Varice

Varice
Des varices

Les varices sont des dilatations permanentes des veines, le plus souvent sur le membre inférieur. La varice des membres inférieurs est une veine sous cutanée dont le diamètre est supérieur à 3 mm. Les varices sont habituellement sinueuses. Elles sont le siège d'un reflux sanguin.

Seul le doppler permet d'authentifier ce reflux.

Sommaire

Épidémiologie

Une des pathologies les plus fréquentes de la population adulte, puisque, selon l'HAS (ancien ANAES), 75% des français en seront atteints et 25% nécessiteront des soins médicaux ou chirurgicaux. C'est une maladie multifactorielle dans laquelle l'hérédité, la sédentarité, le surpoids, l'exposition à la chaleur et les grossesses sont les principaux facteurs de risque.

Conséquence

La dilatation des veines touchées perturbe l'écoulement unidirectionnel du sang vers le cœur, les valvules n'assurant plus leur fonction antireflux. C'est une atteinte de la paroi de la veine.

Cause

Hérédité. Elle est principalement responsable de l'apparition des varices. Plus il y a de membres dans une famille qui ont des varices, plus le risque est grand d'en avoir un jour.

Différents facteurs aggravants. Grossesse (facteur hormonal), position debout ou assise prolongée, obésité, constipation, port de vêtements qui serrent (jarretières, gaines, bas), chaleur et certains exercices comme la musculation et l'haltérophilie, ils exercent une pression néfaste sur le réseau veineux, augmentant les douleurs aux jambes et les risques de varices chez les personnes prédisposées. Les hommes de grande taille ont également plus de propension à avoir des varices.

Les différents types de varices

Pour l'essentiel, les varices touchent les membres inférieurs. Elles peuvent être soit primaires, soient secondaires à une maladie post-phlébitique

Diagnostic

  • Le diagnostic est clinique et confirmé par échodoppler.

Signes fonctionnels

Examens complémentaires

L'Echodoppler permet d'effectuer le bilan hémodynamique, l'écho-marquage et la cartographie: le doppler renseigne et quantifie les flux du sang dans les vaisseaux avec leur direction et l'échographie permet de visualiser les ponts de reflux.

La phlébographie. Il s'agit d'une radiographie du réseau veineux que l'on réalise en injectant dans les veines du pied un produit de contraste dont on suit la progression. Elle n'est plus du tout pratiquée dans le bilan des varices. Ses indications sont aujourd'hui limitées à l'étude du réseau veineux profond dans le cadre du bilan en vue d'une chirurgie réparatrice.

Évolution et complications

Prévention

Elle comprend des mesures préventives au premier rang desquels une bonne hygiène de vie comprenant en particulier une activité physique adaptée n'entrainant ni apnée, ni à-coups (marche à pied, vélo, natation, ski de fond), le contrôle du poids et l'évitement de l'exposition à la chaleur. Le port régulier d'une compression élastique "bas à varices" est très utile dans les populations exposées.

Traitement

Les mesures radicales visent pour la plupart à supprimer le reflux dans les veines pathologiques,soit par chirurgie, soit par sclérose, que cette dernière soit chimique (injections) ou physique (closure, Laser).

Le bilan médical permet de suivre l'évolution de la maladie et, éventuellement, se poser la question d'un traitement chirurgical.

Le traitement des symptômes peut être fait par certains médicaments dits Veinotoniques : bioflavonoïdes ou des flavonoïdes comme l'aescine; l'hespéridine, la rutoside (ou rutine), la troxérutine, la vitamine P ; etc. Leur efficacité réelle n'est pas toujours prouvée.

Compression élastique (bas de compression)

Les bas de compression permettent de comprimer les veines dilatées et de rétablir une meilleure circulation sanguine. Suivant le niveau, on parle de bas, voire de collant, ou de chaussette. Il existe plusieurs forces de compression adaptés à l'évolution de la maladie et les produits s'achètent en pharmacie et dans les magasins d'orthopédie. Il est utile de les porter aussi souvent que possible, d'où l'importance de choisir un article adapté à la morphologie et à l'activité de chacun. Il existe cependant de nombreux cas où la pose est difficile (douleurs, problèmes articulaires...) ou mal supportée (chaleur...).

La compression est efficace sur l'évolution des ulcères variqueux[1] et diminue significativement le risque de récidive si la compression est prolongée plusieurs années[2].

Traitement médicamenteux

Seule, la Pentoxifylline a prouvé une efficacité, qui reste néanmoins modérée[3].

Traitement chirurgical

De nombreuses techniques chirurgicales sont pratiquées depuis plus d'un siècle, depuis les plus lourdes comme le "stripping" sous anesthésie générale, rachi-anesthésie ou anesthésie par intumescence avec hospitalisation jusqu'aux plus légères comme les "phlébectomies superficielles" et la cure CHIVA réalisée en ambulatoire.

Le stripping

Le stripping consiste à enlever la veine saphène, le plus souvent avec ses branches {Citation|stripping + phlébectomies}} sous anesthésie générale, rachianesthésie ou anetshésie par intumescence. Pour la grande saphène, une incision est faite au pli de l'aine, une autre à la cheville ou au jarret et pour la petite saphène, une incision derrière le genou et la deuxième également à la cheville ou au mollet. La saphène principale est enfilée sur toute sa longueur avec une tige souple qui attachée à une extrémité permet de l'extirper en la retournant comme un doigt de gant. Les complications peuvent être la phlébite profonde (5.3%)[4], une embolie pulmonaire (0.06%), une complication au niveau des plaies comme une infection(2.2%), une atteinte nerveuse avec anesthésie résiduelle au niveau de la cheville. Le taux de récidive est de 5-60% à 10 ans selon les études. Il faut aussi souligner que cette chirurgie retire les troncs saphéniens qui peuvent être utiles dans l'avenir si le patient a besoin d'un pontage aorto-coronarien ou artériel des membres, car les troncs saphéniens, y compris chez le sujet porteur de varices, sont le plus souvent utilisables[5]

La cure CHIVA

La cure CHIVA est l'acronyme de cure "Conservatrice et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire " [6].

Le principe du CHIVA repose sur la constatation d'un désordre hémodynamique révélé et prouvé par les investigation Écho-Doppler. Selon ce concept, les symptômes cliniques de l'insuffisance veineuse ne sont pas la cause mais l'effet de divers types d'anomalies du système veineux. Par exemple, une veine se dilate et devient variqueuse non seulement en raison d'une incontinence valvulaire (ce qui est le cas le plus fréquent) mais aussi parfois en raison d'une thrombose (phlébite), d'une fistule artério-veineuse ou encore d'une malformation congénitale. C'est pourquoi le traitement doit être finement adapté selon la configuration hémodynamique de chaque patient.

L'opération consiste à réaliser une à quatre petites incisions en moyenne sous anesthésie locale afin de supprimer par des ligatures précises, les flux sanguins anormaux dus à l'incontinence valvulaire et responsables de la dilatation variqueuse des veines[7]. Le patient rentre chez lui le jour même. Cette méthode tend à corriger la fonction veineuse afin de guérir les symptômes de l'insuffisance veineuse comme les varices, les œdèmes, les ulcères. [8],[9]. Si l'on sait que des veines variqueuses seront progressivement dilatées par le drainage normal des tissus qui ne peut plus emprunter les veines détruites (méthodes non conservatrices : stripping, phlébectomie, Laser, Radio fréquence, sclérose etc..), on comprend pourquoi, la cure CHIVA, respectueuse des veines et des drainages, sera suivie de récidives de 2 à 5 fois moins fréquentes qu'après stripping au terme de dix ans[10],[11],[12]. Enfin, la méthode préserve le capital veineux qui sera utile en cas de nécessité d'un pontage coronaire ou artériel des membres, probabilité qui croît avec le vieillissement de la population. À ce propos, l'éthique et la loi française relatives au consentement éclairé obligent les médecins et chirurgiens à avertir le patient de cette perte de chance en cas de méthode non conservatrice proposée susceptible de détruire les axes principaux des saphènes, qui même chez le sujet porteur de varices, sont le plus souvent utilisables comme matériel de [[pontage aorto-coronaire]. [13]. Cependant, force est de constater que cette méthode séduisante sur le plan intellectuel est loin de faire l'unanimité dans la communauté médicale. Malgré son ancienneté, rares sont les praticiens à encore la proposer et nombreux sont les déçus (patients et praticiens)

Traitement par ponction des veines

Elles permettent la destruction de la veine, après ponction de cette dernière, par différentes méthodes : laser, radiofréquence, vapeur d’eau, sclérothérapie... L'ensemble de ces techniques est, au moins, aussi efficace qu'une chirurgie traditionnelle, le laser semblant être la méthode ayant les meilleurs résultats. [14].L'injection de mousse fibrosante sous guidage échographique tend à se substituer à toutes ces méthodes. Réalisée en ambulatoire sous guidage échographique au cabinet du praticien, son coût social est de loin le plus réduit, avec des résultats pour le moins probants. Les suites sont le plus souvent simples, ne nécessitant aucun arrêt d'activité

Notes et références

  1. ↑ Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA, Compression bandages and stockings for venous leg ulcers, Cochrane Database Syst Rev, 2000;2:CD000265-CD000265
  2. ↑ Mayberry JC, Moneta GL, Taylor LM Jr, Porter JM, Fifteen-year results of ambulatory compression therapy for chronic venous ulcers, Surgery, 1991;109:575-581
  3. ↑ Jull A, Waters J, Arroll B, Pentoxifylline for treatment of venous leg ulcers: a systematic review, Lancet, 2002;359:1550-1554
  4. ↑ van Rij AM et al. Incidence of Deep Venous Thrombosis after Varicose Vein Surgery, Br J Surg 2004 Dec;91(12):1582-5
  5. ↑ Hammarsten J, Pedersen P, Cederlund CG, Campanello M. Department of Surgery and Radiology, Hospital of Varberg, Sweden Long saphenous vein saving surgery for varicose veins. A long-term follow-up. Eur J Vasc Surg. 1990 Aug;4(4):361-4.
  6. ↑ claude Franceschi, Cure CHIVA, 1988, Editions de L'Armançon, 21390 Precy-Sous-Thil France
  7. ↑ http://www.dailymotion.com/3d4050d0c5d14ae36f61e4639/video/9617821 Vidéo explicative du CHIVA]
  8. ↑ Maeso and als, Comparision of clinical outcome ofsStripping and CHIVA for treatment of varicose veins in lower extremities, Ann Vasc Surg 2001;15:661-665
  9. ↑ Zamboni and als, Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs compression treatment : a randomized clinical trial, Eur J Vasc Endovsc Surg, 20003;00:1-6
  10. ↑ Carandina S et als. Varicose vein stripping vs. haemodynamic correction (C.H.I.V.A.): a long term randomised trial, Eur J Vasc Endovasc Surg, xx, 1e8 (2007) doi:10.1016/j.ejvs.2007.09.011
  11. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17964822
  12. ↑ Parés, Josep Oriol MD; Juan, Jordi MD; Tellez, Rafael MD; Mata, Antoni MD; Moreno, Coloma MD; Quer, Francesc Xavier MD; Suarez, David PhD; Codony, Isabel MD; Roca, Josep MD, Stripping Versus the CHIVA Method: A Randomized Controlled Trial, Annals of Surgery. 251(4):624-631, April 2010, Volume 251 - Issue 4 - pp 624-631, doi: 10.1097/SLA.0b013e3181d0d0a3
  13. ↑ - Mellière D, Cales B, Martin-Jonathan C, Schadeck M, Necessity of reconciling the objectives of the treatment of varices and arterial surgery. Practical consequences, J Mal Vasc, 1991;16:171-8
  14. ↑ van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T, Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis, J Vasc Surg, 2009;49:230-239

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