Dépendance (toxicologie)

L'addiction ou la dépendance est, au sens phénoménologique, une conduite qui repose sur une envie répétée et irrépressible, en dépit de la motivation et des efforts du sujet pour s'y soustraire. Le sujet se livre à son addiction (par exemple: utilisation d'une drogue, ou participation à un jeu d'argent), malgré la conscience aiguë qu'il a - le plus souvent - d'abus et de perte de sa liberté d'action, ou de leur éventualité.

Cet anglicisme est au sens courant, souvent synonyme de toxicomanie^[1] et désigne tout attachement nocif à une substance ou à une activité. On notera que le terme d'assuétude, qui bien que peu usité, a un sens similaire sans toutefois être aussi négatif (assuétude au chocolat mais dépendance à la cocaïne) complète la panoplie des termes Français évitant l'usage de cet anglicisme à l'orthographe peu commune.

Les problèmes engendrés par une addiction peuvent être d'ordre physique, psychologique, relationnel, familial, et social. La dégradation progressive et continue à tous ces niveaux rend souvent le retour à une vie libre de plus en plus problématique.

En psychanalyse, le terme d'addiction est utilisé de manière plus large dans la mesure où il relève plus d'une attitude intrapsychique, d'un mécanisme, plutôt que des moyens pour y satisfaire. Des mécanismes parallèles peuvent intervenir dans les déterminants comme celui d'une anorexie mentale.

L'addiction se rapporte autant à des conduites telles que le jeu compulsif, la dépendance au jeu vidéo à Internet et aux jeux de rôle^[2] en ligne, les conduites à risques ou la pratique d'exercices sportifs inadaptés entraînant un syndrome de surentraînement qu'à la dépendance à des produits comme l'alcool, le tabac ou les psychotropes.

Étymologie et introduction du terme en psychopathologie

Le terme addiction est d'étymologie latine, ad-dicere « dire à ». Dans la civilisation romaine, les esclaves n'avaient pas de nom propre et étaient dits à leur Pater familias. L'addiction exprime une absence d'indépendance et de liberté, un esclavage.

Être addicté était au Moyen Âge une obligation d'un débiteur qui ne pouvait rembourser sa dette autrement à payer son créancier par son travail suite à une ordonnance d'un tribunal.
Par la suite, dans la langue anglaise, dès le XIV^e siècle, addiction a pu désigner la relation contractuelle de soumission d'un apprenti à son maître, puis se rapprocher peu à peu du sens moderne, en désignant des passions nourries et moralement répréhensibles.
Toujours en langue anglaise, le mot addiction est totalement intégré dans le langage populaire pour désigner toutes les passions dévorantes et les dépendances par exemple : c'est un sex-addict. C'est cette popularité du terme chez les anglo-saxons qui explique son ambiguïté : les psychiatres anglophones hésitent souvent à l'utiliser (il a été retiré du DSM-IV, au profit du terme de « dépendance »).

C'est Sigmund Freud qui le premier a utilisé le terme en illustrant un « besoin primitif » (lettres à Wilhelm Fliess) qui fait partie de la condition de tout être humain : l'infans est dépendant de sa mère pour sa survie. C'est de cet état primordial qui aurait mal évolué que dériveraient les « addictions ».

Karl Abraham en 1908, Sandor Rado en 1933, Otto Fenichel en 1945 et Herbert Rosenfeld en 1968 sont des psychanalystes qui ont contribué à enrichir la définition du terme en l'approfondissant. Il s'agissait pour eux d'en analyser les mécanismes inconscients, pulsionnels, régressifs et autres du point de vue théorique et clinique.

La notion de dépendance

La dépendance est un état pathologique où l'organisme est incapable de fonctionner physiologiquement en dehors de la consommation de la substance responsable. Le sevrage est un syndrôme apparaissant chez un dépendant lorsqu'il ne peux consommer la dite substance. Le terme dépendance ne doit pas être confondu avec le terme addiction.

La dépendance est un des facteurs servant à évaluer la dangerosité des produits psychoactifs. Elle s'estime par l'énergie dépensée pour parvenir à l'abstinence et par les efforts déployés pour se procurer le produit.

Elle varie selon deux facteurs importants : les propriétés du produit (propriétés pharmacologiques de sensibilisation et d'accoutumance, mode de consommation, concentration, etc.) et la prédisposition de l'usager (personnalité, antécédent d'usage, trajectoire personnelle, etc.)^[3].

Définition donnée par l'OMS

En 1975, l'Organisation mondiale de la santé définit la toxicomanie comme :

« Un état psychique et parfois physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et un produit, caractérisé par des réponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion à prendre le produit de façon régulière ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l'inconfort de son absence (sevrage). La tolérance peut être présente ou non. »

La dépendance selon le DSM-IV

Le DSM-IV présente l'addiction comme un mode d'utilisation inapproprié d'un produit entraînant des signes physiques et psychiques. Elle se manifeste par l'apparition d'au moins trois des signes ci-après sur une période d'un an.

• une tolérance (ou accoutumance) qui se traduit soit par une augmentation des doses pour un effet similaire, soit par un effet nettement diminué si les doses sont maintenues à leur état initial.
• un syndrome de sevrage en cas d'arrêt ou une prise du produit pour éviter un syndrome de sevrage.
• une incapacité à gérer sa propre consommation, l'usager consomme plus longtemps ou plus qu'il ne le voulait.
• des efforts infructueux pour contrôler la consommation.
• un temps de plus en plus important est consacré à la recherche du produit.
• les activités sociales, culturelles ou de loisir sont abandonnées en raison de l'importance que prend le produit dans la vie quotidienne.
• une poursuite de la consommation malgré la conscience des problèmes qu'elle engendre.

Tolérance et sevrage constituent la dépendance physique, et ne recouvrent que deux critères sur 7. Il est donc possible d'être dépendant au sens du DSM sans avoir développé de tolérance physique.

La dépendance selon le CIM-10

Le CIM-10 présente la toxicomanie comme la manifestation d'au moins trois des signes ci-après sur une période d'un an et ayant persisté au moins un mois ou étant survenus de manière répétée.

• un désir compulsif de consommer le produit.
• des difficultés à contrôler la consommation.
• l'apparition d'un syndrome de sevrage en cas d'arrêt ou de diminution des doses ou une prise du produit pour éviter un syndrome de sevrage.
• une tolérance aux effets (augmentation des doses pour obtenir un effet similaire).
• un désintérêt global pour tout ce qui ne concerne pas le produit ou sa recherche.
• une poursuite de la consommation malgré la conscience des problèmes qu'elle engendre.

Types de dépendance

On distingue deux types de dépendance^[1] :

• La dépendance physique : état où l'organisme assimile à son propre fonctionnement la présence d'un produit développant des troubles physiques parfois graves en cas de manque (non-présence du produit dans l'organisme), l'ensemble de ces troubles constituant ce qu'on appelle le syndrome de sevrage. La dépendance physique résulte des mécanismes d’adaptation de l’organisme à une consommation prolongée et peut s’accompagner d’une accoutumance, c'est-à-dire la nécessité d'augmenter les doses pour éprouver un même effet.
• La dépendance psychique qui se subdivise en deux sous-groupes :
  • la dépendance psychologique : désir insistant et persistant de consommer qui peut parfois se traduire par des manifestations psycho-somatiques (véritables douleurs physiques sans cause physiologique). La dépendance psychologique est bien plus liée aux caractéristiques des individus (états affectifs, styles de vie) qu'au produit lui-même. Des exemples de dépendance psychologique très répandues sont la dépendance au travail, à l'activité physique ou intellectuelle, qui peut parfois aboutir au surmenage. Un terme anglo-saxon la désigne sous l'appellation « workaholic » ;
  • la dépendance comportementale : correspond à des stimulations générées par les habitudes ou l'environnement, facteur de rechute.

Mécanisme

Longtemps considérés comme un trait de caractère marqué par l'absence de volonté, les mécanismes psychiques de l'addiction sont maintenant mieux connus et l'on commence à distinguer de mieux en mieux les centres du cerveau impliqués par la dépendance même si ces recherches restent très complexes à interpréter.

Le schéma tiré du béhaviorisme met de son côté en évidence le dysfonctionnement du système de récompense qui serait le pivot des phénomènes de dépendance.

L'interprétation psychanalytique repose sur la question de développements ontogénétiques relatifs à la satisfaction des besoins (faim, amour, etc.) et à leur intrication avec la pulsion sexuelle (libido) et la destructivité. Freud dans la deuxième topique a tenté d'élucider la compulsion de répétition comme une manifestation de la pulsion de mort. Ses successeurs ont repris ces théories sous l'angle des relations d'objet (L'Absence de Pierre Fédida) ou l'ordalie comme mécanisme inconscient à la base du jeu entre vie et mort.

Les données issues d'études familiales, de jumeaux ou encore d'adoption montrent une héritabilité significative des l'ensemble des addictions, variant de 30% à 60% selon les travaux^{[réf. nécessaire]}. Les gènes précisément en cause, leur rôle et leur nombre restent toutefois à déterminer. Ces facteurs génétiques interagissent avec de nombreux facteurs environnementaux dans le déterminisme des addictions.

De nombreuses théories psychiques, neurologiques et biologiques tentent d'expliquer les mécanismes de l'addiction et celui des dépendances.

L'explication simple du cycle défini par la régulation d'endorphines internes et externes est insuffisante et dépassée. Toutes les études^{[réf. nécessaire]} sont en faveur d'un rôle central de la Dopamine, au sein de la voie mésolimbique. Toutefois, ces mécanismes sont susceptibles d'être modulés par de nombreux autres.

Traitements des addictions

Le traitement vise d'abord l'abstinence pour le toxicomane, grâce à un sevrage obtenu par différents moyens, avec ou sans traitement de substitution, en milieu hospitalier ou ambulatoire, avec ou sans soutien d'une psychothérapie. Ces modalités concernent essentiellement les personnes dépendantes aux opiacés jusqu'aux années 1980, où la politique change pour l'ensemble des traitements.

L'apparition du SIDA et la nécessité de lutter contre sa propagation entraînent le traitement des héroïnomanes dans le champ médical des épidémies. Les traitements de substitution par la méthadone prennent le pas sur toute autre forme de thérapie. On commence à parler de politique de réduction des risques en privilégiant une approche sanitaire par notamment la distribution des seringues, l'élargissement des indications de substitution avec la méthadone, voire de la distribution contrôlée d'héroïne dans certains pays (Suisse, Angleterre, Canada) avec mise à disposition de locaux d'injection encadrés par du personnel paramédical.

Jusqu'à l'apparition et la reconnaissance de l'importance du SIDA et de sa propagation par le partage de matériels d'injection, les traitements de la toxicomanie furent l'objet de nombreuses controverses.

• Pour certains, les opiacés sont nécessaires aux toxicomanes via une analogie avec le diabétique et son insuline. Il s'agit alors de distribuer largement la méthadone qui doit stabiliser la toxicomanie en aidant les patients à sortir de l'illégalité et en leur permettant d'accéder à une certaine autonomie.
• Pour d'autres à la suite de Claude Olievenstein, cette toxicomanie légale ou médicalisée remplace une aliénation par une autre. Pour eux, le but doit être d'aider les toxicomanes à sortir de leur dépendance en retrouver leur liberté. Il s'agit aussi de contrer les sectes et communautés thérapeutiques dont certaines préconisent un déconditionnement brutal.

L'apparition du SIDA va favoriser la mise en place de méthodes visant à limiter la transmission du virus, reléguant au second plan la question et la signification psychologique et sociale de la toxicomanie.

C'est aussi depuis cette époque qu'on parle plus de dépendance et que cette catégorie s'étend à toutes formes de conduites et/ou d'abus. Certains pensent que cette extension a l'inconvénient de jeter le trouble sur la question du point de vue psychopathologique et qu'il n'est pas évident d'établir le lien entre les « besoins » d'un addict aux jeux vidéos ou à internet, et un cocaïnomane ou un alcoolique. Ces deux approches sont à l'origine d'une controverse parfois virulente.

La plupart des pays ont établi une planification des soins souvent surtout basés sur des mesures législatives plus ou moins répressives et des grandes campagnes d’information et de prévention. En France, c'est la Mildt qui prépare les plans gouvernementaux de lutte contre les drogues et veille à leur application, sous l'autorité du Premier Ministre^[4].

Critères d'addiction

Ils sont nombreux et varient autant que les points de vue et références théoriques qui les sous-tendent. Mais la plupart d'entre eux sont construit sur le modèle dit « Bio-Psycho-Social » qui renvoie aux aspects biologiques (potentiel addictogène du produit, éventuel antécédent génétique), aux aspects sociologiques (contexte, environnement familial, scolaire, etc.) et aux aspects psychologiques (personnalité du sujet).

Par exemple, et selon le modèle mécaniciste d'Aviel Goodman, psychiatre américain on décrit :

• Impossibilité de résister à l'impulsion de passage à l'acte.
• Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement.
• Soulagement ou plaisir durant la période.
• Perte de contrôle dès le début de la crise.
• Présence d'au moins cinq des neuf critères suivants :
  • Monopolisation de la pensée par le projet de comportement addictif.
  • Intensité et durée des épisodes plus importants que souhaités à l'origine.
  • Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement.
  • Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s'en remettre.
  • L'engagement dans le comportement est tel que la personne ne peut plus accomplir des gestes élémentaires (se laver, se nourrir) et le conduit vers un désinvestissement social, professionnel et familial.
  • Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, familiales ou sociales.
  • Poursuite du comportement malgré l'aggravation des problèmes sociaux et en dépit de la connaissance des conséquences négatives.
  • Tolérance marquée, c'est-à-dire besoin d'augmenter l'intensité ou la fréquence pour obtenir l'effet désiré, ou diminution de l'effet procuré par un comportement de même intensité.
  • Agitation, irritabilité et surtout angoisse si le passage à l'acte addictif est différé, empêché (voir l'article détaillé sevrage).

Termes associés

• Le craving (de l'anglais « désir ardent, appétit insatiable ») désigne le désir compulsif de reproduire le comportement d'addiction suite à une période d'abstinence.
• Souvent associé aux symptômes physiques du sevrage des opiacés, le manque a une définition plus large où il désigne un état temporaire où l'individu dépendant ressent une sensation de vide qui pourrait être comblé par l'accomplissement du comportement addictogène.
• L'aliénation désigne la dépossession de l'individu et la perte de maitrise de ses forces propres au profit de puissances supérieures.

Exemples

Bibliographie

• A. Charles-Nicolas, « Passion et ordalie » in Le Psychanalyste à l'écoute du toxicomane, Dunod, 1981
• Sigmund Freud, Un peu de cocaïne pour me délier la langue, Max Milo, ISBN 2-914388-81-0
• Sandor Ferenczi, L'Alcool et les névroses, 1911, répons au Prof. Eugen Bleuler
• Joyce McDougall, L'Économie de l'addiction, Revue française de psychanalyse, 2/2004
• Dr William Lowenstein, Ces dépendances qui nous gouvernent, comment s'en libérer ?, ISBN 2-7021-3584-6
• Fernando Geberovich, No satisfaction. Psychanalyse du toxicomane, Albin Michel, 2003, ISBN 2-226-13311-9
• Pierre Fédida, « L'Addiction d'absence. L'Attente de personne » in Clinique des toxicomanes, Erès, 1995, ISBN 2-86586-362-X
• Pascal Hachet, Les toxicomanes et leurs secrets, L'Harmattan, 2007, ISBN 978-2-296-03464-8
• Claude Olievenstein, Il n'y a pas de drogués heureux, Le livre de Poche, 1988
• Eric Loonis, Théorie générale de l'addiction, Paris : PubliBook, 2002.
• Eric Loonis, Notre cerveau est un drogué, Toulouse : Presses Universitaires du Mirail, 1997.
• François Duparc, Christian Vasseur, Jean Cournut, Guy Cabrol, Les conduites à risque: Au regard de la psychanalyse, Ed.: In Press, 2006, ISBN 2-84835-096-2
• Marc Valleur, Jean-Claude Matysiak, Les nouvelles formes d'addiction, Paris, Flammarion, 2003
• Marc Valleur, Jean-Claude Matysiak, Les addictions, Paris, Armand Colin, 2006

• George Koob,Michel Le MOAL ,"Neurobiology of Addiction,Academic Press,2005

Notes et références

 Pour le single du groupe français Superbus, voir Addictions.

Voir aussi

Articles connexes

• Abstinence
• Narcotiques Anonymes
• Sevrage (toxicologie)
• Drogue
• Influence des substances psychoactives sur les synapses pour en comprendre l'origine.
• Entretien motivationnel

Liens externes

• Fédération des acteurs de l'alcoologie et de l'addictologie (F3A)
• Du plaisir au médicament, du médicament à la dépendance Partie 1
• Vous avez dit dépendance (s) Avec ou sans « s » ? partie 1
• Le traitement psychanalytique des addictions
• Informations sur la prise en charge des addictions - France
• Quitter la souffrance, s'enfuir ? - Témoignage d'un grand brûlé ayant dû apprendre à gérer alcool, morphine, et autres addictions

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