Hyponatremie

L'hyponatrémie est un désordre hydro-électrolytique défini par une concentration en sodium dans le plasma sanguin (natrémie) inférieure à 136 mmol/l. Il en découle une hyperhydratation intracellulaire par effet osmotique (l'eau libre passe du secteur extra-cellulaire au secteur intra-cellulaire afin d'égaliser les pressions osmotiques de part et d'autre de la membrane cellulaire).

Sommaire 1 Diagnostic 1.1 Diagnostic clinique 1.2 Biologie 1.3 Diagnostic différentiel 2 Diagnostic étiologique 2.1 Déshydratation extra-cellulaire 2.2 Hyperhydratation extra-cellulaire 2.3 Secteur extra-cellulaire normal 3 Traitement 3.1 Hyperhydratation intracellulaire + déshydratation extra-cellulaire 3.2 Hyperhydratation intracellulaire + hyperhydratation extra-cellulaire 3.3 Hyperhydratation intracellulaire pure 4 Hyponatrémie et effort physique extrême 5 Voir aussi 6 Bibliographie et références

Diagnostic

Il est le plus souvent évoqué devant un ionogramme sanguin de routine témoignant d'une natrémie trop basse (natrémie normale : 136 à 145 mmol/l). Il convient alors de rechercher des signes de gravité, mais aussi une fausse hyponatrémie.

Diagnostic clinique

Les signes cliniques ne sont pas spécifiques (nausées, vomissements, dégoût de l'eau, asthénie,céphalées, confusion), et sont souvent absents dans les hyponatrémies chroniques, surtout si elles sont modérées.

La gravité des hyponatrémies est liée à la survenue d'une hypertension intra-crânienne (toujours dans les hyponatrémies d'installation rapide) responsable d'engagement avec troubles de la conscience et crises convulsives pouvant mener au décès.

Biologie

Outre le ionogramme sanguin faisant porter le diagnostic, différents examens permettent d'orienter la recherche de la cause :

• Le ionogramme urinaire sur échantillon permet de voir s'il existe une perte urinaire en sodium pouvant expliquer les perturbations.

Diagnostic différentiel

• Fausse hyponatrémie à secteur intracellulaire normal : elle est rendue possible par un artéfact de calcul de la natrémie en routine de laboratoire : lorsque la protéinémie ou la lipidémie (cholestérol et triglycérides) sont très élevés, la phase solide du plasma (normalement égale à 7 % de la phase totale) augmente au détriment de l'eau plasmatique, faussant la mesure. Il convient donc de doser les protides sanguins, le cholestérol et les triglycérides avant de porter le diagnostic d'hyponatrémie (en particulier en contexte évocateur : myélome multiple et maladie de Waldenström pour les hyperprotéinémies majeures, syndrome de Zieve ou hyperlipidémie sévère connue). Cette erreur de mesure n'existe plus guère avec les méthodes modernes de mesure du ionogramme sanguin.

• Hyponatrémie avec déshydratation intra-cellulaire : c'est un phénomène rare, lié à l'accumulation dans le secteur extra-cellulaire de molécules ayant un pouvoir osmotique, ce qui attire l'eau cellulaire dans le ce secteur au détriment du compartiment intra-cellulaire avec, par conséquent, une dilution du sodium. On le suspecte dans un contexte particulier : les intoxications en cause sont les intoxications au mannitol, au glycérol, à l'éthanol, au méthanol, au trichloroéthane, etc.

Diagnostic étiologique

Une fois l'hyponatrémie (et donc l'hyperhydratation intra-cellulaire) affirmée, on se penche sur l'état du secteur extra-cellulaire afin d'affiner le diagnostic et remonter jusqu'à l'origine du désordre.

Déshydratation extra-cellulaire

Le tableau résulte de pertes d'eau et de sel avec des pertes prédominantes sur le sel, c’est-à-dire la perte d'un liquide hypertonique. La cause principale en est la prise excessive de diurétiques, notamment thiazidiques. On peut, plus rarement, retrouver une maladie d'Addison, une néphropathie avec perte de sel, ou des pertes cutanées/digestives hypertoniques.

Hyperhydratation extra-cellulaire

Elle témoigne d'un apport excessif d'un liquide hypotonique ou d'une rétention hydro-sodée. Les causes les plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque globale, la cirrhose décompensée, l'insuffisance rénale, l'insuffisance hépatique.

Secteur extra-cellulaire normal

Les hyperhydratations intracellulaires pures sont rares, liées soit à :

• Un apport d'eau pure en excès (potomanie qui est un trouble psychiatrique avec absorption excessive d'eau, perfusion de soluté hypotonique en excès). Le contexte est le plus souvent très évocateur.
• Un syndrome de sécretion inappropriée d'hormone anti-diurétique (SIADH).

Traitement

Les hyponatrémies très symptomatiques (troubles de la conscience, coma, convulsions) ou complexes sont affaire de spécialistes et se traitent au mieux en réanimation médicale. Dans tous les cas, le traitement de la cause est primordial lorsqu'il est possible. Il est capital de garder à l'esprit que les hyponatrémies doivent être corrigées de façon progressive, sous peine de myélinolyse centro-pontine (qui peut entraîner un syndrome confusionnel, des troubles de conscience, un coma, un déficit moteur des quatre membres ), les neurones étant très sensibles aux variations trop rapides de la natrémie.

Hyperhydratation intracellulaire + déshydratation extra-cellulaire

S'il en existe une, le traitement de la cause doit être effectué : arrêt des diurétiques thiazidiques (note : les diurétiques de l'anse ne donnent qu'exceptionnelement des hyponatrémies, car les urines sont hypotoniques : environ 6 grammes de sel par litres d'urine). L'objectif est d'apporter de l'eau et du sel avec un léger excès de sel : on perfuse de la solution physiologique (9 g/l de chlorure de sodium), auquel on ajoute un régime alimentaire apportant 10 à 12 grammes de sel par jour. Dans les hyponatrémies discrètes et très bien tolérées, les apports peuvent se faire par voie orale.

Hyperhydratation intracellulaire + hyperhydratation extra-cellulaire

Le traitement de la cause est nécessaire : insuffisance cardiaque, cirrhose, insuffisance rénale, etc. Le traitement curatif repose sur la dépletion hydrosodée : restriction hydro-sodée stricte de façon à faire perdre plus d'eau que de sel. On propose alors un régime alimentaire désodé (1 gramme de sel/jour) avec apports hydriques limités (inférieurs à 500 ml/jour), parfois associé à un diurétique de l'anse type furosémide.

Hyperhydratation intracellulaire pure

Le traitement étiologique est ici plus capital encore, le traitement symptomatique étant difficile (il n'existe pas de molécules capable de faire éliminer le seul excédent d'eau) : traitement psychiatrique de la potomanie avec mesures d'éloignement des sources d'eau, arrêt d'une perfusion hypotonique, traitement du SIADH, traitement hormonal substitutif d'une hypothyroïdie).

En cas d'hyponatrémie pure bien tolérée, le traitement consiste en une restriction hydrique seule (500 ml/jour). En cas de tableau sévère, le traitement en réanimation s'impose : furosémide + compensation des pertes de sel (6 grammes par litre d'urine), sous stricte surveillance de la natrémie.

Hyponatrémie et effort physique extrême

Une étude^[1] sur le marathon de Londres en 2003 a relevé que sur 17 participants présentant des troubles mentaux (score de Glasgow entre 11 et 13), 6 étaient en hyperthermie (> 37,7 °C) et 11 étaient normothermes mais en hyponatrémie (< 135 mmol·l^-1). Ces derniers ont fini la course en étant lucides, mais se sont présentés à l'hôpital environ quatre heures après la fin de l'épreuve, et ne se souvenaient pas d'avoir terminé l'épreuve. L'hyponatrémie est attribuée à l'absorption excessive de boisson hypotonique (par exemple eau minérale) pendant un effort.

Voir aussi

• Hypernatrémie

Bibliographie et références

• (en)Disorders of sodium balance, R Reynolds, P Padfield, J Seckl, BMJ, 2006;332:702-705

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