Ulcere gastro-duodenal

L'ulcère gastro-duodénal (UGD) est une maladie qui a longtemps été considérée comme chronique, définie anatomiquement par une perte de substance de la paroi du tube digestif mais ne dépassant pas la sous-muqueuse.

Cet ulcère touche l'estomac ou le duodénum, l'ulcère implique le plus souvent une bactérie : Helicobacter pylori. Cette découverte est due à J. Robin Warren et Barry J. Marshall et leur a valu le prix Nobel de médecine en 2005. Cependant, d'autres facteurs en facilitent la survenue comme le stress ou certains médicaments.

Sommaire 1 Symptômes 2 Causes ou facteurs de risque 3 Épidémiologie 4 Diagnostic 5 Complications 6 Traitement et surveillance 7 Prévention

Symptômes

La symptomatologie de l'ulcère gastrique ou de l'ulcère duodénal est très variable et peu spécifique. Il n'existe pas d'élément clinique permettant d'affirmer le diagnostic avec certitude. La découverte d'un ulcère gastro-duodénal à la fibroscopie digestive haute est possible chez des patients asymptomatiques.

Les symptômes les plus courants sont :

• l'épigastralgie qui est une douleur localisée à la partie haute de l'abdomen et qui présente des caractéristiques tel qu'une apparition dans les 2 à 3 heures après les repas, elle est soulagée par une prise d'aliments alcalins comme les produits laitiers; elle se répète de façon quotidienne, donnant une impression de faim douloureuse.
• le pyrosis (sensation de brulure rétro-sternale), une dyspepsie (sensation d'inconfort lors de la digestion), des nausées ou des vomissements, une anorexie (perte d'appétit) avec amaigrissement, la pâleur d'une anémie ferriprive ou un méléna sont des signes moins constants. On peut aussi constater directement des signes d'hémorragie digestive.

Les signes cliniques évoluent par périodes où le malade souffre quotidiennement, entrecoupé de période sans gène particulière. Il existe un rythme saisonnier à ces périodes qui seraient plus fréquentes au printemps et en automne.

On peut aussi constater des signes cliniques plus bruyants lors d'une ulcération digestive avec complication d'emblée, lors notamment d'une perforation de la paroi digestive ou d'une hémorragie digestive majeure. La symptomatologie décrite ci dessus est alors couverte par celle de la péritonite (douleur abdominale intense, iléus, ventre de bois à la palpation...) et ceux de l'état de choc hémorragique (pâleur intense, tachycardie, hypotension, angoisse...).

Causes ou facteurs de risque

L'ulcère gastro-duodénal résulte d'un déséquilibre entre:

• des facteurs protecteurs de la muqueuse gastro-duodénale:
  • intégrité anatomique de la muqueuse,
  • intégrité de la vascularisation pariétale,
  • sécrétion de mucus par les cellules mucigènes,
  • sécrétion de bicarbonate.
• des facteurs d'agression :
  • sécrétion chlorhydro-peptique (majorée notamment par le stress),
  • toxiques (alcool, tabac, ..café.),
  • médicaments aspirine (risque de 1/1000 d'avoir un ulcère), et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticostéroïdes, ...
  • infection par Helicobacter pylori responsable d'une gastrite chronique atrophique.

Dans certains cas, les ulcères peuvent être liés à une autre cause, comme dans le syndrome de Zollinger-Ellison.

Épidémiologie

C'est l'une des maladies gastroentérologiques les plus fréquentes: on estime que 5 à 10% des habitants des USA développeront un ulcère gastrique ou duodénal dans leur vie.

Les ulcères duodénaux sont les plus fréquents: on trouve un ulcère gastrique pour 10 ulcères duodénaux.

Les complications des ulcères diminuent en fréquence, avec l'utilisation de médicaments efficaces sur l'ulcère.

Diagnostic

La fibroscopie œso-gastro-duodénale est l'examen de référence. Des biopsies sont nécessaires en cas d'ulcère gastrique, pour vérifier l'absence de cancérisation. On recherchera également une colonisation par l'helicobacter pylori, très souvent associé à l'ulcère gastro-duodénal, et dont l'éradication permettra d'éviter des récidives.

Un transit oeso-gastro-duodénal (radiographie de l'abdomen après avoir avalé un produit radio-opaque) peut être utile, si on ne peut avoir accès à une gastroscopie, ou si une symptomatologie évocatrice persiste, en l'absence de signe fibroscopique visible.

La radio d'abdomen sans préparation est en règle normale. Il peut visualiser de l'air sous les coupoles diaphragmatiques en cas d'ulcère perforé : un scanner peut également être utile en cas de saignement, ou de suspicion de perforation.

Complications

L'ulcère peut se compliquer de perforation gastrique ou duodénale, avec constitution d'un pneumo-péritoine ou d'une péritonite. Il peut également y avoir saignement abondant, par exemple sur érosion de l'artère gastroduodénale qui passe sur la face postérieure du premier duodénum.

En chronique, l'ulcère peut se compliquer d'anémie ferriprive, de sténose pylorique, de cancérisation.

Traitement et surveillance

Inhibiteur de la pompe à protons, antihistaminique H2.
Aujourd'hui, 90 % des malades guérissent et ne gardent pas de séquelles grâce à un traitement médicamenteux de quelques semaines.

La cicatrisation de l'ulcère est obtenue par un traitement anti-acide et quelques mesures hygièno-diététiques (arrêt du tabagisme, sevrage alcoolique...).

L'éradication d'Helicobacter pylori par un traitement antibiotique permet de réduire l'échec du traitement anti-acide ou la récidive de l'ulcère gastro-duodénal. On utilise une double antibiothérapie à base de pénicilline et de macrolide durant sept jours associée à un inhibiteur de la pompe à proton qui lui est laissé pendant 6 à 8 semaines en fonction de la localisation de l'ulcère. En cas d'allergie à l'un des antibiotiques cités plus haut, ou face à l'échec de la première antibiothérapie d'éradication, l'utilisation d'une nouvelle double antibiothérapie associant pénicilline ou macrolide avec un imidazolé (métronidazole) est possible pendant sept jours.

Le traitement par anti-acide au long cours peut-être proposé chez les patients toujours porteur d'Helicobacter pylori et ou à risque de récidive d'ulcère gastro-duodénal.

En cas de complication, le traitement peut être médicamenteux, ou chirurgical. - Si perforation d'ulcère: sur estomac vide, un traitement médicamenteux peut être mis en place: aspiration par sonde gastrique, perfusion avec IPP et antibiotiques, surveillance en milieu chirurgical. Sur estomac plein, la constitution d'une péritonite est beaucoup plus rapide, et une intervention chirurgicale est nécessaire en urgence (toilette péritonéale et drainage, suture de l'ulcère). - Si hémorragie: une fibroscopie est réalisée en urgence, pourra être l'occasion d'une infiltration de l'ulcère à l'adrénaline, ou de la pose d'un clip, pour contrôler l'hémorragie. Une perfusion d'IPP à forte dose sera réalisée dans le même temps. Si la visualisation de l'ulcère est impossible du fait des caillots, s'il y a récidive du saignement, ou si celui-ci est trop important, une intervention chirurgicale en urgence permettra de contrôler l'hémorragie. Le traitement par IPP sera continué après cette intervention, un contrôle de la bonne cicatrisation de l'ulcère sera nécessaire à 6 semaines en cas de localisation gastrique (avec biopsies pour éliminer une cancérisation).

Un contrôle endoscopique de la guérison de l'ulcère gastrique sera effectué pour confirmer l'éradication d'Helicobacter pylori, l'absence de gastrite atrophiante, de lésion cancéreuse et la disparition de l'ulcère.

Prévention

Bonne hygiène de vie : consommation modérée d'alcool et de tabac. Traitement préventif dans les situations à risque (usage d'AINS).

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