Hypotension Orthostatique

L'hypotension orthostatique est définie par une chute de la pression artérielle de 10 à 20 mm de mercure lors du passage en position debout et se traduit par une sensation de malaise après un lever brutal ou un alitement prolongé.

Cette chute de la pression artérielle résulte d'un défaut d'adaptation postural de la pression artérielle lors du passage en position debout, défaut d'adaptation qui entraîne une ischémie cérébrale.

Cela peut aller du simple malaise à la perte de conscience, de quelques secondes à quelques minutes. Il ne faut pas le confondre avec le malaise hypoglycémique dû à un manque de sucre, avec une lipothymie (sensation de malaise brusque et dérobation des jambes), ou une syncope (perte de conscience prolongée avec troubles cardio-vasculaires).

Sommaire 1 Physiopathologie 2 Symptômes 3 Confirmer l'hypotension orthostatique 4 Autres examens 5 Causes 5.1 Hypotension associée à une diminution de la fréquence cardiaque 5.2 Hypotension associée à une fréquence cardiaque augmentée ou normale 5.2.1 Altération du système nerveux autonome (origine asympathicotonique) 5.2.2 Origine sympathicotonique 6 Prise en charge 7 Prévention 8 Références 9 Voir

Physiopathologie

Le passage en position debout entraîne une redistribution de 500 à 1000 ml de sang de la partie supérieure du corps vers les membres inférieurs.

Dans des conditions normales, un système de régulation (mécanismes neuro-hormonaux et réflexes cardio-vasculaires) permet de prévenir la chute brutale de pression artérielle qui pourrait résulter du passage à la station debout. Ce système va notamment agir sur les résistances vasculaires et sur la fréquence cardiaque.

Les sujets présentant un défaut de ce système de régulation ne vont pas être capables de moduler les résistances vasculaires lors du passage en station debout et vont ainsi avoir un pool sanguin veineux important.

Une réaction vagale disproportionnée va provoquer un malaise, voire une perte de connaissance par ralentissement de la fréquence cardiaque (bradycardie) et une chute de la pression artérielle par vasodilatation.

Symptômes

Le sujet peut ressentir, après le lever, une sensation de faiblesse, des céphalées (maux de tête), un flou visuel, des vertiges, un trouble ou une perte de l'équilibre de courte durée, parfois une lipothymie, voire plus rarement, une syncope.

A noter que les symptômes peuvent survenir parfois longtemps après le lever (en raison d'un remplissage veineux progressif, lors du pic d'activité d'un médicament)

Confirmer l'hypotension orthostatique

La recherche d'une hypotension orthostatique se fait en mesurant la pression artérielle et le pouls dans les conditions suivantes :

• au repos,
• puis, après un lever rapide (immédiatement, à 1 puis à 3 puis à 5 minutes).

Le diagnostic est positif si :

• la pression artérielle systolique chute de plus de 20 mmHg dans les 5 minutes suivant le lever (qu'il y ait ou non des signes cliniques),
• la pression artérielle diastolique chute de plus de 10 mmHg dans les 5 minutes suivant le lever (qu'il y ait ou non des signes cliniques).

NB : La recherche d'une hypotension orthostatique selon cette méthode peut être négative mais ne permet cependant pas d'éliminer formellement le diagnostic.

Autres examens

Un électrocardiogramme sera systématiquement réalisé à la recherche d'un trouble du rythme cardiaque ou de la conduction, de la repolarisation.

Il est possible de réaliser un Tilt-Test ou test d'inclinaison passive.

Causes

Hypotension associée à une diminution de la fréquence cardiaque

• syncope vagale par hypertonie vagale,
• médicaments.

Hypotension associée à une fréquence cardiaque augmentée ou normale

Altération du système nerveux autonome (origine asympathicotonique)

On parle alors de dystonie neurovégétative ou dysautonomie.

Les causes en sont multiples :

• neuropathies périphériques secondaires à : diabète, amylose, insuffisance rénale, anémie pernicieuse (maladie de Biermer), alcoolisme, syndrome paranéoplasique,
• atteintes du système nerveux central : maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens, hydrocéphalie, démences sous-corticales, encéphalopathie de Wernicke, syndrome de Shy-Dragger, syndrome de POTS
• déficit en dopamine bêta-hydroxylase, maladie génétique très rare.

Origine sympathicotonique

• hypovolémie par déshydratation (quelle qu'en soit l'origine : défaut d'hydratation, diurétiques), hémorragie, alitement prolongé,
• présence de varices des membres inférieurs,
• position debout prolongée (dans un endroit chaud par exemple)
• insuffisance cardiaque,
• arythmie cardiaque (ACFA),
• origine iatrogène : neuroleptiques, antidépresseurs, hypnotiques, anti-hypertenseurs, dérivés nitrés, anti-parkinsoniens,
• maladies endocriniennes : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, phéochromocytome.

Prise en charge

Elle inclut toujours le traitement de la cause lorsque cela est possible.
Il existe des traitements symptomatiques, mais qui présentent peu d'efficacité.

Il existe des traitements médicamenteux, réservés aux cas graves :

• fludrocortisone, un corticoïde,
• la midodrine (principalement dans les dysautonomies),
• la dihydroergotamine, un dérivé de l'ergot de seigle,
• anti-inflammatoires non stéroïdiens,
• bêta-bloquants non sélectifs (propranolol par exemple),
• le bromure de pyridostigmine a également été proposé.

Prévention

• selon les cas, arrêt d'un régime alimentaire désodé (sans sel alimentaire),
• passage progressif à la station debout
• surrélévation nocturne de la tête du lit,
• activité physique régulière,
• contention élastique des membres inférieurs (à mettre avant le lever) (bas de contention),
• surveillance de l'état d'hydratation,
• révisions régulières des ordonnances (surtout chez l'adulte âgé).
• le fait de contracter les cuisses lorsque "le voile noir" survient atténu ce symptôme.

Références

• (en) Cet article est partiellement issu d’une traduction de l’article en anglais : "Orthostatic hypotension".
• Chobanian A.V. Volicer L. Tifft C.P. et al. Mineralocorticoid-induced hypertension in patients with orthostatic hypotension. N Engl J Med 1979 ; 301 : 68–73.
• Low P.A. Opfer-Gehrking T.L. McPhee B.R. Prospective evaluation of clinical characteristics of orthostatic hypotension. Mayo Clin Proc 1995 ; 70 : 617–22.
• Ward C. Kenny R.A. Reproducibility of orthostatic hypotension in symptomatic elderly. Am J Med 1996 ; 100 : 418.
• Low P.A. Gilden J.L. Freeman R. et al. Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension. A randomized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group. JAMA 1997 ; 277 : 1046–51.
• Smit A.A., Halliwill J.R. Low P.A. Wieling W. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999 ; 519 (1) : 1-10.
• Singer W. Opfer-Gehrking T.L. McPhee B.R. Hilz M.J. Bharucha A.E. Low P.A. Acetylcholinesterase inhibition : a novel approach in the treatment of neurogenic orthostatic hypotension. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2003 ; 74 : 1294-1298.

Voir

• Pression artérielle
• Tilt-Test
• Dystonie neurovégétative

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