Troubles obsessionnels compulsifs

Trouble obsessionnel-compulsif Classification et ressources externes
CIM-10	F42
CIM-9	300.3

Le trouble obsessionnel compulsif (abrégé en TOC) est un trouble anxieux se manifestant, chez les personnes qui en sont atteintes, par l'apparition récurrente de pensées intrusives liées ou non à une phobie. Ces pensées dites obsessions génèrent des angoisses qui, selon certaines théories psychiatriques, seraient la cause des compulsions que l'on observe aussi chez ces malades. Ces compulsions sont des séries de gestes reconnus comme irrationnels par le malade mais néanmoins répétés de façon ritualisée et envahissante parfois jusqu'à la mise en danger de sa propre vie.

Les symptômes peuvent s'exprimer de façon très variable (phobie de la saleté, lavage des mains, vérifications, obsessions sexuelles).

D'après les critères du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) et de la CIM-10, le TOC est considéré comme une entité psychopathologique qui remplace la névrose obsessionnelle. Le TOC est à distinguer du trouble de la personnalité obsessionnelle aussi caractérisé par des obsessions, notamment de perfectionnisme et de désir de contrôle et des compulsions mais dont le malade ne se plaint pas.

Sommaire 1 Psychopathologie 2 Physio-pathologie 3 Épidémiologie 4 Symptômes 4.1 Le lavage 4.2 La vérification 4.3 L'obsession-impulsion 4.4 Le syndrome de lenteur primaire 4.5 La syllogomanie 4.6 Les TOC d’ordre 4.7 Les compulsions cachées (ou compulsions cognitives) 4.8 La rumination 4.9 Autres symptômes 5 Traitements 5.1 Traitements reconnus 5.2 Autres traitements 5.3 Aides 6 Les TOC dans les médias 6.1 Cinéma 6.2 Théâtre 6.3 Télévision 7 Notes et références 8 Voir aussi 8.1 Articles connexes 8.2 Liens externes 8.3 Bibliographie

Psychopathologie

Les troubles obsessionnels compulsifs associent des idées obsédantes (obsessions) et des actes répétitifs (compulsions) que le système de classification DSM-IV caractérise ainsi^[1] :

• Obsessions : idéations, phobies (par exemple, une crainte excessive d'être souillé ou contaminé) ;
• Compulsions : rites conjuratoires, pensées magiques (par exemple, se livrer à des calculs mentaux), actes que le sujet sait absurdes mais qu'il doit accomplir pour soulager son anxiété. Ce sont souvent des exacerbations d'actes normaux (par exemple, des lavages longs et très fréquemment renouvelés).

Les troubles obsessionnels compulsifs étaient anciennement appelés névrose obsessionnelle, mais le terme de névrose n'est plus utilisé comme entité psychopathologique, ni par l'OMS ni par l'American Psychiatric Association qui édite le DSM. L'occurrence d'un TOC est favorisée chez les personnalités obsessionnelles. Les premiers symptômes apparaissent en général à la fin de l'enfance ou pendant l'adolescence, parfois chez le jeune adulte.

Le TOC peut entrainer une désocialisation avec risque de marginalisation et donc de déscolarisation chez les enfants et les adolescents ou de graves répercussions socio-professionnelles chez les adultes. Il est donc recommandé de consulter dès que les obsessions et rituels deviennent invalidants dans la réalisation des activités de la vie quotidienne.

Physio-pathologie

Les mécanismes restent encore hypothétiques.

Le rôle de la sérotonine intra-cérébrale a été impliqué dans le mécanisme de la maladie, avec une hypersensibilité des récepteurs à cette hormone^[2].

L'imagerie cérébrale semble faire intervenir les noyaux caudés et le gyrus orbital^[3].

Épidémiologie

Pouvant apparaître pendant l'enfance ou à l'âge adulte avec une prévalence entre 1,5^[4] et 2,5 %, le TOC est considéré comme la 4^e maladie mentale la plus fréquente^[5]. Il atteint aussi bien les hommes que les femmes^[2].

Il existe des formes familiales^[6], ainsi que chez des vrais jumeaux, faisant supposer une participation génétique^[7].

Une cause infectieuse, impliquant un mécanisme immunologique, est également évoquée (infection à streptocoques) mais aurait un faible rôle statistiquement^[8].

Symptômes

Les troubles obsessionnels compulsifs se manifestent sous plusieurs formes. Les symptômes sont proches de ceux du syndrome dépressif avec trouble de la personnalité, anxiété et expression d'une phobie. Ils y sont par ailleurs fréquemment associés^[9]. Une dépendance à l'alcool est retrouvée dans un cinquième des cas^[9].

Les troubles débutent le plus souvent vers l'adolescence ou chez un jeune adulte^[2].

Les manifestations sont très variées, et s'expriment typiquement dans la mise en œuvre d'actions rituelles.

Le lavage

Trouble d'origine phobique qui pousse un individu à devoir nettoyer et à se laver en permanence, par peur de contamination, de souillure ou de salissure en tout genre. Il peut dans certains cas provenir d'hypocondrie,

La vérification

Trouble qui consiste à vérifier plusieurs fois de suite un fait ou une action qui pourrait avoir un effet négatif. Par exemple, vérifier les robinets de gaz, les portes, la lumière plusieurs fois. Cependant, cela peut aussi concerner des choses sans conséquences telles que l'orthographe d'un texte ou le résultat d'une opération arithmétique.

L'obsession-impulsion

Trouble phobique des personnes ayant peur de passer à l'acte, de perdre le contrôle de soi ou de faire quelque chose contre leur gré sans s'en rendre compte. La personne lutte en permanence contre ses idées et doit s'assurer en permanence de ce qu'elle vient de faire.

• Peur de tuer quelqu'un
• Peur d'être violent avec quelqu'un
• Peur de se suicider
• Peur d'incendier
• Peur de casser
• Peur de voler
• Peur que des mots nous échappent

Le syndrome de lenteur primaire

Syndrome rare qui entraîne une lenteur excessive dans la réalisation de certaines actions de la vie quotidienne. Essentiellement, car le patient s'assure par son extrême application qu'il ne peut entraîner de catastrophe, qu'il n'oublie rien ou qu'il agit parfaitement, selon l'obsession contre laquelle il tente de lutter.

La syllogomanie

Personnes collectant des tas d'objets sans jamais pouvoir/vouloir s'en débarrasser. Elles peuvent concerner une seule catégorie d'objet ou tous les objets sans différenciation. Cela s'appelle aussi le TOC des "amasseurs" ou des "collecteurs".

Les TOC d’ordre

Personnes obsédées par la symétrie, l'ordre et le rangement. Parfois, le lavage compulsif ne provient pas d'une phobie et fait donc partie de cette catégorie.

Les compulsions cachées (ou compulsions cognitives)

Les compulsions mentales caractérisent tous les TOC n'entrainant aucun rituel se manifestant par une action physique, « tout se passe dans la tête ».

• Se répéter sans cesse des phrases (parfois sous forme de prières répétitives)
• Se répéter sans cesse un ou plusieurs mots, nombres...
• Calculer incessamment, additionner, retrancher... (voir Arithmomanie)
• Pensées blasphématoires

La rumination

La rumination se caractérise par un ressassement permanent d'idées dans sa tête. Elle se différencie de la compulsion cachée pure car elle concerne des idées plutôt que des choses abstraites, et peut être accompagnée de rituels. La personne sait au fond d'elle-même qu'elle n'adhère pas à ces idées, mais se contraint tout de même à s'interroger dessus. Ruminations les plus courantes :

• Peur d'être homosexuel
• Peur de ne plus aimer quelqu'un
• Peur d'être pédophile
• Questionnements méta-physiques permanents

Dans tous les cas, si une peur de passer à l'acte intervient, nous sommes dans le cas de phobies d'impulsion.

Autres symptômes

• Avoir peur de vomir (Émétophobie)
• S'arracher des mèches de cheveux, des cils ou des sourcils (Trichotillomanie)
• Se triturer, se gratter les imperfections du visage ou du corps (acné excoriée ou dermatillomanie ou grattage compulsif)
• Se ronger les ongles (Onychophagie)
• Achats incontrôlés et excessifs
• Troubles du comportement alimentaire (Anorexie, Boulimie)
• Peur d'avoir un TOC, qu'un TOC revienne (ce qui créé un TOC en soi ou en déclenche finalement un)
• Avoir peur de toucher certaines choses lorsqu'on passe devant
• Toucher certaines choses un nombre de fois pair ou impair
• Déplacer et replacer des objets (sentiment qu'ils sont mal rangés ou mal positionnés)
• Éviter de marcher sur des lignes au sol
• Le comptage ( le fait de compter tout et n'importe quoi)

Traitements

L'évaluation de l'efficacité des traitements est essentiellement subjective. Elle peut être aidée par l'utilisation d'échelles ou de scores, l'une d'entre elles étant l'échelle de Yale-Brown^[10].

Traitements reconnus

La prise en charge des TOC repose sur une intervention psychothérapeutique conjointement ou non à la prescription d'un traitement pharmacologique :

• Psychothérapie cognitivo-comportementale : Il s'agit de l'approche la plus souvent recommandée pour le traitement de ce trouble. Elle repose sur l'exposition répétée et controlée aux stimuli anxiogènes, permettant ainsi au patient de reconnaître le caractère transitoire de l'anxiété et la non sédation par son comportement de TOC^[11]. Son efficacité est démontrée^[12] mais elle peut être mal tolérée, du fait de l'anxiété générée, obligeant à arrêter la thérapie. Le taux de rechute est faible par rapport au traitement médicamenteux^[2].
• Psychopharmacologie d'antidépresseurs, de type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)^[13]. Ce sont les traitements médicamenteux préconisés. Ils nécessitent une posologie supérieure à celle utilisée dans les épisodes dépressifs (souvent trois fois plus importante). Le délai d'apparition des effets thérapeutiques peut atteindre trois mois, soit nettement plus que celui nécessaire au traitement d'un épisode dépressif. La réponse n'est que partielle et les récidives très fréquentes à l'arrêt du traitement^[2]. Les formes résistantes peuvent être améliorés par l'ajout d'un neuroleptique comme l'halopéridol ou le rispéridone^[14]. Chez l'enfant, le traitement médicamenteux semble avoir une efficacité limitée^[15].

Dans les cas sévères, c'est l'association des deux traitements qui est la plus efficace^[16].

Autres traitements

• Traitement de l'angoisse par anxiolytiques. Ils sont peu efficaces dans les TOC et peuvent entraîner une dépendance ou modifier la personnalité de manière plus ou moins importante.
• La cure psychanalytique n'a pas réussi à prouver son efficacité dans le traitement de cette pathologie.
• La stimulation cérébrale profonde par des électrodes implantées dans le noyau sous-thalamiques a été testée avec des résultats prometteurs comme méthode de traitement des formes très graves de TOC non améliorées par les méthodes thérapeutiques classiques^[17].
• La prise de cycloserine D semble augmenter l'efficacité des thérapies comportementales^[18] mais ce résultat reste préliminaire.

Aides

• Auto-documentation par le patient sur le sujet des TOCs :
  • prendre conscience de sa maladie.
  • rationalisation des faits du patient.
  • mettre en avant le côté rationnel par rapport au côté sens/sentimental/non rationnel.
  • différenciation rationnelle par le patient entre ses comportements normaux/modérés et la manifestation des TOCs.
  • le patient arrive à différencier les pensées obsessionnelles et les pensées normales donc il a plus de contrôle pour pouvoir court-circuiter les schémas de raisonnements obsessionnels et donc diminuer l'emprise des TOCs. (ex : différenciation entre la culpabilité normale et le sentiment de culpabilité exagéré qui handicape le patient dans ses moindres actes.

• le sport et/ou les relations sexuelles apportent un effet apaisant sur le patient.
• les occupations constructives telles que la motivation et la concentration sur le travail ou les loisirs, laissent moins de temps pour les comportements obsessionnels.

Les TOC dans les médias

Cinéma

• Le film Pour le pire et pour le meilleur met en scène Jack Nicholson dans le rôle d'un écrivain asocial atteint de TOC.
• Le film Trust me met en scène un personnage violent atteint de TOC. Il s'agit du père du héros, un ancien militaire, qui souffre d'une obsession axée sur le rangement et la propreté.
• Le film Les Associés, dans lequel Nicolas Cage souffre de troubles obsessionnels et est montré dans des compulsions au cours desquelles il doit ouvrir et fermer une porte trois fois de suite avant de pouvoir la franchir.
• Le film Aviator raconte l'histoire vraie d'Howard Hughes. Une attention particulière est portée aux rituels de Hughes, notamment celui du lavage des mains et de son obsession de contamination qui l'a mené à finir ses jours isolé, avec le désir de se mettre à l'abri des germes.

Théâtre

• La pièce de théâtre "TOC TOC" de Laurent Baffie : six patients sont dans la salle d'attente d'un neuro-psychiatre à la renommée internationale, spécialiste dans le traitement des TOC. Il ne consulte en France qu'une fois tous les 2 ou 3 ans, et ne voit jamais le même patient 2 fois. Coprolalie, arithmomanie, nosophobie, TOC de vérification, palilalie... les TOC s'entassent, se bousculent et se mélangent avec beaucoup d'humour dans le cabinet du docteur.

Télévision

• La série télévisée Monk, met en scène Adrian Monk, un détective souffrant de troubles obsessionnels compulsifs. Ce trouble psychologique lui a coûté son poste de détective à la brigade criminelle de la police de San Francisco. Suite au meurtre de sa femme, Monk est traumatisé et il développe une peur excessive des microbes, du vide, de la foule et de tout le reste, ce qui ne facilite pas ses enquêtes.
• Dans la série télévisée Esprits criminels, l'épisode 2 de la saison 1, intitulé Par feu et par flammes (titre original : Compulsion), met en scène les agissements d'une jeune étudiante pyromane atteinte de TOCs centrés sur le symbolisme du chiffre 3.
• Dans la saison 3 de la série Scrubs apparaît, le temps de quelques épisodes, le docteur Kevin Casey. Ce médecin souffre de plusieurs TOCs. Il ressent le besoin de recommencer son entrée dans l'hôpital qu'il juge ratée. Il répète continuellement son nom quand il se concentre. Il a la phobie des microbes, se lave les mains pendant des heures après une intervention et lave ensuite le savon. Il refuse par ailleurs d'utiliser les toilettes de l'hôpital, préférant rentrer chez lui quand le besoin s'en fait sentir.
• L'émission de télé réalité Secret Story, a fait découvrir Nadège, atteinte de TOCs. Elle souffre d'obsessions d'ordre et de symétrie.
• Dans le téléfilm diffusé sur TF1, Le Monsieur d'en face, le personnage d'Yves Rénier est atteint de TOC. Il est surtout obsédé par le rangement et ne sort jamais de chez lui.
• En 2005, la télévision de Radio-Canada avait diffusé une émission spéciale sur le TOC à "RDI 10 ans" faisant ainsi connaître ce trouble à un très grand nombre de personnes (pour visionner cliquez ici).

Notes et références

Voir aussi

Articles connexes

• Liste des phobies
• Trouble de la personnalité obsessionnelle
• Névrose obsessionnelle
• Psychopathologie
• Psychothérapie
• Sérotonine
• DSM-IV

Liens externes

• Urgence TOC : Annuaire des sites sur le Trouble obsessionnel-compulsif
• Le site belge de la Ligue TOC
• L'AFTOC : Association Française de personnes souffrant de Troubles Obsessionnels et Compulsifs.

Bibliographie

• Jean Bergeret, La personnalité normale et pathologique, les structures mentales, le caractère, les symptômes, Dunod, coll. : Psychismes, 1996 ISBN 2-10-003007-8
• Michel Botbol, Réponses à vos questions sur les TOC de l'enfant et de l'adolescent, Paris, Solar, 2005, ISBN 2-263-03795-0
• Jean Cottraux, Les ennemis intérieurs. Obsessions et compulsions, Odile Jacob
• Sigmund Freud, L'homme aux loups PUF, approche psychanalytique.
• Rémi Neveu, Faire face aux toc, Ed Retz, ISBN 2725625025 (manuel destiné aux patients).
• Judith Rappoport, L'enfant qui n'arrêtait pas de se laver., Odile Jacob, 1991.
• Alain Sauteraud, Je ne peux pas m'arrêter de laver, vérifier, compter. Mieux vivre avec un TOC, ISBN 2-7381-1206-4 (réédition de 2002), Odile Jacob (ouvrage destiné aux patients)
• Alain Sauteraud, Le Trouble obsessionnel compulsif. Le manuel du thérapeute, ISBN 2-7381-1527-6, Odile Jacob (approche cognitive et comportementale)
• Encyclopédie Médicale Chir, 1995. D'après le Dr Hantouche.
• Franck Lamagnere, Manies Peurs et Idées Fixes. Connaitre les toc et les soigner. Ed Retz

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