Troubles du rythme cardiaque

Les troubles du rythme cardiaque ou arythmies sont une famille de maladies cardiaques.

• Un rythme sinusal correspond au rythme cardiaque normal, c'est-à-dire piloté par le nœud sinusal avec conservation de la séquence «contraction des oreillettes »-« contraction des ventricules ».

• Un trouble du rythme correspond donc à un rythme cardiaque non sinusal : on parle de tachycardie lorsque la fréquence cardiaque est rapide ; et de bradycardie lorsque la fréquence cardiaque est lente.

A noter qu'il n'y a pas de norme de la fréquence cardiaque. Celle-ci varie en permanence suivant l'heure de la journée, l'activité, l'état émotionnel, certains médicaments. La fréquence cardiaque ne devient anormale que lorsqu'elle n'est plus régulière ou est responsable d'une gêne ou de symptômes.

Diagnostic

Signes non évocateurs

• le trouble rythmique peut être totalement asymptomatique
• il peut être simplement "gênant" par le biais de palpitations
• asthénie
• lipothymie, malaise mal défini, chute
• troubles de la conscience : obnubilation, syndrome confusionnel, période d'amnésie, troubles du comportement, troubles subits du caractère
• angor (prolongé ou non)
• signe neurologique focalisé
• brefs épisodes de convulsions, état de mal convulsif
• mort subite

Examen clinique

• étudie la tolérance (douleur thoracique, dyspnée, anomalies de la pression artérielle, sueurs, agitation)
• rechercher une maladie cardiaque
• recherche un déficit neurologique
• recherche un retentissement fonctionnel (en l'absence de risque vital) : modifications des habitudes de vie

Examens complémentaires

ECG

• il n'est contributif en règle générale que si le trouble du rythme est permanent ou s'il est fait par chance durant l'épisode d'arythmie
• il apporte des informations sur les éventuelles maladies cardiaques sous-jacentes (atteinte des coronaires, hypertrophie ventriculaire,...).

Holter ECG

• examen de rentabilité assez faible, qui dépend de la fréquence des épisodes d'arythmie
• il permet de :
  • détecter des arythmies paroxystiques et non perçues par le patient
  • faire une estimation du nombre d'extrasystoles
  • visualiser d'autres anomalies sur l'ECG durant des épisodes de palpitations ou des malaises

Épreuve d'effort

Éventuellement utile pour démasquer les troubles du rythme survenant (ou aggravés) à l'effort

Explorations électro-physiologiques

On enregistre directement l'activité électrique cardiaque en montant une ou plusieurs électrodes au niveau du cœur.

Elles permettent de :

• détecter des lésions au niveau des voies de conduction intra-cardiaque
• analyser le trouble du rythme en déterminant son origine (ventriculaire ou supra-ventriculaire) et/ou son mécanisme
• provoquer le trouble rythmique et ainsi tester l'efficacité de médicaments
• arrêter certains troubles du rythme

Autres méthodes

• il est possible de faire avaler par le patient une sonde connectée à un électrocardiographe (sauf en cas de compression de la veine cave supérieure). L'extrémité de celle-ci se situe alors près de l'oreillette gauche, ce qui permet d'analyser l'activité de cette dernière (électrode trans-œsophagienne)
• existence des tests médicamenteux
• recherche de potentiels tardifs ventriculaires : la présence d'une activité électrique très discrète en fin de contraction des ventricules serait le témoin d'un risque de trouble du rythme ventriculaire. Ces potentiels sont détectés de manière simple à l'aide d'un électrocardiographe spécial

Classification

On distingue les troubles du rythme supraventriculaire et ventriculaire.

• les troubles du rythme supraventriculaire regroupent les troubles du rythme naissant au-dessus de la bifurcation du faisceau de His qui se divisent eux- mêmes en trouble du rythme auriculaire prenant naissance au niveau du myocarde auriculaire et les troubles du rythme jonctionnelle prenant naissance soit au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire qui comprend le noeud atrioventriculaire et le tronc du faisceau de His.
• les troubles du rythme ventriculaire prennent naissance au-dessous de la bifurcation du faisceau de His avec une dépolarisation ventriculaire non synchrone aboutissant à un élargissement du complexe QRS

Les troubles du rythme supra-ventriculaires

Les arythmies auriculaires

• extrasystoles auriculaires,
• tachycardie sinusale,
• flutter auriculaire,
• fibrillation auriculaire,
• tachysystolie auriculaire

Les arythmies jonctionnelles

• tachycardie jonctionnelle ou maladie de Bouveret,
• tachycardie jonctionnelle hisienne

Les troubles du rythme ventriculaires

• extrasystoles ventriculaires
• torsades de pointe
• tachycardie ventriculaire
• fibrillation ventriculaire

Orientation selon l'ECG

L'ECG retrouve une tachycardie

Tachycardie à complexes QRS fins (< 0,10 s)

• rythme franchement irrégulier : fibrillation auriculaire
• rythme régulier :
  • extrasystoles auriculaires,
  • tachycardie sinusale,
  • tachycardie jonctionnelle (maladie de Bouveret),
  • tachysystolie auriculaire,
  • flutter auriculaire,

Tachycardie à complexes QRS larges (> 0,12 s)

• fréquence cardiaque > 250 :
  • extrasystoles ventriculaires
  • torsades de pointe
  • tachycardie ventriculaire
• fréquence cardiaque comprise entre 150 et 200 :
  • tachycardie franchement irrégulière : fibrillation auriculaire avec bloc de branche pré-existant
  • flutter auriculaire avec bloc de branche pré-existant
  • tachycardie ventriculaire
• fréquence cardiaque comprise entre 100 et 150 :
  • étiologies précédentes
  • rythme idioventriculaire accéléré (RIVA)

L'ECG retrouve une bradycardie

• autant d'ondes P que de complexes QRS : bradycardie sinusale
• absence d'ondes P :
  • absence occasionnelle : bloc sino-auriculaire de type 2
  • absence prolongée : pause sinusale (absence de complexes QRS), bloc sino-auriculaire de type 3 (rythme régulier), arythmie complète par fibrillation auriculaire (rythme irrégulier)
• existence de plus d'ondes P que de complexes QRS : bloc auriculo-ventriculaire de type II
• ondes P et complexes QRS dissociés : bloc auriculo-ventriculaire de type III

Pronostic et complications

Un trouble rythmique peut être simplement gênant sans jamais occasionner aucune complication : Bouveret, extrasystolie bénigne (en règle sur cœur sain). Les arythmies auriculaires (fibrillation, flutter, tachysystolie) peuvent entraîner si elles ne sont pas pris en charge :

• une insuffisance cardiaque
• des douleurs thoraciques
• des accidents emboliques : caillot de sang se formant dans l'oreillette et migrant dans une artère avec un risque d'obstruction.

Les arythmies ventriculaires soutenues (pas les extrasystoles isolées) sont susceptibles d'entraîner :

• une syncope
• une mort subite.

Traitements

Traitement médicamenteux antiarythmique

• La plupart des arythmies ne nécessitent pas de traitement médicamenteux, à moins qu'elles ne soient associées à une détérioration importante de la fonction circulatoire ou que l'arythmie soit symptomatique. Avec divers antiarythmiques, une augmentation de la mortalité chez les patients coronariens a en effet été observée dans des études à long terme.

• Le traitement peut aider au retour à un rythme normal (on parle alors de « cardioversion médicamenteuse », comme, par exemple, le cas de l'amiodarone pour la réduction d'une fibrillation auriculaire) mais surtout empêcher la récidive du trouble.

• Le but essentiel n'est pas, cependant, de faire disparaître l'arythmie mais d'empêcher l'apparition de complications graves.

Autres traitements

• Anticoagulation en cas de fibrillation, flutter ou tachysystolie auriculaire pour éviter l'accident embolique
• ablation par radio fréquence, fait uniquement dans des centres spécialisés : on monte une ou plusieurs sondes par voie veineuse dans des conditions chirurgicales, près de la partie du cœur responsable du trouble du rythme. On peut détruire alors le foyer responsable ou ses connexions au reste du cœur.
• la cardioversion ou choc électrique externe

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