Fécondation in vitro

Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) à l'aide d'une pipette dans un ovule retenu par une pipette de succion.

La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée et de transfert d'embryon (fivete). En 2007-2008 alors que 15 % environ des couples ont des difficultés à faire des enfants, 2 % environ des bébés des pays riches sont issus de la fécondation in vitro, imaginée et mise au point dans les années 1970 et opérationnelle à partir des années 1980^[1].

Historique

• La technique fut développée au Royaume-Uni par les docteurs Patrick Steptoe et Robert Geoffrey Edwards. Le premier « bébé-éprouvette », Louise Brown, est née le 25 juillet 1978.
• La première FIV en Inde, la deuxième au monde, a donné naissance à Durga et a été effectuée à Calcutta par le docteur Subhash Mukhopadhyay (en) le 3 octobre 1978.
• La première FIV aux États-Unis a donné naissance à Elizabeth Carr a eu lieu en 1981. Depuis cette date, on estime à 1 % des naissances le nombre de nouveau-nés conçus par cette technique.
• La première FIV en France donna naissance à Amandine le 24 février 1982 à l'hôpital Antoine-Béclère de Clamart (Hauts-de-Seine). Elle a été réalisée grâce à la collaboration du biologiste Jacques Testart et du gynécologue René Frydman.

Statistiques

Depuis Louise Brown (1er bébé-éprouvette) en 1978, le nombre de fécondations in vitro n'a cessé d'augmenter. Au début des années 2000, près de 300 000 tentatives étaient effectuées chaque année en Europe avec un taux de grossesses menées à terme d'environ un tiers^[2].

Cette technique est efficace avec une conception dans 50 et 70 % des cas après 6 cycles, les chiffres décroissant rapidement avec l'âge de la femme^[3].

En France, depuis « Amandine » (en 1982) à fin 2008, en 26 ans, environ 200 000 bébés (5 % des naissances) sont issus d'une fécondation in vitro, avec un taux qui augmente d'année en année (en France, environ 11 000 naissances sur 750 000^[4]) ; Il s'agissait de stimulations ovariennes le plus souvent mais pour 0,8 % d'insémi­nation artificielle et pour 1,7 % des cas de fécondation in vitro (FIV, dont le taux de succès s'est beaucoup amélioré (20 à 25 % des tentatives donnent au moins un enfant vivant). C'est la FIV qui a le plus progressé de 1998 à 2008 (de 0,52 % des naissances en 1988 à 1,74 % en 2006). En 2005–2006, 3 % seulement des enfants issus de FIV en France n'étaient pas issus des gamètes de leurs « parents génétiques » (304 enfants conçus par dons de sperme en 2006, 106 par don d'ovules et 10 par accueil d'embryons^[5]). En France 99,62% des naissances gémellaires sont issues de FIV^{[réf. nécessaire]}. La France compte d'ailleurs 7 grands centres spécialisés dans les FIVs et le suivi des grossesses multiples (à Agen, La Rochelle, Limoge, Lyon, Nice, Paris, Perpignan)^{[réf. nécessaire]}.

Principes opératoires

Fécondation

Le sperme de l'homme, préparé techniquement pour améliorer la qualité spermatique, est mis en contact avec les ovules de la femme, dans des boîtes stériles contenant des puits. S'il y a fécondation avec apparition de pronucléi, l'embryon se développe par division cellulaire. Deux ou trois jours après le jour de la fécondation, un ou plusieurs embryons sont réimplantés dans l'utérus de la femme. La culture peut être cependant poussée jusqu'à 5 à 6 jours, où on obtient des blastocystes.

Les ovaires de la femme sont stimulés afin de provoquer la ponte de plusieurs ovules. Généralement, des injections journalières sont nécessaires, surveillées avec de multiples prises de sang, et des échographies. Des injections d'hormone permettent aussi de contrôler le déroulement de la maturation des ovocytes. Une injection destinée à accélérer le mûrissement des ovules est réalisée 36 heures avant la ponction ovocytaire. La ponction des ovocytes s'effectue généralement sous anesthésie générale légère ou locale en milieu hospitalier pour une hospitalisation inférieure à 24 heures. Le sperme est recueilli le jour de la ponction des ovocytes (quelquefois avant s'il a été congelé), il est ensuite « nettoyé » de son plasma séminal et préparé afin de récupérer les spermatozoïdes les plus mobiles et les plus typiques (normaux). Environ 100 000 spermatozoïdes sont mis en contact avec chaque ovocyte recueilli. La fécondation a lieu en une douzaine d'heures. Il est courant d'obtenir de 5 à 6 embryons en moyenne, bien que ce nombre puisse aller jusqu'à une trentaine. Les embryons sont mis en culture de 48 heures à 6 jours.

Les embryons sont classés en fonction de leur qualité cellulaire, à savoir: leur nombre de cellules, leur régularité (tailles de cellules différentes ou non), et de leur fragmentation. Les embryons utilisés en priorité sont ceux dont la chronologie de la division cellulaire est respectée, avec des cellules bien régulières et sans fragmentation, car ils donnent les meilleures chances de grossesse. Les embryons sont très irréguliers.

Transfert

Le transfert embryonnaire est une opération visant à replacer un ou plusieurs embryons au sein de la cavité utérine, il s'opère dans la majorité des cas par introduction d'un cathéter dans l'utérus en passant par le col cervical. En cas de sténose (impossibilité de franchissement du col) certaines équipes pratiquent de façon exceptionnelles le transfert par voie dite trans-myomètriale (introduction d'une aiguille dans le muscle utérin, puis dépose des embryons dans la cavité utérine).

Immédiat

Les embryons sont habituellement transférés dès l'obtention des premières divisions. Le transfert embryonnaire peut être pratiqué le jour suivant la ponction (stade zygote), le lendemain (transfert à "J2"), voire le surlendemain (transfert à "J3). Au-delà, le milieu de culture utilisé pour la FIV n'est plus adéquat pour assurer leur croissance, la culture embryonnaire au delà du 3eme jour nécessitant l'utilisation de milieux spécifiques.

Retardé

Le transfert peut être plus tardif et la phase de culture est prolongée cinq à six jours après la fécondation. Les embryons sont maintenus en culture jusqu'au stade blastocyste. Ces cultures prolongées nécessitent le recours à des milieux spéciaux. L'avantage du transfert au stade blastocyste est de permettre un contrôle du début de la croissance embryonnaire, en dépassant le stade du troisième jour de développement embryonnaire, stade critique du développement où surviennent de nombreux arrêts de mitose de l'embryon (blocage de division). Les blastocystes ont également un meilleur taux d'implantation car ,physiologiquement l'embryon arrive dans la cavité utérine au 4eme jour suivant la fécondation. L'implantation embryonnaire, phénomène englobant l'éclosion du blastocyste (sortie de la membrane pellucide), puis l'implantation à proprement parler (adhésion de l'embryon à l'endomètre, suivie de l'enfouissement de l'embryon au sein de la muqueuse endomètriale) ayant lieu au 6eme/7eme jours après la fécondation.

Différé

Les embryons non transférés à l'état frais peuvent être conservés par congélation, en vue d'un replacement ultérieur, à la condition toutefois qu'ils soient d'une qualité suffisante. Les embryons qui ont été préalablement congelés lors du premier transfert, sont décongelés et sélectionnés la veille ou le jour du transfert, qui a lieu selon le même protocole. Le taux d'implantations réussies après transfert d’embryons congelés est légèrement inférieur. Cependant cette technique reste intéressante, car elle permet d’augmenter le nombre de transferts (et donc les chances de grossesse) à partir d’une seule ponction.

Généralement pas plus de deux embryons sont transférés dans l'utérus afin de limiter le risque de grossesses multiples. En fonction de la qualité des autres embryons obtenus, ceux-ci peuvent être congelés pour un transfert ultérieur. Ceux-ci pourront être réutilisés en cas d'échec ou si les parents souhaitent avoir un autre enfant. Cette technique est appelée « transfert d'embryons congelés ». Il est possible de congeler des zygotes (œuf fécondé à 2 pronuclei), des embryons au stade de 4 à 8 cellules ou des blastocystes.

Implantation

Après ce transfert, environ 12 jours sont nécessaires pour avoir l’assurance qu’une grossesse se développe. C’est en effet le temps nécessaire pour qu’apparaisse dans le sang, à concentration détectable la β-HCG, l’hormone sécrétée par l’embryon qui sert de diagnostic à la grossesse.

• Si le taux de β-HCG est nettement supérieur à 50 mUI/ml après 10 jours, c’est le signe d’un début de grossesse.

• Si le taux de β-HCG est inférieur à 50 mUI/ml : il peut s’agir d’un taux résiduel d’hormones lié à la stimulation. Il convient de refaire un dosage de contrôle 48 heures plus tard afin de vérifier si le taux augmente ou au contraire diminue.

L'implantation reste l'étape limitante pour la réussite de la fécondation in vitro. Plusieurs techniques ont été testées pour essayer d'augmenter les chances de succès et ont une efficacité modérée : utilisation de gonadotrophines^[6], modification mécanique de la zone pellucide entourant l'embryon^[7] ou implantation multiple. L'acupuncture pourrait être également une technique douée d'une certaine efficacité^[8].

Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes

L'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ICSI est une technique qui tente de remédier aux cas où les spermatozoïdes ne peuvent pas féconder spontanément l'ovule. Elle se passe in vitro et consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovule. Le transfert des embryons obtenus est ensuite identique à celui d'une FIV.

Techniques connexes

Il a été constaté que l'implantation d'un seul embryon échoue dans 86.34% des cas. C'est pourquoi pour augmenter les chances de grossesse, l'équipe médicale implante depuis 2007 3 à 5 embryons, ceci en fonction des paramètres cliniques et biologiques en leur possession et après discussion avec le couple. C'est pourquoi il est très fréquent de voir apparaitre sur les échographies 3 poches à 5 poches. Toutes n'étant pas pleine car tous les embryons ne sont pas destinés à survivre.

Aspects éthiques

Les techniques de la procréation médicalement assistée peuvent être mises en pratique selon deux formules :

1. avec un don de cellules (c'est ce que désigne la lettre « D » après « IA » dans « IAD » : « insémination artificielle avec sperme d'un donneur ») ;
2. avec les cellules des deux conjoints exclusivement (c'est ce que désigne la lettre « C » après « IA » dans « IAC » : « insémination artificielle avec sperme du conjoint »).

Les problèmes bioéthiques liés à la FIV sont nombreux :

• Manipulation de la vie dès son commencement : tentation d'eugénisme
• Congélation des embryons : statut juridique et moral de l'embryon (cf. personne physique en droit français). Devenir de l'embryon congelé, notamment en cas du décès du père^[9]. Jumeaux nés à plusieurs années de distance.
• Risque de naissances multiples, donc de prématurité.
• Risque d'anomalies génétiques (Rem : des chercheurs japonais ont constaté dans une étude pilote préalable à la reproduction de ouistitis génétiquement modifiés que les embryons de singes issus d'une fécondation naturelle étaient plus susceptibles d'exprimer un transgène que les embryons obtenus par fécondation in vitro^[10]).
• Réduction embryonnaire, posant les mêmes problèmes éthiques que l'avortement.
• Possibilité pour une femme très âgée de mettre au monde : responsabilité de la vie.
• Confusion de la notion de paternité/maternité : femme portant l'enfant de sa fille, donneur de sperme, donneuse d'ovule : Qui est le père ? Qui est la mère ?
• Possibilité de trafic d'embryons.
• Que faire des embryons non réimplantés ?
• Faut-il tester les embryons à réimplanter dans certains cas? (famille avec maladie héréditaire, embryon thérapeutique)

Objections religieuses

L'Église Catholique est opposée aux méthodes de procréation médicalement assistée qui dissocient la conception d'un enfant de l'acte sexuel entre époux. (Le Transfert Intratubaire de Gamètes est toléré par certains théologiens - malgré le clair désaccord de la congrégation pour la doctrine de la foi, exprimé récemment dans l'instruction Dignitas Personae § 12 [1].-, à certaines conditions, parce que la fécondation a lieu à l'intérieur du corps de la femme et pas dans une boîte de Petri [2].).

Elle appelle les couples sans enfants à « rendre d'autres services importants à la vie des personnes humaines, tels par exemple que l'adoption, les formes diverses d'œuvres éducatives, l'aide à d'autres familles, aux enfants pauvres ou handicapés ^[11] », ou à utiliser les méthodes naturelles de traitement de la stérilité, comme la méthode FertilityCare créée par le Docteur Thomas Hilgers en réponse à l'appel du pape Paul VI dans Humanae Vitae.

Selon l'Église Catholique, les techniques de procréation médicalement assistée, lorsqu'elle font appel à un donneur (fécondation hétérologue) « lèsent le droit de l'enfant à naître d'un père et d'une mère connus de lui et liés entre eux par le mariage »^[12]. L'Église catholique est également opposée à la fécondation homologue (sans donneur extérieur au couple) à cause de la dissociation entre la sexualité au sein d'un couple marié et la procréation^[13]. En outre, des embryons sont supprimés par ces méthodes, ce qui cause leurs décès, ou bien congelés. Les Catholiques et beaucoup de personnes d'autres religions, ou sans religion, voient les embryons comme des vies humaines avec autant de droits que les autres et, pour cette raison, considèrent que la destruction d'embryons est inacceptable.^{[réf. nécessaire]}

Cadre juridique (Suisse)

Afin de bénéficier d’une FIV ou d’un ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), les conditions suivantes doivent être remplies :

• Il n’existe pas / plus d’autre moyen de traitement.
• Le couple a pu avoir un entretien complet sur les chances et les risques d’une FIV ou d’un ICSI et avoir eu la possibilité de demander un soutien psychologique.
• Le couple a signé un consentement au traitement et à la congélation des zygotes.
• Un mois de réflexion s’est écoulé entre la signature du consentement et le début du traitement.
• En Suisse, la FIV et l’ICSI ne peuvent être proposés qu’à des couples hétérosexuels à même de pouvoir assumer un enfant.

Insémination artificielle

L'insémination artificielle (IA) n'est pas une technique de fécondation in vitro. En effet, la fécondation a lieu normalement, à l'intérieur du corps de la mère et se passe donc in vivo. Cette technique consiste à introduire, à l'aide d'un cathéter, des spermatozoïdes dans la cavité utérine peu après le déclenchement de l'ovulation (36 heures environ). On procède, auparavant, à une préparation des spermatozoïdes et à une stimulation des ovaires afin de maîtriser et améliorer l'ovulation. Elle peut être réalisée avec le sperme du conjoint (IAC) ou avec du sperme de donneur (IAD).

Par rapport aux autres techniques (FIV et ISCI), celle-ci est considérée comme une technique moins invasive car une intervention chirurgicale dans l’appareil génital de la mère n'est pas pratiquée pour prélever les ovules. Cette technique est surtout utilisée dans les cas de stérilité féminine, quand la glaire cervicale est hostile et empêche les spermatozoïdes de passer (infertilité d'origine cervicale exclusive), en cas d'anomalie mineure de la maturation folliculaire ou de l'ovulation, ou quand le spermogramme est peu modifié avec une légère asthénospermie ou oligospermie. Cette technique est aussi utilisée dans le cas de stérilité inexpliquée (idiopathique), quand les deux partenaires ne semblent avoir aucun problèmes physiques après examens. La place de l'IA est discutée, certains auteurs affirment que dans ce cas elle est surtout utilisée pour combler l'attente du couple, mais n'est pas plus efficace que l'attente sans rien faire^[14],néanmoins la majorité des publications donnent des résultats de l'ordre de 10 à 15 % par tentative sous réserve que l'état tubaire soit parfait et que les paramètres spermatiques soient sub normaux. Dans les situations délicates (âge de la femme avancé ou doute sur une réserve ovarienne altérée) de nombreuses équipes préfèrent recourir rapidement à la FIV ou à l'ICSI.

Notes et références

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes

• Conférence du Collège Belgique consacrée à la fécondation in vitro et l'implantation des gamètes.

v · Système reproducteur humain
Féminin	Vulve (grandes lèvres, petites lèvres, clitoris, dont le capuchon) • Glandes de Bartholin • Hymen • Vagin • Utérus (dont le col) • Trompes de Fallope • Ovaires • Urètre • Glandes de Skene • Point G
Masculin	Scrotum • Testicules • Épididymes • Cordons spermatiques • Canaux déférents • Vésicules séminales • Canaux éjaculateurs • Urètre • Prostate • Glandes de Cowper • Pénis (dont gland, frein, prépuce, raphé)
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