Narcolepsie

La narcolepsie, ou maladie de Gélineau, est un trouble du sommeil chronique, ou dyssomnie, caractérisée par un temps de sommeil excessif durant lequel un individu ressent une extrême fatigue et peut possiblement s'endormir durant un temps mal-adapté, comme au travail ou à l'école. Les narcoleptiques souffrent habituellement de troubles nocturnes du sommeil et d'un temps de sommeil anormal, qui prête à confusion avec l'insomnie. Lorsqu'un narcoleptique s'endort, il fait généralement l'expérience d'un sommeil paradoxal durant une dizaine de minutes ; alors que la vaste majorité des individus n'atteignent le sommeil paradoxal qu'après 90 minutes.

Un autre problème surgissant chez les narcoleptiques est la cataplexie, une faiblesse musculaire soudaine ressentie lors d'une période d'émotions fortes^[1]. Ces émotions se manifestent souvent lors de faiblesses musculaires allant d'un relâchement des muscles faciaux à peine perceptible jusqu'à l'abandon de la mâchoire ou de la tête, une faiblesse au niveau des genoux, ou un effondrement total. Habituellement, le langage et la vision sont troublées (double vision, incapacité à se concentrer), mais l'ouïe et la conscience restent normales. Dans de rares cas, le corps d'un individu peut se paralyser et les muscles peuvent devenir raides.

La narcolepsie est un trouble neurologique du sommeil. Elle n'est ni causée par un trouble mental, ni par des problèmes psychologiques. La cause proviendrait d'anomalies génétiques affectant les facteurs biologiques spécifiques cérébraux^[2].

Historique

La première observation clinique d'un cas de narcolepsie en a été faite en 1877 sous la forme d'un trouble de l'éveil chez une mère et son fils^[3]. Le médecin militaire français, Jean-Baptiste Gélineau, qui, en dehors de son travail professionnel, est le premier à donner une description complète et en 1880, créant ainsi le terme de « narcolepsie ». Il a observé, en effet, les curieux accès d'endormissements de son voisin^[4].

Prévalence

La prévalence de la narcolepsie est estimée à entre 2 ou 3 pour 10 000 habitants en France^[5]. Cette prévalence varie suivant les pays, sans doute à cause des critères retenus pour définir la maladie. Cependant, cette fréquence semble sous-évaluée. Cette maladie est aussi sous-diagnostiquée et le suivi est insuffisant pour deux raisons essentielles :

1. Manque de formation des médecins sur le sommeil et ses pathologies, (entre 2 et 3 heures seulement pour la totalité du cursus de formation universitaire, en 2007)
2. Nombre de cas légers de malades qui s'ignorent… ou qui sous-estiment leurs symptômes et ne consultent dès lors pas.

Il est ainsi estimé qu'environ 20 % seulement des narcoleptiques sont diagnostiqués. La dernière étude (Harmony) menée par l'université de Montpellier, montre que la narcolepsie est dépistée de plus en plus jeune et de plus en plus rapidement. La cataplexie, qui est une perte brusque du tonus musculaire sans altération de la conscience, n'est pas un symptôme présent chez tous les narcoleptiques. La prévalence de la cataplexie se situe entre 75 et 80 % des narcoleptiques. La narcolepsie touche un peu plus d'hommes que de femmes^[6]. Il existe deux pics principaux d'apparition de la pathologie, soit durant l'adolescence, soit durant l'âge adulte (quarantaine)^[7]. Un événement stressant peut être retrouvé près de la moitié des cas précédant la première crise^[8].

Symptômes

Elle comprend deux symptômes principaux qui, présents tous les deux, suffisent à eux seuls à diagnostiquer la maladie : la narcolepsie et la cataplexie. La présence de la seule narcolepsie demande des investigations plus poussées pour permettre le diagnostic définitif. L'hypersomnie est constante, plusieurs autres symptômes ne le sont pas.

Hypersomnolence diurne

La caractéristique principale de la narcolepsie est une hypersomnolence diurne, due à des accès irrépressibles de sommeil survenant plusieurs fois par jour et durant de quelques secondes à 30 minutes, parfois plus, et parfois dans des situations délicates (file d'attente dans un magasin, voyage en train ou dans un transport en commun, activité au bureau...) voire dangereuses (traversée de la rue, conduite d'une auto ou d'une moto, utilisation d'un outil de bricolage ou professionnel, bain d'un bébé...).

Ces fluctuations continuelles et importantes de la vigilance s'accompagnent de difficultés d'attention et parfois de troubles momentanés de la mémoire. Elles peuvent entraîner des automatismes (phrases sans sens, rangements d'objets dans des endroits insolites, pertes continuelles de clés ou de sacs à main, conduite d'une voiture dans un endroit imprévu, rêves éveillés inopinés... et parfois compromettants, etc.). Généralement l'accès de sommeil est réparateur pendant une heure ou deux, puis survient un nouvel accès de sommeil. La journée du narcoleptique est ponctuée ainsi d'alternances d'états de veille et d'accès de sommeil.

Dans certains cas sévères, les accès de sommeil ne sont pas réparateurs et le narcoleptique est alors en permanence enfermé dans cette alternance infernale, avec des phases de sommeil de durée variable (de quelques minutes à une heure environ) suivies de phases de veille elles-mêmes de quelques minutes à une ou deux heures, la durée cumulée du sommeil nocturne et des hypersomnies pouvant alors parfois atteindre une quinzaine d'heures par jour (dans la majorité des cas de narcolepsie fort heureusement elle ne dépasse pas une dizaine à une douzaine d'heures). Au-delà de la quinzaine d'heures par jour, une autre classe de maladies nommée les « hypersomnies idiopathiques » est généralement perçue, mais le diagnostic des hypersomnies idiopathiques écarte obligatoirement la présence des trois autres symptômes décrits ci-dessous.

Au cours de l'année, le narcoleptique peut voir apparaître des moments de répit, avec une diminution du symptôme, de sa profondeur ou de sa fréquence. Moments de répit dont la durée en jours est très variable. Très fréquemment, le sommeil nocturne du narcoleptique est lui-même fragmenté avec des éveils fréquents.

Cataplexie

La cataplexie est une perte brusque du tonus musculaire sans altération de la conscience et survenant à un moment quelconque de la journée. Elle peut toucher quelques muscles seulement (chute de la tête, impossibilité d'articuler la mâchoire et donc de s'exprimer verbalement, dérobement des genoux, effondrement des épaules) ou être beaucoup plus globale... entraînant la chute du malade au sol.

Ces épisodes sont typiquement déclenchés par une émotion : surprise, plaisir, rire ou colère. Le malade ne perd pas connaissance. Il est parfaitement éveillé, et ses perceptions sensorielles sont parfaitement conservées, mais il reste cependant incapable de réagir à toute stimulation. Seuls les muscles automatiques vitaux (notamment cœur, poumons, reins et système digestif) et les yeux restent en activité. Ce qui a momentanément disparu c'est tout le tonus musculaire nécessaire au maintien du corps. Le sentiment d'impuissance vécu par le malade en cataplexie est parfois la source d'une panique intérieure qui maintient la cataplexie. Généralement la cataplexie ne prend fin que lorsque cesse l'émotion qui l'a causée ou qui la maintient. Mais certaines cataplexies semblent survenir sans la présence d'une émotion. Il est à noter que sur un plan clinique, l'état de cataplexie est différent de l'état de catalepsie. Certains dictionnaires et certains praticiens confondent ces deux mots et ces deux états à tort.

La comparaison est parfois avancée que la cataplexie est la survenue d'un état quasi-identique à l'état physique de la phase du sommeil paradoxal mais avec un état mental de veille. Lorsque cesse la cataplexie, le malade garde le souvenir de tout événement survenu au cours de son accès puisqu'il était parfaitement conscient. Les cataplexies ne sont pas aussi fréquentes que les hypersomnies. Certains narcoleptiques ont une à plusieurs cataplexies par jour, certains une par semaine ou par mois ou par an ou durant toute leur vie. Et certains n'en ont jamais.

Hallucinations

Les hallucinations surviennent lors de l'éveil (hypnopompiques) ou lors de l'endormissement (hypnagogiques). Ces hallucinations peuvent être si effrayantes que les malades développent une véritable hantise de se coucher. Elles peuvent être visuelles, auditives ou kinesthésiques (sensations de toucher ou de déplacement). Ces hallucinations narcoleptiques ne se produisent jamais en dehors de ces phases d'endormissement ou de réveil et se distinguent clairement des hallucinations dont la cause est psychiatrique. Les hallucinations narcoleptiques ont une fréquence très variable, leur survenue étant généralement assez espacée, à raison de rarement plus d'une par quinzaine ou par mois. Et leur durée se chiffre en général en secondes.

Paralysies du sommeil

Elles surviennent lors de l'endormissement ou du réveil du malade : la personne est consciente mentalement mais est dans l'impossibilité d'agir physiquement pendant plusieurs secondes à plusieurs minutes. La situation est identique à une cataplexie mais ici elle commence ou termine un sommeil. Les paralysies du sommeil sont de fréquence très variable dans la vie du malade, comme les cataplexies. Certains malades ont des paralysies assez fréquentes, d'autres plutôt rares. Certains n'en connaissent jamais. Des paralysies du sommeil peuvent se produire simultanément à des hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques, produisant alors un état d'angoisse profond et extrêmement traumatisant, avec des accès de panique d'autant plus sévères que tout mouvement est impossible.

C'est souvent suite à de telles « crises » que des malades pensent avoir été en contact avec des esprits, notamment à cause de l'incapacité à bouger, et parce qu'ils avaient la sensation d'une présence (hallucination). La durée d'une paralysie du sommeil se chiffre généralement en secondes et dépasse rarement deux ou trois minutes.

Conséquences

Les hypersomnolences et les accès de cataplexie peuvent être très handicapants, peuvent réduire voire empêcher toute activité professionnelle ainsi que de nombreuses autres activités. Les malades sont parfois amenés à un isolement social de plus en plus important. Il n'est pas rare que la narcolepsie soit une cause de dépression nerveuse subséquente.

Par ailleurs ces hypersomnolences et ces accès de cataplexie font que, dans certains pays dont la France, la narcolepsie est inscrite sur la liste des maladies interdisant la conduite automobile. En Suisse, en revanche, la conduite peut être autorisée par le médecin traitant si le niveau d'attention obtenu grâce à la médication est jugé satisfaisant. La capacité de gestion anticipée de ces troubles par le patient est également un facteur prépondérant dans la décision médicale d'autorisation à conduire.

Diagnostic

La maladie est parfois très tardivement diagnostiquée, parfois après plusieurs années d'évolution, au point d'être malheureusement confondue par les médecins non spécialistes de la matière que sont les psychiatres, les neurologues, ... avec une maladie neuropsychiatrique (dépression nerveuse, épilepsie, schizophrénie, hystérie), etc. voire avec purement et simplement des troubles du comportement: bizarrerie, paresse... Les affections précitées constituent d'ailleurs le diagnostic différentiel de la maladie. En effet la « bizarrerie » des symptômes, souvent atypiques, déroute parfois les médecins non spécialistes, ainsi que l'entourage du malade. De plus, le malade lui-même hésite parfois très longtemps avant de consulter en raison de la nature mentale de ces symptômes, d'où le retard au diagnostic positif (Voir aussi : Myofasciite à macrophages).

Aspect EEG

Le tracé EEG enregistré dans la narcolepsie présente des différences notables avec celui enregistré dans le sommeil physiologique.

Lorsqu'une personne normale s'endort ces ondes électriques du cerveau émises par les neurones du cortex changent de rythme et d'ampleur. Lors d'une nuit de sommeil le cerveau passe plusieurs fois par 4 phases différentes (les trois que nous allons décrire, plus de multiples moments très brefs de « micro-réveil »). Au moment de l'endormissement survient une phase de « sommeil lent léger » (de 3 à 7 Hz, ondes peu amples) accompagnée d'une relaxation musculaire progressive du corps, puis une phase de « sommeil lent profond » (0,5 à 2 Hz, ondes très amples) accompagnée d'une relaxation musculaire importante du corps, ce qui montre la profondeur de l'état de sommeil mental et de l'état de sommeil physique. La personne normale s'endort en environ 15 minutes, durée nommée « latence à l'endormissement ». Environ 90 minutes plus tard, et très rarement avant 45 minutes, chez la personne normale les ondes cérébrales entrent soudain dans une activité plus rapide, quasi identique au sommeil lent léger (de 3 à 7 Hz), mais avec une absence totale de tonus musculaire, une respiration irrégulière, des variations brusques de la pression artérielle, des mouvements très rapides des yeux, et il y a souvent une érection des zones érectiles : pénis chez l'homme, clitoris et mamelons chez la femme. Or malgré cette activité physique brusquement intense la personne dort toujours aussi profondément et le réveil est difficile. C'est le Professeur Michel Jouvet qui a découvert cet état du sommeil appelé à juste titre « sommeil paradoxal ». C'est lors de cette période que se produisent le plus fréquemment des rêves.

L'ensemble de ces phases successives forme un cycle de sommeil. Il se produit plusieurs cycles de sommeil, de durée identique mais de profondeur décroissante, lors d'une nuit de sommeil. Et la phase de sommeil paradoxal est de plus en plus longue à chaque fin de cycle, pouvant atteindre 15 à 20 minutes à la fin du dernier cycle de sommeil en fin de nuit.

Chez le narcoleptique, la polysomnographie et le test itératif de latence à l'endormissement (TILE) montrent une latence moyenne d'endormissement de seulement 3 à 4 minutes (parfois encore moins), nettement inférieure à la latence d'endormissement normale de 15 à 20 minutes. Ils montrent également des endormissements directement en sommeil paradoxal, c’est-à-dire la survenue du sommeil paradoxal moins de 15 minutes après l'endormissement. Lors du test de polysomnographie et du test itératif de latence à l'endormissement au moins deux endormissements en sommeil paradoxal sont nécessaires pour établir un diagnostic de narcolepsie. Mais certains patients narcoleptiques n'ont qu'un seul endormissement en sommeil paradoxal durant le test, voire aucun. Ce sont alors les autres caractéristiques du sommeil (ou la présence de cataplexies) qui vont permettre d'établir de façon formelle ce diagnostic. Par ailleurs chez certains narcoleptiques la durée cumulée de sommeil paradoxal lors d'un sommeil est beaucoup plus importante que chez la personne normale.

Causes

Le contrôle neuronal des états du sommeil normal et les relations avec la narcolepsie ne sont que partiellement compris. Chez l'être humain, le sommeil narcoleptique est caractérisé par une tendance à s'endormir très abruptement à partir de l'état d'éveil, et ce à de nombreux moments de la journée et de façon irrépressible. L'AFSSAPS a signalé en 2011 quelques cas de narcolepsie durant les années 2009-2010 après vaccination contre la grippe pandémique A (H1N1), 200 cas signalés en Europe, 25 cas en France sur 5,7 millions de vaccinations^[9].

Questions notables

Origines génétiques

La narcolepsie est parfois familiale ; cette constatation conduisit à émettre l'hypothèse de désordres génétiques héréditaires.^{[réf. nécessaire]} Par ailleurs il est devenu courant de dire que la narcolepsie, qui peut rester sous-jacente les premières années, apparaît soudain à un certain âge à l'occasion de contextes environnementaux particulièrement stressants, un événement lié à une forte émotion (dépression, deuil ou au contraire grande joie, naissance d'un enfant) pouvant devenir le déclencheur qui éveille la phase pathologique de la maladie.

En 2008, un gène lié à la narcolepsie^[10] a été trouvé, avec l'espoir de nouveaux traitements. La comparaison de l'ADN de sujets normaux et narcoleptiques, pour le polymorphisme de 500 000 nucléotides simples (SNP, pour Single Nucleotide Polymorphism, variation de nucléotide entre les membres d'une espèce) a montré un fragment muté du chromosome 22 qui rend son porteur 1,8 fois plus vulnérable à la narcolepsie, via un dysfonctionnement du gène CPT1B perçu comme étant impliqué dans le sommeil. Un modèle canin existe (pour deux formes ; sporadique et héréditaire). Il évoque une mutation du récepteur à l'hypocrétine^[11].

Liens avec l'immunité

Suite à six cas chez des adolescents de 12 à 16 ans, qui lui ont été signalés par des médecins, l'Agence suédoise des produits médicaux conduit en 2010 une enquête sur l'éventuelle capacité d'un vaccin anti-grippe A/H1N1, (le Pandemrix) à provoquer ou exacerber une narcolepsie^[12]. L'Institut finlandais pour la santé (THL) étudie aussi cette possibilité suite à une augmentation de cas de narcolepsie au printemps 2010, également chez les enfants^[13]. L'EMEA signale à ce jour^[14] vingt-deux cas de narcolepsie avec cataplexie pour l'ensemble de l'Europe, dont six en France.

Mécanismes biologiques

• Les changements dans le système locomoteur et le système proprioceptif impliqueraient l'acétylcholine.
• L'hypocrétine est une protéine du cerveau, découverte en 1998 simultanément par deux équipes, l'une japonaise et l'autre américaine^[15]. Cette protéine est aussi nommée orexine. Le nom d'hypocrétine vient de la combinaison de hypothalamus, lieu de sa synthèse et secrétine, molécule proche dans sa structure. La présence de cette protéine créée dans l'hypothalamus est fortement diminuée chez un grand nombre de patients narcoleptiques au point de devenir indétectable dans les analyses biologiques du liquide céphalo-rachidien de certains d'entre eux. Ce taux bas est parfois retrouvé dans d'autres maladies comme lors du syndrome de Guillain-Barré. Ce dosage n'est cependant pas utile pour le diagnostic en cas de présentation typique de la maladie^[6].
• Chez environ 80 % des narcoleptiques deux formes d'haplotypes du système HLA. La fréquence de ces formes varie suivant le type ethnique (DR2 - DQw1 chez les Européens) et n'impliquent nullement une narcolepsie. De même, il existe des narcoleptiques non porteurs de ces formes^[6]. L'hypothèse forte d'une pathologie auto-immune pour la narcolepsie se pose cependant et c'est le but de certaines recherches actuelles.
• La narcolepsie peut être associée avec une amygdale cérébrale endommagée.
• Des recherches sont actuellement en cours sur une possible origine de la narcolepsie et des hypersomnies liée à un défaut de production d'histamine^[16].

Traitements

Les traitements existants à ce jour visent seulement l'apaisement des symptômes et non la cause. Contre le symptôme de l'hypersomnolence les traitements actuels sont des molécules éveillantes comme le modafinil ou stimulantes comme le méthylphénidate, ou la méthamphétamine. Contre le symptôme de la cataplexie ce sont essentiellement des molécules ayant un rôle inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et/ou de la sérotonine et/ou de la dopamine. Donc des médicaments connus par ailleurs pour leur rôle antidépresseur (clomipramine, imipramine, ou protriptyline, venlafaxine). D'autres médicaments visant les propriétés du système immunitaire sont à l'étude.

L'acide gamma-hydroxybutyrique (GHB) (Gamma-OH), commercialisé sous le nom de Xyrem® est disponible aux médecins, y compris en France, exclusivement dans le cadre d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) et sous surveillance hospitalière. Hors du traitement de la narcolepsie et de la cataplexie il ne peut être utilisé en France que comme anesthésiant par les hôpitaux. Cette molécule, dont l'utilisation quotidienne est contraignante (une première prise au coucher au moins trois heures après le dîner, une seconde prise 4 heures plus tard dans la nuit) améliore la qualité du sommeil nocturne, et son spectre d'action se concentre essentiellement dans le traitement de la cataplexie. Mais cette molécule, découverte dans les années 1920 et utilisée dans les années 1960 lors des recherches du P^r Henri Laborit sur le GABA est aussi une drogue à fort pouvoir addictif, appelé la « drogue des violeurs », utilisée par certains délinquants sexuels, car elle entraîne une euphorie de leur victime, suivi de la perte de mémoire des faits récents. Seule la dose administrée fait la différence entre ces deux utilisations, thérapeutique ou illégale. Son utilisation, même normale dans le cadre thérapeutique, est donc dangereuse en cas de maîtrise insuffisante par le patient et nécessite une surveillance importante. À noter que le Xyrem® est conditionné en liquide avec un excipient salé pour ne pas être utilisable de façon délictueuse sur une victime^{[réf. nécessaire]}.

Aucun des traitements de la narcolepsie n'a d'action sur les causes de la maladie. Tous ces traitements actuellement connus ont pour rôle uniquement de soulager les divers symptômes de cette maladie extrêmement complexe. Dans de nombreux cas des siestes organisées peuvent réduire la nécessité du traitement ou améliorer son efficacité. Dans tous les cas la pratique des siestes qui ne doivent pas dépasser 20 minutes ou des « sommeils flash » est recommandée. Leur pratique n'est pas immédiate et demande un certain entraînement et une certaine persévérance pour devenir efficace. Mais pour certains malades, la pratique de ces siestes est insuffisante et la maladie reste lourdement handicapante.

Notes et références

Annexes

Articles connexes

• Monsieur Marcel, chanson de Renan Luce
• My Own Private Idaho, film de Gus Van Sant dont le personnage principal est narcoleptique
• Narco (2004), film relatant sur le ton de la comédie un moment de la vie d'un narcoleptique

Liens externes

• S.H. Onen, F. Onen, M. Jouvet. La narcolepsie
• Article Narcolepsie sur Orphanet
• (en) Article « Narcolepsy » sur Scholarpedia, par Seiji Nishino, de la Stanford School of Medicine, Palo Alto, Californie

v · d · m Troubles du sommeil Classification internationale des troubles du sommeil (simplifiée)
Insomnies	Insomnie d'ajustement - Insomnie psychophysiologique - Insomnie paradoxale - Insomnie idiopathique - Insomnie secondaire à une maladie mentale - Insomnie par mauvaise hygiène du sommeil - Insomnie secondaire à une drogue ou une substance - Insomnie secondaire à une cause médicale
Troubles du sommeil en relation avec la respiration	Syndrome d'apnées du sommeil (SAS) Syndrome d'Ondine
Hypersomnies d'origine centrale	Narcolepsie - Hypersomnie - Hypersomnie récurrente dont Syndrome de Kleine-Levin - Hypersomnie idiopathique
Troubles du rythme circadien du sommeil	Syndrome de retard de phase - Syndrome d’avance de phase - Rythme veille-sommeil irrégulier - Syndrome hypernycthéméral (ou syndrome libre cours) - Franchissement de fuseaux horaires (ou jet lag) - Travail posté
Parasomnie	Parasomnie par trouble de l'éveil en sommeil non REM dont Éveil confusionnel - Somnambulisme - Terreur nocturne Parasomnie habituellement associées au sommeil REM dont Troubles du comportement en sommeil paradoxal - Paralysie du sommeil - Cauchemar Autres parasomnies dont Trouble dissociatif lié au sommeil - Énurésie - Catathrénie - Syndrome de la tête qui explose - Hallucinations liées au sommeil - Trouble du comportement alimentaire lié au sommeil
Mouvements en relation avec le sommeil	Syndrome des jambes sans repos - Syndrome des mouvements périodiques du sommeil - Crampes musculaires en relation avec le sommeil - Bruxisme du sommeil - Rythmie du sommeil
Symptomes isolés	Long dormeur - Court dormeur - Ronflement - Somniloquie - Clonies d’endormissement - Myoclonies bénignes de l’enfant
Autres troubles du sommeil	Trouble du sommeil physiologique - Autre trouble du sommeil non dû à une substance ou un état physiologique - Trouble du sommeil environnemental - Insomnie fatale familiale
Appendice A	C'est-à-dire des troubles du sommeil associés à des pathologies classées ailleurs. Fibromyalgie - Épilepsie du sommeil - Céphalées du sommeil - Reflux gastro-œsophagien du sommeil - Ischémie coronarienne du sommeil - Transpiration, laryngospasme, choc en relation avec le sommeil
Appendice B	C'est-à-dire d'autres troubles comportementaux et psychiques fréquemment rencontrés dans le diagnostic différentiel des troubles du sommeil. Troubles de l’humeur - Troubles anxieux - Troubles somatiques - Schizophrénie et autres psychoses - Troubles de la personnalité diagnostiquée d’abord dans l’enfance ou l’adolescence
Voir aussi : Médecine

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