Sclerose en plaques

Sclerose en plaques

Sclérose en plaques

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La sclérose en plaques (SEP) est une maladie neurologique auto-immune chronique du système nerveux central. Elle est multifactorielle et ses manifestations cliniques sont liées à une démyélinisation des fibres nerveuses du système nerveux central (cerveau, moelle épinière et nerf optique).

Sommaire

Historique

La sclérose en plaques a été diagnostiquée pour la première fois en 1868 par le docteur Jean-Martin Charcot, mais la lésion anatomique de la moelle a été décrite dès 1838 par Robert Carswell[1]. En 1885 Joseph Babinski lui consacre un traité.

Physiopathologie

Le risque de contracter cette maladie est moindre à proximité de l'équateur

Les causes de la sclérose en plaques sont imparfaitement connues. Elles associent des facteurs génétiques (la famille d'un malade a plus de risque d'être touchée que la population générale), des facteurs environnementaux (les pays tempérés sont beaucoup plus touchés que les pays tropicaux, quelle que soit l'origine ethnique) et un facteur déclenchant de la maladie (probablement infectieux, par hypersensibilité et naissance d'une réponse auto-immune après une infection banale). À ce titre, on retrouve chez les patients atteints de SEP un taux très élevé d'anticorps dirigés contre certains virus (en particulier la rougeole et le virus Epstein-Barr[2]).

La sclérose en plaques est donc une maladie auto-immune (liée à l'activité anormale de certains anticorps dirigés contre la gaine de myéline des fibres nerveuses) déclenchée après un événement probablement viral, chez un sujet génétiquement prédisposé à la maladie.

Les formes familiales ne sont pas rares avec un risque multiplié par 9 si l'un des membres de la fratrie est atteint[3]. Depuis les années 1970, des gènes associés dans la survenue de la maladie ont été peu à peu découverts, en particulier au niveau du groupe HLA[4]. En juillet 2007, deux variants de gènes ont été identifiés, IL2RA et IL7RA, tous deux codant des récepteurs aux interleukines intervenant dans l'immunité et dont la présence augmenterait (faiblement) le risque de développer la maladie[5].

Lésions anatomiques

Elles consistent en des plaques plus ou moins étendues de démyélinisation au sein de la substance blanche du système nerveux central (constituée de fibres nerveuses, c’est-à-dire de prolongements neuronaux : les axones). Ces fibres nerveuses sont normalement entourées d'une gaine de myéline constituée par les oligodendrocytes au niveau de l'axone (début du neurone) et constituée de plus, au niveau du nerf, par les cellules de Schwann (celles-ci recouvrent la gaine de myéline préalablement posée par les oligodendrocytes), qui assument ce rôle dans le système nerveux périphérique (qui lui n'est pas touché par la SEP), qui est détruite lors d'une poussée de la maladie : la gaine est détruite, mais l'axone est intact. Cette démyélinisation entraîne une altération de la conduction électrique dans l'axone (les informations transitent moins vite, mal voire pas du tout), ce qui aboutit à des signes cliniques variés, qui apparaissent en quelques jours. La particularité de cette maladie est son évolution, marquée par des phases de poussées (lors de la constitution d'une nouvelle zone de démyélinisation) et de rémission (lorsque la plaque cicatrise, avec remyélinisation partielle) avec amélioration parfois spectaculaire des symptômes. Malheureusement, avec le temps, les nouvelles poussées cicatrisent moins bien, et les altérations neurologiques finissent par ne plus régresser, constituant des lésions définitives. Le rythme des phases de poussées/rémission est très variable d'un individu à l'autre, ce qui fait que pour certains la maladie reste très longtemps sans impact majeur en dehors des poussées, alors que chez d'autres une détérioration rapide de la qualité de vie survient en rapport avec des poussées fréquentes et peu résolutives. Il existe aussi la forme évolutive qui consiste en une poussée permanente.

Épidémiologie

Elle touche environ 80 000 personnes en France (prévalence), et environ 2 000 personnes de plus par an (incidence). 70 % des nouveaux patients sont de jeunes adultes entre 20 et 40 ans, dont près de deux tiers de femmes. C'est une importante cause de handicap.

La survenue des crises semble diminuer lors d'une grossesse et est plus fréquente au décours des trois premiers mois après l'accouchement[6]. De même, elle semble favorisée par certaines infections virales[7] [8]. Le rôle des vaccinations reste soumis à débat[9].

Description

Zonation des symptômes
Nystagmus (mouvements involontaires de l'oeil, l'un des symptômes possibles de la SeP

La maladie débute typiquement entre 20 et 40 ans (70 % des SEP sont diagnostiquées entre 20 et 40 ans, 10% dans l'adolescence et 20% après 40 ans, elle peut aussi toucher, rarement, des enfants de moins de 10 ans et touche trois femmes pour un homme[10]. 3 % des cas sont diagnostiqués chez les personnes de 50 ans et plus.
Certains éléments caractéristiques doivent faire suspecter une sclérose en plaques : des accidents neurologiques répétés, régressifs (au moins en début de maladie), touchant des fonctions variables (vision, motricité, sensibilité, etc.) : les poussées sont disséminées dans le temps et dans l'espace.

Le syndrome pyramidal est inaugural (révélateur) de la maladie dans 20 % des cas, et se manifeste par des troubles de la marche avec une fatigabilité importante, une spasticité, des réflexes exagérés au niveau des membres inférieurs, la présence d'un signe de Babinski, une abolition des réflexes cutanés abdominaux. À l'issue de la poussée, le signe de Babinski reste souvent comme séquelle.

La névrite optique rétro-bulbaire est également révélatrice de la maladie dans près d'un tiers des cas : c'est le symptôme le plus évocateur. Il se manifeste pour le malade par une baisse d'acuité visuelle rapide et profonde, des douleurs oculaires et orbitaires, augmentées aux mouvements des yeux, un scotome central ou caeco-central et un trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie de l'axe rouge-vert). Au stade aigu, le fond d'œil est normal (« le patient ne voit rien, et le médecin non plus »), et ce n'est qu'après une quinzaine de jours qu'apparait une atrophie de la papille, témoin de l'atteinte du nerf optique et persistant parfois comme séquelle. Les potentiels évoqués visuels sont altérés, on obtient un ralentissement de l'onde P100. La récupération visuelle est souvent bonne et se fait en quelques semaines.

Il existe des troubles de la sensibilité. Ils sont essentiellement subjectifs : paresthésies, fourmillements, signe de Lhermitte positif (sensation de décharge électrique le long du rachis lors de la flexion du cou). On retrouve parfois un syndrome cordonnal postérieur avec des troubles de la sensibilité profonde, et plus rarement une atteinte du faisceau spinothalamique avec une anesthésie thermo-algésique. Des douleurs de la face (ou, à l'opposé, une anesthésie) sont possibles en cas d'atteinte du nerf crânien dans sa portion bulbaire.

La maladie peut également se manifester par :

  • un syndrome vestibulaire associant vertige rotatoire, nystagmus, et ataxie ;
  • un syndrome cérébelleux. Les plaques de démyélinisation sont fréquentes dans le cervelet et dans la fosse postérieure en général, pouvant donner un syndrome cérébelleux avec station debout instable, marche ébrieuse, mouvement dysmétriques, etc.
  • une diplopie consistant en une sensation de vision dédoublée par anomalie des muscles oculomoteurs (généralement le droit latéral innervé par la sixième paire de nerfs crâniens). Une ophtalmoplégie internucléaire est possible en cas d'atteinte des bandelettes longitudinales postérieures (qui font le lien entre les noyaux des nerfs oculomoteurs et assurent leur fonctionnement harmonieux) qui se manifeste dans le regard latéral par une adduction incomplète d'un œil associée à un nystagmus de l'œil en abduction.
  • des troubles génito-sphincteriens qui sont fréquents et liés à une atteinte de la moelle épinière. Ils se manifestent par des mictions impérieuses (ou une rétention urinaire), la constipation, l'impuissance. Ces troubles sont source de rétention aiguë d'urines, d'infections urinaires et de détresse psychologique et sont une priorité thérapeutique.
  • une paralysie faciale par atteinte du nerf facial dans son trajet protubérantiel (c’est-à-dire dans le tronc cérébral) ;
  • une asthénie ou fatigue, symptôme fréquent de la sclérose en plaques. C'est parfois celui qui est le plus invalidant[11]

Troubles psychiques

Des troubles psychiques, avec une modification du comportement sous forme de dysthymie (trouble de l'humeur) plus ou moins marquée, sont fréquents. Son origine, bien qu'assez rare, peut être consécutive à des lésions cérébrales liées à la SEP affectant les zones du système limbique (structure subcorticale située autour du thalamus). Cependant, dans les faits, ces troubles sont la plupart du temps associés à un état d'anxiété sous-jacent engendré par l'incertitude de la maladie. Cet état d'anxiété chronique exacerbe les traits caractériels extrêmes. Il est par conséquent courant d'avoir affaire à des sujets irritables, de mauvaise humeur, voire agressifs. De même, une dépression est décrite dans près de la moitié des cas[3].

Ces comportements à tendance paranoïaque (personnalité paranoïaque) peuvent entraîner des dysfonctionnements d'ordre relationnel avec l'entourage du sujet. Ils peuvent conduire à des tensions extrêmes au sein des familles et des couples. La prise en compte de la maladie dans le règlement des conflits familiaux ne doit donc pas être écartée sous peine de conduire à des situations conflictuelles permanentes et durables. Une bonne compréhension associée à une grande indulgence envers les sujets malades s'impose donc.

Le traitement par la psychothérapie cognitivo-comportementale peut donner de bons résultats dans certains cas. La dépression est également fréquente au cours de la sclérose en plaques, à la fois en raison des manifestations pénibles de la maladie, mais aussi à cause des lésions cérébrales caractéristiques de la maladie et de leurs répercussions sur l'humeur. Une excitation psychique (syndrome maniaque) est plus rare mais possible.

Examens complémentaires

Imagerie par résonance magnétique cérébrale et médullaire

L'IRM représente le meilleur examen pour visualiser les lésions caractéristiques de la SEP : on retrouve en séquence T2 des zones d'hypersignal (c’est-à-dire très blanches) de taille variable, de forme arrondie, sans effet de masse sur les autres structures, disposées préférentiellement autour des ventricules cérébraux, dans la moelle, et dans la fosse postérieure. En séquence T1, ces zones peuvent être en iso ou en hyposignal.

Les lésions visualisées sont souvent anciennes et asymptomatiques. Les lésions jeunes, responsables de la poussée en cours, se remarquent car elles prennent le contraste lors de l'injection de gadolinium (elles se réhaussent). Ces signes ne sont pas spécifiques de la sclérose en plaques, et se voient fréquemment chez le sujet âgé normal.

Ainsi, en cas de diagnostic incertain, une IRM peut à tort qualifier de malade un patient qui en est indemne[12] : c'est essentiellement la conjonction temporelle entre accident neurologique et plaques jeunes qui fait la valeur de ces images IRM. L'évolution clinique reste cependant l'élément le plus utile au diagnostic : 2 poussées distinctes à plus de 30 jours d'intervalle ou deux lésions de localisations différentes.

Ponction lombaire

La ponction lombaire n'est pas toujours indispensable au diagnostic. Elle a une intéressante valeur diagnostique lorsqu'elle retrouve un liquide céphalo-rachidien inflammatoire, avec un taux de protéines élevé (inférieure à 1 g/l, la normale étant de moins de 0,4 g/l) et au sein de ces protéines une proportion trop élevée d'immunoglobulines (plus de 14 %), qu'une électrophorèse démontrera être de nature oligoclonale (c’est-à-dire constituée de plusieurs types d'immunoglobulines). Enfin, une lymphocytose modérée inférieure à 50 lymphocytes par millimètre cube de liquide céphalo-rachidien.

Potentiels évoqués

Leur étude retrouve fréquemment un allongement du temps de latence centrale.

Critères diagnostiques de McDonald

Les critères ont été publiés en 2001[13] et modifiés en 2005[14].

Présentation clinique Éléments complémentaires requis pour le diagnostic
au moins 2 poussées
et au moins 2 sites affectés
aucun
au moins deux poussées
et un seul site affecté
dissémination spatiale des lésions à l'IRM
ou poussée clinique suivante dans un site différent
1 poussée
et au moins 2 sites affectés
dissémination spatiale des lésions à l'IRM
ou 2ème poussée clinique
1 seule poussée dissémination spatiale des lésions à l'IRM ou au moins 2 lésions évocatrices à l'IRM et LCR +

et
dissémination temporelle sur des IRM successives ou 2ème poussée clinique

progression insidieuse évocatrice de SEP une année de progression de la maladie établie de manière prospective ou rétrospective et 2 des critères suivants :
  • LCR +
  • IRM cérébrale + (9 lésions T2 ou au moins 4 lésions T2 avec des PEV +)
  • IRM médullaire + (2 lésions focales T2)

Formes

La forme classique de la sclérose en plaques peut avoir trois modes évolutifs :

  • La forme récurrente
  • La forme progressive primaire
  • La forme progressive secondaire

On observe également des pathologies voisines de la sclérose en plaques se situant aux alentours des frontières imprécises des limites de la maladie et recensant les cas que l'on ne peut classifier dans ou hors de la SEP. Elles sont[15]:

  • La neuromyélite optique de Eugène Devic ;
  • Trois autres formes pathologiques : la sclérose concentrique de Balo, la maladie de Schilder et sa forme maligne, appelée la sclérose de Marburg ;
  • D'autres affections : neuropathie périphérique autoimmune et l'encephalomielitis disseminate acute (ADEM).

Diagnostic différentiel

La maladie ne doit pas être confondue avec :

Évolution

Elle se fait typiquement par poussées régressives. La seconde poussée survient dans la moitié des cas moins de deux ans après la première manifestation de la maladie[3]. Avec le temps, les rémissions sont moins complètes, aboutissant à des séquelles fonctionnelles.

L'espérance de vie est comparable à celle de sujets sains, et est généralement en aucun cas mortelle (rares sont les décès, souvent dus à une infection causée par les problèmes qu'engendre la maladie).

Traitement

De la poussée

Les poussées évoluent naturellement vers la rémission spontanée. Si elles sont invalidantes, elles peuvent recevoir un traitement par corticostéroïdes, qui permettent de raccourcir leur évolution, de hâter la guérison, mais pas de prévenir une autre poussée[16]. L'hospitalisation en service de neurologie n'est pas indispensable, mais fortement conseillée du fait des symptômes engendrés par la cortisone, particulièrement lors de l'arrêt du traitement (pulsion suicidaire, douleurs...). La corticothérapie se fait à dose élevée (1 000 mg/j par voie intraveineuse), pendant 3 à 5 jours.

On prescrit parfois des corticostéroïdes en relais par voie orale pour environ 3 semaines, associés à des mesures de prévention des effets secondaires des corticostéroïdes (régime désodé, supplémentation en calcium, en potassium, en vitamine D, surveillance du poids, de la pression artérielle, de l'humeur, de l'état cutané). Selon l'atteinte, des séances de kinésithérapie sont proposées.

Les échanges plasmatiques ont également une certaine efficacité sur la crise aiguë mais pas sur la survenue des récidives[17].

De fond

L'interféron bêta[18] et l'acétate de glatiramère ont fait la preuve de leur efficacité dans la sclérose en plaques (poussées moins nombreuses et moins sévères, amélioration des lésions visibles en IRM, parfois moindre évolutivité du handicap).

  • Il existe l'interféron bêta-1b (administré par injections sous-cutanées), et l'interféron bêta-1a (administré par injections sous-cutanées ou intra-musculaires). Les indications du traitement par interféron sont les SEP rémittentes avec au moins deux poussées sur les deux ou trois années précédentes, ou les SEP secondairement progressives avec persistance de poussées (aggravation continue et progressive, sans rémission entre les phases aiguës). Les indications s'étendent actuellement pour un début précoce du traitement dès la première poussée sous certaines conditions car il pourrait alors diminuer les séquelles fonctionnelles[19]. L'interféron est contre indiqué au cours de la grossesse et l'allaitement, chez les épileptiques non stabilisés, et au cours des dépressions sévères. Il peut entraîner un symptôme pseudo-grippal, une lymphopénie, une hépatite médicamenteuse. Parfois les injections répétées laissent des lésions sur la peau. L'efficacité à long terme reste cependant discutée[20].
  • L'acétate de glatiramère, quant à lui, est un copolymère constitué de plusieurs acides aminés conseillé pour réduire les poussées chez les patients ambulatoires (pouvant encore marcher seuls) atteints de sclérose en plaques évoluant par poussée de type récurrente/rémitente caractérisée par au moins deux poussées au cours des deux années précédentes. Il agirait en provoquant une tolérance des lymphocytes vis-à-vis de la myéline[21].
  • Le natalizumab, un anticorps monoclonal dirigé contre la chaîne alpha de l'intégrine des leucocytes, est utilisé avec un certain succès[22],[23]. Il peut être proposé dans les SEP rémittentes, soit en première intention dans les cas sévères (deux poussées en un an avec séquelles), soit après échec des interférons (une poussée en un an malgré le traitement).
  • Dans les formes sévères, il peut être proposé d'utiliser des immunosupresseurs, parmi lesquels la mitoxantrone, plus efficace que les corticoïdes[24], mais qui comportent beaucoup plus d'effets secondaires.

La prise en charge sociale et psychologique est nécessaire, par intégration à des groupes de malades, maintien d'un emploi et au besoin adaptation du poste de travail, psychothérapie, traitement d'une dépression ou d'un état anxieux :

  • rééducation motrice, lutte contre la spasticité ;
  • traitement des troubles génito-sphinctériens.

Les scléroses en plaques d'évolution progressive (c'est-à-dire n'évoluant pas par poussées régressives) sont, en règle, réfractaire à tout traitement[3].

Recherche et développement

Autres médicaments en cours de test

  • Le rituximab, un anticorps monoclonal permettant de faire baisser le nombre de Lymphocytes B aurait également une certaine efficacité sur l'évolution de la sclérose en plaque[25], ce qui est également un autre argument sur l'origine immunologique de la maladie.
  • La Naltrexone est une molécule antagoniste compétitive des opiacés (endo et exogènes). Elle a été synthétisée pour le sevrage des toxicomanies aux opiacés. À la posologie de 50 mg/j, et est approuvée par la FDA (Food and Drug Admninistration - USA) dans cette indication. Cette molécule n'a pas encore fait l'objet d'essais cliniques qui en confirmeraient l'efficacité, mais est utilisée par certains médecins dans cette indication[26].

Voie parasitaire

La présence de vers intestinaux montre une certaine amélioration des paramètres biologiques et d'imagerie : elle permettrait soit de détourner l'action auto-immune des globules blancs contre les parasites plutôt que contre le propre système nerveux du patient, soit de faire bénéficier indirectement l'organisme du patient des substances produites par les parasites pour se faire oublier de son système immunitaire[32].

Efforts de lutte

En France, de nombreuses associations participent à la lutte contre la sclérose en plaques, et ont regroupé leurs efforts en créant l'UNISEP.

En Belgique, une association de patients et de médecins a mis sur pied un programme de soutien sportif, baptisé BESEP pour accompagner les personnes atteintes de sclérose en plaques (et d'autres pathologies chroniques altérant la mobilité, telles : la maladie de Parkinson, la fibromyalgie,...) dans des salles de fitness ou dans des programmes de jogging [33]. Ce programme est officiellement soutenu par différentes institutions hospitalières de Belgique dont le CHU de Liège qui en est en grande partie à la base.

Au Canada, la société canadienne de la sclérose en plaques (SCSP) lutte contre la maladie[34].

En Allemagne, ou environ 122.000 cas étaient déclarés en 2008-2008, le Ministère fédéral de l'enseignement et de la recherche (BMBF) a lancé le 21 juillet 2009 un réseau de compétence "Sclérose en plaques" [35] [36], après qu'un comité d'experts internationaux ait sélectionné 3 projets

  • UNDERSTANDMS, CONTROLMS et CHILDRENMS, coordoné par des chercheurs de l'Université de Wurtzbourg (Bavière) et l'Université de Göttingen (Basse-Saxe). Ce projet portera sur les facteurs pathogénétiques et certaines formes de la maladie, sur des modèles animaux et des échantillons humains.
  • CONTROLMS, coordonné des chercheurs de l'Université technique de Munich (Bavière) et de l'Université de la Ruhr (Nord-Westphalie). Il suivra une étude de cohorte de 1.000 patients à partir des premiers stades de sclérose en plaque, avec pour but de trouver des biomarqueurs améliorant le diagnostic, le pronostic et le traitement de cette maladie.
  • CHILDRENMS, coordonné par des chercheurs de l'Université de Göttingen. Il travaillera à construire un registre des enfants touchés par la sclérose en plaques pour mesurer la fréquence et l'évolution de ce mal chez l'enfant et l'adolescent.

Personnalités atteintes de la sclérose en plaque

Voir aussi

References

  1. Carswell R, Pathological anatomy: illustrations of the elementary forms of disease, London: Longman, Orme, Brown, Green and Longman, 1838
  2. Levin LI, Munger KL, Rubertone MV et als. Multiple sclerosis and Epstein-Barr virus, JAMA, 2003;289:1533-1536
  3. a , b , c  et d Compston A, Coles A, Multiple sclerosis, Lancet, 2008;372:1502-1517
  4. Terasaki PI, Park MS, Opelz G, Ting A, Multiple sclerosis and high incidence of a B lymphocyte antigen, Science, 1976;193:1245-1247
  5. The International Multiple Sclerosis Genetics Consortium, Risk alleles for multiple sclerosis identified by a genomewide study, N Eng J Med, 2007;357:851-862
  6. Vukusic S, Hutchinson M, Hours M et als. The Pregnancy In Multiple Sclerosis Group. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse, Brain, 2004;127:1353-1360
  7. Buljevac D, Flach HZ, Hop WC et als. Prospective study on the relationship between infections and multiple sclerosis exacerbations, Brain, 2002;125:952-960
  8. Andersen O, Lygner PE, Bergstrom T, Andersson M, Vahlne A, Viral infections trigger multiple sclerosis relapses: a prospective seroepidemiological study, J Neurol, 1993;240:417-422
  9. Confavreux C, Suissa S, Saddier P, Bourdes V, Vukusic S, Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. Vaccines in Multiple Sclerosis Study Group, N Engl J Med, 2001;344:319-326
  10. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé - Fédération française de Neurologie Conférence de consensus - La slérose en plaques, Paris 2001
  11. La fatigue dans la sclérose en plaques
  12. Revue Prescrire, 287, septembre 2007
  13. McDonald WI, Compston A, Edan G et als. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis, Ann Neurol, 2001;50:121-127
  14. Polman CH, Reingold SC, Edan G et als. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the “McDonald Criteria”, Ann Neurol, 2005;58:840-846
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  20. Filippini G, Munari L, Incorvaia B et als. Interferons in relapsing remitting multiple sclerosis: a systematic review, Lancet, 2003;361:545-552
  21. Schmied M, Duda PW, Krieger JI, Trollmo C, Hafler DA, In vitro evidence that subcutaneous administration of glatiramer acetate induces hyporesponsive T cells in patients with multiple sclerosis, Clin Immunol, 2003;106:163-174
  22. Rudick RA, Stuart WH, Calabresi PA et Als, Natalizumab plus interferon Beta-1a for relapsing multiple sclerosis, New Eng J Med, 2006:354:911-923
  23. Polman CH, O'Connor PW, Havrdova E,A Randomized, placebo-controlled trial of Natalizumab for relapsing multiple sclerosis, New Eng J Med, 2006:354:899-910
  24. Edan G, Miller D, Clanet M et als. Therapeutic effect of mitoxantrone combined with methylprednisolone in multiple sclerosis: a randomised multicentre study of active disease using MRI and clinical criteria, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997;62:112-118
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  32. Jorge Correale, Mauricio Farez, Association between parasite infection and immune responses in multiple sclerosis, Annals of Neurology, Volume 61, Issue 2, Date: February 2007, Pages: 97-108 | accessdate = 2008-02-08
  33. http://www.besep.be Besep "Be your Sporting hEalth Partner - le programme de soutien sportif pour les personnes atteintes de SEP et de pathologies chroniques altérant la mobilité
  34. http://www.scleroseenplaques.ca/fr/default.htm
  35. Réseau allemand de compétence sur la sclérose en plaque, créé 2009/07/21 (consulté 2009/08/23)
  36. Dépêche idw, communiqué de presse de la plate-forme télématique pour les réseaux de recherche en médecine (TMF) - 21/07/2009, reprise par le réseau ADIT

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