Codeine

Codéine
Général
Nom IUPAC	5R,6S)-7,8-didehydro-4,5-époxy-3-méthoxy-N-méthylmorphinan-6-ol
No CAS	76-57-3
No EINECS	200-969-1
Code ATC	R05DA04 N02AA59
DrugBank	DB00318
PubChem	5284371
SMILES	CN1CCC23C4C1CC5=C2C(=C(C=C5)OC)OC3C(C=C4)O eMolecules PubChem
InChI	InChI=1/C18H21NO3/c1-19-8-7-18-11-4-5-13(20)17(18)22-16-14(21-2)6-3-10(15(16)18)9-12(11)19/h3-6,11-13,17,20H,7-9H2,1-2H/t11-,12+,13-,17-,18-/m0/s1
Apparence	Poudre blanche • Solution limpide
Propriétés chimiques
Formule brute	C18H21NO3  [Isomères]
Masse molaire	299,3642 g∙mol-1 C 72,22 %, H 7,07 %, N 4,68 %, O 16,03 %,
Classe thérapeutique
Antalgique opioïde faible • Antitussif
Données pharmacocinétiques
Biodisponibilité	~ 90 % (orale)
Métabolisme	Hépatique (CYP2D6)
Demi-vie d’élim.	3 h[1]
Excrétion	Urinaire
Considérations thérapeutiques
Voie d’administration	Orale, intrarectale, SC, IM
Conduite automobile	Déconseillée
Unités du SI & CNTP, sauf indication contraire.

La codéine (ou méthylmorphine) est l'un des alcaloïdes contenus dans le pavot somnifère (Papaver somniferum). Elle est utilisée comme analgésique à visée antalgique et comme antitussif.

Elle est considérée comme un morphinique mineur mais possède d'importantes propriétés pharmacologiques. Son dosage à effet comparable est de 6 à 10 fois celui de la morphine suivant les propriétés analogues recherchées.

Profil et propriétés

La codéine subit au sein de l'organisme une transformation qui permet sa métabolisation rapide en morphine à hauteur de 10% en moyenne de la dose administrée. L'élément responsable de cette transformation est une enzyme, le cytochrome CYP2D6. Toutefois l'efficacité de la métabolisation est variable suivant les individus et les groupes ethniques et on divise la population en trois groupes : les métaboliseurs faibles, normaux ou forts^[2].

L'effet analgésique de la codéine est réputé plus long que celui de la morphine, à cause de cette transformation et de la variété de métabolites d'activité mineur qui lui sont corrélés. Toutefois, l'analgésie procurée n'est pas aussi efficace que celle de la morphine et certains effets recherchés ou secondaires de la codéine sont antagonistes par rapport à ceux de la sédation morphinique, atténuant de fait fortement le risque d'overdose. Les changements des concentrations plasmiques de la codéine sont également beaucoup moins rapides, ce qui la rend moins toxicomanogène que la morphine (l'effet de manque s'il apparait arrive moins brusquement et avec moins d'intensité). De plus la codéine elle-même inhibe le cytochrome CYP2D6, ce qui peut diminuer l'efficacité proprement morphinique de celle-ci et retarder la tolérance à la morphine en cas d'utilisation prolongée, sans pour autant en changer son efficacité globale. Il est rare qu'une augmentation régulière des doses soit nécessaire ou fréquente dans l'utilisation de codéine ; contrairement à l'utilisation de morphine ou de morphinique majeur, même à dose modérée. En étude toxicologique le codéinomane s'avère augmenter lui aussi moins rapidement ses doses que le morphinomane.

Elle s'utilise essentiellement par voie orale, l'administration de codéine par voie intraveineuse exposant le sujet à de gros risques d'oedème pulmonaire par réaction histaminique ; la voie intraveineuse est surtout utilisée pour l'injection de petites doses morphinique quand il n'est pas possible de l'administrer par voix orale. L'injection IV de codéine permet aussi de savoir réellement les quantités de morphine à administrer en cas d'accoutumance aux opiacés difficile à estimer et suivant la réponse aux effets secondaires de la codéine par voie IV (les effets secondaires n'apparaissent pas par voix intraveineuse en dessous de la dose de dépendance relative à l'usager, mais ils deviennent puissants quand la dose est dépassée).

Indications thérapeutiques

Douleurs et toux sèche

La codéine est essentiellement utilisée dans le cadre du traitement de la douleur d'origine centrale (SNC), soit en monothérapie dans les pays qui l'autorisent, soit associée au paracétamol ou à l'aspirine. Il existe une forme pédiatrique délivrée uniquement sur ordonnance du fait de son dosage délicat chez l'enfant. Les sels employés dans un cadre antalgique sont ceux de la codéine phosphate^[3] (anhydride, CAS : 52-28-8, ou hémihydrate, CAS : 41444-62-6). Sur ordonnance, sa prescription peut atteindre 180 mg de codéine phosphate par jour, soit 135mg de codéine base, mais peut monter jusqu'à 300mg de codéine phosphate par jour pour certaines préparations et sous surveillance médical accrue. En automédication, les préparations n'ont pas vocation à dépasser 150mg de codéine phosphate par jour, cependant une forme prévoit de monter jusqu'à 250mg si nécessaire et de manière temporaire. La codéine n'est pas employée dans un cadre analgésique mais antalgique. Si les doses de morphinique doivent être élevée, la morphine, délivrée sur ordonnance sécurisée, lui est préférée car elle ne présente pas à forte dose les effets secondaires désagréables de la codéine et qu'elle se montre aussi plus efficace. Si le paracétamol présent en association avec la codéine ne convient pas à l'usager (allergie, contre indication), la dihydrocodéine, possédant aussi moins d'effets secondaires, peut être prescrite par un médecin sur une ordonnance simple mais dans des mesures très strictes de délivrance.

Elle entre également dans la pharmacopée des traitements antitussifs quand la toux est sèche (non grasse, non productive) ou d'irritation. Les formes en sirop des sels de codéine permettent une action rapide. La toux grasse ou d'expectoration ne doit pas être traitée par opiacé à moins de se montrer irritante et de se faire sous surveillance médicale. La codéthyline (ou éthylmorphine) aurait les mêmes propriétés à dose identique bien que son dosage soit le plus souvent moins important. Les formes de codéine employées comme antitussif sont plus variées que celles utilisée dans la douleur. On emploie la codéine base (absorption plus lente) ou différents sels (phosphate et camsilate). Le poids des sels peut engendrer une confusion quant à la quantité réelle de codéine qu'ils contiennent. Ainsi, 25mg de codéine camsilate correspondent à près de 19.5mg de codéine phosphate et 15mg de codéine base. Les doses classiques chez l'adulte sont de 10 à 30mg de codéine exprimée en base par unité de prise à répéter 2 à 4 fois par jour, de préférence quand survient la toux et en respectant un espacement minimum de 4 à 6 heures entre chaque prise (soit 30 à 120mg maximum de codéine base par jour). Un traitement antitussif est de courte durée et réservé à l'apparition des symptômes. Suivant les associations contenues dans les médicaments, les doses préconisées et les modalités de délivrance sont strictement énoncées dans la notice et sur la boite. Les préparations fortes contenant de la codéine associée à un expectorant mucolytique comme le sulfogaïacol ne peuvent faire l'objet d'une délivrance en officine de plus d'une boite à la fois en l'absence d'ordonnance médicale. Ces préparations peuvent en effet entraîner une accumulation et une surinfection des mucus favorisés par le mucolytique qui ne sont plus naturellement expulsés à la suite de l'inhibition du réflex de la toux par la codéine, notamment au cours du sommeil.

Un usage prolongé ou abusif entraîne respectivement une tolérance, une accoutumance, une assuétude, puis une pharmacodépendance caractérisée (psychique et physique).

Le cas de la psychiatrie

Avant l'interdiction de la consommation de l'opium et autres opiacés aux États-Unis (1906), la communauté médicale utilisait ces derniers afin de traiter certains troubles anxieux. De nos jours, la gamme de produits permettant de lutter contre ces troubles étant plus étoffée, il est d'usage de ne pas recourir à la morphine et à la codéine pour soigner ces pathologies psychologiques parfois invalidantes (à prédominance névrotique et psychosomatique). Les propriétés anxiolytiques et sédatives des opiacées sont cependant prises en compte lors du traitement de la douleur des personnes alitées dans le cadre de la maitrise d'une situation inconfortable ou anxiogène pour le patient.

L'automédication, dont le cadre n'est parfois plus légal suivant les usages qui sont faits des produits codéinés, et la substitution quand elle est engagée, ne favorisent parfois plus que la molécule opiacée en lieu des traitements psychiatriques n'apportant pas de meilleur réponse sur les symptômes. Il n'est pas rare que la personne sous substitution ne demande ni ne nécessite plus certains de ses médicaments psychotropes ni ne décompense dans divers troubles qu'il pouvait être difficile de maîtriser, d'évaluer et de prévenir. Certaines formes diagnostiquées de maniaco-dépression comportant des épisodes d'angoisse ont montré des réponses sous substitution (Subutex) permettant l'arrêt total des traitements psychiatriques initiaux (psycholeptiques, thymorégulateurs, avec cependant une difficulté à l'arrêt des benzodiazépines quand l'usage a été prolongé) sans réapparition de l'état pathologique au court du traitement prolongé en opiacés. De même, la réponse au traitement par opiacés est positive dans les troubles de l'hyperactivité, ceci est dû à son profil dopaminergique caractéristique des dopants et de certains stupéfiants.

C'est souvent un usage détourné de la codéine (utilisation d'anti-douleurs hors de leur contexte) ou d'autres opiacés qui permet au patient de constater des effets positifs sur sa pathologie psychiatrique ou neurologique et d'induire par lui-même, mais à son risque, sans légalité et sans avis médical, ses premiers traitements psychotropes en automédication détournée, puis en substitution quand la prise des opiacés cherche à être maîtrisée, régulière et avouée (méthadone et buprénorphine, les médecins peuvent avoir recours à d'autres substances, dont l'opium et la morphine, dans le cadre d'une substitution et d'une stabilisation). La frontière entre un soulagement de troubles psychiques ou psychosomatiques tenaces et une toxicomanie par codéine que l'on pense récréative n'est pas caractéristique. Ce qui peut sembler être un acte de toxicomanie n'est parfois qu'un remède ultime à des symptômes douloureux lourds, sourds et handicapants qui trouvent alors un soulagement que les autres médicaments n'apportent pas (ceux-ci présentent parfois de très importants effets secondaires ou sur les fonctions vitales mais ce n'est pas cela que soulage la codéine ou la méthadone dans ses vertus psychotropes). On ne peut donc estimer une toxicomanie morphinique sans en connaitre la profondeur des maux psychiques et somatiques. Auquel cas, la substitution peut tenir lieu de remède adjuvant spécifique et opportun, parfois principal, dans le soulagement global de la manifestation psychiatrique et de ses troubles associés qui justifiaient l'usage de codéine détournée par le patient.

Il n'existe cependant pas d'étude récente ni de cas de littérature clinique attesté sur l'impact de la codéine et des opiacés sur les troubles psychotiques et, en dehors de l'observation individuelle dans la toxicomanie ou la substitution où l'on constate l'arrêt spontané du besoin de certains traitements, la médecine ne saurait les recommander ni même les proscrire formellement. Il semble cependant, à l'instar du personnage fictif du Dr House ou même de Sherlock Holmes représentatifs de deux types de morphinomanie, que les opiacés peuvent présenter la faculté d'entretenir des manifestations borderline chez les personnes prédisposées à type de manie, d'exaltation ou encore de désinhibition avec logorrhée ainsi que de conduite addictive caractéristique, comme cela s'observe de manière beaucoup plus spécifique avec la cocaïne et l'ensemble des psychotropes dopants (extasie, amphétamines...). Ainsi, les propriétés positives ou négatives sur les trouble de la personnalité, la névrose ou encore la psychose ne sont pas à sous-estimer dans un traitement fort par codéine ou dans un mésusage suspecté qui peut témoigner d'une pathologie non décelée ou d'une absence d'efficacité relative des traitements en cours.

Effets secondaires

La codéine peut produire un état général de somnolence, il est généralement déconseillé de prendre un médicament contenant de la codéine avant de conduire une voiture ou tout autre engin mécanique nécessitant une attention soutenue. En France, cette mise en garde figure sur les boîtes de médicaments incluant de la codéine.

La codéine peut également induire un état d'euphorie caractéristique des opiacés. Mais à ces doses relativement fortes et selon l'accoutumance de l'usager, d'importants effets secondaires de type histaminique apparaissent rapidement (démangeaisons, rash cutané, bouffissure du visage, irritabilité, nausées...).

La codéine produit en outre un effet sédatif sur les muscles de l'intestin comme la grande majorité des opiacés. La prise régulière de codéine peut entraîner une constipation forte à sévère suivant la durée et les doses administrées au patient. L'arrêt de la prise entraine généralement un retour de toutes les fonctions de l'intestin à échéance très brève. Au besoin, l'indication d'un médicament contre la constipation peut accompagner la prise de codéine à des fins sédatives.

Suite au décès d'un nourisson alors que sa mère prenait de la codéine et du paracétamol, la Food and Drug Administration a mis en garde le 17 Août 2007 sur le danger d'un traitement par codéine au cours de l'allaitement^[4].

La codéine aurait également un effet spastique parfois extrèmement douloureux (évoquant une crise cardiaque) chez certaines personnes cholécystectomisées (ayant subi une ablation de la vésicule biliaire)^[5].

Usage détourné

La codéine étant présente dans divers médicaments antitussifs ou anti-douleurs en vente libre en France, certains opiomanes détournent ces produits de leur usage normal, le plus souvent pour pallier à un manque de produit usuel. La codéine est soumise à la réglementation et aux sanctions relatives aux stupéfiants quand son usage est détourné (amende, emprisonnement, injonction judiciaire, administrative et thérapeutique...).

La culture hyphy est aussi souvent associée à l'usage de drank, une boisson mixant un sirop contre la toux à base de codéine, à de l'alcool, du cannabis et de l'ecstasy (appelé aussi thizz pills).

Utilisateur célèbre : Le milliardaire reclus Howard Hughes utilisait la codéine afin de calmer de fortes douleurs liés à des traumatismes neurologiques et squelettiques causés par de nombreux accidents d'avion. Le rappeur Lil Wayne est aussi un utilisateur avoué de la codéine, quelques unes de ses chansons sont d'ailleurs reliées à son "drink".

Codéine
Sels : Codéine phosphate, Codéine phosphate hémihydrate, Codéine camsilate
Noms commerciaux : Atasol® (Canada), Bromophar® (Belgique), Bronchodine® (Belgique), Bronchosedal codéine® (Belgique), Codédrill® (OTC, France, liste complète), Codéine Knoll® (Suisse), Gloceda® (Belgique), Glottyl® (Belgique), Néo-Codion® (OTC, France, liste complète), Makatussin® nouvelle Formule (Suisse), Padéryl® (OTC, France, liste complète), Tricodein Solco® (Suisse), Toularynx® (Belgique)
Classe : Opiacé
Autres informations : Sous classe : Antitussif

Voir aussi

Articles connexes

• Dihydrocodéine
• Morphine
• Narcotiques Anonymes
• Tramadol

Bibliographie

• (en) Rossi S (Ed.) (2004). Australian Medicines Handbook 2004. Adelaide: Australian Medicines Handbook. ISBN 0-9578521-4-2.
• (en) Schroeder K & Fahey T (2004). Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 (4), DOI:10.1002/14651858.CD001831.pub2.

Notes

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