Choléra

Vibrio cholerae observé en microscopie électronique à balayage

Choléra, l'aspect d'une diarrhée.

Le choléra est une toxi-infection entérique épidémique contagieuse due à la bactérie Vibrio cholerae, ou bacille virgule, découverte par Pacini en 1854 et redécouverte par Koch en 1883. Strictement limitée à l'espèce humaine, elle est caractérisée par des diarrhées brutales et très abondantes (gastro-entérite) menant à une sévère déshydratation. La forme majeure classique peut causer la mort dans plus de la moitié des cas, en l’absence de traitement (de quelques heures à trois jours).

La contamination est orale, d’origine fécale, par l’eau de boisson ou des aliments souillés.

Le choléra a été la première maladie pestilentielle à faire l’objet, dès le XIX^e siècle, d’une surveillance internationale.

En France, on compte quelques cas de choléra chaque année ; dans la plupart des cas, la maladie a été contractée à l'étranger, on a dénombré cinq cas de choléra autochtone entre 1970 et 1996^[1].

Historique

Au XIX^e siècle, le choléra s’est propagé à plusieurs reprises de son réservoir d’origine dans le delta du Gange, en Inde, au reste du monde, avant de se cantonner dans le Sud de l’Asie. Les six pandémies observées ont fait des millions de morts en Europe, en Afrique et dans les Amériques. La septième pandémie, qui sévit encore aujourd’hui, a commencé en 1961 dans le sud de l’Asie et a gagné l’Afrique en 1971 et les Amériques en 1991. La maladie est désormais endémique dans de nombreux pays et il est impossible actuellement d’éliminer l’agent pathogène dans l’environnement.

Deux sérogroupes de V. cholerae, les sérogroupes 01 et 0139, peuvent causer des flambées épidémiques. Les principaux réservoirs sont l’homme et les milieux aquatiques propices à la prolifération d’algues (plancton) comme l’eau saumâtre et les estuaires. De récentes études indiquent que le réchauffement climatique pourrait créer un environnement favorable à V. cholerae et augmenter la fréquence de la maladie dans les zones vulnérables. La plupart des flambées épidémiques sont dues au sérogroupe 01. Le sérogroupe 0139, mis en évidence pour la première fois en 1992 au Bangladesh, possède les mêmes facteurs de virulence que le 01 et le tableau clinique est similaire. Le vibrion 0139 n’a actuellement été signalé qu’en Asie du Sud-Est et en Asie de l’Est, mais on ignore encore s’il s’étendra à d’autres régions. Il est recommandé d’exercer une surveillance épidémiologique attentive, voire de la renforcer. D’autres souches que les vibrions 01 et 0139 peuvent provoquer une diarrhée modérée, mais pas d’épidémies^[2].

Histoire des connaissances sur la maladie (en construction)

Les premières constatations

Au début du XIX^e siècle, l'Occident n'avait pas l'expérience d'épidémies de choléra, soit que la maladie n'y ait jamais eu cours sous cette forme, soit qu'elle n'y ait jamais été repérée. Les médecins connaissaient certes sous l'appellation de choléra, héritée des anciens, une maladie présentant des symptômes comparables à celle qui leur arrivait. On se demanda alors si ce choléra asiatique ou indien était identique aux formes connues qu'on appela choléra nostras (ou encore choléra européen, choléra morbus de Sydenham, choléra anglais de Graves, choléra sporadique). Il faudra attendre les travaux de Robert Koch pour avoir des éléments de réponse : Le choléra nostras qui survient dans les pays dits industrialisés vers la fin de l’été n'est pas transmissible d'individu à individu et les déjections humaines ne contiennent pas le vibrion responsable du choléra indien ; c'est une gastro-entérite aigüe due à une salmonelle ^[3].

Les premières explications

En 1831, Alexandre Moreau de Jonnès, après avoir examiné une longue série d'observations sur les manifestations du choléra en Inde et au Moyen-Orient, publie son rapport au conseil supérieur de santé sur le choléra-morbus pestilentiel (il avait fait connaître ses opinions depuis 1820). Il y avance le caractère contagieux de la maladie, dont les causes ne résident pas, selon lui, dans l'environnement – ainsi que les théories classiques de l'épidémie le soutenaient alors – mais dans l'action d'un germe qui « possède le pouvoir de se développer et de se reproduire comme des êtres organisés » (il parle toutefois toujours d'émanation gazéiforme, d'effluve qui affecterait l'homme, notamment par la respiration). Au début, la thèse de Moreau de Jonnès paraît dominer à l'Académie de Médecine comme à l'Académie des Sciences. Elle y rencontrera toutefois bientôt l'opposition de celle développée par un médecin moscovite, Jachnichen, qui finit par s'y imposer : la nécessité du maintien de relations commerciales internationales aura pesé en faveur de cette thèse de la non-contagiosité.

En 1832, Joseph Marc Limouzin-Lamothe, pharmacien à Albi, voit la « cause essentielle et primitive » du choléra morbus dans des « animalcules ou atomes cholériques^[4] ».

En septembre 1849, une série d'articles du Times passait en revue les différentes théories expliquant la propagation de la maladie parmi lesquelles la théorie tellurique défendue par Max von Pettenkofer, la théorie électrique, la théorie ozonique et aussi la théorie zymotique qui s'appuie sur les travaux de Justus von Liebig^[5]. C'est en cette même année 1849 qu'un médecin londonien John Snow fait connaître son opinion dans la première édition de son ouvrage intitulé On the Mode of Communication of Cholera où il désigne l'eau comme unique voie de transmission de la maladie. C'est d'ailleurs l'unique originalité de ce premier ouvrage qui atteste d'ailleurs encore d'une forte influence des idées de Liebig^[6]. Nonobstant, ces premiers écrits rencontrent le scepticisme de ses contemporains. Dans la deuxième édition de 1854, largement remaniée, Snow, s'appuyant sur l'exemple de la variole et de la syphilis, émet l'hypothèse d'une sorte d'animalcule qui, ingérée, se développerait dans les intestins avant d'être évacuée par les selles.

Après l'épidémie de 1849, le Parlement britannique exigea par le Metropolis Water Act de 1852, que toute l'eau de Londres fut passée avant distribution au travers de filtres de sable lents. L'utilité de cette méthode sera démontrée en 1892 lorsque la ville d'Altona qui y recourait fut épargnée par le choléra qui frappait pourtant durement la ville voisine de Hambourg^[7].

En 1883, alertés par la nouvelle d'une épidémie de choléra en Égypte et craignant que celle-ci n'atteigne ultérieurement l'Europe, les gouvernements français et allemand y envoient chacun une mission d'étude^[8]. La commission française composée de Roux, Nocard, Strauss et Thullier – la « mission Pasteur » – s'efforça de reproduire la maladie chez l'animal – ce qui est impossible, les animaux étant naturellement réfractaires à la maladie.

L'identification du bacille

C'est à l'équipe dirigée par Robert Koch et Gaffky qu'il reviendra d'identifier le bacille. Avant Koch, en plus de Pacini, d'autres savants avaient déjà probablement observé l'agent du choléra, comme Arthur Hassal (1854), ou Pouchet, Leyden (1866), Bruberger (1867) ou bien encore Julius M. Klob (1867). Les résultats obtenus par l'équipe allemande à Alexandrie, pour prometteurs qu'ils aient été n'aboutirent pas à une conclusion définitive ; l'épidémie d'Égypte arrivant à sa fin, Koch gagne alors Calcutta d'où il enverra une dépêche le 4 février 1884 annonçant le succès de sa mission. Il fait la démonstration que ce germe qu'il nomme Komma Bacillus en référence à sa forme – il a la forme d'une virgule^[9] – est bien la cause de la maladie et non une conséquence, ainsi que le soutenait Hass^[10]. La découverte de Koch n'emporta toutefois pas immédiatement l'adhésion de la communauté scientifique. D'abord, il ne fut pas toujours possible de mettre en évidence la présence du bacille virgule chez certains malades décédés du choléra. En outre des chercheurs, tels J. Prior et Dittmar Finkler, montrèrent que des vibrions comparables au V.Cholerae – tenu par Koch comme l'unique agent responsable du choléra – pouvaient avoir un rôle étiologique important dans les affections gastro-intestinales. Les responsables britanniques en Inde, Klein et Gibbes, recoururent avec constance à ce dernier argument^[11]. Les recherches de laboratoire s'évertuèrent ainsi à distinguer les vibrions cholériques authentiques des vibrions pseudocholériques^[12].

Lors de sa première conférence à Berlin en 1884, Koch ne prit pas en considération le symptôme pourtant principal du choléra, la diarrhée, expliquant que le bacille devait produire un poison qui avait un effet paralysant sur le système cardiovasculaire. Dans sa seconde conférence de Berlin, en 1885, il suggéra que le poison devait appartenir à la catégorie – désormais abandonnée – des ptomaïnes récemment postulée par Brieger^[13].

Il revint à Gaffky de rédiger le compte-rendu détaillé de ces voyages et de leurs résultats scientifiques dans Arbeiten aus dem Kaiserlichen Gesundheitsamte publiés en 1887 .

En 1885, Nicati et Rietsch publièrent une note sur l'atténuation du bacille cholérique ; c'est cependant le catalan Jaime Ferrán qui eut l'initiative du premier vaccin anticholérique en 1885^[14],[15]. Si l'on excepte les vaccinations antivarioliques, Ferran fut ainsi à l'origine de la première campagne de vaccination humaine à grande échelle.

Les premières recherches anti-cholériques

Le 7 octobre 1892, en plein épisode épidémique de Hambourg, Max von Pettenkofer, un hygiéniste allemand renommé, qui s'opposait à l'idée que les germes en eux-mêmes puissent être seule cause de la maladie, but en public un verre infecté de bacilles après avoir pris soin de neutraliser son acidité gastrique avec un verre de bicarbonate de soude. Il n'eut à souffrir que de diarrhée légère, sans plus^[5]. Son disciple Rudolph Emmerich eut par contre des soucis intestinaux plus sérieux pendant quatre jours avant de se rétablir. Ils tirèrent argument de cette issue pour réaffirmer leurs conceptions^[16]. MacNamara avait déjà montré en 1876 mais de manière moins spectaculaire et surtout sans en tirer les mêmes conclusions que Pettenkofer, que l'ingestion de produits contaminés par V. Cholerae n'était pas toujours suivie de manifestations cliniques de l'infection^[14].

En 1894, Richard Friedrich Johann Pfeiffer, à la suite des travaux de Cantani de 1886^[14], découvre une substance toxique issue de la destruction de la membrane de V. Cholerae : il forge le concept d'endotoxine. Il faut noter que ces toxines ne produisaient pourtant pas les symptômes diarrhéiques que l'on observe chez les cholériques^[13]. Jusqu'au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, le dogme sur ce point sera que le bacille ne secrète pas d'exotoxine^[14].

En 1894, Metchnikoff montre que la présence dans l'intestin de bactéries antagonistes pouvait empêcher le développement de la maladie^[17],[18]. Une observation analogue avait déjà été faite par Emmerich en 1877^[19].

En 1896, Ernest Hanbury Hankin, bactériologiste britannique, publie^[20] L'action bactéricide des eaux de la Jumna et du Gange sur le vibrion du choléra. En 1931 Félix d'Hérelle et Giorgi Eliava commercialisent les premiers phages anticholéra à Tbilissi^[21]. En 1906, à Manille, Richard Pearson Strong inocule un vaccin expérimental – accidentellement contaminé par le bacille de la peste – à des condamnés à mort. Trois hommes en décèdent ; l'affaire remonte au Sénat américain mais n'affectera finalement pas Strong^[22]. en 1912 il conduit encore des expériences similaires sur des prisonniers concernant le béribéri^[23].

Entre 1907 et 1920, Sir Leonard Rogers développera en Inde l'hydratation par intraveineuse de sérum hypertonique faisant alors passer le taux de mortalité des victimes de choléra – du moins de celles pouvant bénéficier de ce traitement en structure hospitalière – de 60-70% à 30%^[24]. Il avait été précédé dans cette voie d'abord par Jachnichen en 1830 mais surtout en 1832 par le Dr Thomas Latta qui s'appuyait sur les analyses du Dr William B. O'Shaughnessy. La méthode du Dr Latta, trop incertaine, fut rejetée puis oubliée (les perfusions intraveineuses d’eau salée non stérile, pratiquées avec des plumes d’oie, si elles amélioraient l’état des patients, pouvaient également entraîner de graves thromboses et phlébites suppurées).

En 1911, une épidémie de choléra est enrayée à Marseille dans un asile par la javellisation de l'eau. (Koch avait démontré en 1881 l'action antibactérienne de l'hypochlorite de sodium.)

Dans les années 1950, les professeurs Sambhu Nath De, à Calcutta, et NK Dutta, à Bombay, font concurremment la démonstration que V. Cholerae produit une puissante exotoxine, ce qui allait à l'encontre de ce que l'on croyait alors fermement établi, et ce, depuis les travaux de Virchow. (Il faut signaler toutefois que Gallut et Grabar avaient déjà isolé une toxine en 1942.) Grâce à la découverte d'un modèle expérimental animal, De et Dutta réussirent à soumettre V.Cholerae au troisième postulat de Koch^[25]. Le caractère hétérodoxe de ces travaux, probablement allié à la nationalité des chercheurs, ont retardé la reconnaissance de cette découverte^[26]. La toxine – que l'on appelle la choléragène – est purifiée et cristallisée par Richard Finkelstein en 1969^[27]. Cette conception entièrement renouvelée a notamment permis le développement de la thérapie par réhydratation orale.

Rita Colwell a démontré que certaines bactéries, dont l’agent causatif pour le choléra, peuvent être présentes dans des environnements naturels à un stade dormant tout en pouvant se transformer en état infectieux sous certaines conditions. Le 30 mars 2010 elle reçoit le Stockholm Water Prize en reconnaissance de ses travaux.

Épidémiologie

Lits typique de choléra (dans Dacca).

Le choléra se diffuse de manière épidémique mais est endémique dans un certain nombre de pays. Le nombre de cas notifiés est d'un peu plus de 230 000 en 2006 (dont un peu plus de 6 000 décès). Ces chiffres sont en augmentation très sensible par rapport aux années précédentes^[28]. L'incidence réelle est très probablement supérieure.

La maladie se développe principalement dans des conditions de vie défavorables : fortes concentrations humaines, hygiène et assainissement de l'eau insuffisants.

Principales épidémies

La première description historique par un Européen est faite en 1503 par un officier de Vasco de Gama, qui décrit une épidémie de diarrhées cataclysmiques rapidement mortelles (en 8 heures) et provoquant 20 000 morts à Calicut (Inde).

Limitées initialement à l'Asie (Inde, Chine et Indonésie), les épidémies se développent au XIX^e siècle en véritables pandémies qui atteignent le Moyen-Orient, l'Europe et les Amériques.

Anciennement trousse-galant nom familier vieilli de choléra (qui enlevait le galant : le jeune homme).

Sept pandémies sont recensées :

• première pandémie (1817-1825) : partie de l'Asie elle touche l'Afrique orientale et à partir de 1823 l'Asie Mineure et dans la foulée, la Russie, et l'Europe.
• deuxième pandémie de choléra (1826-1841) : l'épidémie se propage à partir de la Mecque vers l'Égypte puis l'Europe.
• troisième pandémie (1846-1861) : l'épidémie partie de la Chine touche le Maghreb (en particulier l'Algérie) puis l'Europe.
• quatrième pandémie (1863-1876) : elle touche l'Europe du Nord, la Belgique en 1866, puis la France, l'Afrique du Nord et l'Amérique du Sud.
• cinquième pandémie (1883-1896) : l'épidémie diffuse à partir de l'Inde vers l'est et l'ouest sur plusieurs continents.
• sixième pandémie (1899-1923) : à partir de l'Asie, l'épidémie se répand en Russie et de là en Europe centrale et occidentale.
• septième pandémie (depuis 1961) : la septième pandémie, partie de l'Indonésie en 1961, envahit l'Asie (1962), puis le Moyen-Orient et une partie de l'Europe (1965), et s'étend ensuite en 1970 au continent africain, et en 1991 à l'Amérique latine. C'est en Afrique, où le choléra sévit désormais de façon endémique, que la situation est la plus préoccupante aujourd'hui. Une épidémie s'est aussi déclarée à Kaboul après l'occupation américaine de l'Afghanistan ; plus de 2 000 cas étaient recensés dans la capitale afghane en juin 2005^[29]. Une épidémie de choléra touche Haïti à l'automne 2010 où, le 25 novembre, il est annoncé 1 500 morts et 23 000 personnes contaminées^[30].

Prévention contre le choléra

Il existe divers vaccins dont l'efficacité n'est pas absolue et qui ne sont obligatoires dans aucun pays. Bien que le plus largement disponible protège jusqu'à 90% des gens vaccinés, son prix d'environ 20 dollars la dose et le fait que son efficacité n'est que de six mois à un an, l'empêche de venir à bout de la maladie. Ce vaccin est commercialisé en France, principalement pour les voyageurs. D'autres vaccins existent déjà en quantité beaucoup plus réduites. Cependant, un nouveau vaccin moins cher, donne des résultats prometteurs^[31]. Son absorption orale et son prix peuvent en faire un acteur majeur de la lutte contre la maladie à l'avenir.

Dans les zones endémiques, la prévention du choléra consiste essentiellement en des mesures d'hygiène, et notamment empêcher le croisement de la chaîne alimentaire avec la chaîne des excréments.

Sur le plan personnel, il convient de se laver soigneusement les mains et d'éviter la serviette collective. Il faut nettoyer et désinfecter tout ce qui a été au contact avec de la matière fécale (NB : de malade ou de non-malade, il existe en effet des porteurs sains).

En ce qui concerne la nourriture, il convient d'utiliser une eau saine pour l'hygiène, la boisson et le lavage des aliments : si le pays ne dispose pas d'un réseau d'élimination des eaux usées et de traitement des eaux, utiliser de l'eau livrée dans une bouteille encapsulée (qui sera descellée devant soi) ou à défaut une eau bouillie ou javellisée. Il faut se méfier des sources « cachées » d'eau contaminée : fruits et légumes pouvant avoir été lavés avec de l'eau souillée (il faut les peler), glaçons, crèmes glacées et sorbets. Il faut éviter les fruits de mer.

La sulfadoxine a été utilisée avec succès suivant les préconisations du médecin général Lapeyssonnie cf Peurs et Terreurs face à la Contagion

En ce qui concerne les mesures collectives, il faut éliminer les mouches, vectrices de vibrions, et organiser l'élimination des selles.

Des chercheurs pensent aussi pouvoir désigner à l'avance les zones de risque et de début d'épidémie, par analyse en continu (monitoring) d'images satellitales permettant de prédire les pullulations de copépodes nécessaires au déclenchement d'épidémies, à partir des pullulations de phytoplancton^[32],[33].

Une approche globale pluridisciplinaire est conseillée par l'OMS pour obvier à une éventuelle flambée de choléra ; la lutte anticholérique n’est pas l’affaire du secteur de la santé seulement. Les secteurs de l’eau, de l’assainissement, de l’éducation et de la communication, entre autres, sont eux aussi concernés^[2].

Diagnostic et thérapie

Infirmières aidant un homme atteint de choléra à boire une solution de réhydratation.

Le choléra est une infection intestinale aiguë due à une bactérie, Vibrio cholerae, qui se transmet par voie directe fécale-orale ou par l’ingestion d’eau et d’aliments contaminés. La forme la plus grave de la maladie se caractérise par l’apparition soudaine d’une diarrhée aqueuse aiguë qui peut entraîner une déshydratation sévère et une insuffisance rénale mortelle. La période d’incubation très courte – de deux heures à cinq jours – accroît le risque de flambées explosives car le nombre de cas peut augmenter très rapidement.

Environ 75 % des sujets contaminés ne présentent pas de symptômes, mais le vibrion reste présent dans les selles pendant sept à quatorze jours ; il est évacué dans l’environnement, où il peut contaminer d’autres personnes. Le choléra est une maladie très virulente qui touche les enfants et les adultes. Contrairement à d’autres maladies diarrhéiques, elle peut emporter un adulte bien portant en quelques heures. Le risque de décès est plus important chez les sujets immunodéprimés comme les enfants malnutris ou les porteurs du VIH^[2].

Dans les cas bénins, le choléra se manifeste par une entérite, qui n'est en général pas diagnostiquée comme étant le choléra. Il se manifeste de manière aiguë par des vomissements ainsi que des diarrhées liquides abondantes et fréquentes (50 à 100 par jour), qui provoquent une déshydratation ainsi qu'une perte de sels minéraux entraînant une hypokaliémie et une acidose. Les selles sont incolores et inodores (aspect « d'eau de riz »). Dans les cas graves, cette modification métabolique peut entraîner la mort en un jour ou deux.

Le diagnostic exact se fait par culture de germes à partir de selles.

Le traitement consiste essentiellement en une réhydratation, qui maintient le patient en vie le temps qu'il guérisse spontanément en quelques jours. Conjointement des antibiotiques peuvent être administrés surtout afin de limiter la diffusion des germes.

Résistance aux antibiotiques

Autres acceptions

Le « choléra des poules » (et des volailles) est dû à un germe du genre Pasteurella, nommé ainsi ultérieurement en hommage à Louis Pasteur, et non au germe Vibrio cholerae qui est responsable du choléra classique

Le choléra des doigts, ou rossignol des tanneurs, est une ulcération très douloureuse affectant les tanneurs et les mégissiers.

Le choléra infantile désigne l'entérite cholériforme, une pathologie concernant les enfants du premier âge.

Le choléra-morbus , est une appellation désuète ; aujourd'hui, il désigne une forme de gastroentérite aigüe due à une salmonelle[1].

Divers

L'expression peur bleue est héritée de ces périodes d'épidémies de choléra qui provoquait une cyanose très marquée.

La déshydratation entrainée par le choléra provoquant parfois des contractions musculaires après le décès, on a pu croire que les personnes enterrées étaient encore vivantes.

Le choléra a été utilisé comme arme de guerre par l'unité 731 de l'Armée impériale japonaise.

Évocations littéraires

• La Mort à Venise de Thomas Mann
• Le hussard sur le toit de Jean Giono
• Le Sixième Jour de Andrée Chédid
• Le Parfum d'Adam de Jean-Christophe Rufin
• Les accoucheuses de Anne-Marie Sicotte
• Sweet Thames de Matthew Kneale
• Dans Le Juif errant d'Eugène Sue, le choléra est personnifié par une entité diabolique attachée aux pas du vieux Juif qui chemine de par le monde entier et entraîne avec lui la mort.
• Les sorcières de Salem de Millie Sydenier
• L'Amour aux temps du choléra de Gabriel García Márquez
• L'époque sans nom d'Anaïs Bazin (première évocation, avec celle d'Heinrich Heine, de l'arrivée du Choléra-morbus à Paris, en 1832).
• La Passe dangereuse (The Painted Veil) de W. S. Maugham.
• Le géant invisible (The Invisible Giant) de Bram Stoker 1881.
• Dans Ravage de René Barjavel, le choléra est l'un des fléaux qui touche la civilisation.

Notes et références

Voir aussi

Bibliographie

• Patrice Bourdelais et Jean-Yves Raulot, Une peur bleue, histoire du choléra en France, 1832-1854 (Paris, Payot, 1987).
• La Peste ou le choléra. Récits de deux épidémies en Mayenne (16^e et 19^e s.). Archives départementales de la Mayenne. 1993.
• Françoise Hildesheimer, Fléaux et société : de la Grande Peste au choléra (XIV^e-XIX^e s.), 1993.

Articles connexes

• Épidémie de choléra
• Choléra à Marseille
• Arles au XIX^e siècle
• Deuxième pandémie de choléra (1826-1841)

Liens externes

• Choléra par l'Institut Pasteur (Paris)
• Cours de bactériologie médicale
• [PDF] Conseils aux voyageurs par l'Institut de médecine tropicale (Belgique)
• Le choléra à Mayotte, 2001
• Épidémie de choléra au Sénégal, Le Point, 23 juin 2005
• Choléra sur le site du Ministère français de la Santé
• Encyclopédie Agora : Choléra
• Anaïs Bazin (1797-1850), Le Choléra-Morbus à Paris, 1832.
• Un dossier de l'OMS sur le choléra
• Petit dossier sur le choléra sur le site de l'Amicale de généalogie.

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