Abcès appendiculaire

L'appendicite est une inflammation de l’appendice iléo-cæcal. L'appendicite peut survenir à tout âge mais surtout avant 30 ans. Non traitée, elle peut être mortelle, principalement par péritonite et septicémie ; elle requiert donc une appendicectomie en urgence.

L'appendicite est l'urgence chirurgicale la plus fréquente. Les tableaux cliniques peuvent prendre des formes diverses, complexes (polymorphisme symptomatique) mais ne présentent pas de parallélisme anatomo-clinique. Le diagnostic de l'appendicite typique est clinique.

Sommaire 1 Historique 2 Rappel anatomique 3 Épidémiologie 4 Anatomie pathologique et bactériologie 4.1 Bactériologie 4.2 Lésions appendiculaires 4.3 Lésions péritonéales 4.4 Lésions viscérales 5 Signes cliniques 5.1 Symptômes 5.2 Signes généraux 5.3 Signes physiques 6 Formes cliniques 6.1 Formes topographiques 6.2 Formes selon le terrain 7 Examens complémentaires 7.1 Biologie 7.2 Imagerie 8 Complications 8.1 Peritonite généralisée d’emblée 8.2 Péritonites généralisées progressives 8.3 Péritonites localisées 9 Diagnostic différentiel 10 Traitement 10.1 Technique opératoire 10.2 Soins péri-opératoires 10.3 Complications post-opératoires 11 Bibliographie 12 Notes et références

Historique

Jusqu’en 1886, on croyait à un engorgement du cæcum par les matières fécales pouvant aboutir à une ulcération, à la perforation et à la péritonite. On employait donc le terme typhlite.
Le terme appendicite fut créé en 1886 par le chirurgien américain Fitz (FITZ R.H - Perforating inflammation of the vermiform appendix : with special reference to its early diagnosis and treatment). Claudius Amyand a réalisé la première appendicectomie de l’histoire en 1735.

Rappel anatomique

L'appendice est situé sur le cæcum, extrémité proximale du côlon. Il forme une excroissance d'une dizaine de centimètres de longueur et n'a pas de rôle propre. Cependant, une hypothèse veut que l'appendice serait une « réserve protégée pour bactéries amies »^[1].

Épidémiologie

Il s'agit de l'urgence chirurgicale abdominale la plus courante. Il atteint le plus souvent la personne entre 10 et 20 ans, avec une discrète prédominance masculine. Exceptionnelle avant 3 ans, elle reste rare chez le jeune enfant.

Anatomie pathologique et bactériologie

Bactériologie

Flore bactérienne polymorphe : E-coli, Bacteroides. Peut être provoquée par Yersinia enterocolitica

Lésions appendiculaires

• Appendicite catarrhale : congestion
• Appendicite suppurée : pseudo phlegmoneuse (logettes) ; empyème appendiculaire (appendice distendu par une collection de pus)
• Appendicite gangreneuse : sphacele
• Appendicite perforée

Lésions péritonéales

• La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement péritonéal est variable.
• Des fausses membranes accolent viscères et épiploon. L'agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un iléus paralytique. L'isolement d’une collection de pus collecte un abcès.

Lésions viscérales

• L’œdème infiltre et fragilise les parois du cæcum.

Signes cliniques

Le type de description qui est pris est celui d'une appendicite aiguë iliaque non compliquée chez un adulte jeune.

Symptômes

La douleur est progressive, à type de colique, débute au niveau de la région épigastrique puis se localise secondairement à la fosse iliaque droite. Augmentée par la respiration, la toux, l'effort. Irradiation : ombilic, cuisse, fosse lombaire. Cette douleur typique n'est cependant présente que dans un cas sur deux.
Les vomissements sont alimentaires puis bilieux. Plus fréquemment on note seulement des nausées.

Signes généraux

Fièvre modérée (38 a 38,5°C), tachycardie en rapport avec la fièvre, prostration en chien de fusil.

Signes physiques

La palpation retrouve une douleur de la fosse iliaque droite dont le maximum siège au niveau du point de Mc Burney. On objective une défense péritonéale de la fosse iliaque droite ; réaction pariétale au palper profond vaincue par une palpation douce.
Le signe de Blumberg : douleur à la décompression brutale de la fosse iliaque droite.
Le signe de Rovsing : la compression de la fosse iliaque gauche est responsable d’une douleur à la fosse iliaque droite.
Le toucher vaginal trouve une douleur en haut et à droite du douglas. L'intégrité des annexes est constatée.

À ce stade le diagnostic d’appendicite est posé et l’intervention s’impose en urgence. Les examens complémentaires trouvent leur intérêt dans les formes cliniques de diagnostic difficile. Le diagnostic est cependant moins aisé aux âges extrêmes de la vie.

Formes cliniques

Formes topographiques

• L'appendicite sous hépatique. La douleur est sous-costale, elle simule une cholécystite.
• L'appendicite rétro-cæcale. On note un psoïtis. La fosse iliaque droite libre. En décubitus latéral gauche : on retrouve une douleur et une défense au-dessus de la crête iliaque (selon Alders).
• Appendicite méso-cœliaque : elle réalise un tableau d’occlusion fébrile
• Appendicite pelvienne. Signes urinaires et rectaux. Touchers pelviens : douleur vive à droite. L’évolution se fait vers la constitution d’un abcès du cul-de-sac de Douglas.

Formes selon le terrain

• Nourrisson : forme exceptionnelle, grave car longtemps méconnue. Diagnostic souvent par un abcès au stade de péritonite
• Appendicite toxique de l’enfant : signes locaux pauvres, altération de l'état général marquée. L'intervention doit être précoce après brève réanimation.
• Vieillard : symptomatologie pauvre. Deux formes particulières sont possibles : occlusives fébriles, pseudo-tumorale : masse fébrile de la fosse iliaque droite (problème de diagnostic différentiel avec le cancer du cæcum). Intérêt du lavement baryte
• Femme enceinte. Diagnostic difficile en fin de grossesse. Risque important pour le fœtus.

Examens complémentaires

Biologie

• La numération de la formule sanguine : hyperleucocytose modérée (inférieure à 15 000 éléments par mm3) à polynucléaires neutrophiles, et un syndrome inflammatoire (élévation de la CRP)
• Un bilan pré-opératoire doit être systématique fait, comportant en plus de la numération, un ionogramme sanguin, un bilan de la coagulation.
• Chez la femme en âge de procréer, une réaction immunologique de grossesse est demandée à titre systématique, une grossesse extra-utérine pouvant se présenter avec un tableau proche.

Imagerie

L'imagerie n'est utilisée qu'en cas de doute sur le diagnostic.

• L’échographie apporte des arguments de diagnostic différentiel, et aide au diagnostic d’abcès appendiculaire.
• L’abdomen sans préparation. Fait debout de face. Il recherche des arguments en faveur d’un diagnostic différentiel ; il peut retrouver les aspects suivants : normal ou grisaille diffuse sans pneumopéritoine, clarté cæcale, anse sentinelle, grêle, distendue avec ébauche de niveaux hydro-aériques, stercolithe appendiculaire.
• Le scanner abdominal peut montrer un aspect de masse de la fosse iliaque droite.
• La cœlioscopie permet à la fois le diagnostic et le traitement par appendicectomie.
• Le lavement baryté aux hydrosolubles. Il peut noter une irrégularité du bord interne du cæcum, un refoulement du cæcum, un déplacement de la dernière anse grêle ; une opacification complète rend le diagnostic improbable. Il présente des risque de perforation digestive et n'est donc pratiquement jamais réalisé.

Complications

L’évolution imprévisible peut se faire soit vers une résolution de la crise appendiculaire ou vers des complications majeures, ce qui justifie le dogme de l’intervention chirurgicale.

Peritonite généralisée d’emblée

C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout aux âges extrèmes où le diagnostic n'est pas évident et la prise en charge retardée.

• Peritonite purulente generalisee

Douleur violente de la fosse iliaque droite généralisée secondairement à tout l’abdomen

Nausées, vomissements abondants, arrêt des matières et des gaz fréquent, faciès anxieux, syndrome infectieux marque

Absence de respiration abdominale, saillie grands droits, absence de cicatrice laparotomie

Contracture douloureuse, permanente, invincible généralisée prédominant au niveau de la fosse iliaque droite

Touchers pelviens : douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas

Numération de la formule sanguine : leucocytose

Abdomen sans préparation : absence de pneumopéritoine

• Péritonite putride

Par perforation d’un appendice gangrené rompu

Douleur atroce

Diarrhée fétide, faciès plombe, fièvre peu élevée : 38°

Signes physiques pauvres

Le contraste entre les signes généraux alarmants et la pauvreté de l’examen physique doit alerter

Tout retard thérapeutique comporte un risque fatal

• Péritonite toxique

Grave et trompeuse

Le syndrome toxique efface les signes péritonéaux

Péritonites généralisées progressives

• Péritonite progressive par diffusion

Signes fonctionnels et généraux : persiste ou s’amendent dans les jours suivant une crise aiguë (éventuellement sous antibiothérapie intempestive), avec persistance des signes physiques et d’une hyperleucocytose

Puis brutalement le tableau de péritonite se met en place

L’intervention s’impose

• Péritonite en deux temps

Par perforation secondaire de l’appendice (après une accalmie traîtresse de Dieulafoy)

• Péritonite en trois temps

Terme évolutif ultime d’une appendicite négligée

La rupture brutale sur terrain affaibli, collapsus

Signes péritonéaux atténués

Péritonites localisées

• Plastron appendiculaire

Il se produit une limitation de l’infection par le cloisonnement de la région cæcale par agglutination des anses grêles.

Il s’installe après une crise appendiculaire, dont les signes ont diminue sans disparaître.

Examen : retrouve au bout de qq. jours

Voussure indépressible

Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou l’arcade crurale

Le toucher rectal perçoit le pole inférieur

Hyperleucocytose à polynucléaire croissante évocatrice

Abdomen sans préparation : opacité de la fosse iliaque droite, effaçant le bord externe du psoas

Traitement médical : antibiothérapie, poche de glace

C’est une contre indication à la chirurgie

Évolution : résorption, abcédation ou péritonite genestrolle

• Abcès appendiculaire

Signes fonctionnels : douleur pulsatile

Signes généraux : altération de l’état général. Température oscillante. Accélération du pouls

Signes physiques : Ramollissement en un point de la fosse iliaque droite

Numération de la formule sanguine : leucocytose progressive

Diagnostic différentiel

• Affections chirurgicales digestives
  • Diverticule de Meckel compliqué : le diagnostic de certitude est opératoire, on enlève le diverticule de Meckel lors de l'opération de l'appendicite car son rôle est nul (résidu embryologique) et il peut s'infecter
  • Perforation d'ulcère gastro-duodénal
• Affections gynécologiques
  • Torsion d’un kyste ovarien
  • Salpingite
  • Dysménorrhée
• Affections médicales
  • Colique néphrétique
  • Pyélonéphrite
  • Adénite mésentérique
  • Hépatite virale en phase pre-icterique
  • Maladies éruptives
  • Parasitoses (oxyurose...)
  • Pneumopathies de la base droite

Traitement

Le seul traitement est chirurgical et consiste en l'appendicectomie. Elle doit être réalisée sans délai après que le diagnostic a été posé, afin d'éviter les complications (péritonites). Le geste est précédé par la mise sous antibiotiques.

Technique opératoire

La voie d’abord peut être une incision diagonale sur fosse iliaque droite (incision de Mc Burney), une incision horizontale (incision de Rookie-Davis) ou cœlioscopique.

• Recherche et extériorisation de l’appendice (pas sous coelioscopie!)
• Appendicectomie après ligature section de son artère et de la base appendiculaire.
• Il faut rechercher le diverticule de Meckel qui sera réséqué s’il existe ; ou des anomalies gynécologiques chez la femme.
• On effectue un prélèvement à visée bactériologique si nécessaire.
• Fermeture plans par plans.

Soins péri-opératoires

• Antibiotiques : céphalosporine + gentamicine ou métronidazole + gentamicine. Par voie parentérale, en péri-opératoire et en dose unique. Les modalités et la durée du traitement antibiotique dépendent de l'état de l'appendice et du péritoine.
• Prophylaxie des accidents thrombo-emboliques

Complications post-opératoires

La mortalité opératoire reste faible, particulièrement dans les formes simples (0,8 pour 1000). Les complications peuvent être :

• Précoces et communes à toute chirurgie
  • Hémorragiques : hypovolémie ou hématome
  • Infectieuses : abcès de paroi (4 %) ; abcès du cul-de-sac de Douglas (peut être drainé par voie rectale, par colpotomie postérieure ou par voie trans pariétale sous contrôle scannographique), abcès sous-phrénique, péritonite post-opératoire par lâchage de moignon ou nécrose du bas fond cæcal
  • Thrombo-emboliques
• Syndrome du cinquième jour : au cinquième jour post-opératoire se réalise un tableau de péritonite avec état général conservé par fonte purulente du moignon ou inoculation opératoire. Fréquent chez l’enfant
• Tardives
  • Éventration
  • Occlusion intestinale : dans le premier mois par adhérences, plus tardivement par bride.

Bibliographie

• Georges Morer, Histoire de l'appendicite : première période, première partie, des origines à Dupuytren, Desseaux, Argenteuil, 1978, 10 p. (extrait de Histoire des sciences médicales, 1978, T. 12, n° 1)
• P. Taourel, N. Kessler, P. M. Blayac, A. Lesnik, B. Gallix et J. M. Bruel, « Imagerie de l'appendicite : échographie, scanner ou rien du tout ? », in Journal de radiologie, 2002, vol. 83, n° 12, p. 1952-1960

Notes et références

• Adloff M. et Schloegel M. – Appendicite- EMC (Paris France) Estomac-Intestin, 9066 A 10, 10-1989 10p.
• (en)Acute appendicitis, D Humes, J Simpson, BMJ 2006;333:530-534

Gastro-entérologie
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