- Hypotension orthostatique
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Hypotension orthostatique
Classification et ressources externesCIM-10 I95.1 CIM-9 458.0 DiseasesDB 10470 eMedicine ped/2860 MeSH D007024 L'hypotension orthostatique est définie par une chute de la pression artérielle de 10 à 20 mm de mercure lors du passage en position debout et se traduit par une sensation de malaise après un lever brutal ou un alitement prolongé.
Cette chute de la pression artérielle résulte d'un défaut d'adaptation postural de la pression artérielle lors du passage en position debout, défaut d'adaptation qui entraîne une ischémie cérébrale.
Cela peut aller du simple malaise à la perte de conscience, de quelques secondes à quelques minutes. Sa recherche fait partie du bilan de toute syncope ou malaise.
Sommaire
Physiopathologie
Le passage en position debout entraîne une redistribution de 500 à 1000 ml de sang de la partie supérieure du corps vers les membres inférieurs.
Dans des conditions normales, un système de régulation (mécanismes neuro-hormonaux et réflexes cardio-vasculaires) permet de prévenir la chute brutale de pression artérielle qui pourrait résulter du passage à la station debout. Ce système va notamment agir sur les résistances vasculaires et sur la fréquence cardiaque.
Les sujets présentant un défaut de ce système de régulation ne vont pas être capables de moduler les résistances vasculaires lors du passage en station debout et vont ainsi avoir un pool sanguin veineux important.
Une réaction vagale disproportionnée peut également provoquer un malaise, voire une perte de connaissance par ralentissement de la fréquence cardiaque (bradycardie) et une chute de la pression artérielle par vasodilatation. On parle alors de malaise vagal.
Épidémiologie
Ce symptôme est très fréquent et sa prévalence augmente avec l'âge[1]. Elle dépasse 15% chez les personnes de plus de 65 ans[2]. Elle peut dépasser 60% chez les patients hospitalisés dans les services de gériatrie[3].
Elle semble augmenter le risque de survenue de maladies cardio-vasculaires et de mortalité chez les personnes d'âge intermédiaire[4].
Symptômes
Le diagnostic est évoqué devant les circonstances d'un malaise : le sujet peut ressentir, après le lever, une sensation de faiblesse, des céphalées (maux de tête), un flou visuel (pouvant aller jusqu'à la perte totale de la vision), des vertiges, un trouble ou une perte de l'équilibre de courte durée, parfois une lipothymie, voire plus rarement, une syncope.
A noter que les symptômes peuvent survenir parfois longtemps après le lever (en raison d'un remplissage veineux progressif, lors du pic d'activité d'un médicament)
Confirmer l'hypotension orthostatique
La recherche d'une hypotension orthostatique se fait en mesurant la pression artérielle et le pouls dans les conditions suivantes :
- au repos,
- puis, après un lever rapide (immédiatement, à 1 puis à 3 puis à 5 minutes).
Le diagnostic est positif si[2] :
- la pression artérielle systolique chute de plus de 20 mmHg dans les 3 minutes suivant le lever (qu'il y ait ou non des signes cliniques),
- la pression artérielle diastolique chute de plus de 10 mmHg dans les 3 minutes suivant le lever (qu'il y ait ou non des signes cliniques).
NB : La recherche d'une hypotension orthostatique négative selon cette méthode ne permet cependant pas d'éliminer formellement le diagnostic.
Autres examens
Un électrocardiogramme est systématiquement réalisé à la recherche d'un trouble du rythme cardiaque ou de la conduction, de la repolarisation.
Il est possible de réaliser un Tilt-Test ou test d'inclinaison passive.
La biologie permet d'orienter vers certaines causes : anémie, déshydratation, maladie d'Addison en cas d'hyponatrémie et d'hyperkaliémie. Un diabète doit être systématiquement recherché.
Causes
Plus du tiers des hypotensions orthostatiques n'ont pas de cause retrouvée[5]. Les médicaments représentent l'essentiel des causes[6].
Hypotension associée à une diminution de la fréquence cardiaque
- syncope vagale par hypertonie vagale,
- médicaments.
Hypotension associée à une fréquence cardiaque augmentée ou normale
Altération du système nerveux autonome (origine asympathicotonique)
On parle alors de dystonie neurovégétative ou dysautonomie qui sont rares.
Les causes en sont multiples :
- neuropathies périphériques secondaires à : diabète, amylose, insuffisance rénale, anémie pernicieuse (maladie de Biermer), alcoolisme, syndrome paranéoplasique,
- atteintes du système nerveux central : maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens (où la prévalence de l'hypotension orthostique dépasse les 50%[7]), maladie du Lyme, hydrocéphalie, démences sous-corticales, encéphalopathie de Wernicke, syndrome de Shy-Dragger, syndrome de POTS
- déficit en dopamine bêta-hydroxylase, maladie génétique très rare.
Origine sympathicotonique
- hypovolémie par déshydratation (quelle qu'en soit l'origine : défaut d'hydratation, diurétiques), hémorragie, alitement prolongé...)
- présence de varices des membres inférieurs,
- position debout prolongée (dans un endroit chaud par exemple)
- insuffisance cardiaque,
- arythmie cardiaque (ACFA),
- origine iatrogène : neuroleptiques, antidépresseurs, hypnotiques, anti-hypertenseurs, dérivés nitrés, anti-parkinsoniens,
- maladies endocriniennes : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, phéochromocytome.
Prise en charge
Elle inclut toujours le traitement de la cause lorsque cela est possible.
Il existe des traitements médicamenteux, réservés aux cas graves :
- fludrocortisone, un corticoïde,
- la midodrine (principalement dans les dysautonomies),
- la dihydroergotamine, un dérivé de l'ergot de seigle,
- anti-inflammatoires non stéroïdiens,
- bêta-bloquants non sélectifs (propranolol par exemple),
- le bromure de pyridostigmine a également été proposé.
Prévention
- selon les cas, arrêt d'un régime alimentaire désodé (sans sel alimentaire),
- passage progressif à la station debout,
- surélévation nocturne de la tête du lit,
- activité physique régulière,
- contention élastique des membres inférieurs (bas de contention, à mettre avant le lever),
- surveillance de l'état d'hydratation,
- révisions régulières des ordonnances (surtout chez l'adulte âgé),
- le fait de contracter les cuisses lorsque « le voile noir » survient atténue ce symptôme.
Références
- Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, Kittner SJ, LaBaw F, Tell GS, Orthostatic hypotension in older adults. The Cardiovascular Health Study. CHS Collaborative Research Group, Hypertension, 1992;19:508-19
- Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M, EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension, Eur J Neurol, 2006;13:930-6
- Weiss A, Grossman E, Beloosesky Y, Grinblat J, Orthostatic hypotension in acute geriatric ward: is it a consistent finding?, Arch Intern Med, 2002;162:2369-74.
- Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, Berglund G, Nilsson PM, Melander O, Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (the Malmo Preventive Project), Eur Heart J, 2010;31:85
- Robertson D, Robertson RM, Causes of chronic orthostatic hypotension, Arch Intern Med, 1994;154:1620
- Sathyapalan T, Aye MM, Atkin SL, Rational Testing: Postural hypotension, BMJ, 2011;342:d3128 doi:10.1136/bmj.d3128
- Senard JM, Rai S, Lapeyre-Mestre M, Brefel C, Rascol O, Rascol A et al. Prevalence of orthostatic hypotension in Parkinson’s disease, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997;63:584
Voir
Catégories :- Symptôme
- Dépistage et diagnostic du système cardio-vasculaire
- Terme médical
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