Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux

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Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (titre original anglais : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ; DSM), publié par l'Association américaine de psychiatrie (AAP), est un manuel de référence classifiant et catégorisant des critères diagnostiques et recherches statistiques de troubles mentaux spécifiques. Il est utilisé aux États-Unis, et internationalement à travers le monde, par les cliniciens, chercheurs, psychiatres et compagnies d'assurance santé et pharmaceutiques, ainsi que par le grand public. Les diagnostics de pathologie psychiatrique portés à l'aide du DSM, depuis la troisième révision reposent sur l'identification clinique de syndromes et de leur articulation en cinq axes dans une approche statistique et quantitative. L'étiologie des pathologies n'y est plus du tout envisagée.

La valeur clinique du DSM, depuis la troisième édition, est l'objet de vives critiques de la part de certains psychiatres et psychologues cliniciens, entre autres ceux qui se référent à la psychopathologie psychanalytique^[1]. Un ancien directeur du DSM, Boris Cyrulnik critique ce qu’il a lui-même cautionné : pour satisfaire l’industrie pharmaceutique, les experts font du disease mongering, en recyclant et renommant d’anciennes maladies, ils inventent des maladies douteuses, appelées vaguement « troubles » pour la plupart^[2].

Le manuel évolue à partir des statistiques collectées depuis des hôpitaux psychiatriques et depuis un manuel diffusé par l'Armée de terre des États-Unis, qui a radicalement été révisé en 1980. La dernière révision de la quatrième édition ("DSM-IV"), est publiée en 1994, bien qu'un "texte révisé" est été commercialisé en 2000. La cinquième édition ("DSM-5") est en actuelle consultation et préparation, et devrait être publié au mois de mai 2013^[3]. Le CIM-10 Chapitre 05 : Troubles mentaux et du comportement, partie intégrante de la Classification internationale des maladies (CIM) créée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), est un autre guide communément utilisé, principalement en Europe et autre part dans le monde. Le système de codage inclus dans le DSM-IV correspond aux codes utilisés dans le CIM-10, bien que certains codes ne correspondent pas car les deux publications n'ont pas été synchronisées lors de leur révision textuelle.

Utilisation

Un bon nombre de professionnels du domaine de la santé mentale utilisent le manuel pour déterminer et aider à communiquer à un patient les diagnostics après évaluation. Le DSM peut être cliniquement utilisé dans ce cas, et également pour catégoriser les patients utilisant le critère diagnostique à des fins de recherche. Les études faîtes à partir de troubles spécifiques souvent analysés auprès de patients recrutés dont les symptômes résultent parfaitement sont listées dans le DSM. Une enquête internationale de psychiatres dans 66 pays comparant l'utilisation du ICD-10 et du DSM-IV trouvent que l'ancienne édition était trop utilisées à des fins médicales tandis que la dernière a plus été évaluée pour les recherches^[4].

Le DSM, incluant le DSM-IV, est une marque appartenant à l'Association américaine de psychiatrie (APA)^[5]. Cette publication, par laquelle l'APA gagne en fait un "énorme profit" et gagne une popularité considérable auprès du monde de la psychiatrie.

Historique

DSM I et II (1952-1968)

La seconde guerre mondiale a impliqué beaucoup de psychiatres américains dans la sélection et dans les traitements médicaux des soldats. Cela a particulièrement changé l'habitude des institutions psychiatriques et les perspectives cliniques traditionnelles. En 1949, l'Organisation Mondiale de la Santé publie sa sixième révision du manuel de la Classification internationale des maladies (CIM) incluant pour la première fois une section des troubles mentaux.

Le premier DSM (DSM I) est un document historique ayant beaucoup évolué. Il est publié en 1952, et diagnostique 60 pathologies différentes. La deuxième édition (DSM-II) est éditée en 1968 et elle diagnostique 145 pathologies différentes. Ces deux premières éditions du manuel étaient très fortement influencées par le psychopathologie psychanalytique. Elles suivaient la structuration entre deux formes majeures de troubles psychiques, les psychoses et les névroses. L'héritage de Freud en la matière était que ces pathologies étaient des formes d'exagération d'un état "normal". Sont alors assistés sur la dynamique, le sens et l'intensité des troubles dont l'origine postulée était qu'ils relevaient d'un conflit intrapsychique. Le DSM-II fut déjà l'objet de nombreuses controverses. Un des exemples les plus cité est celle de la nature pathologique de l'homosexualité. Celle-ci a été retirée du manuel diagnostique au cours d'un vote parmi les membres de l'APA en 1973. Ceci faisait suite à trois années des pressions (manifestations, etc.) d'associations représentant les homosexuels.

DSM-III (1980)

Le DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual - Troisième révision) est un outil de classification des troubles mentaux publié aux États-Unis en 1980 par une équipe dirigée par Robert Spitzer au service de l'Association américaine de psychiatrie. C'est depuis cette révision que le DSM a pris le tournant qu'on lui connaît aujourd'hui, athéorique pour les uns, comportementaliste et antipsychanalytique pour les autres. La personnalité de Robert Spitzer a été pour beaucoup dans cette tournure. Personnage complexe, il avait été adepte des théories de Wilhelm Reich^[6], il s'est montré autoritaire et déterminé à donner au DSM-III la forme qu'on lui connaît maintenant comme l'a entre autres relevé Christopher Lane dans les procès verbaux de négociations^[7].

Par sa conception et la philosophie qui le sous-tend, il marque donc une rupture radicale avec le DSM-II. En effet, le DSM-III se voulant purement empirique, détaché de toute théorie, et surtout des théories psychanalytiques. Le système de classification vise aussi à ramener les pathologies psychiatriques aux pathologies somatiques dont, pour les rédacteurs, elles ne devaient plus se démarquer^[8]. Le DSM-III repose sur un modèle biomédical et évacue toute considération sur l'étiologie des troubles psychiatriques. La différenciation classique névrose vs. psychose s'estompe, l'hystérie est démantelée en plusieurs catégories diagnostiques, de nouvelles catégories comme l'état de stress post-traumatique ou le trouble de la personnalité multiple font leur apparition. Les catégories sont dès lors définies par des critères diagnostiques quantitatifs dans le but d'augmenter la fiabilité du diagnostic et sa reproductibilité. La méthode retenue par l'équipe de Spitzer a finalement été validée par un vote majoritaire de membres de l'Association américaine de psychiatrie (APA). Cette approche est vivement contestée par les psychiatres et psychologues cliniciens adeptes d'une psychopathologie raisonnée^[9],[10]. Pour d'autres, elle réalise ce à quoi la psychiatrie durant son histoire n'avait jamais pu réussir, une unification des critères diagnostiques^[11].

Cette troisième édition a été publiée sous une version révisée en 1987, dans laquelle de nombreux critères et syndromes ont été affinés.

DSM-III-R (1987)

En 1987, le DSM-III-R est publié en tant que révision du DSM-III, sous la direction de Spitzer. Les catégories sont renommées, réorganisées, et des changements significatifs dans les critères ont été effectués. Six catégories ont été supprimées et les autres ont été mises à jour. Les diagnostiques controversés tels que les troubles dysphoriques prémenstruels et troubles de la personnalité masochiste ont été considérés. "Troubles de l'identité sexuelle" a également été supprimé, mais il est inclus, parmi d'autre, dans la catégorie des "troubles de la personnalité autrement non-spécifiés"^[12]. En tout, le DSM-III-R contient 292 diagnostiques et 567 pages de long.

DSM-IV (1994)

La quatrième édition (DSM-IV) est publiée en 1994 et reconnaît 410 troubles psychiatriques. La version actuellement utilisée est une révision mineure de ce texte, le DSM-IV-TR, publiée en 2000. Cette édition prolonge et approfondit le travail entamé avec le DSM-III. Le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual - Revision 4) est un manuel de classification des troubles mentaux (DSM) qui a été conçu, dans des différentes versions, par des équipes de l'Association américaine de psychiatrie (APA).

DSM-IV-TR (2000)

Une "révision textuelle" du DSM-IV, connue sous le titre DSM-IV-TR, est publié en 2000. Les catégories de diagnostiques et la vaste majorité des critères pour les diagnostiques ont été inchangées^[13]. Les sections textuelles donnant une information extra sur chaque diagnostique ont été mises à jour dans l'ordre de maintenir une cohérence avec le CIM.

DSM-IV-TR: version actuelle

Couverture du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) en version originale.

Catégorisation

Le DSM-IV est un système de classification catégoriques. Les catégories sont des prototypes, et un patient possédant une approximation proche du prototype est dit comme possédant ce trouble. Chaque catégorie de troubles possède un code numérique tiré de la liste de codes CIM-10, utilisé pour des buts administratifs du service (incluant l'assurance) de la santé.

Système multiaxial

Le DSM-IV comprend cinq axes qui s'attachent respectivement :

• Axe I  : Les troubles majeurs cliniques
• Axe II  : Les troubles de la personnalité et le retard mental
• Axe III : Aspects médicaux ponctuels et troubles physiques
• Axe IV  : Facteurs psychosociaux et environnementaux
• Axe V  : Échelle d'Évaluation Globale du Fonctionnement

Une section est consacrée aux troubles habituellement diagnostiqués pour la première fois pendant la petite enfance, l'enfance ou l'adolescence. Les troubles qui peuvent débuter à tout âge (y compris chez les jeunes) sont décrits dans la section générale. Le nombre minimum de symptômes par diagnostic, la fréquence et la durée des symptômes sont des données quantitatives. Dans une certaine mesure, elles intègrent au DSM-IV la notion dimensionnelle de déviation par rapport à une norme. À la différence de la "classification dimensionnelle d'Achenbach" ou des organisations psychologiques des classifications psychanalytiques, le DSM-IV individualise des entités diagnostiques qui sont fréquemment associées, comme par exemple les troubles anxieux et dépressifs. À cela correspond la notion de concomitance.

• Les troubles communs de l'Axe I incluent dépression, troubles anxieux, trouble bipolaire, TDA, troubles du spectre autistique, anorexie mentale, boulimie et schizophrénie.
• Les troubles communs de l'Axe II incluent les troubles de la personnalité : trouble de la personnalité paranoïaque, trouble de la personnalité schizoïde, trouble de la personnalité schizotypique, trouble de la personnalité borderline, trouble de la personnalité antisociale, trouble de la personnalité narcissique, trouble de la personnalité histrionique, trouble de la personnalité évitante, trouble de la personnalité dépendante, névrose obsessionnelle et retard mental.
• Les troubles communs de l'Axe III incluent les lésions cérébrales et autres troubles médicaux/physiques qui peuvent aggraver les maladies existante ou symptômes présents similaires aux autres troubles.

Précautions

Le DSM-IV-TR explique que son utilisation par les individus sans compétence médicale peut conduire à une application inapproprié de son contenu. Une utilisation appropriée du critère diagnostique est dite d'atteindre un niveau de compétence médicale^[14].

Approche multiaxiale

Le DSM-IV, afin de permettre une approche globale et intégrative des patients, rend systématique l'approche axiale des patients porteur de pathologies psychiatriques. Il retient pour cela cinq axes d'analyse incluant :

1. Pathologies psychiatriques caractérisées, troubles développementaux et de l'apprentissage, addictions et intoxications
2. Troubles de la personnalité et retard mental
3. Pathologies autres que psychiatriques ou neuropsychiatriques. Il est également question d'affections médicales générales
4. Problèmes psychosociaux et environnementaux altérant le fonctionnement ou secondaires aux symptômes
5. Échelle de fonctionnement global

Controverses

Tant à sa sortie qu'actuellement, l'orientation se voulant « athéorique » du DSM-IV a provoqué des violentes polémiques tant en Europe qu'aux États-Unis^[15]. Un article de la revue Prescrire met à nouveau en cause le manque de sérieux et l'arbitraire des rédactions des DSM et indique que de plus en plus de spécialistes prévoient le pire pour la prochaine version, le DSM-5. De nouvelle pathologies "inutiles et dangereuses" exploitées par les firmes pharmaceutiques pour des indications hasardeuses, notamment les neuroleptiques atypiques pour des troubles anxieux, etc. L'article mentionne aussi l'abaissement de seuils de diagnostics, toujours dans la même dynamique commerciale. Il poursuit sur le constat d'une "vision étriquée" de spécialistes disparates. En conclusion, le DSM-5 apparaît comme "une combinaison dangereuse de diagnostics non spécifiques et imprécis, conduisant à des traitements d'efficacité non prouvée et potentiellement dangereux". Ils recommandent enfin aux praticiens de garder leur distance avec le DSM^[16],[17].

Intérêts

• Outil qui appelle à la discipline et à la rigueur, résiste à l’objectivation
• Permet la constitution d’un langage commun chez les cliniciens
• Permet de faire des recherches pour comprendre si ce trouble est fréquent et son étiologie, permet de prendre des mesures de santé publique.

Limites

Le DSM-IV se veut athéorique et purement descriptif. Il est un « catalogue » des pathologies mentales. Le DSM se veut être international, ainsi il ne comprend que les termes les plus extrêmes (par exemple le transsexualisme se traduit uniquement par un changement de sexe). Limites :

• Étiquetage : l'individu n'est définit qu’à partir d’une attribution. Ce processus d’attribution est méconnu.
• Catégorisation : si un diagnostic est fait, il faut savoir quelle portée il va avoir, il ne faut pas emmurer les gens, définir ce qui fait que ceci ou cela est un trouble psychique.
• Évaluation restreinte : quand un individu se présente et que seul le DSM est à disposition, un diagnostic peut lui être attribué. Il faut d’autres moyens d’évaluer (ne pas oublier de regarder les ressources du patient, regarder ce qui va bien, évaluer le vécu subjectif du trouble, ce qui lui est difficile ou non). Il faut évaluer la personne autant que la maladie. Tenir compte du fait que l'évaluation se fait dans un contexte spécifique et que dans un autre contexte, les mêmes choses ne sont pas perçues.
• Risque de céder à une médicalisation excessive de l’état de souffrance : vision de l’homme biomédicale, l’homme est compartimentalisé. Le DSM se veut athéorique, il ne fait que décrire les maladies.

Critiques venant du courant psychanalytique

Le DSM-IV se prétend athéorique^[18] et dégagé de tout ce qu'il considère comme des points de vue non-fondés scientifiquement. Les psychanalystes pour qui le symptôme est l'expression déplacée et/ou « symbolique » d'un trouble et d'une angoisse en partie inconscientes réfutent le point de vue exclusivement descriptif des DSM. Ils considèrent qu'établir des statistiques fiables sur des troubles dont seul le côté visible est pris en compte sont pour le moins sujettes à caution et que c'est promouvoir sciemment la méconnaissance de l'origine des troubles en cause. Les psychiatres de tradition française organo-dynamique initiée par Henri Ey^[19] ou d'approche tirée de la phénoménologie sont eux aussi opposés à la vision réductrice du Manuel qui tend à esquiver toute réflexion tirée d'une clinique et d'une psychopathologie élaborée. Les Manuels avaient pour ambition de fédérer les points de vue, parfois si opposés et contradictoires en matière de troubles mentaux, ils n'y sont parvenus que pour un nombre très faible de maladies qui, pour la plupart, faisaient déjà l'objet de consensus.

Accusations de « conflits d’intérêts financiers »

Une expertise publiée au mois d'avril 2006^[20] dénonce des conflits d'intérêts de certains experts du comité du DSM-IV qui ont eu ou ont des liens financiers avec l'industrie pharmaceutique. D'après cette étude, cela concerne un tiers des experts ayant exercé leur activité d'experts au profit de firmes pharmaceutiques.

Depuis une dizaine d'années, la prise de conscience croissante de l’importance de la transparence dans les publications biomédicales se reflète par le nombre croissant de revues médicales qui ont adopté des politiques éditoriales de divulgation de conflit d'intérêt financier et par le soutien recueilli par ces politiques au sein des associations professionnelles. Or, si des conflits d’intérêts financiers peuvent biaiser les résultats d’une étude, il y a tout lieu de croire qu’ils peuvent aussi biaiser les recommandations d’un comité d’experts. Il est avéré que les compagnies pharmaceutiques subventionnent largement les congrès, revues et recherches liés au contenu du DSM, car ce qui y est considéré comme susceptible d’être diagnostiqué a un impact direct sur les ventes des médicaments.

L'expertise a identifié plusieurs catégories d’« intérêts financiers » : avoir perçu des honoraires ou détenir des actions dans une compagnie pharmaceutique, être directeur d’une startup, membres du comité scientifique ou du conseil d’administration d’une entreprise pharmaceutique, être expert pour un litige mettant en cause une compagnie pharmaceutique, détenir un brevet ou un droit d'auteur, avoir reçu des cadeaux d’une compagnie pharmaceutique incluant des voyages, des subventions, des contrats et du matériel de recherche.

Les résultats montrent que parmi les 170 membres des panels du DSM, 95 (56 %) présentaient au moins un des onze types de liens financiers possibles avec une compagnie de l’industrie pharmaceutique. Dans 6 commissions sur 18, des liens avec l’industrie pharmaceutique ont été trouvés chez plus de 80 % des membres. Ces liens concernent 100 % des membres du groupe de travail « Troubles de l’humeur » (n = 8) et du groupe « Schizophrénie et désordres psychotiques » (n = 7), ainsi que 81 % du groupe « Troubles anxieux » (n = 16), 83 % du groupe « Troubles de l’alimentation » (n = 6), 88 % du groupe « Troubles kinesthésiques liés à la prise de médicaments » (n = 8) et 83 % du groupe « Troubles dysphoriques prémenstruels » (n = 6). Parmi les membres répondant aux critères « liens financiers » (n = 95), 76 % avaient bénéficié de subventions de recherche, 40 % de revenus comme consultants, 29 % travaillaient dans la communication, et 25 % recevaient des honoraires d’un autre type. Plus de la moitié des membres ayant un lien financier présentaient plus d’un type de relation financière l’engageant auprès d’une compagnie. Onze membres avaient cinq types de liens.

Étant donné que les catégories de maladies mentales désignées par « Troubles de l’humeur » et « Schizophrénie et autres troubles psychotiques » sont les deux principales catégories pour lesquelles un traitement psychotrope est habituellement proposé, le lien entre le recours au DSM et la consommation des produits des firmes pharmaceutiques est une évidence. Les compagnies pharmaceutiques ont un intérêt direct sur la détermination des troubles mentaux intégrés dans le DSM. La transparence en ce domaine devient cruciale lorsque les liens financiers entre chercheurs et industrie pharmaceutique sont stables et multiples.

Les groupes de travail du DSM présentant les liens avec les industries pharmaceutiques sont ceux qui travaillent dans les champs diagnostiques (e.g. troubles de l’humeur et désordres psychotiques) où l’approche psychopharmacologique constitue le traitement habituel. Le marché des psychotropes étant très rentable, il y a lieu de s'inquiéter, et au minimum d'énoncer une sévère critique à l'égard de certains aspects fonciers de ce manuel de diagnostic. C'est d'autant plus patent comme conclusion que, par exemple, les antidépresseurs et les neuroleptiques totalisent respectivement des ventes annuelles d'environ 20,3 et 14,1 milliards dollars. Autre exemple, le marché porteur des neuroleptiques se décline en termes de vente avoisinant 8,5 milliards dollars (18,7 milliards prévus pour 2007)^[21].

DSM-5

Une cinquième et prochaine édition est en développement, exposé sur le site de l'AAP, et est prévue pour mai 2013^[22], une première version étant en ligne, pour discussion, depuis début 2010^[23]. Le manuel inclut de nombreux changements, incluant des suppressions proposées dans la section schizophrénie^[24]. L'AAP possède un site de développement officiel des versions antérieures du DSM-5^[25].

Références

Annexes

Bibliographie

• DSM-IV-TR, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (2002), Elsevier Masson, Paris 2002, 1120 pages. ISBN 978-2-294-01818-3.
• DSM-IV-TR, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, texte révisé. ISBN 2-294-00663-1. Elsevier Masson, Paris 2003. 1002 pages.
• Psychiatrie, J.D. Guelfi, P. Boyer, S. Consoli, R. Olivier Martin, PUF Fondamental, 1987
• Stuart Kirk, Herb Kutchins, Aimez-vous le DSM ? Le triomphe de la psychiatrie américaine, Empêcheurs de penser en rond, 1988, (ISBN 2843240468)
• Christopher Lane, Comment la psychiatrie et l'industrie pharmaceutique ont médicalisés nos émotions, Flammarion, 2009, (ISBN 2081212331)

Articles connexes

• Classification internationale des maladies
• Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent
• Liste des paraphilies
• Psychopathologie psychanalytique
• Pharmas
• Sémiologie psychiatrique
• Catégorie:Forme de handicap

Liens externes

• (en) Site officiel dans le développement du DSM-5
• (en) DSM-IV (site officiel)

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