péritoine
- description de tout organe envahi
- localisation et taille d'éventuels nodules de carcinose.
- Exploration du rétropéritoine
- Hystéro-salpingo-ovariectomie bilatérale et omentectomie en notant les caractéristiques macroscopiques de la tumeur : adhérences, végétations etc…
- Cytoréduction la plus complète possible en évitant d'être mutilant (résection trop étendue du grêle, stomie définitive…). Objectif : pas de résidu tumoral
- En l'absence de tumeur macroscopique dans le péritoine, biopsies des gouttières pariétocoliques, exploration et biopsies des coupoles diaphragmatiques, lavage péritonéal.
- Exérèse des adénopathies suspectes pelviennes et rétropéritonéales dans les stades précoces (pour staging complet) ou lorsqu'une exérèse macroscopiquement complète des lésions est envisagée. En l'absence d'anomalie, l'exérèse peut être remplacée par de simples biopsies.
L'intervention de cytoréduction précoce (ou chirurgie d'intervalle)
Ce type d'intervention est nécessaire pour des patientes atteintes d'un stade avancé chez lesquelles une intervention initiale "optimale" (laissant une maladie résiduelle) n'a pas été possible. Objectif: éliminer toute maladie résiduelle macroscopique, si nécessaire à l'aide de résection(s) digestive(s).
L'intervention d'évaluation (ou second look)
Elle est destinée à établir la réponse à une chimiothérapie initiale, et à préparer éventuellement un traitement intrapéritonéal de consolidation. Cette intervention, dont l'impact sur la survie est discutable, ne peut être systématique.
La chirurgie des stade métastatiques
Il n'y a pas aujourd'hui de consensus sur la prise en charge chirurgicale des adénocarcinomes de l'ovaire métastatiques. Néanmoins, cette chirurgie doit être discutée chez certaines patiente, en particulier lorsque le bilan initial permet de penser qu'il sera possible de pratiquer l'exérèse de toutes les lésions visibles[9],[10].
Médical
Dans le cancer de l'ovaire on parle de chimiothérapie de première ligne ou de seconde ligne. La chimiothérapie de première ligne correspond :
- à une chimiothérapie adjuvante après chirurgie complète d'une tumeur épithéliale de l'ovaire localisée.
- à une première ligne de chimiothérapie pour une tumeur localisée (stade I à III) non opérable ou non extirpable. Une chirurgie d'intervalles peut être proposée après trois cures chez certaines patientes.
- une première ligne de chimiothérapie chez les patientes métastatiques précédées ou non d'une chirurgie.
Il existe un gain en survie globale si l'on utilise un sel de platine dans la chimiothérapie de première ligne (AOCTG 1998) le cisplatine et le carboplatine ont une efficacité équivalente avec des profils de toxicité différent la dose densité du platine doit être supérieur à 25 mg/m²/sem.
L'impact du paclitaxel en première ligne reste incertain. les études du GOG [Muggia JCO 2000] et de l'EORTC sont en faveur du paclitaxel, l'étude ICON3 [ICON Lancet 2003] ne retrouve pas cet avantage. l'essai du SCOTROC montre une efficacité équivalente entre le docétaxel-carboplatine et paclitaxel-carboplatine.
Anthracycline : les résultats sont toujours controversés. Il n'y pas pas d'avantage retrouvé à ajouter une anthracycline à un protocole comprenant un taxane et un sel de platine.
Chimiothérapie intra péritonéale
Le cancer de l'ovaire est une maladie qui évolue essentiellement dans le péritoine. L'idée d'injecter la chimiothérapie directement dans la cavité péritonéale est donc séduisante. Plusieurs études ont été réalisées qui montrent un intérêt certain de cette méthode. Néanmoins la toxicité est sévère avec une dégradation importante de la qualité de vie et la technique reste complexe. Cette procédure n'est pas très répandue.
La chimiothérapie de consolidation
Chez les patientes opérées de façon complète d'une tumeur de l'ovaire, qui ont reçu une chimiothérapie complète (en général 6 cures de TAXOL CARBOPLATINE), la poursuite d'une chimiothérapie d'entretien a été étudiée. Cette chimiothérapie d'entretien semble améliorer la durée de survie sans rechute mais n'améliore pas la survie globale. Elle a pour inconvénients de prolonger la durée de traitement et d'alourdir la toxicité de la chimiothérapie. Cette chimiothérapie d'entretien n'est pas un standard aujourd'hui.
La chimiothérapie de deuxième ligne correspond
- a une seconde ligne de chimiothérapie chez une patiente en progression en cours de première ligne de chimiothérapie
- a une reprise de chimiothérapie dans le cadre d'une récidive après un traitement initial à visée curatif comprenant une chimiothérapie de première ligne.
Chimiothérapies en situation de rechute
Rechute plus de 6 mois après la dernière administration de platine : reprise d'un protocole à base de platine. la patiente est considérée comme platine-sensible. il y a un avantage en survie a reprendre une chimiothérapie à base de platine.
Protocoles de chimiothérapie
- TAXOL CARBOPLATINE
- Paclitaxel (175 mg/m² sur 3h ) suivi de Carboplatine (AUC=6 à 7,5) à J1
- Reprise à J21
- EPIRUBICINE CISPLATINE
- Cisplatine 75 mg/m² à J1
- Epirubicine 60 mg/m² à J3)
- Carboplatine-cyclophosfamide ou carboplatine seul : sujet àgé
- Paclitaxel carboplatine
- Caelyx (30 mg/m²) et carboplatine (AUC 5)
- Topotécan (Hycamtin®)
- Doxorubicine lyposomale pégylée (Caelyx®)
- 5FU
- Gemcitabine (compassionnel) (Gemzar®)
- Altrétamine (Hexastat®)
Stratégie thérapeutique
Les stades limités (I et II)
Chirurgie
- Laparotomie initiale (cf ci-dessus)
- Chirurgie conservatrice à discuter chez une jeune femme désireuse de maternité
- Importance de l'exploration complète de toute la cavité péritonéale et de biopsies multiples y compris ganglionnaires (15% de métastases ganglionnaires dans les stades I).
Chimiothérapie adjuvante
- Stades IA Grade I: pas de chimiothérapie adjuvante seulement si staging chirurgical complet (en particulier curage ganglionnaire).
- Stades IB, IC, IIA, IIB, IIC : 6 cycles d'une polychimiothérapie à base de sel de platine, associé à un taxane ou à une anthracycline : PE3 ou Carboplatine-Taxol.
Les stades III et IV
Chirurgie
Objectif : résidu tumoral nul sans chirurgie délabrante Lymphadénectomie seulement si on estime qu'une exérèse optimale est possible (résidu <1cm).
- Chirurgie première
- Chirugie complète
- 6 cures de chimiothérapie adjuvante
- Chirurgie incomplète
- 3 cures de chimiothérapie adjuvante
- Chirurgie d'intervalle
- 3 cures complémantaires
Chimiothérapie de première ligne
En cas d'exérèse initiale optimale (résidu nul).
- 6 cycles d'une polychimiothérapie ou essai thérapeutique.
En cas d'exérèse incomplète (résidu macroscopique ou > 1 cm) :
- 3 cycles de chimiothérapie ou essai thérapeutique
- intervention de cytoréduction précoce ; description des lésions résiduelles éventuelles
- 3 nouveaux cycles de la même chimiothérapie, seul ou en association avec une chimiothérapie intrapéritonéale.
Chimiothérapie intrapéritonéale
Deux essais randomisés ayant montré une augmentation de la survie avec l'administration précoce de chimiothérapie intrapéritonéale, un cathéter intrapéritonéal peut être mis en place lors de l'intervention de cytoréduction précoce lorsqu'il n'existe plus de résidu macroscopique (réponse complète clinique ou résection complète du résidu tumoral).
Traitement de la rechute
Malgré une prise en charge initiale correcte le risque de rechute est important. Au stade de rechute il est rare de pouvoir proposer un traitement curatif. Le délai entre la rechute et la fin de la chimiothérapie initiale est un paramètre essentiel pour guider la stratégie thérapeutique. L'objectif du traitement est de prolonger la survie et retarder les complication liées à la maladie. Le traitement anti-cancéreux repose principalement sur la chimiothérapie. Il y a peu de place pour la chirurgie dans ce contexte. Les soins de support (nutrition, douleur, soutien psychologiques, soins palliatifs) sont une dimension essentiel de la prise en charge.
- Progression clinique et radiologique six mois ou plus après l'administration de dérivé de platine : Chimiothérapie comportant un sel de platine
- Progression clinique et radiologique moins de 6 mois après l'administration de dérivé de platine : autre chimiothérapie
- Augmentation isolée du CA125 (asymptomatique, imagerie normale) : Pas de traitement ou Tamoxifène 20 à 60 mg/j.
- Progression ganglionnaire périphérique isolée et unique : exérèse chirurgicale ± radiothérapie puis surveillance.
Suivi des patientes
Le dosage du CA 125 est pertinent pour surveiller l'évolution d'un cancer de l'ovaire (ESMO 2005). Une TDM est indiquée en cas d'élévation du CA 125.
Articles connexes
Cancers ;
- Cancer, cancérologie
- Cancers endocriniens
- Cancer du sein
- Cancer de l'utérus,
- Cancer du testicule,
- Cancer de la prostate,
Médecine, Recherche
- Mitoxantrone
- Santé reproductive, santé-environnement,
- toxicologie, écotoxicologique
- CMR (cf. produits cancérigènes et/ou mutagènes et/ou reprotoxiques)
- Fertilité,
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- Sperme,
- spermogramme, Spermocytogramme,
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- Système endocrinien,
- Hormone,
- Testostérone,
- Gonadostimulines,
- Hypophyse,
- Glande surrénale
- Hormone Lutéinisante ou LH (contrôle la sécrétion pulsatile de testostérone),
- Hormone folliculo-stimulante ou FSH,
- Perturbateur endocrinien,
- Fécondation assistée.
Malformations, anomalies :
- Cryptorchidie,
- Diphallia,
- Hypospadias,
- Micropénis
- Distance ano-génitale (indice chez le garçon d'exposition prénatale à des hormones féminisantes),
- Délétion de la spermatogenèse ;
- Tératospermie,
- Azoospermie,
- Asthénospermie
- Oligoasthénotératospermie ou oligospermie,
- Nécrospermie,
- Cryptozoospermie,
Divers ;
Sources
- Les Standards, Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le cancer :
- Recommandations du groupe GERCOR
- Recommandations du réseau ONCOMIP
- Recommandations du réseau ONCORANET
- Recommandations du réseau ONCOLOR
- Recommandations de l'Institut Paoli Calmettes
Notes et références
- ↑ chiffres INVS
- ↑ [pdf] Evolution de l’incidence et de la mortalité par cancer de l'ovaire en France de 1980 à 2005, et commentaires
- ↑ Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer, Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23257 women with ovarian cancer and 87303 controls, Lancet, 2008;371:303-314
- ↑ Beral V, Million Women Study Collaborators, Ovarian cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study, Lancet 2007;369:1703-1710
- ↑ Hughes E, Brown J, Collins J, Vanderkerckhove P. Clomiphene citrate for unexplained subfertility in women, Cochrane Database Syst Rev, 2000;(1):CD000057
- ↑ Jensen A, Sharif H, Frederiksen K, Kjaer SK, Use of fertility drugs and subsequent risk for ovarian cancer: Danish population based cohort study, BMJ, 2009;338:b249
- ↑ Goff B, Mandel L, Melancon CH, Muntz HG, Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics, JAMA, 2004;291:2705-12
- ↑ Recommandations 2007 de l'ESMO
- ↑ Winter WE 3rd, Maxwell GL, Tian C et coll. Tumor residual after surgical cytoreduction in prediction of clinical outcome in stage IV epithelial ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2008 Jan 1;26(1):83-9.
- ↑ RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Standards, Options : Recommandations 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical »
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