Glucocorticoide

Les glucocorticoïdes sont des corticostéroïdes qui ont une action sur le métabolisme protidique et glucidique ;

• glucocorticoïdes naturels (cortisone, hydrocortisone (= cortisol))
• glucocorticoïdes de synthèse : à effets courts (prednisone), à effets intermédiaires (paraméthasone), à effets prolongés (bétaméthasone)

Sommaire 1 Classification 2 Historique 3 Structure 4 Action des glucocorticoïdes 5 Mécanisme d'action 6 Tableau comparatif de l'efficacité des différents glucocorticoïdes 7 Indications des glucocorticoïdes 8 Effets secondaires 9 Précautions d'emploi 9.1 Régime alimentaire et supplémentations 9.2 Bilan avant de débuter le traitement 9.3 Pendant le traitement 9.4 Fin du traitement 10 Prescription d'une corticothérapie 10.1 Corticothérapie en cure courte 10.2 Corticothérapie prolongée, phase de décroissance 10.3 Corticothérapie prolongée, phase de sevrage. 11 Contre-indications 12 Exemples de médicaments 12.1 béclométasone 12.2 bétaméthasone 12.3 dexaméthasone 12.4 prednisolone 12.5 prednisone 12.6 tixocortol 12.7 triamcinolone et triamcinolone acétonide 13 Notes et références

Classification

• Les glucocorticoïdes naturels sont sécrétés par notre organisme à faibles doses et à un rythme circadien (70% étant sécrétés entre 2 et 8 heures du matin^[1]). La cortisone et le cortisol (ou hydrocortisone) - sont utilisés essentiellement dans l’hormonothérapie de substitution des insuffisances surrénales.
L’hémisuccinate d’hydrocortisone a un effet très rapide et doit donc être réservé aux problèmes d’urgence.

• Les glucocorticoïdes de synthèse ont une activité majorée pour permettre une meilleure action anti-inflammatoire et leurs effets minéralocorticoïdes sont très réduits. Ils sont utilisés dans les autres indications thérapeutiques (anti-inflammatoires, immunosuppressives, anti-allergiques) et sont définis en :

- corticoïdes à effets courts (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone) : de pouvoir anti-inflammatoire à 4-5 (mesuré par référence à celui du cortisol côté à 1) ;

- corticoïdes à effets intermédiaires (triamcinolone, paraméthasone) : de pouvoir anti-inflammatoire à 5-10 ;

- corticoïdes à effets prolongés (bétaméthasone, dexaméthasone, cortivazol) : de pouvoir anti-inflammatoire de 25-30 (jusqu’à 60 pour le cortivazol).

Historique

Les glucocorticoïdes de synthèse sont des anti-inflammatoires connus depuis les années 1950, au cours desquelles ils ont pour la première fois été utilisés avec succès dans les maladies inflammatoires, et en particulier les affections rhumatismales.

Structure

La structure des glucocorticoïdes est basée sur le noyau prégnane, sur lequel s'ajoutent des fonctions indispensables à l'activité biologique et des fonctions modulant cette activité.

Fonctions nécessaires à l'activité glucocorticoïde :

• cétone (C=O) en 3 et en 20
• double liaison en 4-5
• alcool (OH) en 11

Quelques molécules (ajouter au prégnane les fonctions précédentes plus ...) :

• cortisol (= hydrocortisone) : OH en 17α et 21
• prednisolone : id cortisol + double liaison en 1-2
• prednisone : id prednisolone sauf cétone en 11 (à la place de OH)
• méthylprednisolone : id prednisolone + méthyl (CH₃) en 6α
• fludrocortisone (minéralocorticoïde, action comparable à l'aldostérone) : id cortisol + fluor (F) en 9α (9-alpha-fluorocortisol)

Action des glucocorticoïdes

• Augmentation du métabolisme glucidique et protidique
• anti-inflammatoire
• antipyrétique (font baisser la fièvre)
• analgésique (lutte contre la douleur)
• anti-allergique (action non immédiate contre les effets du contact avec un allergène chez un sujet allergique)
• baisse des défenses immunitaires (utilité dans la lutte contre le rejet des greffes).

Mécanisme d'action

Les glucocorticoïdes se fixent aux récepteurs des glucocorticoïdes (GR) du cytoplasme de la cellule. Ce type de récepteur est activé par une fixation du type ligand. Après qu'une hormone se fixe à son récepteur correspondant, le complexe récepteur-ligand formé pénètre dans le noyau cellulaire où il se fixe à de nombreux éléments de réponse aux glucocorticoïdes dans la région du promoteur des gènes-cibles. Le récepteur, ainsi fixé à la molécule d'ADN interagit avec les facteurs de transcription basiques, provoquant une augmentation de l'expression génique de gènes-cibles spécifiques. Ce processus est appelé transactivation et conditionne la plupart des effets secondaires métaboliques et cardiovasculaires des glucocorticoïdes.

Le mécanisme opposé est appelé transrépression. Le récepteur hormonal activé interagit avec des facteurs de transcription spécifiques et prévient la transcription des gènes-cibles. Les glucocorticoïdes sont capables d'empêcher la transcription de tous les gènes immuns, incluant celui codant IL-2.

Les glucocorticoïdes ordinaires ne font pas le distingo entre la transactivation et la transrépression, et influencent à la fois les gènes immuns "voulus" et ceux "non voulus" régulant les fonctions métaboliques et cardiovasculaires. Actuellement, les efforts de recherche visent à découvrir des glucocorticoïdes agissant sélectivement qui seraient capables de ne réprimer que le système immunitaire.

Tableau comparatif de l'efficacité des différents glucocorticoïdes

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Molécule	Action glucocorticoïde	Action minéralocorticoïde	Durée d'action (demi vie, en heures)
Cortisol (Hydrocortisone)	1	1	8
Acétate de cortisone	0,8	0,8	voie orale 8, intramusculaire 18+
Prednisone	3,5-5	0,8	16-36
Prednisolone	4	0,8	16-36
Méthylprednisolone	5-7,5	0,5	18-40
Dexaméthasone	25-80	0	36-54
Bétaméthasone (stéréoisomère de la Dexaméthasone)	25-30	0	36-54
Triamcinolone	5	0	12-36
Béclométasone	8 bouffées 4 fois par jour correspondent à 14 mg de prednisone (voie orale)	-	-
Fludrocortisone	15	200	-
Acétate de désoxycorticostérone	0	20	-
Aldostérone	0,3	200-1000	-
Cortivazol	60	-	360 heures

Indications des glucocorticoïdes

• Maladies auto-immunes :
  • Anémie hémolytique auto-immune
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Dermatomyosites et polymyosites
  • Périartérite noueuse
  • Maladie de Horton
  • Sclérodermie
  • Pemphigus et pemphigoïde bulleuse
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Polychondrite chronique atrophiante
  • Sclérose en plaques
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn
  • hépatites auto-immunes

• Allergie (souvent en association avec des traitements d'action rapide : adrénaline par exemple)
  • Œdème de Quincke
  • Urticaire géant
  • Choc anaphylactique

• Réactions inflammatoires sévères
  • hépatite alcoolique aiguë

• Maladies générales
  • Traitement de fond des asthmes sévères
  • Sarcoïdose
  • Fibrose pulmonaire
  • Syndrome néphrotique
  • Certaines Leucémie
  • Certains cancers
  • Transplantation d'organes

• Soins de support et soins palliatifs
  • Antalgique
  • Anti-émétique
  • oréxigène
  • effet anti-tumoral direct ou au travers de l'effet anti-inflammatoire : occlusion sur carcinose péritonéale, syndrome cave supérieur, compression pelvienne, etc ..

Effets secondaires

Les effets secondaires d'un traitement par glucocorticoïdes se rencontrent surtout en cas de traitement prolongé (plusieurs semaines, voire plusieurs années). Ils peuvent être empêchés par certaines précautions (voir paragraphe suivant).

Les effets secondaires principaux sont :

• Troubles métaboliques : rétention hydrosodée, hypokaliémie, alcalose métabolique, ostéoporose (par augmentation du métabolisme protéique dans les os), fractures, retard de croissance chez l'enfant et l'adolescent, retard de cicatrisation, Ostéo-nécrose, protéolyse, apparition de vergetures.

• Troubles endocriniens : dérégulation de la synthèse naturelle de glucocorticoïdes à la fin du traitement, troubles du cycle menstruel (règles irrégulières), apparition (ou aggravation) d'une acné, pilosité excessive ou hypertrichose, fragilisation cutanée, ecchymoses.

• Troubles digestifs : ulcère gastro-duodénal (les glucocorticoïdes augmentent la secretion d'acide par l'estomac), hémorragie digestive, sur ulcère gastro-duodénal, gastrite aigue, entérite ou colite, pancréatite aiguë.

• Troubles psychiques : euphorie, excitation, confusion, dépression.

• Aggravation d'états infectieux : réveil du virus de la varicelle (d'où un zona), réveil de tuberculose, réveil de toxoplasmose, mauvaise lutte contre les états viraux en général (herpès, hépatite, etc.)

Précautions d'emploi

Les précautions d'emplois sont donc systématiques dans les traitement longs, à dose élevée. Dans ce cas, on prescrit les mesures suivantes :

Régime alimentaire et supplémentations

• régime pauvre en sel et en glucides, riche en protéines
• apports de potassium
• apports de calcium (prévention des fractures)
• apports de vitamine D (même remarque)

Bilan avant de débuter le traitement

Par ailleurs, il convient de toujours rechercher un ulcère (et de le traiter le cas échéant), des troubles psychiatriques, une ménopause, une hypertension (la rétention d'eau et de sodium liée aux glucocorticoïdes augmente le volume sanguin, et donc la tension), une infection virale ou bactérienne.

Pendant le traitement

• Surveiller la kaliémie (potassium dans le sang), natrémie (sodium dans le sang), le poids, la pression artérielle, l'état cutané, la glycémie, la tolérance et la bonne prise du traitement.
• Les glucocorticoïdes, pour mimer la libération naturelle de leur équivalent non-synthétique, doivent être pris en une seule prise, le matin.
• En cas de stress (infection, opération chirurgicale, traumatisme) : une augmentation des doses est indispensable (physiologiquement, ces états introduisent une augmentation des hormones surrénaliennes).

Fin du traitement

Afin d'éviter de perturber la synthèse naturelle de glucocorticoïdes par la glande surrénale, il faut toujours arrêter le traitement très progressivement si ce dernier a été prolongé : plusieurs paliers de 8 à 15 jours, en surveillant la fonction surrénalienne par des tests sanguins réguliers.

Prescription d'une corticothérapie

Compte tenu de la diversité des indications de traitement à base de corticoïdes (corticothérapie), de l'importance d'adapter celle ci à la réponse clinique et aux effets secondaires rencontrés, il n'existe pas de schéma standard de prescription. Le protocole suivant permet de fixer quelques règles : ^[2].

Corticothérapie en cure courte

Sur une durée brève, de 10 à 15 jours suivant les références, il est possible d'instaurer et d'arrêter une corticothérapie avec un risque modéré d'effets secondaires. Les règles suivantes doivent néanmoins être respectées :

• a la mise en route, examen clinique et interrogatoire, mais pas de bilan biologique
• pas de traitement adjuvant
• durée de traitement de 10 à 15 jours maximum
• glucocorticoïdes de demi vie brève : prednisone, prednisolone ou methylprednisolone
• en une prise unique le matin
• 0.5 à 1 mg/kg du premier au dernier jour.

Corticothérapie prolongée, phase de décroissance

Corticothérapie prolongée, phase de sevrage.

Risques du sevrage:

• une insuffisance surrénalienne
• une reprise de la maladie sous-jacente.

NB: Une cure de moins de 2 semaines de cortisone par voie générale ne nécessite pas de sevrage progressif.

Sont à risque d'insuffisance surrénalienne clinique :

1. Les patients ayant pris une posologie correspondant à plus de 10mg de prednisone ou équivalent par jour pendant plus de 3 mois
2. Les patients avec signes d'imprégnation aux corticoïdes.

Protocole de sevrage de la corticothérapie
(suggestion à adapter au contexte)

Diminuer la posologie de prednisone de:


• 10 mg/semaine tant que la posologie est > 40 mg/j
• 5 mg/semaine lorsqu'elle est entre 20 et 40 mg/j
• 2,5 mg/semaine en dessous de 20 mg/j
• Sevrage complet dès 5 à 7,5 mg de prednisone/j , si l'affection est stable

Contre-indications

Il n'existe aucune contre-indication formelle à une corticothérapie brève et vitale. Dans les autres cas, où les glucocorticoïdes peuvent être remplacés par d'autres médicaments, on évitera de les prescrire dans les circonstances suivantes :

• grossesse, allaitement
• maladie virale grave en évolution (herpès, zona, hépatite virale aiguë) car les glucocorticoïdes entraînent une baisse de l'inflammation et de l'immunité nécessaire à la lutte contre ces infections,
• ulcère gastro-duodénal en évolution (c'est-à-dire non traité),
• cirrhose sévère
• goutte
• états psychotiques
• certaines parasitoses (anguillulose,...)

Exemples de médicaments

béclométasone

bétaméthasone

stéréoisomère de la dexaméthasone

• En France : Célestène

dexaméthasone

stéréoisomère de la bétaméthasone

• En France : Panotile

• en France : Aphilan, Arthrisone, Bacicoline, Calmicort, Colofoam, Cortapaisyl, Cortexan Framycetine, Dermaspraid, Dermofenac, Efficort et Hydracort, Locoid, Madecassol, Mitocortyl, Propylor, Septomixine

• en France : Medrol et Depo-Medrol et Solu-Medrol

• en France : Nasonex

prednisolone

• en Belgique : Pred Forte® (acétate : collyre), Ultracortenol® (acétate : collyre ; pivalate : onguent ophtalmique)
• en France : Cortisal, Cortisomol, Deliproct, Dérinox, Déturgylone, Hydrocortancyl et Solupred
• en Suisse : Hexacortone®, Pred Forte®/Pred Mild®, Prednisolone Galepharm, Prednisolone Streuli, Prednisolone-P Streuli, Spiricort®, Succinate de Prednisolone Streuli, Ultracortène® H hydrosoluble, Ultracortenol®

prednisone

• en Belgique : (aucune spécialité)
• en France : Cortancyl
• en Suisse : Prednisone Galepharm, Prednisone Streuli

tixocortol

• en Belgique : (aucune spécialité)
• en France : Pivalone, Oropivalone (commercialisation arrêtée) et Thiovalone
• en Suisse : Pivalone

Voir la fiche BIAM [1]

triamcinolone et triamcinolone acétonide

• en Belgique : Albicort®, Delphi®, Kenacort® A
• en France : Cidermex, Corticotulle Lumière, Kenacort, Kenalcol et Mycolog, Localone, Nasacort, Pevisone
• en Suisse : Kenacort®, Nasacort®, Triamcort® Dépôt

Notes et références

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