Prothèse dentaire

Dents en or, Tadjikistan

La prothèse est la partie de la dentisterie qui s'occupe essentiellement de remplacer les dents absentes.

La première prothèse dentaire connue date de 2600 ans ; c'est une invention étrusque. Elle remplaçait trois incisives supérieures par une dent de vache retaillée et marquée de trait verticaux pour simuler les dents naturelles, fixée aux dents avoisinantes (incisive restante, et canines et prémolaires) par un fil d'or^[1].

L'acte prothétique permettra de reconstituer les dents trop délabrées (suite à une carie ou une fracture) grâce à des couronnes, en métal ou en céramique. Il permet également de remplacer des dents manquantes, soit par un moyen fixe (bridge), soit par des appareils amovibles dits châssis métalliques ou stellites.

Le dentiste travaille en association avec un prothésiste dentaire. Ce dernier travaille dans un laboratoire, avec un matériel très spécifique.

Une prothèse ne dispense en aucune manière d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse. Les dents, même couronnées, peuvent se carier. Et les dents porteuses de crochets (pour la prothèse amovible) sont fragilisées.

Prothèse fixe

Il existe deux types de prothèses fixées :

Couronne en or

Couronne en métal

• Les couronnes.

Une couronne reconstitue artificiellement la couronne de la dent délabrée. Elle peut être simple, ou associée à un inlay-core (faux-moignon ancré dans la racine de la dent par un tenon, qui va servir d'ancrage à la couronne).
Avantages : protège la dent ; ne se remarque pas.
Inconvénients : oblige à tailler la dent.

Couronne (dent n°24)Bridge 3 éléments (dents n°25, 26, 27)

Bridge 4 éléments pour remplacer la dent n°46 (dents n°45, 46, 47, 48)

• Les bridges (ponts au Québec).

Un bridge permet de remplacer une dent absente, en s'appuyant sur les dents adjacentes (une de chaque côté). Le principe est le même que pour la couronne.
Le bridge permet de remplacer une dent absente, voir deux. Au-delà le risque de fracture est trop élevé. Mais on peut également réaliser un bridge de plus grande portée, en prenant appui sur plusieurs dents piliers. Avantages : permet de remplacer une dent manquante, en utilisant un système fixe (qu'on ne doit pas enlever chaque jour pour le nettoyage).
Inconvénients : mutilation des dents piliers, prix.

Une prothèse fixe reconstitue la dent au plus proche de l'état naturel.

Matériaux : Les prothèses fixes peuvent être : -métalliques -céramo-métalliques -tout céramique

• Métal. Le métal est généralement utilisé pour les dents postérieures. C'est souvent du Nickel-Chrome, du Chrome-Cobalt, parfois de l'or ou du titane.

Avantages : prix.
Inconvénients : inesthétique (à éviter sur les dents antérieures). Allergies possibles (mais rare).

• Céramique. La céramique est de plus en plus utilisée. Les propriétés mécaniques continuent de s'améliorer.

Avantages : esthétique, bonne biocompatibilité.
Inconvénients : prix. La céramique peut être utilisée seule (couronnes céramo-céramiques), ou associée à du métal : couronne céramo-métallique (CCM). La couronne céramo-céramique a des meilleures qualités esthétiques, et ses qualités mécaniques sont aujourd’hui suffisantes pour permettre leur utilisation généralisée sans risque.

Les céramiques utilisées en dentisterie : céramique feldspathique (plus esthétique mais plus fragile) ; céramique alumineuse (plus résistante mais plus opaque) ; tenons à base de zircone (oxyde de zirconium ; ZrO2)).

Prothèse amovible

Une prothèse amovible, communément appelée « dentier », est une prothèse qui peut s'enlever. Elle remplace généralement plusieurs dents. Elle s'appuie en partie sur les dents restantes, en partie sur la gencive et l'os sous-jacent.

Une prothèse amovible demande généralement quelques jours d'adaptation. Bien réalisée, elle doit être bien supportée.

Châssis métallique 

C'est une prothèse à base métallique (chrome cobalt molybdène) rigide, qui s'appuie à la fois sur les dents restantes et sur les muqueuses. La base métal sert de support pour soutenir des dents résines à l'emplacement des édentations.

• Avantages : légèreté, encombrement réduit, stable, en général bien supportée. Moins coûteux que des bridges.
• Inconvénients : entraîne une charge importante sur les dents restantes. Aliments qui se coincent dans les espace libres( embrasures)

Prothèse partielle en résine 

C'est une prothèse composée exclusivement de résine, avec des crochets en métal souple. Elle est plutôt réservée à un usage temporaire.

Prothèse complète 

Lorsqu'il ne reste plus du tout de dents, on les remplace par une prothèse en résine, qui doit s'appuyer le plus largement possible sur les muqueuses.

Matériaux 

Les dents des prothèses amovibles peuvent être en résine ou en céramique en fonction et de la morphologie de l'âge du patient. Les prothèses amovibles nécessitent peu de retouches voire aucune si tous les protocoles de réalisation sont respectés — prise d'empreinte primaire, empreinte secondaire soignée, enregistrement de l'articulation correct. Une fois la prothèse placée, il ne faut plus effectuer de retouches. Si un problème apparaît, il faut reprendre le protocole de l'empreinte secondaire ou procéder à un nouvel enregistrement de l'articulé pour faire les corrections nécessaires. Il n'est pas possible de retoucher pour ajuster à la muqueuse. Le patient doit penser à retourner régulièrement chez son dentiste, tous les six mois environ, dans le cas d'une prothèse complète, pour effectuer un rebasage de celle-ci. Il est aussi possible d'effectuer de la polychromie de la résine pour adapter à la teinte de la gencive de chaque patient.

Prothèse sur implants

Implant dentaire "Nobel Active" WP de 13 mm de longueur, de la marque Nobel Biocare

Un implant est une vis qu'on va fixer dans l'os selon des modalités opératoires bien précises afin de remplacer le support naturel de la dent qui a disparu: la racine dentaire. Du respect de ces modalités opératoires dépendra le résultat final. Le métal utilisé est du titane très pur, la pureté du métal se traduit par le prix des implants mais aussi par leur longévité. Les implants en zircone, très à la mode il y a une vingtaine d'années sont aujourd'hui en retrait, les implants disques sont utilisés de façon très variable selon les pays. Le titane est bio compatible c'est-à-dire qu'il n'est pas corrodé par l'os vivant à son contact. Une fois mis en place l'os se régénère même autour des spires pour entrer en contact intime avec le métal ce qui soude littéralement l'implant et le rend indémontable. C'est ce processus tout à fait particulier qui explique leur longévité, supérieure à 40 ans pour certains! Les implants récents ont un état de surface rendu micro poreux par un traitement spécial pour une meilleure "accroche" et une phase de cicatrisation plus courte. De nouvelles techniques permettent aujourd'hui de connecter des pièces en zircone (blanches comme la dent) sur les implants titanes (en métal gris) pour un meilleur rendu esthétique sans augmentation notable du prix des prothèses.

Les techniques implantaires permettent de remplacer la ou les dent(s) manquante(s) de manière très naturelle, aussi bien sur le plan esthétique que fonctionnel. L'ancien dogme une dent remplacée = un implant est dépassé. Pour des raisons de coûts mais aussi suite à des progrès technologiques (métallurgie, radiographie, techniques de fabrication en laboratoires de prothèses, techniques opératoires), il est possible de réaliser par exemple une prothèse fixe de 12 dents sur 6 implants.

• Prothèses fixes sur implants

Il en existe de nombreux types adaptés à chaque cas particulier: couronnes unitaires scellées ou vissées, bridges scellés ou vissés, prothèses totales résines ou céramiques vissées, bridge complet étendu à la totalité de l'arcade dentaire .

La dent unitaire

Il faut adapter la forme, la couleur aux dents voisines et régler parfaitement l'occlusion, . En effet l'implant est totalement fixe (soudé donc sans aucun degré de liberté), alors que la dent est légèrement mobile (grâce au desmodonte). La dent sur implant doit donc être en très légère sous-occlusion (légèrement moins haute que les dents voisines), pour éviter de ne serrer que sur elle lorsqu'on serre fort les dents.

l'implant est la "racine" artificielle de la dent manquante

prothèse céramique en occlusion

Le bridge ou pont dentaire^[2]

Répond aux mêmes critères esthétiques et d'occlusion. La prudence est de mettre en place autant d'implants que de dents à remplacer. C'est moins vrai à la mandibule faite d'un os plus compact qu'au maxillaire supérieur fait d'un os spongieux.

bridge en place, la gencive n'est pas visible lors du sourire

le bridge sur modèle en plâtre

implants en place.Notez qu'il y a moins d'implants que de dents sur la prothèse

Prothèse totales fixes sur implants

Elles ont en règle réalisables sur 6 implants (selon des modalités bien précises pour l'observation desquelles le poseur d'implant doit avoir les qualifications requises). Selon la hauteur d'os perdue par le patient suite à la perte de ses dents, on réalisera une prothèse sans ou avec fausse gencive. Moins élégantes que les bridges, ces prothèses sont plus faciles a réaliser et leurs prix sont moindres.Rien n'empêche cependant le patient de faire remplacer sa prothèse résine par une prothèse céramique après une période d'observation de 2 ans.

radiographie des 6 implants

contrôle de la cicatrisation à 1 semaine de l'intervention

• Prothèses amovibles sur implants (cette technique ne se conçoit que pour les prothèses totales)

La prothèse totale inférieure en résine

Pour assurer une mastication correcte donc une tenue de prothèse satisfaisante on met en place deux implants à 1.5 cm de part et d'autre de la ligne médiane. La prothèse est reliée à ces implants par des boutons-pression (le système préconisé par la plupart des marques d’implants est le système "Locator" (marque déposée). Les aimants sont abandonnés. Les barres de fixation ont peu d'intérêt dans cette indication.

les implants à 3cm de distance

les systèmes "Locator"

La prothèse totale supérieure en résine

Un système de fixation pour les prothèses totales du haut est beaucoup moins demandé par les patients qui sont en général satisfaits de leur prothèse totale conventionnelle. Un tel système nécessite la mise en place de 4 implants (l'os est spongieux donc moins "solide") et la réalisation d'une barre transvisée en titane usinée sur laquelle on retrouve les mêmes systèmes de contention "Locator". Ce type de fixation est indiqué si le scanner pré opératoire montre une quantité très faible d'os. La prothèse réalisée est très mince et n'a pas de faux palais ce qui permet à cette patiente victime d'un réflexe nauséeux intense avec un "dentier normal" de supporter cette prothèse.

3 Locators supportés par une barre titane usinée fixée sur 4 implants

Notez les systèmes de fixation femelles à l'intrados de la prothèse

Le prothésiste dentaire

empreinte dentaire

un aspect du travail du prothésiste

12 Lors de l'élaboration d’une prothèse, le dentiste travaille en étroite collaboration avec le prothésiste. Le dentiste prend des empreintes des mâchoires supérieure et inférieure, qui vont ensuite chez le prothésiste ; celui-ci accomplit le travail demandé à partir des empreintes et des préparations effectuées en bouche du patient par le praticien (taille de vestige de la dent à couronner) le travail repart enfin chez le dentiste pour l'essayage en bouche et le scellement. Il faut souvent plusieurs étapes, en fonction du travail à réaliser.

Santé au travail, toxicologie...

La pose de prothèse, la manipulation de certains produits (amalgames), le fraisage, sablage, le chauffage, le décapage, sciage, polissage, etc. et l'utilisation de résines et de métaux rares ou toxiques sont des sources de risques pour le patient, le dentiste, le prothésiste.
Le mercure est le métal le plus souvent évoqué en dentisterie, mais d'autres sources d'exposition à des risques sanitaires et environnementaux existent (avec notamment des métaux ou alliages impliquant des éléments chimiques tels que le chrome, cobalt, nickel, molybdène, manganèse, aluminium, tungstène, béryllium, Zirconium, mercure, des résines et leurs catalyseurs...).
Ils ont notamment justifié en France une étude INRS sur la pollution de l'air intérieur et plus généralement la « pollution dans les ateliers de prothèse dentaire » ^[3]. Dans ce pays, durant la période de l'étude (fin des années 1980), environ 14 000 salariés travaillaient dans 4 500 ateliers, dont une trentaine ont été étudiés dans ce cadre^[3].

La littérature médicale a décrit de nombreux cas de silicose, pneumoconiose par métal dur, et même de bérylliose, et les toxicologues craignent de nouvelles pathologies induites par les matériaux issus de la chimie organique^[3].
Les guides de bonne pratique recommandent la pose de système préventifs et performant de filtration/aspiration et de renouvellement de l'air intérieur, adaptés aux postes de travail^[3].

Voir aussi

• Chirurgien-dentiste
• Odontologie
• Denturologie
• Dent
• Prothèse
• MOF, le domaine de la prothèse dentaire fait partie des 162 disciplines du concours "Un des Meilleurs Ouvriers de France".
• Prothésiste dentaire

Références

Liens externes

• [articles sur la prothèse dentaire http://www.dentissime.com/category/articles-sur-la-prothese-dentaire/]
• exemples de pose de prothèses dentaire Exemples de cas clinique de pose d'implants et de prothèses dentaire
• Le modelage de l'espace prothétique dans les édentations mandibulaires à crètes résorbées Le courrier du dentiste Novembre 2000
• Diaporama et modélisation 3D Diaporama expliquant le montage de prothèse sur édentation totale (avec Nobel Guide) et édentation unitaire (prothèse en zircon).
• Cas clinique de pose de prothèse dentaire Mise en place d'une restauration esthétique céramo-céramique
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