Psychothérapie cognitivo-comportementale

Psychothérapie cognitivo-comportementale

Les psychothérapies cognitivo-comportementales (ou thérapies cognitivo-comportementales, TCC) regroupent un ensemble de traitements des troubles psychiques (phobies, addictions, psychoses, dépressions, troubles anxieux…) qui partagent une approche selon laquelle la thérapeutique doit être basée sur les connaissances issues de la psychologie scientifique et obéir à des protocoles relativement standardisés dont la validité est dite basée sur la preuve. Les TCC ont pour particularité de sattaquer aux difficultés du patient dans « lici et maintenant » par des exercices pratiques centrés sur les symptômes observables au travers du comportement et par laccompagnement par le thérapeute qui vise à intervenir sur les processus mentaux dits aussi processus cognitifs, conscients ou non, considérés comme à lorigine des émotions et de leurs désordres. La standardisation de la pratique des TCC a contribué à la reconnaissance de leur efficacité par leur caractère reproductible qui est une des exigences de la démarche scientifique.

Dans lhistoire de la psychologie clinique, les courants dits comportementalistes (visant dabord à intervenir sur le comportement) et cognitifs (cherchant à intervenir sur le psychisme) sont apparus parallèlement au milieu du XXe siècle, parfois en compétition lun avec lautre, contre lapproche psychanalytique qui se focalise sur les processus internes inconscients en sollicitant des vécus anciens. Depuis les années 1980, ce clivage historique entre comportementalisme et cognitivisme tend à disparaître dans la pratique thérapeutique[1].

Sommaire

Histoire

Du comportementalisme aux thérapies comportementales

Au début du XXe siècle, la célèbre expérience dIvan Pavlov sur le conditionnement classique donne naissance au courant comportementaliste en psychologie scientifique : si on présente un stimulus initialement neutre, par exemple un son de cloche, juste avant de donner de la nourriture à un chien et que cela est répété plusieurs fois, le chien finira par saliver en entendant seulement le son, avant même que la nourriture arrive ; cest le conditionnement. Mais si, par la suite, le son est présenté plusieurs fois sans nourriture, la salivation ne se produira plus ; cest « lextinction ». Mis en évidence chez lanimal, ces phénomènes ont été reproduits chez lhumain. John Watson, en 1920, induit une phobie chez un enfant à partir de cette théorie du conditionnement. Ces travaux mettent en évidence la volonté de donner, au moyen de lexpérimentation chez lhomme mais aussi au besoin chez lanimal, une base empirique aux théories et partant à la démarche clinique en psychothérapie.

Mary Cover Jones, en 1924, expérimente la première thérapie comportementale : elle expose peu à peu des enfants à lobjet de leur peur, tout en les récompensant de cette exposition, ainsi quen leur montrant dautres enfants qui eux nont pas peur. Cette première thérapie comportementale est présentée comment une expérience scientifique. Richard L. Solomon en 1953 formalise lidée même dexposition, prouvant avec des chiens que si lexposition est suffisamment longue la phobie disparaît.

En 1952, dans ses recherches sur lanxiété, Joseph Wolpe propose un traitement dit de « désensibilisation systématique » basé sur le principe dinhibition réciproque qui consiste à produire un état psychologique incompatible avec létat anxieux pendant lexposition à lobjet phobique. Il sinspira des premières expériences qui consistaient par exemple à donner de la nourriture à des chats rendus anxieux par conditionnement préalable.

Toujours en 1953, Burrhus F. Skinner place le conditionnement opérant au centre de ses travaux, montrant comment les individus acquièrent leur comportement, en sélectionnant ceux qui seront positifs pour eux. Il tente de lappliquer à une meilleure compréhension de léducation[2].

L'apparition des thérapies cognitives

Parallèlement entre les années 1950 et 1960, de nouvelles approches thérapeutiques voient le jour. En effet malgré certains succès dans le traitement des névroses, dautres troubles dont la dépression savèrent plus résistants aux thérapies dinspiration comportementalistes. Les alternatives proposées, notamment par les américains Albert Ellis et Aaron Beck, se démarquent par leur utilisation de concepts auparavant considérés comme trop « mentaliste » tels que les croyance ou les émotions[3] -- Beck sera à lorigine dun questionnaire de mesure de la dépression toujours utilisé aujourdhui, le Beck Depression Inventory. Malgré leffervescence scientifique autour de la Révolution cognitive, les fondements cliniques de ces approches reflètent davantage la recherche dune « troisième voie » entre le béhaviorisme et la psychanalyse que les nouveaux paradigmes de la psychologie cognitive de laboratoire.

La thérapie rationnelle quAlbert Ellis élabore à partir de 1953 et quil baptisera par la suite de « thérapie rationnelle-émotive » se revendique ainsi de la philosophie stoïcienne. Elle repose en partie sur lidée que les perturbations psychiques sont le reflet dun dysfonctionnement dans la manière de penser ou dappréhender le monde sur la base de croyances erronées. La thérapie se focalise donc sur le présent, en cherchant par le biais dexercices mentaux et dun travail de rationalisation, à modifier les modes de pensée, les réactions émotionnelles et les comportements plutôt que de revenir sur le passé pour comprendre léventuelle origine du trouble. La théorie rationnelle-émotive est considérée comme la première forme de thérapie résolument cognitivo-comportementale.

Autre déçu de la psychanalyse et influencé par Albert Ellis, le psychiatre Aaron Beck développe sa propre approche thérapeutique, dabord autour de la dépression, au début des années 1960, puis sintéressant aussi aux troubles anxieux. Il propose le terme de thérapie cognitive en référence au concept de cognition qui désigne les processus mentaux par lequel les individus traitent linformation dans leur vie de tous les jours. Cette thérapie cognitive se démarque donc franchement des méthodes comportementalistes en se focalisant quasi exclusivement sur les processus mentaux, et en particulier ce que Beck dénommera sous le nom de schémas. Ce sont en effet ces schémas mentaux (pensées automatiques, monologues internes) sur lesquels le thérapeute cherche à agir avec le patient.

La fusion cognitivo-comportementale

En 1961, Albert Bandura montre que, si lon présente à des enfants de deux ans et demi des adultes maltraitant une poupée, et que ces adultes partent, les enfants imitent ces comportements violents. Limitation fonctionne si le comportement imité nest pas vu « directement », mais est seulement filmé.

En 1965, Ayllon et Azrin mettent au point une thérapie basée sur des jetons (récompenses) auprès de schizophrènes. À défaut de pouvoir guérir la psychose, cette méthode permet denseigner des tâches simples au regard de la souffrance du sujet, et de lampleur de ses productions délirantes telles que shabiller ou ranger sa chambre.

En 1970, Marks, qui distingue phobies simples et sociales, théorise lidée dimmersion : il sagit de confronter, afin de faire disparaître lanxiété, à des situations de plus en plus effrayantes non plus progressivement mais de confronter directement le patient à sa plus grande peur.

Jusque dans les années 1980, la thérapie rationnelle-émotive dEllis et surtout la thérapie cognitive de Beck gagnent en popularité dans la psychologie clinique et deviennent des cadres théoriques fondamentaux en recherche clinique. Néanmoins, les techniques comportementales auxquelles elles se trouvent souvent confrontées dans les essais cliniques vont au fur et à mesure fusionner avec ces approches essentiellement cognitives et donner naissance aux psychothérapies proprement cognitivo-comportementales, visant par exemple le trouble panique.

Le succès des TCC doit sans conteste à leurs résultats sans pareil dans les évaluations de leur efficacité clinique basée sur la preuve. De plus, elles offrent un cadre théorique qui se prête à la recherche clinique et qui entretient des liens, plus ou moins directs, avec les concepts de la psychologie scientifique et plus récemment des neurosciences cognitives.

La troisième vague des TCC ?

À lheure actuelle[Quand ?], le champ des psychothérapies cognitivo-comportementales reste très actif. De nouveaux modèles continuent dapparaître telles la thérapie dacceptation et dengagement (ACT) de Steven C. Hayes qui vise à restaurer une flexibilité psychologique chez les patients ou encore les thérapies de pleine conscience, inspirées des pratiques méditatives, qui sont utilisées pour la gestion du stress et contre les rechutes dépressives.

Certains auteurs ont ainsi proposé de décrire ces nouvelles thérapies comme constitutives dune « troisième vague » de TCC, après la vague comportementaliste et la vague cognitive (et cognitivo-comportementale)[4] : cette troisième vague serait caractérisée par lacceptation plutôt que lévitement des pensées pénibles et lutilisation de techniques méditatives. Néanmoins, cette description ne fait pas encore consensus auprès de la communauté[5].

Depuis le milieu des années 1990, grâce aux progrès de linformatique, les technologies de réalité virtuelle commencent à être utilisées dans un cadre psychothérapeutique, pour recréer des situations virtuelles auxquelles peuvent être confrontés les patients. Ces techniques dimmersion virtuelle sont envisagées dans le traitement de troubles phobiques.

Principes thérapeutiques

Pour les troubles anxieux, la thérapie comportementale agit au moyen de mises en situation et dexpositions graduées aux situations provoquant une anxiété. Par exemple, dans le cas dune phobie des araignées, le patient doit dabord imaginer une araignée, puis observer des images daraignées, toucher un bocal se trouve une araignée, et finalement toucher laraignée. En même temps, il apprend à contrôler les manifestations physiologiques de la peur.


La thérapie cognitive agit sur les pensées du patient présentant une distorsion cognitive (par exemple, une peur excessive dêtre contaminé par une maladie pourra être combattue par une information sur la maladie en question et lappréciation des risques réels).

Les thérapies cognitives, à la suite notamment des travaux de Beck, sont apparues comme un complément nécessaire à lapproche comportementaliste pure en mettant laccent sur limportance des schémas préconscients de pensée chez lêtre humain et la manière dont les schémas dysfonctionnels peuvent générer et/ou entretenir divers troubles mentaux. La thérapie cognitive ne diffère pas dans sa méthodologie de la thérapie comportementale se pliant aux exigences de lefficacité et de lévaluation statistique. Des réussites dans les traitements des états dépressifs par les techniques cognitives ont suscité lespoir que dautres pathologies pourraient bénéficier de ce type dapproche et à lheure actuelle[Quand ?] plusieurs chercheurs travaillent à appliquer cette approche dans un registre pathologique plus large incluant les troubles de lhumeur, les états anxieux, les troubles de la personnalité et les psychoses.

En pratique, les psychothérapeutes formés à ces techniques, qui ne sont pas nécessairement des médecins ou psychologues, mélangent les approches comportementales et cognitives dans un même projet thérapeutique dans le but daméliorer lefficacité, ce qui fait quon parle généralement de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour désigner cette approche thérapeutique.

Déroulement d'une thérapie

Les TCC sont des « thérapies actives » : le psychothérapeute ne se contente pas découter le patient, mais échange avec lui, le renseigne, lui propose des techniques, recettesetc.

Parmi ces techniques figurent lexposition (en imagination, Thérapie par réalité virtuelle ou in vivo), la relaxation, le façonnement, le modeling, la restructuration cognitive

Elle comporte deux dimensions :

-qualitative : Il sagit de déterminer les circonstances dans lequel le problème est apparu den préciser les facteurs déclenchants et ceux contribuant à son maintien.

Plusieurs grilles permettent de réaliser cette analyse, comme le BASIC ID dArnold Lazarus, ou la grille SECCA.

-quantitative : Pour percevoir lévolution des difficultés du patient au cours du traitement, il faut auparavant les mesurer. Par exemple, avec une personne ayant un trouble obsessionnel compulsif (TOC) de lavage, le thérapeute pourra évaluer avec la personne le temps passé sous la douche, et dautres indicateurs qui vont permettre détablir une ligne de base du TOC du patient. De nombreuses échelles cliniques sont à la disposition du thérapeute.

  • Le contrat thérapeutique :

Il présente au patient comment lui et le thérapeute vont sy prendre pour mener le changement thérapeutique. Les objectifs sont progressifs.

  • Application du programme
    Elle se fait au rythme du patient, les étapes sont susceptibles dêtre réajustées.
  • Évaluation des résultats
    Le psychothérapeute cognitif et le patient évaluent le résultat de la thérapie. La comparaison entre la ligne de base et lévaluation en fin de thérapie sont un indicateur du succès de la thérapie.
    Il nest pas impossible de considérer une nouvelle thérapie suite à cette évaluation, si de nouveaux objectifs sont envisagés.

Liste des techniques

  1. arrêt de la pensée
  2. auto-contrôle
  3. auto-observation
  4. biofeedback
  5. continuum
  6. contrôle du stimulus
  7. contrôle respiratoire
  8. décatastropher
  9. décentration
  10. découverte guidée
  11. désensibilisation systématique (voir exposition)
  12. économie de jetons
  13. entraînement aux compétences sociales
  14. exposition
  15. feed-back
  16. flèche descendante
  17. focalisation sensorielle
  18. gestion des contingences
  19. jeu de rôle
  20. modeling
  21. modifications des auto-verbalisations
  22. modifications des schémas précoces inadaptés
  23. prévention de la rechute
  24. prévention de la réponse
  25. répétition cognitive
  26. résolution de problème
  27. restructuration cognitive
  28. tâche à domicile
  29. sensibilisation couverte
  30. stop-start ou squeeze

daprès Mihaescu, G., et al Précis de thérapie Comportementale et Cognitive. Chêne-Bourg, Suisse : Médecine et Hygiène 1998.

TCC et psychanalyse

Les thérapies cognitivo-comportementales et psychanalytiques sont fondamentalement différentes.

Les thérapies cognitivo-comportementales à la différence de la psychopathologie psychanalytique ne conçoivent pas le symptôme comme relevant de linconscient psychanalytique, de la sexualité infantile et du transfert. Sils sont amenés à intégrer à travers la recherche des cognitions et des émotions du patient des aspects de son histoire subjective, cette prise en compte vise à corriger celles-ci pour modifier le comportement puis la conduite. La portée herméneutique de cette intégration est donc limitée contrairement à lapproche psychanalytique[réfnécessaire]. Les thérapies cognitivo-comportementale tentent de dériver leurs modèles théoriques expliquant la formation des symptômes des lois de lapprentissage.

Chaque thérapie commence donc par une analyse comportementale détaillée dans le but daboutir à une hypothèse quantifiée sur la manière dont le symptôme sest constitué et sur les conséquences qui en découlent. La thérapie proprement dite utilise des techniques validées et reproductibles dun patient à lautre. Tout au long de la thérapie, le patient est évalué à chaque étape et lhypothèse initiale rediscutée. La réussite de la thérapie consiste idéalement en la disparition du symptôme et de ses conséquences sur la vie du patient.

Ces différences nont pas empêché certains psychanalystes de sintéresser aux TCC, dont Dollard ou Aaron Temkin Beck[réfnécessaire] et certains comportementalistes dorienter certains patients vers le divan. Une triple prise en charge (« tri-focale »), alliant TCC, analyse et prescriptions psychiatriques, est une pratique courante face au trouble obsessionnel compulsif.

Les protocoles de recherche et d'évaluations des TCC

Indications

Les troubles mentaux pour lesquels lefficacité des TCC est attestée[6] (liste non exhaustive)

Critiques des thérapies cognitivo-comportementales

Les TCC travailleraient, à la seule suppression du symptôme, ce qui les conduirait à faire l'impasse sur le sens de ce symptôme non seulement pour le patient, mais pour un contexte psycho-social donné. Dès lors la psychothérapie serait en fait une normalisation du sujet aux standards sociaux en vigueur.

Les TCC entraîneraient une substitution de symptômes, une fois le symptôme disparu un autre viendrait prendre la relève et ainsi de suite. Ce point n'a pas été observé par les études menées sur l'efficacité des tcc. En revanche il est clair que la disparition des symptômes modifie profondément la vie du patient. Par exemple maintenant qu'un patient souffrant de TOC ne passe plus 8 heures par jour à se laver, que va-t-il faire et comment va-t-il recouvrer une vie sociale ? L'absence d'accompagnement ouvre la porte à un épisode dépressif majeur. L'éventualité d'un tel épisode ne relève pas d'une substitution de symptômes mais de la dynamique du changement.

Issues de travaux de psychologie expérimentale, et donc du laboratoire, les TCC seraient inadéquates à répondre aux situations rencontrées par le praticien sur le terrain :

  • Atteinte de critères de réussite standardisés : par exemple dans le cas d'une prise en charge de la phobie des pigeons une personne qui n'atteint pas le dernier niveau de la hiérarchie (co-construite avec le thérapeute: "nourrir des pigeons, les laisser se poser sur soi" bien qu'elle ait dépassé tous les autres niveaux sans angoisse ne devrait pas être considérée comme "guérie" alors même que la phobie n'a plus aucune incidence dans sa vie quotidienne.
  • Multiplication des échelles et répétitions de la mesure : "Cette évaluation va se renouveler régulièrement au cours de la thérapie afin d'estimer l'évolution symptomatologique. Dans ce premier temps il est coutumier d'utiliser l'inventaire pour la dépression de Beck (BDI), l'échelle de dépression de Hamilton (HDRS) l'échelle de désespoir pour les patients suicidaires, l'échelle des activités plaisantes de Lewinsohn (PES). Ces questionnaires peuvent être proposés tous les quatre entretiens" (C.Mirabel-Sarron, B. Rivière. p.109 Précis de thérapie cognitive. Dunod 1993) qui nuiraient à la dynamique thérapeutique
  • Absence d'analyse de la relation patient-thérapeute ou restriction de celle-ci au seul niveau de l'alliance thérapeutique.

Alors que la dynamique relationnelle serait un puissant levier thérapeutique, outils protocoles standardisés viendraient faire écran à l'analyse de l'investissement personnel du thérapeute voire l'empêcheraient cette implication.

En France et dans quelques pays dAmérique latine, par les tenants des théories psychanalytiques les critiques portent sur l'appréhension du patient comme sujet singulier. Sattachant à suivre des protocoles standardisés, elles évacueraient la «dimension humaine du patient» en fait son statut de sujet singulier ce qui est le propre de l'approche clinique et en tant quil est sujet de linconscient (pour une clinique d'orientation analytique ce qui est différent de ce que lon entend ordinairement par sujet). De plus, elles ne viseraient que les symptômes, pris « au pied de la lettre », sans travail dinterprétation (critique analytique).


En France, la critique des TCC va souvent de pair avec la remise en cause de la possibilité dévaluation des psychothérapies, et notamment du rapport français de lINSERM de 2004 concernant lefficacité des psychothérapies (TCC, systémie, psychodynamique). Ce rapport a conclu à lefficacité des TCC dans quinze troubles cliniques étudiés sur seize, ce qui les place au premier rang des trois méthodes étudiées, bien avant la thérapie psychanalytique (psychodynamique), qui ne serait efficace que sur un trouble clinique sur seize[7].

Notes et références

  1. « Le clivage historique entre comportementalistes et cognitivistes, actuellement encore très fortement ressenti en psychologie expérimentale fondamentale, na aucune raison de déborder sur la pratique thérapeutique qui a tout intérêt à le gommer en choisissant lappellation générique de thérapie cognitivo-comportementale » (B. Samuel-Lajeunesse, Ch. Mirabel-Sarron, L.Vera, F.Mehran et Coll, Manuel de thérapie comportementale et cognitive, 1998, p. 41).
  2. Pour une histoire et une critique du courant béhavioriste, voir larticle béhaviorisme.
  3. « Remarquons quil sagit de psychiatres transfuges de la psychanalyse mais qui, bien que déçus par celle-ci, sont attirés par létude des activités psychiques internes et non pas les processus de conditionnement » p. 39 (B.Samuel-Lajeunesse, Ch. Mirabel-Sarron, L.Vera, F.Mehran et Coll, Manuel de thérapie comportementale et cognitive, 1998, p. 41).
  4. (en)Hayes (2004) S.C. Hayes, Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies, Behavior Therapy 35 (2004), p. 639665.
  5. (en)S.G. Hofmann and G.J.G. Asmundson, Acceptance and mindfulness-based therapy: New wave or old hat?, Clinical Psychology Review 28 (2008), p. 116.
  6. Selon lANAES, lINSERM pour ces pathologies les TCC sont prouvées par une ou plusieurs « méta-analyses » ou des « essais randomisés de forte puissance statistique et dont les résultats convergent » (voir évaluation des psychothérapies) ; Jean Cottraux, Les thérapies comportementales et cognitives, p. 379.
  7. Accès au rapport sur le site de lINSERM.

Annexes

Article(s) connexe(s)

Bibliographie

Ouvrages

  • Albert Bandura, Lapprentissage social, Mardaga, Bruxelles, 1980
  • Jacques Van Rillaer, Les illusions de la psychanalyse, Mardaga, Bruxelles, 1980
  • Paul Chadwick, Max Birchwood et Peter Trower, Thérapie cognitive des troubles psychotiques, Décarie éditeur
  • Olivier Chambon, Carlo Perris, Michel Marie-Cardine, Techniques de psychothérapie cognitive des psychoses chroniques, Masson
  • Jean Cottraux, Les thérapies comportementales et cognitives, Masson
  • Jacques-Alain Miller (dir), Lanti-Livre noir de la psychanalyse, Seuil, 2006
  • Joel David Swendsen, Catherine Blatier, Psychopathologie et modèles cognitivo-comportementaux, Presses universitaires de Grenoble
  • Albert Ellis, H. Harper, Lapproche émotivo-rationnelle, Éditions de lhomme, Montréal, 1992
  • B. Samuel-Lajeunesse et al. , Manuel de thérapie comportementale et cognitive, Dunod, Paris, 2004
  • Nicolas Sarrasin, Petit traité antidéprime : Quatre saisons dans le bonheur, Montréal, 2005, 364 p. Livre qui aborde les distorsions cognitives et qui présente des stratégies pour appliquer la thérapie cognitive.
  • Mihaescu, G., et al. Précis de thérapie Comportementale et Cognitive. Chêne-Bourg, Suisse : Médecine et Hygiène, 1998.
  • Joseph Wolpe, Pratique de la thérapie comportementale, traduit par Jacques Rognant, Masson, Paris 1975

Liens externes


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Contenu soumis à la licence CC-BY-SA. Source : Article Psychothérapie cognitivo-comportementale de Wikipédia en français (auteurs)

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