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Appendicite
Classification et ressources externes
Appendice inflammatoire et élargie. CIM-10 K35. - K37. CIM-9 540-543 DiseasesDB 885 MedlinePlus 000256 eMedicine med/3430 emerg/41 ped/127 ped/2925 MeSH C06.405.205.099 L'appendicite est une inflammation de l’appendice iléo-cæcal. L'appendicite peut survenir à tout âge mais surtout avant 30 ans. Non traitée, elle peut être mortelle, principalement par péritonite et septicémie ; elle requiert donc une appendicectomie en urgence.
L'appendicite est l'urgence chirurgicale la plus fréquente. Les tableaux cliniques peuvent prendre des formes diverses, complexes (polymorphisme symptomatique) mais ne présentent pas de parallélisme anatomo-clinique. Le diagnostic de l'appendicite typique est clinique.
Sommaire
Historique
Paul Georges Dieulafoy sera le premier médecin français, en mars 1896 à donner de l’appendicite une description détaillée : "L'appendice vermiculaire du caecum peut participer aux lésions de la typhlite et de la pérityphlite, ou bien être le siège de lésions indépendantes …", mais il convient de préciser que, dans son Manuel de Pathologie Interne, Dieulafoy ne parle jamais d’appendicite mais de typhlite.
Le terme appendicite appartient à un anatomo-pathologiste américain de Boston, Reginald Heber Fitz (1843-1913) et ce mot apparaît pour la première fois dans un article publié en 1886 « Perforating inflammation of the vermiform appendix : with special reference to its early diagnosis and treatment ». Par contre, l'usage du terme " appendicectomie " est plus ancien puisqu'il remonte à l'année 1872.
Claudius Amyand a réalisé la première appendicectomie réussie de l’histoire en 1735. Charles McBurney, chirurgien américain, publia à la fin du 19e siècle une série de rapports qui constituaient la base du traitement de l'appendicite [1].
Rappel anatomique
Appendice humain
L'appendice est situé sur le cæcum, extrémité proximale du côlon. Il forme une excroissance d'une dizaine de centimètres de longueur et n'a pas de rôle propre. Cependant, une hypothèse veut que l'appendice serait une « réserve protégée pour bactéries amies »[2]. Selon certains auteurs, l'appendice serait un organe lymphoide accessoire. Ils disent aussi que l'appendice n'est pas seulement situé au cæcum.
Épidémiologie
Il s'agit de l'urgence chirurgicale abdominale la plus courante. Il atteint le plus souvent la personne entre 10 et 20 ans, avec une discrète prédominance masculine. Exceptionnelle avant 3 ans, elle reste rare chez le très jeune enfant.
l'incidence annuelle aux Etats-Unis est de 250 000 cas/an avec une discrète prédominance masculine, essentiellement chez la personne entre 10 et 20 ans. Il existe une discrète décroissance du taux sans explication claire[3], également retrouvée en Grande Bretagne[4].
Il semble qu'elle soit plus rare chez la femme enceinte[5].
Anatomie pathologique et bactériologie
Bactériologie
Une flore bactérienne polymorphe est responsable : Escherichia coli, Bacteroides. Elle peut être provoquée également par Yersinia enterocolitica.
Lésions appendiculaires
On distingue plusieurs formes :
- Appendicite catarrhale : congestion
- Appendicite suppurée : pseudo phlegmoneuse (logettes) ; empyème appendiculaire (appendice distendu par une collection de pus)
- Appendicite gangreneuse : sphacèle
- Appendicite perforée
Appendice inflammatoireLésions péritonéales
La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement péritonéal est variable. Des fausses membranes accolent viscères et épiploon. L'agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un iléus paralytique. L'isolement d’une collection de pus collecte un abcès.
Lésions viscérales
L’œdème infiltre et fragilise les parois du cæcum.
Signes cliniques
Le type de description qui est pris est celui d'une appendicite aiguë iliaque non compliquée chez un adulte jeune. Il convient néanmoins de rappeler qu'étant donnée l'absence de parallélisme anatomo-clinique et la multiplicité des formes cliniques, cette forme typique décrite est assez rarement observée. Le diagnostic positif est souvent difficile et nombreuses sont les errances diagnostiques. Soulignons également qu'il n'existe, à ce jour, aucun signe pathognomonique de l'appendicite aigüe et seule l'intervention (ou la cœlioscopie), suivie d'une analyse histopathologique de la pièce opératoire permettent d'affirmer le diagnostic.
Symptômes
Il existe une fièvre modérée (38 à 38,5°C), tachycardie en rapport avec la fièvre, prostration en chien de fusil, très inconstant.
Dans la forme typique de l'appendicite, c'est-à-dire l'iléo caecale, la douleur est caractéristique, c'est une douleur brutale de la fosse iliaque droite pouvant débuter au niveau de l'épigastre, cette douleur est continue et sans irradiations, elle peut être accompagnée de nausées ou de vomissements. Le caractère migrateur de la douleur serait l'un des signes les plus discriminatoires d'une appendicite, avec ceux de l'irritation péritonéale[6]. La palpation retrouve une douleur de la fosse iliaque droite dont le maximum siège au niveau du point de Mc Burney. On objective une défense péritonéale de la fosse iliaque droite correspondant à une réaction pariétale au palper profond vaincue par une palpation douce. Il peut exister une douleur à la décompression brutale de la fosse iliaque droite (signe de Blumberg), une douleur de la fosse iliaque droite à la décompression de la fosse iliaque gauche (signe de Rovsing).
La douleur à la percussion mèdiate de la fosse lombaire droite (signe de Giordano) est généralement absent et plaide plutôt en faveur d'une pyélonéphrite. En revanche, la douleur est toujours bien localisée à la fosse iliaque droite (point de Mc Burney) lors de la palpation de la zone, le patient étant en decubitus latéral gauche. La douleur exacerbée par la flexion de la cuisse droite (genou en rectitude) témoigne d'un psoïtis (inflammation du muscle psoas, est parfois constatée, notamment dans les appendicites en position retro-cæcale.
Le toucher vaginal trouve une douleur en haut et à droite du Douglas. L'intégrité des annexes est constatée. Le toucher rectal peut eveiller une vive douleur lorsque le doigt palpe le cul-de-sac péritonéal de Douglas.
À ce stade, le diagnostic d’appendicite est posé et l’intervention s’impose en urgence. Les examens complémentaires trouvent leur intérêt, surtout dans les formes cliniques de diagnostic difficile. Le diagnostic est cependant moins aisé aux âges extrêmes de la vie.
Formes cliniques
Formes topographiques
la forme classique compte pour les quatre-cinquième des cas. Elle est pelvique dans moins de 15% des cas. Les formes rétro-cæcale comptent pour un cinquième des cas[7].
Lors de l'appendicite sous hépatique, La douleur est sous-costale, simulant une une cholécystite.
Lors d'une appendicite rétro-cæcale, on note un psoïtis. La fosse iliaque droite libre. En décubitus latéral gauche : on retrouve une douleur et une défense au-dessus de la crête iliaque (selon Alders).
L'appendicite méso-cœliaque réalise un tableau d’occlusion fébrile.
L'Appendicite pelvienne se manifeste par des signes urinaires et rectaux. Les touchers pelviens retrouvent une douleur vive à droite. L’évolution se fait vers la constitution d’un abcès du cul-de-sac de Douglas.
Formes selon le terrain
Chez le Nourrisson, l'appendicite est exceptionnelle, pouvant être grave car longtemps méconnue. Le diagnostic est fait souvent au stade d'abcès ou de péritonite.
Chez l'enfant, il peut exister une forme, dite « toxique » avec des signes locaux pauvres, une altération de l'état général marquée. L'intervention doit être précoce après une brève réanimation.
Chez la personne âgée, la symptomatologie est pauvre. Deux formes particulières sont possibles : occlusives fébriles ou pseudo-tumorale avec une masse fébrile de la fosse iliaque droite (problème de diagnostic différentiel avec le cancer du cæcum). Un scanner peut être intéressant pour en faire le diagnostic.
Chez la femme enceinte, le diagnostic est difficile en fin de grossesse avec un risque important pour le fœtus.
Examens complémentaires
Biologie
La numération formule sanguine montre une hyperleucocytose modérée (inférieure à 15 000 éléments par mm3) à polynucléaires neutrophiles, et un syndrome inflammatoire (élévation de la CRP). L'absence de syndrome inflammatoire permet quasiment d'éliminer le diagnostic d'appendicite[8].
Un bilan pré-opératoire doit être systématiquement fait, comportant en plus de la numération, un ionogramme sanguin, un bilan de la coagulation.
Chez la femme en âge de procréer, une réaction immunologique de grossesse est demandée à titre systématique, une grossesse extra-utérine pouvant se présenter avec un tableau proche.
Imagerie
Échographie : appendiciteL'imagerie n'est utilisée qu'en cas de doute sur le diagnostic.
- L’échographie apporte des arguments de diagnostic différentiel, et aide au diagnostic d’abcès appendiculaire.
- L’abdomen sans préparation : Fait debout de face. Il recherche des arguments en faveur d’un diagnostic différentiel ; il peut retrouver les aspects suivants : normal ou grisaille diffuse sans pneumopéritoine, clarté cæcale, anse sentinelle, grêle distendue avec ébauche de niveaux hydro-aériques (ileus du carrefour iléo-cæecal), stercolithe appendiculaire.
- Le scanner abdominal peut montrer un aspect de masse de la fosse iliaque droite. Cet examen tend à se généraliser en raison d'une très bonne fiabilité[9] Ailleurs, le scanner peut aider au diagnostic differentiel (tumeur cæecale, ileïte terminale, maladie de Crohn, adénite mésenterique, etc.).
- La cœlioscopie permet à la fois le diagnostic et le traitement par appendicectomie.
- Le lavement baryté aux hydrosolubles peut noter une irrégularité du bord interne du cæcum, un refoulement du cæcum, un déplacement de la dernière anse grêle ; une opacification complète rend le diagnostic improbable. Il présente des risques de perforation digestive et n'est donc pratiquement plus réalisé.
Scores
Un certain nombre de scores, basés sur des critères cliniques et biologiques, ont été développés pour aider au diagnostic. Il s'agit essentiellement du score Alvarado[10] et du score AIR (appendicitis inflammatory response) qui semble un peu plus fiable[11].
Complications
L’évolution reste imprévisible et peut se faire soit vers une résolution de la crise appendiculaire ou vers des complications majeures, ce qui justifie le dogme de l’intervention chirurgicale. Le risque de perforation, et donc de péritonite, est d'autant plus grand que le délai est important entre la prise en charge et le début des symptômes, particulièrement si ce délai dépasse 36 h[12]. Le taux de perforation semble plus important chez l'enfant de moins de 8 ans ou chez l'adulte de plus de 45 ans[13].
A contrario, l'évolution peut se faire vers une guérison spontanée[14].
Péritonite généralisée d’emblée
C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout aux âges extrêmes où le diagnostic n'est pas évident et la prise en charge retardée. La Péritonite purulente généralisée se présente avec une douleur violente de la fosse iliaque droite généralisée secondairement à tout l’abdomen, des nausées, des vomissements abondants, unarrêt des matières et des gaz fréquent, un faciès anxieux, un syndrome infectieux marqué.
L'examen constate l'absence de respiration abdominale, une saillie des muscles grands droits, une absence de cicatrice de laparotomie. Il existe une contracture douloureuse, permanente, invincible généralisée prédominant au niveau de la fosse iliaque droite. Les touchers pelviens montre une douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas.
La biologie montre une hyperleucocytose.
L'abdomen sans préparation montre l' absence de pneumopéritoine.
En cas de péritonite putride par perforation d’un appendice gangrené, il existe une douleur atroce, une diarrhée fétide, avec un faciès plombe, une fièvre peu élevée : 38°. Les signes physiques sont pauvres contrastant avec l'importance des signes généraux. Tout retard thérapeutique comporte un risque fatal.
La péritonite toxique est grave et trompeuse. Le syndrome toxique efface les signes péritonéaux
Péritonites généralisées progressives
La péritonite progressive par diffusion se manifeste par des signes fonctionnels et généraux qui persistent ou s’amendent dans les jours suivant une crise aiguë (éventuellement sous antibiothérapie intempestive), avec persistance des signes physiques et d’une hyperleucocytose. Puis brutalement le tableau de péritonite se met en place. L’intervention s’impose.
La péritonite peut évoluer en deux temps : par perforation secondaire de l’appendice (après une accalmie traîtresse de Dieulafoy). Elle peut être également en trois temps, terme évolutif ultime d’une appendicite négligée se compliquant par une rupture brutale sur terrain affaibli, avec collapsus. Les signes péritonéaux sont atténués.
Péritonites localisées
Le plastron appendiculaire se produit par le cloisonnement de la région cæcale par agglutination des anses grêles entraînant une limitation de l’infection. Il s’installe après une crise appendiculaire, dont les signes ont diminué sans disparaître. L'examen retrouve au bout de quelques jours une voussure indépressible de la région appendiculaire avec une masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou l’arcade crurale. Le toucher rectal en perçoit le pôle inférieur. Il existe une hyperleucocytose à polynucléaire croissante évocatrice. L'abdomen sans préparation montre une opacité de la fosse iliaque droite, effaçant le bord externe du psoas. Le traitement est médical : antibiothérapie, poche de glace. C’est une contre indication à la chirurgie immédiate. L'évolution se fait vers la résorption, l'abcédation ou la péritonite.
L'abcès appendiculaire entraîne une douleur pulsatile, une altération de l’état général avec une température oscillante, une accélération du pouls. L'examen montre un ramollissement en un point de la fosse iliaque droite. la biologie montre une hyperleucocytose s'aggravant progressivement.
Diagnostic différentiel
- Affections chirurgicales digestives
- Diverticule de Meckel compliqué : le diagnostic de certitude est opératoire, on enlève le diverticule de Meckel lors de l'opération de l'appendicite car son rôle est nul (résidu embryologique) et il peut s'infecter
- Perforation d'ulcère gastro-duodénal
- Affections gynécologiques
- Torsion d’un kyste ovarien
- Salpingite
- Dysménorrhée
- Affections médicales
- Colique néphrétique
- Pyélonéphrite
- Adénite mésentérique
- Hépatite virale en phase pre-icterique
- Maladies éruptives
- Parasitoses (oxyurose...)
- Pneumopathies de la base droite
Traitement
Le traitement reste chirurgical et consiste en l'appendicectomie. Elle doit être réalisée sans délai après que le diagnostic a été posé, afin d'éviter les complications (péritonites). Le geste est précédé par la mise sous antibiotiques.
Un traitement par antibiotiques seuls conduit à une plus forte proportion de péritonite mais pourrait permettre d'éviter la chirurgie dans un certain nombre de cas[15].
Technique opératoire
La voie d’abord peut être une incision diagonale sur fosse iliaque droite (incision de Mc Burney), une incision horizontale (incision de Rookie-Davis) ou cœlioscopique, de plus en plus répandue de nos jours.
dans tous les cas, on recherche et extériorise l’appendice (sauf sous coelioscopie). L'appendicectomie est faite après ligature section de son artère et de la base appendiculaire. Un diverticule de Meckel est recherché systématiquement, qui sera réséqué s’il existe. Un prélèvement à visée bactériologique est fait si nécessaire. La fermeture se fait plans par plans.
Soins péri-opératoires
- Antibiotiques : céphalosporine + gentamicine ou métronidazole + gentamicine. Par voie parentérale, en péri-opératoire et en dose unique. Les modalités et la durée du traitement antibiotique dépendent de l'état de l'appendice et du péritoine.
- Prophylaxie des accidents thrombo-emboliques
Complications post-opératoires
La mortalité opératoire reste faible, particulièrement dans les formes simples (0,8 pour 1000). Les complications peuvent être :
- Précoces et communes à toute chirurgie
- Hémorragiques : hypovolémie ou hématome
- Infectieuses : abcès de paroi (4 %), dont l'incidence s'est vue nettement diminuée depuis l'avènement de la technique coelioscopique; abcès du cul-de-sac de Douglas (peut être drainé par voie rectale, par colpotomie postérieure ou par voie trans pariétale sous contrôle scannographique), abcès sous-phrénique, péritonite post-opératoire par lâchage de moignon ou nécrose du bas fond cæcal
- Thrombo-emboliques
- Syndrome du cinquième jour : au cinquième jour post-opératoire se réalise un tableau de péritonite avec état général conservé par fonte purulente du moignon ou inoculation opératoire. Autrefois fréquent chez l’enfant, il n'est pratiquement plus observé après coelioscopie.
- Tardives
- Éventration
- Occlusion intestinale : dans le premier mois par adhérences, plus tardivement par bride.
Bibliographie
- Georges Morer, Histoire de l'appendicite : première période, première partie, des origines à Dupuytren, Desseaux, Argenteuil, 1978, 10 p. (extrait de Histoire des sciences médicales, 1978, T. 12, no 1)
Notes et références
- http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/572.html
- Goudet J, L'appendice serait utile à la digestion, Futura-sciences
- Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV, The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States, Am J Epidemiol, 1990;132:910-25
- Kang JY, Hoare J, Majeed A, Williamson RC, Maxwell JD, Decline in admission rates for acute appendicitis in England, Br J Surg, 2003;90:1586-92
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- Andersson RE, Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis, Br J Surg, 2004;91:28-37
- Ahmed I, Asgeirsson KS, Beckingham IJ, Lobo DN, The position of the vermiform appendix at laparoscopy, Surg Radiol Anat, 2007;29:165-8.
- Lewis SR, Mahony PJ, Simpson J, Appendicitis, BMJ, 2011;343:d5976
- Pickhardt PJ, Lawrence EM, Pooler BD, Bruce RJ, Diagnostic performance of multidetector computed tomography for suspected acute appendicitis, Ann Intern Med, 2011;154:789-796
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- Andersson M, Andersson RE, The appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado score, World J Surg, 2008;32:1843-9
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