- Enfant prématuré
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La prématurité est une naissance avant le terme normal.
Pour la définir, selon une recommandation de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'âge gestationnel est un critère nécessaire et suffisant : est prématurée, toute naissance avant le terme de 37 semaines d'aménorrhée (SA) révolues (avant huit mois de grossesse), soit le 259e jour suivant le premier jour des dernières règles, mais après 22 SA, quel que soit le poids, mais au moins 500 g[1]. Cependant, en pratique, l'âge gestationnel peut manquer d'où l'importance de sa détermination.
Sommaire
Limite de viabilité
Aux USA et pour d'autres pays anglo-saxons, La limite pratique de viabilité du très grand prématuré est estimée actuellement à 22 SA[réf. nécessaire], des cas exceptionnels pouvant être viables plus tôt[2]. Le risque essentiel est la survenue de complications et de séquelles.
En France et pour d'autres pays, la limite pratique de viabilité est estimée à 24-25 SA et/ou un poids de naissance d'au moins 500 grammes[3]
Épidémiologie
Les naissances prématurés concernent 11 à 13% des naissances aux États-Unis, soit près du double du taux des autres pays industrialisés[4]. Plus du quart des décès néonataux seraient la conséquence de la prématurité[5].
Les données sont probablement assez solides et permettent d'avoir aujourd'hui un aperçu évolutif concernant les trois dernières décennies en France.
Évolution des taux d'incidence de la prématurité en France 1972 1981 1988 1995 2003 Très grande prématurité (de 22 à 27 SA) - - - 0,4% 0,5% Grande prématurité (de 28 à 32 SA) 1,3% - 1% 1,2% 1,3% Prématurité (de 33 à 37 SA) 8,2% 5,7% 4,8% 5,9% 7,2% On note le découpage aujourd'hui classique en :
- prématurité (de 33 à 37 SA),
- grande prématurité (de 28 à 32 SA),
- très grande prématurité (de 25 à 27 SA)
- extrême prématurité (moins de 24 SA)
L'incidence est donc en augmentation, ce que confirme les chiffres d'autres pays, en particulier américains[6].
Les accouchements prématurés peuvent être également classés suivant leur circonstance : provoqués (pour des raisons médicales dues à la mère ou au fœtus), par rupture prématuré de la poche des eaux ou par travail prématuré débutant à poche intacte. Chaque catégorie compte globalement pour environ un tiers des accouchements prématurés, la croissance constatée du nombre de ces derniers semblant être en rapport avec la part plus grande des accouchements provoqués[7].
Causes
On peut distinguer trois types de causes d'accouchement prématuré.
Causes directes
Les principales en sont les grossesses multiples, les infections génito-urinaires (streptocoque B, Escherichia Coli) ou généralisées (grippe, rubéole, toxoplasmose, listériose), les anomalies utéro-placentaires : béance cervico-isthmique, malformation utérine, insuffisance placentaire, placenta praevia, hydramnios.
Causes indirectes
Menaçant directement la mère et/ou l'enfant, elles peuvent être, par exemple l'hypertension artérielle (HTA) maternelle et la toxémie gravidique, le retard de croissance intra-utérin (RCIU), le diabète, les alloimmunisations Rhésus, le placenta prævia hémorragique et l'hématome rétro-placentaire, la souffrance fœtale aiguë.
Facteurs de risque
Sans être des causes à proprement parler, les facteurs de risque d'accouchement prématuré sont néanmoins importants à prendre en compte en termes de prévention. On peut en identifier plusieurs : âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans, tabagisme[8], alcoolisme, grossesses particulièrement rapprochées[9], mauvaises conditions socio-économiques avec fatigue excessive liée à la durée du travail[10], sa pénibilité (travail de nuit[11]) ou aux conditions familiales, déplacements quotidiens, position debout prolongée, dénutrition relative[12], dépression[13], etc. La prématurité est sensiblement plus fréquente chez les patientes de la communauté noire[6]. Le fait d'avoir fait un premier accouchement avant terme augmente également très sensiblement le risque de récidive[14].
Les grossesses multiples (gémellaires ou plus) sont responsables de près d'un cinquième des accouchements prématurés. Le travail avant terme survient dans près de 40 % des grossesses gémellaires et est quasi constant dans les autres cas[6].
Détermination de l'âge gestationnel
Données obstétricales
Elles permettent une première estimation assez précise de l'âge gestationnel, notamment lorsque l'accouchement prématuré est inévitable, pour anticiper les problèmes immédiats auxquels l'équipe médicale va être confrontée à la naissance.
- Date des dernières règles
- Il s'agit d'une donnée sûre si les cycles sont réguliers, mais l'existence de cycles irréguliers ou de métrorragies (saignements en dehors des règles) du premier trimestre rendent l'estimation difficile à partir de ce seul critère.
- Date de la fécondation
- Elle est parfois connue, notamment dans le cas de Procréation Médicalement Assistée.
- Échographie précoce (inférieure à 12 SA)
- Quand elle est réalisée, elle permet de préciser le terme avec une faible marge d'erreur.
Examen du nouveau-né prématuré
Aspect clinique
Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage menu et gracieux. Il est recouvert de vernix caseosa. Sa peau est fine (les veines sous-cutanées sont facilement visibles) et érythrosique (rougeâtre), parfois rouge vif. Elle est douce et de consistance gélatineuse. Les réserves de graisse sous-cutanées sont faibles. Il existe parfois un œdème au niveau des extrémités. Le lanugo (duvet), plus ou moins important, recouvre ses épaules et son dos. L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille, de même que l'absence de striation plantaire, la petite taille des mamelons et l'aspect des organes génitaux externes sont des critères importants de prématurité : ils sont à comparer aux critères de maturation neurologique. Le prématuré a un tonus qui est fonction de son âge gestationnel, sachant que le prématuré de moins de 32 SA a des mouvements spontanés en salve.
Morphogramme
Les valeurs du poids, de la taille et du périmètre crânien doivent être reportées sur des courbes établies sur une population de référence. Ces critères ne sont cependant pas fiables car le nouveau-né peut être de petite taille tout en étant né à terme. Le périmètre crânien, reste l'élément le plus corrélé au terme.
Critères de maturation morphologique
Ces critères ont une meilleure sensibilité que l'examen neurologique, mais ont une reproductibilité modérée. Ils s'intéressent au développement des plis plantaires, de la chevelure, du lanugo, de la position des testicules ou de l'écartement des grandes lèvres, de la consistance du cartilage de l'oreille, de l'aspect et de la consistance de la peau, de l'aspect du mamelon et de la taille de l'aréole, de la présence ou non d'un œdème et de la longueur des ongles. Ces critères ne sont pas affectés par l'hypotrophie ni les pathologies habituelles du prématuré. Le poids du placenta est un critère trop imprécis pour être utilisé valablement
Critères de maturation neurologique
L'examen neurologique permet de quantifier le terme avec une assez bonne précision. Il évalue la maturation cérébrale de l'enfant sur différents critères : le tonus passif (extension des quatre membres chez les grands prématurés, flexion des membres supérieurs à partir de 34 SA, quadriflexion à 40 SA), les mouvements spontanés, les réflexes archaïques et les réflexes oculaires. Cependant, cet examen neurologique n'est que peu contributif dès qu'il existe une pathologie interférant avec l'examen lui-même ou bien une atteinte neurologique.
Soins de développement
Les progrès majeurs réalisés dans le domaine de la prématurité concernent les soins de développement apportés aux bébés lors de leur séjour en néonatalogie. L'importance de ces soins a été démontrée et leur influence contribue fermement à la santé à court et long terme des prématurés.
Il est vital pour un bébé en couveuse de bénéficier d'un milieu rassurant proche de celui du ventre de sa mère. Il faut ainsi veiller au calme du bébé, à reproduire le cocon du ventre de maman, à assurer une chaleur suffisante dans la couveuse.
Complications
Elles sont pour l'essentiel liées à l'immaturité des grands systèmes de l'enfant né prématurément, quelle que soit la cause de la naissance prématurée.
- Métaboliques
- Les plus fréquentes sont l'hypoglycémie, l'hypocalcémie, l'hyponatrémie, l'anémie ou l'hypothermie.
- Vasculaires cérébrales
- Elles sont de deux types :
- la pathologie veineuse : l'hémorragie péri- et intra-ventriculaire,
- la pathologie artérielle : la leucomalacie péri-ventriculaire (LPV).
- Hémodynamiques
- Il s'agit principalement du retour en circulation fœtale et de la persistance du canal artériel.
- Respiratoires
- Les principales sont le syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (« NRDS - Newborn Respiratory Distress Syndrome »), accompagné de la maladie des membranes hyalines et de la dysplasie broncho-pulmonaire, le syndrome apnéique du prématuré et le retard de résorption du surfactant qui réalise un syndrome interstitiel transitoire.
- Hépatiques
- Il s'agit principalement de l'hyperbilirubinémie provoquant l'ictère néonatal et l'hypovitaminose K1.
- Digestives
- Parmi les complications digestives, on rencontre surtout l'entérocolite nécrosante du nouveau-né, les résidus gastriques, le syndrome de stase duodéno-pylorique et le syndrome du bouchon méconial.
- Osseuses
- L'ostéopénie de la prématurité est une conséquence directe d'une déposition osseuse insuffisante ou d'une augmentation de la résorption de la matrice organique.
- Immunologiques
- En effet, les prématurés présentent des risques infectieux plus importants.
- Sensoriels
- Au niveau de la vue, il s'agit de la rétinopathie, et au niveau de l'audition, il s'agit de la surdité.
Conséquences à long terme
Le tableau ci-dessous offre une vision globale des séquelles, basé sur des données de 1991.
Données générales chez les nourrissons de moins de 32 SA et/ou moins de 1500 g. (en %) Séquelles majeures Séquelles mineures Total Psychomotrices 17 28 45 Visuelles 2 26 28 Respiratoires 1 26 27 Langage 20 20 40 Auditive 2 4 6 Les données françaises (étude EPIPAGE : Étude épidémiologique sur les petits âges gestationnels), retrouvent un lien évident entre la survenue d’un handicap et l’importance de la prématurité. Près de 40 % des grands prématurés présentent des séquelles - troubles moteurs, sensoriels ou cognitifs - à l'âge de 5 ans, sévères dans 5 % des cas et modérées pour 9% des enfants[15]. Ces données sont cohérentes avec celles issues d'autres études d'autres pays[16].
La mortalité durant l'enfance semble sensiblement augmentée si le nouveau-né est né prématuré, et d'autant plus selon l'importance de la prématurité ou s'il s'agit d'un garçon. Par ailleurs, la fertilité des femmes nées prématurées semble moindre, avec une probabilité plus grande de mettre au monde un enfant lui-même prématuré[17].
En cas d'extrême prématurité (moins de 25 semaines), le pronostic est très réservé, avec un décès sur deux et un handicapé sur deux chez les survivants. Il semble un peu meilleur si le nouveau-né est plus lourd, de sexe féminin, non issu d'une grossesse multiple ou s'il a pu bénéficier d'un traitement par corticoïdes avant la naissance (maturation pulmonaire)[18].
Chez l'adulte, le degré de handicap est corrélé avec le terme à la naissance. En l'absence de tout problème médical majeur, le niveau scolaire atteint et les revenus semblent inversement corrélés avec le degré de prématurité[19].
Prévention
La prise en charge médicale des grossesses à risque est susceptible de diminuer le taux de prématurité.
L'arrêt du tabac montre une efficacité certaine sur la diminution des accouchements avant terme[20].
Bibliographie
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- Ventura-Junca P, Prematuridad y bajo peso de nacimiento, in : Guiraldes E, Ventura-Junca P (editors), Manual de Pediatria, 1999, Escuela de Medicina, Universidad Católica de Chile.
Voir aussi
Liens internes
- gémellité
- grossesse
- incubateur
- Postmature
- Menace d'accouchement prématuré
- Associations de soutien aux familles de prématurés
Liens externes
- Association française de soutien aux familles d'enfants prématurés
- Réseau Pédiatrique du Sud et Ouest Francilien
Notes et références
- Selon les recommandations de l'OMS (1977), la limite basse pour l'établissement d'un acte de naissance pour des enfants nés vivants correspond au terme de vingt-deux semaines d'aménorrhée ou à un poids de 500 grammes, à l'exclusion de tout autre critère, en particulier les malformations. Lien
- Amilia Taylor, née le 24 octobre 2006 à Miami, au bout de 22 semaines seulement. Elle faisait 24,13 centimètres et pesait moins de 285 grammes. Le nourrisson a souffert de problèmes respiratoires et digestifs ainsi que d'une très légère hémorragie au cerveau, sans conséquences à long terme d'après les médecins. Lien
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