Ulcère gastro-duodénal

Ulcère gastro-duodénal
Ulcère gastro-duodénal
Classification et ressources externes
Deep gastric ulcer.png
Ulcère gastrique profond
CIM-10 K25-K27
CIM-9 531-534
DiseasesDB 9819
eMedicine med/1776  ped/2341
MeSH D010437

Lulcère gastro-duodénal (UGD) est une maladie qui a longtemps été considérée comme chronique, définie anatomiquement par une perte de substance de la paroi de lestomac ou du duodénum dépassant la muscularis mucosae.


Lulcère implique le plus souvent une bactérie, lHelicobacter pylori. Cette découverte est due à J. Robin Warren et Barry J. Marshall et leur a valu le prix Nobel de médecine en 2005. Cependant, dautres facteurs en facilitent la survenue comme le stress ou certains médicaments.

Sommaire

Causes ou facteurs de risque

Lulcère gastro-duodénal résulte dun déséquilibre entre des facteurs protecteurs de la muqueuse gastro-duodénale (intégrité anatomique de la muqueuse, de la vascularisation pariétale, sécrétion de mucus par les cellules mucigènes, sécrétion de bicarbonate) et des facteurs dagression (sécrétion chlorhydro-peptique majorée notamment par le stress), la prise de toxiques, dont lalcool, le tabac, le café, certains médicaments, dont laspirine (risque de 11000 davoir un ulcère), et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticostéroïdes…).

Cette conception classique a été remise en cause par la découverte du rôle prépondérant de linfection par Helicobacter pylori.

Le terme d« ulcère de stress » est donné en cas de maladie sévère concomitante.

Les causes médicamenteuses sont indépendantes de la présence dhélicobacter. Les ulcères sont causés dans ce cas par la suppression de la sécrétion de prostaglandines par lestomac[1] qui est due à une inhibition de la Cyclo-oxygénase 1 (COX-1). Les anti-inflammatoires de type anti COX-2 (appelé communément coxibs) provoquent beaucoup moins dulcères.

Dans certains cas, les ulcères peuvent être liés à une autre cause, comme dans le syndrome de Zollinger-Ellison.

Épidémiologie

Cest lune des maladies gastroentérologiques les plus fréquentes : on estime que 5 à 10 % des habitants des USA développeront un ulcère gastrique ou duodénal dans leur vie.

Les ulcères duodénaux sont les plus fréquents : on trouve un ulcère gastrique pour 10 ulcères duodénaux.

Les complications des ulcères diminuent en fréquence, avec lutilisation de médicaments efficaces sur lulcère.

Symptômes

Les signes de lulcère gastrique ou de lulcère duodénal sont très variables et peu spécifiques. Il nexiste pas délément clinique permettant daffirmer le diagnostic avec certitude. La découverte dun ulcère gastro-duodénal à la fibroscopie digestive haute est possible chez des patients ne se plaignant de rien.

Les symptômes les plus courants sont :

  • lépigastralgie qui est une douleur localisée à la partie haute de labdomen et qui présente des caractéristiques : par exemple une apparition dans les 2 à 3 heures après les repas est soulagée par une prise alimentaire, surtout sil sagit daliments alcalins comme les produits laitiers. Elle se répète de façon quotidienne, donnant une impression de « faim douloureuse » ;
  • le pyrosis (sensation de brûlure rétro-sternale), une dyspepsie (sensation dinconfort lors de la digestion), des nausées ou des vomissements, une anorexie (perte dappétit) avec amaigrissement, la pâleur dune anémie ferriprive ou un méléna (diarrhée noirâtre due à du sang digéré) sont des signes moins constants.

Les signes cliniques évoluent par périodes le malade souffre quotidiennement, entrecoupées de périodes sans gène particulière. Il existe un rythme saisonnier à ces périodes qui seraient plus fréquentes au printemps et en automne.

On peut aussi constater des signes cliniques plus bruyants pouvant témoigner dune complication demblée, lors notamment dune perforation de la paroi digestive ou dune hémorragie digestive majeure. La symptomatologie décrite ci-dessus est alors couverte par celle de la péritonite (douleur abdominale intense, iléus, ventre de bois à la palpation…) et ceux de létat de choc hémorragique (pâleur intense, tachycardie, hypotension, angoisse…).

Diagnostic

La fibroscopie œso-gastro-duodénale est lexamen de référence. Elle visualise lulcère, en détermine la localisation, sil est isolé ou multiple. Des biopsies sont nécessaires en cas dulcère gastrique, pour vérifier labsence de cancérisation. Les ulcères les plus fréquents sont situés sur la petite courbure de lestomac et sur le bulbe du duodénum (partie postérieure). On recherchera également une colonisation par lHelicobacter pylori, très souvent associé à lulcère gastro-duodénal, et dont léradication permettra déviter des récidives. Le produit pharmaceutique HELI KIT permet de détecter Helicobacter pylori.

Un transit œso-gastro-duodénal (radiographie de labdomen après avoir avalé un produit radio-opaque) peut être utile, si on ne peut avoir accès à une fibroscopie, ou si une symptomatologie évocatrice persiste, en labsence de signe fibroscopique visible.

La radio dabdomen sans préparation est en règle générale normale. On peut visualiser de lair sous les coupoles diaphragmatiques en cas dulcère perforé : un scanner peut également être utile en cas de saignement, ou de suspicion de perforation.

Chez les personnes jeunes, on peut se contenter dune simple recherche dhélicobacter par une analyse des gaz respiratoires ou par la recherche dantigènes spécifiques dans les selles, sans faire de fibroscopie[2].

Complications

La complication la plus fréquente est lhémorragie digestive haute se manifestant soit par une hématémèse (vomissement de sang), soit par un méléna (diarrhée noirâtre faite de sang digéré), soit simplement par une anémie. Son incidence annuelle est de lordre de 1 pour 1000[3]. Il peut y avoir saignement abondant, par exemple sur érosion de lartère gastroduodénale qui passe sur la face postérieure du premier duodénum.

Lulcère peut se compliquer de perforation gastrique ou duodénale, avec constitution dun pneumo-péritoine ou dune péritonite. Cette complication est cependant plus rare[4].

En chronique, lulcère peut se compliquer danémie ferriprive, de sténose pylorique, de cancérisation.

Traitement et surveillance

Aujourd'hui, 90 % des malades guérissent et ne gardent pas de séquelles grâce à un traitement médicamenteux de quelques semaines à base dAntihistaminique H2 relayé depuis par les inhibiteurs de la pompe à protons, plus efficaces. La récidive est cependant possible.

La cicatrisation de lulcère est obtenue par un traitement anti-acide et quelques mesures hygièno-diététiques (arrêt du tabagisme, sevrage alcoolique…).

Léradication dHelicobacter pylori par un traitement antibiotique permet de réduire léchec du traitement anti-acide ou la récidive de lulcère gastro-duodénal. On utilise une double antibiothérapie à base de pénicilline et de macrolide durant sept jours associée à un inhibiteur de la pompe à protons qui, lui, est utilisé pendant 6 à 8 semaines en fonction de la localisation de lulcère. En cas dallergie à lun des antibiotiques cités plus haut, ou face à léchec de la première antibiothérapie déradication, lutilisation dune nouvelle double antibiothérapie associant pénicilline ou macrolide avec un imidazolé (métronidazole) est possible pendant sept jours.

Le traitement par anti-acide au long cours peut-être proposé chez les patients toujours porteurs dHelicobacter pylori et ou à risque de récidive dulcère gastro-duodénal.

Les pansements gastriques (sucralfate, sels de bismuth) sont des gels renforçant la muqueuse digestive et permettant une meilleure cicatrisation.

La consommation de probiotiques limite le développement de la bactérie Helicobacter pylori mais ne peut l'éradiquer. On espère que ces probiotiques pourraient avoir des effets bénéfiques sur les gastrites[5].

Traitement des complications

En cas de complication, le traitement peut être médicamenteux, ou chirurgical :

  • perforation dulcère : sur estomac vide : un traitement médicamenteux peut être mis en place : aspiration par sonde gastrique, perfusion avec inhibiteurs de la pompe à protons et antibiotiques, surveillance en milieu chirurgical. Sur estomac plein, la constitution dune péritonite est beaucoup plus rapide, et une intervention chirurgicale est nécessaire en urgence (toilette péritonéale et drainage, suture de lulcère) ;
  • hémorragie : une fibroscopie, réalisée en urgence, pourra être loccasion dune infiltration de lulcère à ladrénaline, ou de la pose dun clip, pour contrôler lhémorragie. Une perfusion dinhibiteurs de la pompe à protons à forte dose est réalisée dans le même temps. Si la visualisation de lulcère est impossible du fait des caillots, sil y a récidive du saignement, ou si celui-ci est trop important, une intervention chirurgicale en urgence permet de contrôler lhémorragie. Le traitement par inhibiteurs de la pompe à protons sera continué après cette intervention, un contrôle de la bonne cicatrisation de lulcère sera nécessaire à 6 semaines en cas de localisation gastrique (avec biopsies pour éliminer une cancérisation).

Un contrôle endoscopique de la guérison de lulcère gastrique sera effectué pour confirmer léradication dHelicobacter pylori, labsence de gastrite atrophiante, de lésion cancéreuse et la disparition de lulcère.

Prévention

Il est conseillé une bonne hygiène de vie avec une consommation modérée dalcool, de tabac et d'épices.

Un traitement préventif par inhibiteur de la pompe à protons peut être prescrit dans les situations à risque (usage danti-inflammatoires non stéroïdiens ou daspirine).

Notes et références


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Contenu soumis à la licence CC-BY-SA. Source : Article Ulcère gastro-duodénal de Wikipédia en français (auteurs)

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