Cœlioscopie

Vésicule biliaire humaine vue à l'aide de cœlioscopie

Instruments pour une opération cœlioscopique

La cœlioscopie (prononcer cé-lio-, de cœlio- : ventre, et -scopie : « regarder »), appelée également laparoscopie (de laparo : « paroi » et scopie : « regarder ») est une technique chirurgicale mini-invasive de diagnostic (cœlioscopie proprement dite) et d'intervention (cœliochirurgie) sur la cavité abdominale, de plus en plus utilisée sur l'appareil digestif (chirurgie viscérale), en gynécologie, et en urologie.
Elle fait partie des techniques d'endoscopie chirurgicale.

La première ablation de vésicule biliaire par cœlioscopie est réalisée en 1987 par le chirurgien français Philippe Mouret.

Des techniques comparables ont été développées en chirurgie thoracique (la thoracoscopie), et en orthopédie (l'arthroscopie).

Principes

La cœlioscopie consiste à accéder à la cavité abdominale sans ouvrir la paroi abdominale. Elle est possible grâce à plusieurs artifices :

• Une « optique » (reliée à une caméra) est introduite dans la cavité abdominale à travers une cicatrice que le chirurgien pratique dans l’ombilic. Cette « optique » est reliée à un « moniteur » (écran) que le chirurgien regarde en opérant.
• Du gaz carbonique (CO₂) est ensuite introduit dans la cavité abdominale. La pression positive exercée par ce gaz va soulever la paroi abdominale, créant ainsi un espace entre la paroi et les viscères où le chirurgien peut regarder et où il peut introduire ses instruments pour opérer.
• Enfin, des « trocarts » (sortes de grosses aiguilles de 5 à 12 mm) sont introduits à travers la paroi ainsi soulevée, par lesquels le chirurgien va passer des instruments de 5 à 12 mm de diamètre pour opérer (pinces, ciseaux, instruments de coagulation et de suture, etc.).

La cœlioscopie (et, a fortiori, la cœliochirurgie) exige une formation spécifique et une certaine expérience.

Intérêts

Les intérêts de la cœliochirurgie sont multiples, et ils ont été maintes fois prouvés par des études comparatives, notamment en chirurgie gynécologique et digestive :

• diminution de « l’agression » chirurgicale sur le corps du patient, d’où une moindre douleur en post-opératoire ;
• diminution du risque infectieux ;
• diminution du risque de complications « pariétales » (abcès de paroi, éventration), ceci étant particulièrement intéressant chez le sujet obèse ;
• diminution du risque d’adhérences dans le péritoine ;
• pour certaines interventions : diminution de la durée opératoire ;
• diminution de la durée d’hospitalisation ;
• diminution de la durée d’arrêt de travail et reprise plus rapide des activités ;
• et enfin : Intérêt esthétique, puisque les cicatrices sont de très petite taille.

Inconvénients et risques

Inconvénients

La difficulté pour le chirurgien réside en trois points :

1. Il est privé de la vision en trois dimensions (puisque l’optique ne lui restitue qu’une vision en deux dimensions; il n’a donc pas la notion du relief et est obligé de le « déduire » mentalement).
2. Il est également privé de la possibilité de toucher les viscères avec les mains (il n’a donc pas d’information tactile directe, mais seulement un « retour de force » qu’il perçoit à travers les instruments).
3. Il doit introduire ses instruments par deux ou trois orifices (les « trocarts »), perdant ainsi la mobilité des instruments qu’il aurait en chirurgie classique.

Pour le patient subsiste pendant quelques jours le désagrément dû au CO₂ résiduel. Cela se traduit par des sensations de ballonnement au niveau abdominal et des douleurs sous les clavicules en position debout, le gaz remontant alors dans l'organisme qui agit comme un niveau à bulle. Tout cela disparaît progressivement au bout d'une semaine.

L'investissement lourd généré par l'équipement en fait une technique peu utilisée dans les pays émergents.

Risques

Comme pour toute intervention chirurgicale, la cœlioscopie comporte des risques opératoires et anesthésiques, et des complications post-opératoires. Et ceci quel que soit le type d’intervention réalisée, quelle que soit l’équipe chirurgicale, et quel que soit le lieu d’intervention ou le pays.

Ces risques et ces complications sont essentiellement représentés par :

• hémorragie par blessure d’un vaisseau sanguin en cours d’intervention, obligeant parfois à ouvrir la cavité abdominale ;
• hémorragie secondaire dans les heures ou les jours qui suivent l’intervention, qui obligent souvent à ré-intervenir ;
• complications infectieuses (infection urinaires, infection de la paroi (abcès de paroi), infection du site opératoire péritonite) ;
• occlusion intestinale obligeant parfois à ré-intervenir ;
• plaie ou obstruction anormale d'organes abdominaux (vessie, uretère, rectum, intestin grêle) pour laquelle il faut réintervenir ;
• fistule urinaire ; ou fistule digestive, obligeant à une réintervention ;
• thrombose veineuse profonde (phlébite) et embolie pulmonaire ;
• hypercapnie ;
• embolie^[1].

Ces risques sont limités (le risque de complication grave est moins d’un cas sur 500, et la mortalité est moins d’un cas sur 10.000).

Indications

Indications validées

La liste qui suit recense les indications pour lesquelles il a été démontré une supériorité de la cœlioscopie par rapport à la laparotomie ou à d'autres voies chirurgicales, en termes de service médical rendu au patient : Équivalence de l'efficacité de la technique cœlioscopique par rapport à la laparotomie ou à d'autres voies chirurgicales, réduction de la douleur, réduction de la durée opératoire, moindre risque infectieux, réduction de la durée d'hospitalisation, reprise plus rapide des activités, réduction du coût de l'intervention :

• En chirurgie viscérale :

1. appendicectomie ;
2. cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) ;
3. traitement des occlusions intestinales liées à des adhérences ou à des brides péritonéales ;
4. cure de reflux gastro-œsophagien (hernie hiatale) ;
5. cure des hernies de la paroi abdominale (hernies inguinales, crurales, de la ligne blanche médiane, ombilicales) ;
6. gastroplastie (pose d'anneau gastrique dans le traitement de l'obésité) ;
7. sigmoïdectomie (ablation de la partie terminale du gros intestin (le sigmoïde) pour lésions bénignes.

• En gynécologie :

1. traitement de la grossesse extra-utérine, en conservant ou pas la trompe utérine ;
2. traitement des salpingites et des péritonites pelviennes ;
3. traitement chirurgical de la stérilité tubaire (néosalpingostomie, fimbrioplastie, adhésiolyse tubaire) ;
4. Stérilisation tubaire, par pose d'anneaux ou de clips sur les trompes utérines ;
5. traitement des kystes bénins de l'ovaire, et des pathologies bénignes de l'ovaire ;
6. traitement de l'endométriose ;
7. myomectomie (ablation de fibromes utérins), à condition que le (ou les) fibrome(s) soi(en)t peu profond(s) dans le muscle utérin (le cas idéal est celui des fibromes « sous-séreux pédiculés ») ;
8. prélèvement de ganglions lymphatiques pelviens (« curage » ganglionnaire pelvien) dans le cancer de l'endomètre, avant de pratiquer une hystérectomie par voie vaginale.

• En urologie :

1. prostatectomie radicale dans les cancers limités de la prostate de bon pronostic.

Indications non validées

La liste qui suit recense les indications pour lesquelles la cœlioscopie n'a pas, pour l'instant, démontré sa supériorité par rapport à la laparotomie ou à d'autres voies chirurgicales, pour des raisons telles qu'une durée opératoire trop longue, un risque de complications plus important, un coût trop élevé, ou une technique non reproductible (c'est-à-dire une technique chirurgicale dont la complexité est telle qu'elle ne peut être effectuée que par des équipes chirurgicales très entraînées, en nombre restreint).
Ces indications non validées pour l'instant continuent d'être le sujet d'évaluations médicales et statistiques, et certaines d'entre elles pourraient, à l'avenir, démontrer leur supériorité et devenir ainsi des indications validées :

• En chirurgie viscérale :

1. colectomies (droite ou gauche) pour cancer;
2. splénectomie (ablation de la rate);
3. gastrectomie (ablation de l'estomac (en totalité ou en partie, pour un cancer de l'estomac).

• En gynécologie :

1. Hystérectomie pour maladie bénigne de l'utérus (cette indication est actuellement en voie de validation, mais il lui est essentiellement reproché de ne pas avoir d'intérêt clairement démontré par rapport à l'hystérectomie par voie vaginale).
2. Traitement des prolapsus génitaux (cette indication est actuellement en voie de validation, mais il lui est encore reproché un temps opératoire trop long, et une non-reproductibilité (difficulté d'apprentissage)).
3. Myomectomie sur des fibromes de trop grand volume, ou trop profonds dans le muscle utérin (car il existe un risque de suture incorrecte du muscle utérin après ablation des fibromes, l'utérus devenant ainsi trop fragile lors d'une grossesse ultérieure (risque de rupture utérine au moment de l'accouchement)).
4. Hystérectomie pour cancer de l'endomètre (bien que cette indication soit reconnue et validée par la Société française d'oncologie gynécologique (SFOG), elle n'est pas validée par la Fédération française des centres de lutte contre le cancer (FFCLCC).
5. Hystérectomie élargie pour cancer du col utérin, dont la technique associe en fait la cœlioscopie à la voie vaginale (bien que cette indication soit reconnue par la Société française d'oncologie gynécologique (SFOG), elle n'est pas validée par la Fédération française des centres de lutte contre le cancer (FFCLCC). Le principal frein à la diffusion de cette technique reste la rareté des cancers du col utérin qui pourraient en bénéficier, et la difficulté technique de cette intervention, qui reste réservée à des équipes très entraînées.
6. Chirurgie du cancer de l'ovaire (le cancer de l'ovaire est même, pour la plupart des équipes chirurgicales, une contre-indication à l'usage de la cœlioscopie).

• En urologie :

1. néphrectomie élargie pour cancer du rein;
2. traitement de la maladie de la jonction pyélo-urétérale;
3. traitement des varicocèles du testicule.

• En chirurgie vasculaire :

1. traitement des anévrysmes de l'aorte;
2. Pontages aorto-iliaques ou aorto-fémoraux par cœlioscopie.

Contre-indications

Il existe peu de contre-indications à la réalisation d'une cœlioscopie. Ces contre-indications sont essentiellement représentées par un état général défaillant du patient, par une maladie contre-indiquant l'anesthésie générale, ou par un trop jeune âge du patient (l'innocuité de la cœlioscopie n'ayant pas été démontrée à cet âge là). On peut citer ainsi : Le jeune âge (enfant de moins de 3 ans), l'insuffisance respiratoire, et l'insuffisance cardiaque.
L'obésité morbide (Indice de masse corporelle > 40), qui était jusqu'à une date récente considérée comme une contre-indication à la cœlioscopie, est au contraire une bonne indication à la chirurgie cœlioscopique (moins de risque infectieux, moins de risque d'éventration), à condition de respecter certaines précautions anesthésiques.

Notes et références

Liens externes

• Site de la Société française d'endoscopie gynécologique (SFEG) [1]
• Site de la Société française d'oncologie gynécologique (SFOG) : [2]
• Site de la Fédération française des centres de lutte contre le cancer : FFCLCC (groupe UNICANCER)

• Portail de la médecine