État de stress post-traumatique

Le trouble de stress post-traumatique désigne un type de trouble anxieux sévère qui se manifeste à la suite d'une expérience vécue comme traumatisante. c'est une appellation liée a une approche behavioriste, et en psychopathologie psychanalytique le trouble est appelé névrose traumatique et il se distingue du précédent du fait de la prise en compte de la dynamique intrapsychique (inconsciente).

Le trouble de stress post traumatique (aussi désigné syndrome de stress post-traumatique, SSPT, ou état de stress post-traumatique, ESPT) est une réaction psychologique consécutive à une situation durant laquelle l'intégrité physique et/ou psychologique du patient et/ou de son entourage a été menacée et/ou effectivement atteinte (accident grave, mort violente, viol, agression, maladie grave, guerre, attentat,...). La réaction immédiate à l'événement doit s'être traduite par une peur intense, par un sentiment d'impuissance ou par un sentiment d'horreur. Le SSPT survient parfois à la suite de la réaction aiguë de stress à la situation anxiogène mais il peut aussi apparaître beaucoup plus tard (après plusieurs semaines, ou plusieurs mois). Si un terrain psychologique ou psychiatrique fragile (dépression, anxiété, …) peut augmenter le risque de développer un SSPT, une expérience traumatisante peut, à elle seule, faire apparaître un SSPT chez des personnes ne présentant aucun antécédent. En particulier, les enfants et les personnes âgées seraient plus vulnérables.

Sommaire 1 Généralités 2 Historique 3 Symptômes persistants 3.1 Les évitements et le retrait 3.2 Les modèles explicatifs 4 Les traitements 4.1 Bibliographie 5 Notes et références 6 Voir aussi 6.1 Références 6.2 Articles connexes 6.3 Liens externes

Généralités

Confrontées aux victimes de cataclysmes naturels (éruptions volcaniques, incendies, inondations, tremblements de terre, etc), de catastrophes socio-politiques (guerre ou terrorisme), d’accidents comportant des dizaines, des centaines, des milliers de victimes ou encore d’actes criminels, les institutions sociales ont mis en place des services d’aide médicale et psychologique aux « victimes directes », ainsi qu’aux amis et proches parents de ces victimes directes et aux témoins de première main. Par leur relation affective avec les victimes directes et leur position dans l’événement dramatique, les amis, parents et témoins sont dans la catégorie des « victimes indirectes », parce qu’ils sont secoués ou choqués par le même événement que les victimes directes, mais différemment et indirectement. Selon Le Petit Larousse (1999), un « fait » est «ce qui est fait, ce qui existe» (p. 420) et un «événement» est un «fait important, marquant» (p. 407). Or, ce qui est important ou marquant est la signification et la valeur attribuées par un sujet à ce qui s’est produit. Un fait ne devient événement que par ses effets ressentis, effets physiques et effets psychologiques. C’est dans ces deux registres que se trouve l’aide médicale et psychologique aux victimes de cataclysmes, catastrophes et actes criminels ci-dessus mentionnées.

Au Canada et aux USA, les victimes directes et indirectes sont immédiatement traitées en urgence par des institutions sociales appropriées, des « grandes » fusillades de la violence urbaine aux « petits » faits divers de la violence familiale. Il suffit d'un appel téléphonique au "911" des urgences et la police arrive, fait son constat et dirige vers les services appropriés au cas. Pour des situations plus singulières, le TSPT est toujours pris au sérieux. Voir ce site :

http://www.ncptsd.va.gov/ncmain/index.jsp

Historique

Selon Van der Kolk, McFarlane et Weisaeth (1996), le neurologue allemand Herman Oppenheim (1889) aurait le premier utilisé le terme de « névrose traumatique » (traumatic neurosis) pour décrire la symptomatologie présentée par des accidentés de la construction du chemin de fer.

L'expression Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) ou PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder) a ensuite été attribuée à toute une gamme de symptômes et désordres résultant d'accidents industriels ou technologiques. Le terme francophone pour PTSD n'est pas encore bien établi. Avec les deux guerres mondiales qui ont marqué le siècle dernier, la psychiatrie militaire s'est à son tour emparée de l'expression, puis, les pacifistes et les féministes des années 60-70 en ont élargi la signification pour y inclure les problèmes engendrés par la violence familiale et sociale.

Herman Oppenheim a proposé le terme de « névrose traumatique » pour désigner les problèmes fonctionnels occasionnés par de subtils changements moléculaires dans le système nerveux central. L'apparition fréquente de symptômes cardiovasculaires chez les personnes traumatisées à la suite d'accidents de travail puis chez des soldats sur la ligne de feu a amorcé une longue tradition d'association des troubles du stress post-traumatique avec la « névrose cardiaque » (cardiac neurosis). La liste des dénominations peut se lire comme ceci : « cœur irritable » (Irritable heart) et « cœur de soldat » (soldiers heart) chez Myers (1870) et Da Costa (1871) selon l'antique représentation symbolique des émotions et des sentiments par le cœur où se confondent le cœur-symbole et le cœur-organe. Les appellations différentes se poursuivent avec une « action désordonnée du cœur » (disorderly action of the heart) et une « asthénie neurocirculatoire » (neurocirculatory asthenia), selon Merskey (1991, cité par Van der Kolk et al., 1996).

À l’époque de la construction des chemins de fer, Charcot avait remarqué de semblables symptômes chez ses patients et patientes à l'hôpital la Salpêtrière de Paris. Il se consacra, ainsi que Pierre Janet et Sigmund Freud, à l'étude de la «névrose hystérique». Charcot fut le premier à décrire les problèmes de suggestibilité et les crises mémorables de dissociation résultant des expériences insoutenables subies par ses patients. Pendant que Charcot poussait Janet à étudier la nature de la dissociation et les souvenirs traumatiques, deux autres de ses disciples, Gilles de la Tourette et Joseph Babinski, se sont concentrés sur la suggestibilité hystérique. Lorsque Babinski prit la direction de l'Hôpital de la Salpêtrière à la suite de Charcot, un revirement se produisit avec le rejet de la thèse défendue par Charcot de l'origine organique de l'hystérie. Babinski insista plutôt sur le rôle de la simulation et de la suggestibilité dans l'étiologie de l'hystérie. L'intérêt porté à la notion de trauma va s'accroître au cours de la Première Guerre mondiale qui fît des millions de victimes civiles et militaires. Selon Van der Kolk et al.,(1996) la psychiatrie militaire s'intéressa d'abord au « choc des tranchées » (Shellshock) (Myers,1940; Southard,1919) causé par la terreur des bombardements d'artillerie et l'horreur de la boucherie des corps disloqués ou de la « névrose de guerre » (Grinker et Spiegel,1943,1945; Mott,1919) ou à la « traumatophobie » (littéralement « peur des blessures », Hado,1942) que l'on invoque pour justifier des condamnations et des exécutions pour « couardise en face de l'ennemi ». L'étude des « névroses traumatiques » s'est poursuivie sous des noms divers et peut-être plus réalistes « d'usure au combat » (battle fatigue) et de « secousse de combat » (battle shock) qui mettent l'accent sur les réactions de stress étudiées en physiologie par Hans Selye.

Les séquelles psychologiques graves présentées par les anciens combattants des États-Unis revenus massivement du Viêtnam en 1973 ont entrainé un regain d'intérêt pour la pathologie traumatique qui devint de plus en plus connue sous le nom de «trouble de stress post-traumatique» où les symptômes apparaissent bien après la survenue de l'événement traumatisant. Burgess et Holstrom, avec « Rape trauma syndrom » (1974), ont mis en évidence les séquelles psychologiques et somatiques d'une autre sorte de traumatisme passée sous silence depuis l'abandon par Sigmund Freud lui-même de sa propre théorie de la séduction. Il s'agit du traumatisme à la suite d'un viol ou d'une agression sexuelle.

Avec la psychiatrie militaire, les études sur le traumatisme psychologique étaient d'abord centrées sur les hommes. Burgess et Holstrom, de l'hôpital Boston City View, ont décrit le «syndrome du traumatisme de viol» (Rape trauma syndrom ) faisant remarquer la similarité des cauchemars et du surgissement inopiné d'images terrifiantes chez les femmes victimes de viol et les anciens combattants qui souffrent de névroses traumatiques de guerre. À la même époque, Kempes (1978) entreprenait ses travaux sur les enfants battus et ses recherches systématiques sur les effets de la violence familiale (Van der Kolk et al.,1996).

Aux États-Unis à la même époque, Horowitz (1978) proposait un modèle du syndrome de la réponse au stress (Stress Response Syndrom) fondé sur des expériences de psychothérapie avec des victimes d’évènements ayant mis leur vie en danger. Horowitz s'est inspiré du traumatisme à deux temps de Freud, dans sa théorie de la séduction proposée et abandonnée par lui-même, pour définir les réponses en deux phases (biphasic responses). Terr (1979,1983) a mis l'accent sur le développement des effets du trauma dans le fonctionnement psychologique chez les enfants enlevés dans un autobus scolaire à Chowchilla en Californie. Kristal (1978) a mis en évidence les effets du trauma dans la capacité à verbaliser les expériences intimes, dans la somatisation et dans la fonction symbolique. L'influence, aux États-Unis, des pacifistes et des féministes a poussé à faire reconnaître les traumatismes résultant des violences civiles, familiales et sexuelles et a contribué à faire progresser les recherches dans ce domaine pour aboutir à une description rigoureuse et précise du TSPT (trouble de stress post-traumatique) et à son inscription en 1980 dans le DSM (Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorder, 3^e édition de American Psychiatric Association) et en 1992 à la Classification internationale des maladies (CIM), 10^e édition de l'Organisation mondiale de la santé).

• Finalement, le trouble du stress post-traumatique se présente en deux temps. Au premier temps est la blessure psychique (trauma) d'un fait physique inattendu et horrible qui cause une grande frayeur chez le sujet en situation d'impuissance à faire face à ce fait. Au deuxième temps est le retour, à certaines occasions, de cette souffrance du passé qui ne cesse pas d'être présent.

Symptômes persistants

Le patient souffrant d'un SSPT se plaint d'un sentiment de désespoir ou d'horreur associés à une triade de symptômes persistants :

• L'intrusion : La personne revit l’événement traumatisant. Il ne s’agit pas seulement de vagues réminiscences, mais d’incapacité à empêcher ces souvenirs de revenir nous hanter. Certains parlent même de reviviscence pour dire à quel point il s’agit davantage de véritables flash-back envahissants que de simples souvenirs. En effet, l'angoisse ressentie lors de l'expérience traumatisante peut être de nouveau éprouvée au moment du souvenir. Les cauchemars sont une autre manifestation de ce type de symptôme.

• L'évitement : L’individu tente d’éviter les situations et les facteurs déclencheurs qui pourraient lui rappeler l’événement traumatisant. Il aura aussi tendance à éviter d’en parler pour éviter d’y être confronté directement. Cela peut conduire jusqu'à une amnésie partielle ou totale de l'événement. Un autre aspect de l’évitement est l’émoussement des émotions qui peut aller jusqu’à une insensibilité émotive. La personne perd intérêt dans des activités qui autrefois la passionnaient, se replie sur elle-même et fuit ses proches^[1].

• L'hyperstimulation : Le patient souffrant d'SSPT a plusieurs symptômes d’hypervigilance et a par conséquent de la difficulté à se concentrer et à mener à terme ses activités. Il peut avoir notamment de l’insomnie, de la nervosité, une tendance à s'effrayer facilement, une impression constante de danger ou de désastre imminent, une grande irritabilité ou même un comportement violent. Chez les enfants, on constate un comportement désorganisé ou agité. Un sentiment intense de détresse psychique peut survenir lorsque la personne est exposée à des éléments qui évoquent l'événement traumatisant.

Ces troubles s’accompagnent parfois de dépression, de conduites pathologiques (alcoolisme, toxicomanie, tendance suicidaire) et peuvent entraîner une grande invalidation sociale (perte d'emploi, conflits familiaux). Faute de prise en charge, l'état anxieux peut persister.

La prise en charge du patient souffrant de SSPT est nécessaire mais délicate en cas de dissociation profonde de la personnalité.

Les évitements et le retrait

Par les évitements et le retrait, ces manifestations sont proches de celles de l’autisme.

L'évitement de tout ce qui rappelle l'évènement traumatique est la principale réponse à un traumatisme psychologique. Alors, éviter d'y penser devient un impératif chez des sujets traumatisés (Newman et al., 1996). Le DSM-IV a dressé une liste de différents types d'évitement, comme les activités, les conversations, les personnes, les places et les réminiscences reliées à l'évènement traumatique. Tous ces types d'évitement servent à protéger le sujet du contact avec tout ce qui peut lui rappeler le drame (Carlson, 1997). Ce qui signifie qu'après avoir vécu l'évènement traumatique, le sujet devient très sensible à tout ce qui peut lui rappeler cette expérience dramatique. Les indices de cette expérience dramatique peuvent avoir une double signification : le rappel de la souffrance lors de l'évènement traumatique et le danger imminent d'un recommencement du drame. Pour Carlson, l'évitement post-traumatique peut se manifester sur les plans affectif, cognitif, comportemental et physiologique.

• L'évitement affectif

À la suite d'un traumatisme psychologique, habituellement, le sujet présente une indifférence émotionnelle qui se manifeste sous la forme d’un détachement vis-à-vis d'autrui et de tentatives d’évacuer les émotions et sentiments (Carlson, 1997). L'évitement des émotions fortes protège le sujet d'une poussée émotive associée au drame. Un sujet peut éviter une situation où peuvent se présenter de fortes émotions, comme les disputes, les films d'horreur, etc. L'évitement affectif peut prendre la forme d'isolement des affects et d'isolement social (Carlson, 1997).

• L'évitement comportemental

Comme toutes les autres formes d'évitement, l'évitement comportemental consiste à s'éloigner de tout ce qui peut rappeler le drame, comme les conduites, les personnes, les endroits et les situations associées au drame. Cet évitement comportemental peut être intentionnel, mais le plus souvent il est involontaire.

• L'évitement physiologique

L’évitement physiologique est une sorte d'anesthésie des sensations ou indifférence sensorielle. Les traumatisés rapportent avoir une atténuation des sensations de plaisir ou de douleur. L'évitement physiologique s'observe également dans l’annulation ou l’atténuation des sensations liées à l'expérience du traumatisme chronique (Herman, 1992). Les recherches cliniques menées auprès des sujets ont relevé, à la fois, la reviviscence et l'évitement des symptômes après des évènements traumatiques singuliers (Fletcher, 1996; Nader, 1996; Putnam, 1996). Pynoos et al., (1996) font remarquer l'extrême complexité des réponses post-traumatiques chez les sujets. Ils soulignent aussi la nécessité d’une approche développementale pour comprendre ces réponses post-traumatiques . Tandis que le TSPT s'observe chez des personnes à la suite de toutes sortes d'évènements traumatiques, la recherche clinique a montré qu'un TSPT complet et caractérisé se rencontre moins souvent chez des enfants que chez des adultes après un désastre (McNally, 1993; Ribbe, Lipovski et Freedy, 1995, cités par Carlson 1997). Par contre, les enfants sont plus sensibles que les adultes aux violences interpersonnelles.

Ces réminiscences véhiculent un vécu renouvelé de terreur d'une façon tellement réaliste que naît le sentiment de la répétition imminente du drame.

La peur d'avoir peur peut conduire un sujet à éviter un nombre de plus en plus grand d’activités de façon à éviter des émotions, des sentiments et des souvenirs. Plutôt que d'aller de l'avant dans son développement, le sujet semble rester immobile sur place, évitant les risques normaux de l'aventure du développement et de la croissance (Pynoos et al., 1996). En mettant de tels efforts pour se protéger, il n’en reste plus beaucoup pour le travail, le jeu et tout ce qui fait une vie d'une personne. Les sujets évitent tout ce qui remet en mémoire ce qu'ils veulent oublier. L'évitement peut également, parfois, prendre la forme d’une agressivité nécessaire ou d’un attrait pour des activités risquées et dangereuses ou le retrait extrême.

Les modèles explicatifs

Pour rendre intelligibles les manifestations ou symptômes et pour résoudre cet énigme (puzzle) afin de concevoir des traitements appropriés se déploie un éventail de modèles explicatifs, de l’approche écosystémique jusqu’à la psychanalyse en passant par le conditionnement opérant et l'assimilation de Jean Piaget, sans oublier la psychoneurologie de J. Roques.

Il est difficile de trouver un modèle qui rende complètement compte de l'apparition de tous les symptômes du TSPT. Les symptômes les moins bien expliqués par la plupart des modèles sont les manifestations d'hyperactivité neurovégétative et peu ou pas le développement et le maintien des symptômes intrusifs. Parviennent à rendre compte de ce phénomène d'intrusion Horowitz (1986), avec sa notion d'information qui émerge à la conscience, Foa et al. (1989), avec leur réseau de structures de peur ainsi que Jones et Barlow (1992, cités par Brillon et al.,1996) qui identifient un état de prédisposition aux symptômes intrusifs, sans oublier le modèle psychoneurologique de J. Roques (2004) qui fait l'hypothèse d'un traitement de l'information rendu impossible par la nature même de celle-ci. Dans l'ensemble, les symptômes d'évitement sont bien expliqués.

On peut distinguer quatre types de modèles explicatifs : psychologiques, cognitivistes, comportementalistes et psychoneurologiques (ce dernier n'excluant pas les trois autres).

• Le modèle d'Horowitz (1986, 1993)

Le modèle d’Horowitz est une combinaison de notions psychanalytiques, d'éléments de gestion de stress de Lazarus (1966, cité par Brillon et al., 1996) et de notions piagétiennes de traitement de l'information. Ce modèle conçoit les symptômes du TSPT comme une réponse à un nombre excessif d'informations que constitue le fait traumatisant par rapport à la capacité de la victime à intégrer adéquatement ces nouvelles informations aux schèmes cognitifs antérieurs.

L'intégration de l'expérience traumatique amènerait la résolution des symptômes. Cette intégration est conçue comme un processus de deuil. Elle s'effectue par une modification progressive du sens (entendu à la fois comme orientation, pertinence et signification) de l'information nouvelle et des schèmes d'interprétation préexistants.

Les processus piagétiens d'assimilation et d'accommodation se superposent aux conflits psychodynamiques et aux traits de personnalité déjà présents chez la victime.

Ce processus peut être interrompu par les mécanismes de défense de la victime. Le modèle d'Horowitz se déploie en un déroulement à deux phases dans lesquelles les réponses au fait traumatisant sont classées en « =normales» ou en «pathologiques» suivant le degré d'intensité de ces manifestations, dans la relativité du normal et du pathologique.

La première phase est dite «de protestation» ou «d'indignation». Les réponses «normales» sont la peur, la rage et la confusion dans l'oscillation des approches-retraits vis-à-vis l'entourage. Les réponses «pathologiques» se manifestent par des attaques de panique, des psychoses réactionnelles ou des symptômes de dissociation dont l'origine ou l'étiologie est une surcharge de l'appareil psychique et physique à traiter adéquatement le flux déferlant du fait traumatisant ordinaires. C’est le stress classique de Hans Selye.

La deuxième phase dite «d'évitement» suit. Elle s’exprime par le déni et le détachement des affects utilisés comme des «mécanismes de défense» pour enfouir dans l'inconscient le souvenir du fait traumatisant ou «enfermer le cadavre dans le placard» afin de protéger l'intégrité et l'équilibre psychologique. Les manifestations «normales» de cette phase de déni et de détachement sont la passivité psychoaffective, l'émoussement des affects étudiés par André Green, les troubles mnémoniques et la passivité comportementale.

Les réponses « pathologiques » de cette phase sont la sensation d'irréalité, les tentatives inappropriées d'éviter les contacts imaginaires et les confrontations avec la mort symbolique dans des comportements de fugue et de phobie qui se manifestent dans des toxicomanies de toute sorte avec des abus répétitifs, impulsifs et compulsifs d'alcool, de drogue, de travail, etc.

Dans le modèle d'Horowitz, le souvenir du fait traumatisant reste présent et constant dans l'inconscient sous sa forme brute et retourne au conscient pour être re-analysé. Ce passé qui ne cesse d'être présent inopinément est une manifestation d'intrusion.

Les intrusions «normales» dans la conscience sont des souvenirs, des réminiscences, des ruminations et des radotages lorsqu'elles sont verbalisées. Les cauchemars terrorisants, les hallucinations et les émotions incontrôlables sont des intrusions «pathologiques».

L'oscillation entre évitement et intrusion permet une intégration progressive du traumatisme, les pensées intrusives diminuent en intensité et en fréquence. Le sujet entreprend le début d'une « normalisation » a posteriori de l'anormal a priori, l'acceptation a posteriori de l'inacceptable a priori et la dénomination a posteriori de l'innommable a priori.

En d'autres termes, le matériel cognitif intrusif continue à se présenter à la conscience jusqu'à ce qu'il s'intègre par assimilation et accommodation piagétiennes à l'ancien schème cognitif tout en contribuant à générer un nouveau schème cognitif dans la résolution complète.

• Le modèle de Janoff-Bulman (1992)

Comme le modèle d'Horowitz, celui de Janoff-Bulman (cités par Brillon et al., 1996) combine aussi des éléments psychodynamiques et des notions cognitivistes .

Il s’agit de la conception du monde et de soi au monde construite depuis la petite enfance et fondée sur des interactions chaleureuses et bienveillantes avec les parents et l'entourage immédiat. Janoff-Bulman fait ici appel à la notion de confiance de base d'Erik Erikson, aux théories de l’attachement de John Bowlby et à la relation d’objet de Heinz Kohut. Cette conception du monde et de soi a été trahie et invalidée par la survenue brutale et subite du fait traumatisant.

Le sujet a la conception d'un monde juste, bienveillant, logique et intelligible et la conception de soi comme un individu valide et valable. Le degré de traumatisme vient de l'écart entre ses propres conceptions et les significations et valeurs qu’il attribue au fait brutal et subit qui lui est arrivé. Ce fait invalide ses conceptions et provoque un sentiment de trahison de la confiance mise dans ses conceptions. Au sentiment de trahison s'ajoute un sentiment d'injustice qui peut s’exprimer ainsi : « Pourquoi est-ce arrivé à moi ?» «Qu'ai-je fait pour mériter cela?».

Il en résulte un sentiment de culpabilité souvent renforcé socialement lorsque l’entourage blâme la victime. L'individu «normal» possède un sentiment profond de sécurité et de confiance. Le fait traumatisant vient détruire ces certitudes et le monde devient anxiogène. L'individu est obligé de construire un nouveau monde et un nouveau soi au monde.

• Le modèle de Sigmund et de Anna Freud

D'après Brillon et al., (1996) le modèle de Sigmund Freud et Anna Freud est une version mineure et circonstancielle de la grande théorie de la séduction «généralisée» avec la notion de traumatisme à deux temps qui a été le prototype de la psychanalyse. La théorie de la séduction «généralisée» concerne les répercussions lointaines de cette réalité effective par un "effet de l'après-coup" où un événement traumatique du passé lointain est interprété à la lumière du présent et provoque alors une souffrance telle qu'il est refoulé dans l'inconscient et enfoui dans un passé qui ne cesse d'être présent. Elle est généralisée par l'extension de l'idée à la séduction, à la perversion et à l'application au-delà de la seule psychopathologie.

Par séduction, on entend une expérience sexuelle précoce où un enfant a été confronté passivement et prématurément au surgissement d'une sexualité d'adulte. En d'autres termes, un enfant se situe dans un état d'immaturité, d'impréparation, d'insuffisance ou d'incapacité par rapport à l'expérience qui lui arrive avec un adulte.

Cette immaturité, impréparation, insuffisance ou incapacité se rapporte à la fois au développement biophysique et au développement psychosexuel. Ce qui fait traumatisme est l'état d'impréparation. Selon Freud, l’immaturité psychologique et physique de l’enfant ne lui permet pas d’intégrer adéquatement ce qui lui advient.

Autrement dit, un certain « état infantile » des fonctions psychiques et du système sexuel est nécessaire pour qu'une expérience sexuelle fortuite, arbitraire et inéluctable se développe plus tard par un effet de l'après-coup comme souvenir, une action pathogène. Lorsque les barrières sont rompues par le déferlement du fait traumatisant, une régression apparaît conduisant à des défenses primitives, dont la compulsion et la répétition du fait traumatisant dans un effort pour le maîtriser.

Il y a le registre temporel qui est la théorie de l'après-coup ou du traumatisme à deux temps. Au début du siècle dernier, ce phénomène a été nommé traumatisme à deux temps. Dans la deuxième moitié du siècle dernier, le nom devient trouble de stress post-traumatique. Cette théorie postule que ce qui s'inscrit dans l'inconscient est seulement ce qui est dans la relation entre deux événements séparés dans le temps et par une évolution permettant au sujet de réagir autrement qu'au premier événement.

Au premier temps est l'effroi qui confronte le sujet non-préparé à un acte sexuel hautement significatif, mais encore insignifiant, puisque le sujet est en état d'impréparation ou d'immaturité, c'est-à-dire un acte sexuel indéchiffrable, un acte sexuel dont la signification ne peut être assimilée. Laissé en attente ou mis de côté, le souvenir n'est pas en soi pathologique ou traumatisant. Il ne le deviendra que par sa remémoration, sa reviviscence, lors d'un second événement ou scène qui entre en résonance associative avec le précédent événement.

Au deuxième temps est une scène qui rappelle la première. Mais, du fait des nouvelles possibilités de réaction, c'est le souvenir lui-même - et non pas la nouvelle scène fonctionnant comme déclencheur - qui fonctionne comme une nouvelle « sources d'énergie libidinale » interne et autotraumatisante. En d'autres termes, c'est le souvenir de l'agression sexuelle qui blesse plutôt que l'agression sexuelle elle-même à l'époque où elle s'est produite.

Dans ce deuxième temps autotraumatique, l'issue n'est pas dans une liquidation dans l'oubli ou une élaboration normale par le sujet d’une agression contre laquelle il ne pouvait pas lutter, mais dans une « défense pathologique » ou « refoulement ».

Dans l'élaboration normale, reconnaître son impuissance, c'est reconnaître la monstruosité de l'agression et de l'agresseur qui est souvent un adulte respectable et la reconnaissance de cette monstruosité équivaut à l'irrespect, c'est-à-dire à transgresser un ordre qui est à la fois un impératif et un ordonnancement.

Pour ne pas créer un chaos externe dans la transgression de l'ordre, en accusant le bourreau qui est souvent un homme en position de pouvoir, le sujet crée un chaos interne de « défense pathologique » ou « refoulement ».

Lors de la première agression, le sujet ne pouvait pas se défendre par défaut de moyens adéquats. À la deuxième agression, le sujet a bien des moyens de se défendre contre la puissance extérieure agressive, mais il se trouve désarmé dans son for intérieur pour blâmer le bourreau qui détient l'autorité symbolique et le pouvoir imaginaire, au Nom du Père et sous la Loi du Père.

Le registre topique est dans le for intérieur de la « Loi du Père » dont la transgression conduit au chaos externe et dont l'acceptation conduit au chaos interne de la « défense pathologique » ou « refoulement ». Il s'agit de la terreur dans la transgression des interdits sociaux et de l'horreur dans la transgression des tabous moraux ou religieux.

Dans tous les cas de figure, il s'agit des barrières de protection rompues par le déferlement produit par l'acte brutal, fortuit et arbitraire que le sujet ne peut pas traiter adéquatement et immédiatement par sa situation à ce moment de son développement. C'est simplement une surcharge de l'appareil psychique par rapport à sa capacité de répondre.

Le stress post-traumatique n’est qu’une autre façon de désigner le traumatisme à deux temps. Le premier temps est le drame ou le fait marquant. Le deuxième temps est le temps post-traumatique dans la temporalité de ce qui survient après le drame premier et dans le processus autotraumatique. Le processus autotraumatique est une souffrance qui s’entretient d’elle-même par des réminiscences d’une blessure qui n’a pas été résolue.

Anna Freud ajoute l'effort chez les enfants, dès le plus tendre âge, d'assimiler la réalité à laquelle le fait traumatisant vient ajouter une autre version négative et dangereuse, c'est-à-dire une version parallèle ou perversion.

Pour compléter l'éventail des modèles explicatifs se rapportant à l'étiologie du TSPT, après les fondements psychodynamiques et cognitivistes, il reste maintenant le fondement behavioriste du modèle de Mowrer et celui psychoneurologique de J. Roques.

• Le modèle de Mowrer (1960)

Le modèle de Mowrer, toujours selon Brillon et al.,(1996), s’appuie sur les notions d'apprentissage par conditionnement classique pavlovien et d'apprentissage par conditionnement opérant skinnerien tellement connues qu'il n'est pas nécessaire d'exposer et de les expliciter. Ce modèle associe TSPT et phobie à cause des comportements d’aversion qu’ils suscitent. Le traitement consiste simplement en une désensibilisation, un « contre-apprentissage » de l'apprentissage traumatisant.

Nous avons vu le modèle d’Horowitz qui est une combinaison de notions psychanalytiques, d’éléments de gestion de stress de Lazarus et de notions piagétiennes de traitement de l’information, le modèle de Janoff-Bulman qui combine aussi des éléments psychodynamiques et des notions cognitivistes, les modèles psychanalytiques de Sigmund et d’Anna Freud, et le modèle de Mowrer qui s’appuie sur les principes des théories de l’apprentissage. Terminons maintenant cette partie consacrée aux modèles explicatifs basés sur la psychodynamique, le cognitivisme et le comportementalisme par l'exposé du modèle de Van der Kolk car il concerne plus spécifiquement les enfants.

• Le modèle de Van der Kolk

Le modèle de Van der Kolk se fonde sur un ensemble de principes de base orientés vers le traitement du TSPT. La partie explicative, d’ordre psychodynamique, est dans le passé qui ne cesse d’être présent. En d’autres termes, le souvenir vient hanter et assombrir l’ici et maintenant. L’intervention consiste donc à mettre le drame en contexte pour lui donner une nouvelle signification et une nouvelle valeur. L’intervention servira à transformer un sujet hanté par le passé et réagissant à ce passé, en un sujet entièrement plongé dans la vie active et parfaitement adapté et fonctionnel.

Rappelons que Van der Kolk présente cinq catégories de facteurs qui influencent les réponses à des vécus dramatiques soudains et incontrôlables :

• les facteurs biologiques ;
• la période de développement au moment du drame ;
• la gravité du stresseur ;
• le contexte social ;
• l’histoire des évènements de vie.

Ensuite, le traitement doit à la fois déconditionner les réponses anxieuses et ré-établir les sentiments d’estime de soi dans le sentiment d'infériorité et de confiance en soi. C'est un processus en cinq étapes :

• apprentissage de l'identification des sentiments et émotions ;
• déconditionnement des souvenirs et réponses traumatiques ;
• restructuration du rayonnement personnel ;
• établissement des contacts sociaux sécurisants ;
• capitalisation des expériences émotionnelles restituées (utilisation des expériences émotionnelles remisent à l’état antérieur au traumatisme).

Le modèle explicatif de Van der Kolk est le plus approprié pour l’intervention auprès des patients de toute âge et de toute condition, parce qu’il est axé sur l’intervention et qu’il met l’accent sur l’imaginaire et le jeu qui sont deux ingrédients les plus communs et les mieux partagés. Il se fonde sur la « ludothérapie » (play therapy) ou thérapie par le jeu, dans laquelle peuvent se déployer les cinq étapes précédemment mentionnées. Les modèles explicatifs exposés précédemment ont inspiré le développement de divers modèles et techniques d’intervention. Le psychothérapeute sur le terrain les utilisent pour élaborer ses techniques d'intervention qui se composent de l'évaluation diagnostique et de l'élaboration du traitement.

• Le modèle de J. Roques (2004 - 2007)

Ce modèle psychoneurologique a été développé par J. Roques pour tenter d'expliquer à la fois les TSPT et les effets surprenants de l'EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) utilisés pour leur traitement. Il se fonde, entre autres, sur les travaux de Francine Shapiro (cf. le Manuel de l'EMDR - Paris 2007) J. Ledoux sur les circuits de la peur, d'Endel Tulving sur la mémoire et de R. Stickgold sur les rapports entre le système limbique et le cortex frontal associatif. Selon cette hypothèse le cerveau procèderait en permanence, dès qu'il bascule sous l'égide du système parasympathique et en particulier durant le sommeil, au traitement des informations sensorielles qu'il reçoit. Ce travail de tri et de classement de l'information en mémoire à long terme, serait rendu impossible quand cette information est menaçante pour l'intégrité physique (la vie) du sujet ou pour son intégrité narcissique (en cas d'humiliation). En effet, le cerveau obéit prioritairement à ce moment là au principe de survie. Ses centres de la peur et notamment son amygdale cérébrale sont sollicités, ce qui le fait basculer aussitôt sous l'égide du système orthosympathique et interrompt immédiatement le traitement de l'information.

la victime d'un traumatisme se trouve alors toujours confrontée à un dilemme de nature mécanique neurologique. Son cerveau programmé pour traiter les informations ne peut remplir sa mission puisque ce traitement implique un relâchement qui le met en danger et réactive aussitôt une mise en état d'alerte. Ce modèle explique donc bien les manifestations d'hyperactivité neurovégétative et le développement et le maintien des symptômes intrusifs.

Dans ses derniers travaux (2007 - 2008) J. Roques complète ce modèle à partir de la théorie des réseaux de mémoire de Francine Shapiro, afin d'expliquer les syndromes dissociatifs.

Les traitements

Durant la Première Guerre mondiale, les Anglais et les Français ont simplement passé au peloton d'exécution les terrorisés en tant que "lâches" et "mutins", comme dans l'Affaire des caporaux de Souain. Pendant la Seconde Guerre mondiale, le général George Patton a giflé un soldat terrorisé en le traitant de lâche avant d'être obligé de lui présenter des excuses au cours d'une cérémonie publique. À chaque modèle explicatif correspond une batterie de traitements appropriés à la clientèle et aux contraintes de leur mise en œuvre. Les rescapés d'une maladie mortelle ou d'un accident mortel constituent aussi la clientèle de ces traitements de crise ou d'entretien. Le traitement de crise est de courte durée, alors que le traitement d'entretien est un suivi de long cours.

• Les buts du traitement

L'objectif immédiat du traitement est de protéger le client contre lui-même et de l'empêcher de faire du tort aux autres (James, 1994). Pour Pynoos et Nader (1993), l’un des buts du traitement est de soutenir le Moi inquisiteur des clients et ses "fonctions de réalité" en les aidant à se dégager des confusions cognitives et en les encourageant à faire face aux situations. Le traitement aide les clients à identifier les déclencheurs qui révèlent l'imagerie intrusive, les réponses affectives intenses et les réactions psychosomatiques.

Un autre but est d'aider les clients à anticiper, à comprendre et à gérer les déclencheurs dans la vie quotidienne, de telle manière que l'intensité de ces déclencheurs et leurs capacités déstabilisatrices s'atténuent avec le temps. Aider les clients à reconnaître et à accepter la réalité des événements douloureux de leur vie est une part essentielle du traitement. Si cette réalité n'est pas acceptée, alors les clients continuent d'investir une quantité énorme d'énergies et d'efforts à éviter ce qu'ils considèrent effrayant et envahissant. Pour éviter ces frayeurs, ils convoquent souvent des dispositifs de défense, comme l'éclatement, la dissociation et la suppression de ce qui peut favoriser leur développement, comme l'ouverture et l'aventure de l'exploration et de la découverte (James, 1994). Un autre but est d'aider les clients à distinguer les différentes souffrances en cours, distinguer les tensions présentes de la vie quotidienne des drames précédents pour diminuer les effets d'un drame récent sur le vécu immédiat. Aider les clients à sortir des réactions post-traumatiques les plus immédiates peut augmenter directement leur capacité à effectuer des changements dans leur vie. Selon Monahon (1993), l’un des buts immédiats du traitement est d’aider les clients à identifier les réminiscences douloureuses. À plus long terme, il faut réparer leur capacité à symboliser et les rendre aptes à utiliser des représentations symboliques libres des colorations traumatiques.

Un traitement à long terme permet de continuer l'exploration des différentes significations et valeurs des représentations mentales du client manifestement et fortement concrètes et donne la meilleure occasion d'étendre chez le client l'usage symbolique et la limite de toutes ses activités (Pynoos et Nader, 1993). De façon plus détaillée, pour Monahon (1993), les buts du traitement du client traumatisé sont de favoriser :

• l'expression libre, fluide et sécuritaire des sentiments ;
• le soulagement des symptômes et des comportements post-traumatiques les plus dérangeants;
• la restauration du sentiment de maîtrise de sa vie;
• la correction des malentendus et de la culpabilité;
• la restauration de la confiance en soi et dans le futur;
• le détachement et la mise en perspective du drame;
• l'atténuation des cicatrices du drame.

• L'attitude du psychothérapeute dans le traitement du TSPT

Selon James (1994), pour être effectif et pour éviter d'amplifier les dommages, le thérapeute doit :

• avoir un fondement théorique clair ;
• avoir à sa disposition un large éventail de techniques effectives, efficaces et fiables ;
• être attentif à engager le temps et les efforts nécessaires ;
• être capable de travailler intensément avec la réalité des vécus traumatiques des clients ;
• être prêt à consulter des collègues crédibles et fiables et à apprendre d'eux.

Il est impératif pour le thérapeute, dans son intervention, de laisser l'initiative au sujet, d'aider le client à combattre l’impuissance vécue au moment du drame, impuissance qu'il a généralisée à beaucoup d'aspects de sa vie. Laisser l'initiative au client demande, toutefois, une souplesse et un équilibre fragiles par l'évitement qu'il présente de tout ce qui lui rappelle le drame. Le thérapeute a besoin de guider son client à la fois fermement et avec douceur à reconnaître son moi traumatisé et à réviser son drame (Gaston, 1995). Le clinicien a besoin d'aider les clients à reconnaître qu'ils ont le pouvoir et le choix et que leur impuissance, en tant que victimes, ne s'étend pas à tous les aspects de leur vie. Le traitement, dans sa totalité, peut être un vécu énergisant pour le client lorsque le thérapeute en fait un partenaire et un complice en offrant des choix et en l'invitant à participer au traitement dans la planification et dans sa mise en œuvre.

Le thérapeute peut être amené à une surprotection en se focalisant sur le « paternage » ou « maternage » du client. L'urgence de secourir peut être si grande qu'elle peut masquer la nécessité d’imposer des limites et de guider. Beaucoup d'adultes, y compris les thérapeutes, tendent à protéger le client de la souffrance plutôt que de l'aider à l'affronter. Le praticien doit comprendre et accepter que cet affrontement est nécessaire à son intégration et à sa maîtrise (James, 1994). Il doit toujours procéder avec soin et précaution en posant les fondations sur lesquelles peut se bâtir le sens de sécurité. Une des manières de créer ce sens de sécurité est d'avoir une structure stable de telle façon que le client puisse se fier constamment à certains aspects. Cette structure stable signifie la routine du lieu et de la durée des séances, des règles et de la procédure pendant la séance, la constance de l'emplacement des jouets et du terrain de jeu et la régularité des séances pour rendre entièrement prévisible tout le déroulement du traitement (Gil, 1991).

Les clients sont souvent désespérés et ont peur de faire confiance aux autres et à leur entourage. Ils doivent établir un lien de confiance et une alliance avec leur thérapeute qui leur permette de revenir aux événements douloureux qui les submergent et de comprendre ce qui leur est arrivé. Pour établir ce lien sécuritaire et rassurant avec un enfant, il est essentiel qu'un thérapeute puisse démontrer son engagement, son acceptation inconditionnelle et sa bienveillance ainsi que sa bonne compréhension du drame.

En conséquence, le client peut oser explorer l'événement traumatique avec son cortège d'évocations anxiogènes et pouvoir revenir régulièrement à la relation sécuritaire et confiante avec le thérapeute (Bowlby, 1988). Les clients ne peuvent pas amorcer des discussions sur ce qui les envahit ou sur ce qu'ils tentent de se cacher à eux-mêmes. L'intervenant peut commettre l'erreur de renforcer chez l'enfant la croyance que le sujet est trop envahissant pour le mettre au grand jour en évitant la bonne discussion. Comme nous l’avons déjà souligné, le thérapeute s'expose au récit du drame et s'il y réagit brutalement ou subtilement avec ses propres sentiments d'horreur, alors l'enfant et ceux qui prennent soin de lui reçoivent le message que mêmes des professionnels ne peuvent pas faire face à l'énormité du drame dont souffre l'enfant. De telles réactions vont à l’encontre du besoin qu’a l’enfant d'un environnement solide et sécuritaire dans lequel il peut reconnaître la réalité de sa vie, affirmer sa survivance et avancer.

Une réaction colatérale qui peut bloquer un traitement effectif est la colère que le thérapeute peut avoir contre des personnes ou des figures de «bourreau» à l'origine du drame vécu par le client. Leur colère est inutile. Les clients ont besoin de soins sincères des professionnels engagés dont l'expertise facilitera leurs progrès pour sortir de la souffrance et ainsi reconnaître les gains et pertes dans la continuation de leur vie.

Pour le salut du client, la blessure devra être ré-ouverte, ré-examinée et vérifiée de nouveau pendant le processus de guérison afin de minimiser les cicatrices. Le commencement et la fin de la phase d'exploration de l'événement traumatique doit être l’objet d’un accord préalable entre le client et le thérapeute et doit toujours avoir lieu dans un endroit et à un moment où le client se sent en sécurité. Cette revue des évènements peut être ralentie, accélérée ou arrêtée; elle peut aller et revenir, à la manière du défilement du ruban magnétique d'une vidéocassette. Le thérapeute guide l'exploration du client en faisant un « arrêt sur image » à un moment crucial et en demandant au client d'explorer ses pensées, ses images, ses émotions ou perceptions à cet instant (Gaston, 1995). Le thérapeute doit souvent rouvrir les portes des endroits terrifiants pour aider le client à travailler sur son traumatisme psychologique.

Avant de revoir le drame, le thérapeute a besoin d'établir une forte alliance avec le client et l'accompagner délibérément à travers son vécu douloureux (Figley, 1985). Beaucoup de cliniciens qui ont traité des traumatisés s'accordent sur le fait que le drame doit être amené à la conscience dans sa pleine lumière et mis en perspective pour que cessent les intrusions (Figley, 1985). La reconnaissance et la souvenance d'un drame ancien sont-elles indispensables pour traiter une personne traumatisée?

Beaucoup prétendent qu'un accès aux souvenirs et qu'un travail sur ces souvenirs soient essentiels à un traitement effectif des réponses post-traumatiques. Des preuves empiriques soutiennent cette idée. Des méthodes de rappel et de traitement des souvenirs sont souvent plus effectives dans l'atténuation des symptômes chez les patients atteints de TSPT que les autres méthodes qui n'impliquent pas ces rappels et traitements (Foa et al., 1986; Gerrity et Solomon, 1996; Solomon, Gerrity et Muff, 1992; cités par Carlson, 1997).

Différents intervenants utilisent différentes approches de traitement dans le but de trouver la combinaison optimale des ingrédients que sont l'expertise du thérapeute, les problèmes spécifiques à résoudre et les préférences du patient. Il est important d'avoir en mémoire qu'un bon artiste réussit bien avec différents outils. En bref, on ne peut trouver rapidement et facilement la meilleure technique pour traiter le traumatisme psychologique d’un client (Monahon, 1993).

Les sujets peuvent être vus seuls dans une grande variété de traitements individuels ou avec leur famille en thérapie familiale ou avec un groupe de pairs qui ont des vécus semblables ou des perturbations similaires. Certains autres cliniciens recommandent un traitement individuel pour des clients qui ont vécu un traumatisme psychologique.

Les approches les plus utilisées en traitement individuel des clients sont la ludothérapie ou (play therapy) et les approches hybrides comportant des éléments cognitifs, comportementaux, existentiels et psychodynamiques (Gil, 1991). Alors que certains cliniciens travaillent exclusivement avec une approche, beaucoup d'autres préfèrent avoir recours à une gamme d'approches au cours du traitement, voire même, à l'intérieur d'une session (Monahon, 1993).

Les stratégies d'intervention auprès des clients doivent être éclectiques, selon Pynoos et Nader (1993), et tenir compte des différents registres des réactions, pour minimiser les difficultés ou pour traiter les multiples désordres psychiatriques qui résultent du drame. La ludothérapie est une de ces combinaisons ou socle.

• La ludothérapie

Le jeu, si naturel chez l’enfant et l’adulte, peut être un puissant instrument thérapeutique. Sigmund Freud, en 1909, a été le premier, semble-t-il, à utiliser le jeu pour révéler de l'inconscient les peurs et les problèmes. Hermine Hellmuth, en 1920 et 1930, commença à utiliser le jeu comme une partie du traitement des patients. Mélanie Klein et Anna Freud ont formulé une théorie et une pratique pour une ludothérapie psychanalytique où le « geste » vient au secours du « dit » et l'accompagne dans une représentation théâtrale révélatrice du fondement de la libre association (Gil, 1991).

De l'association libre fondamentale en psychanalyse, elles passent à la tendance des humains à jouer en s'inventant des histoires pour faire semblant. Elles se sont proposées de dévoiler les conflits et les désirs inconscients par le jeu qui est une manière privilégiée de libre association chez les enfants. Pour Mélanie Klein (1937), le jeu de l'enfant est l'équivalent complet de la libre association de l'adulte.

La ludothérapie émerge du cadre psychodynamique et de la croyance en la valeur cathartique du jeu associée au rôle actif du thérapeute dans la détermination de l'orientation et des sources de la thérapie (Schaffer et O'Connor, 1983). Encouragé par les trouvailles d'Anna Freud et par l'idée de compulsion de répétition de Sigmund Freud et David Levy, (1939, cité par Gil, 1991) ont introduit le concept de « thérapie de relâchement » pour des sujets qui ont vécu un drame. Levy (1939) serait l’un des premiers à avoir eu recours au jeu dans un but thérapeutique. Il a aidé les clients à recréer l'événement traumatique en jouant la scène leur permettant de mieux assimiler les mauvaises pensées et les sentiments néfastes associés au drame. Levy était toutefois opposé à l'usage de cette technique en début de thérapie, avant l'établissement d'un solide lien de confiance et de complicité. De plus, il prenait soin de ne pas inonder le client d'un flux important d'émotions qui l'empêcherait de les assimiler.

• Les buts de la ludothérapie

Pour Monahon (1993), les buts de la ludothérapie sont :

• d’atténuer les symptômes et des conduites post-traumatiques ;
• de retrouver le sentiment de maîtrise de sa vie ;
• de corriger et comprendre le sentiment de culpabilité d'être survivant ;
• de restaurer la confiance en soi et la confiance dans le futur ;
• de favoriser la mise à distance du drame ;
• d’atténuer les cicatrices du drame.

Selon Gil (1991), le but fondamental de cette thérapie est de fournir à l'enfant une expérience correctrice et réparatrice, en particulier, une expérience d'interactions sécuritaires et appropriées qui conduisent à un sentiment de confiance, de sécurité et de bien-être. En d'autres termes, c'est une tentative de démontrer à l'enfant, par l'intervention thérapeutique, que l'interaction humaine peut être valorisante et réconfortante. L'expérience réparatrice met le client en situation de travailler sur le drame pour le comprendre et l'assimiler consciemment. Le pouvoir curatif du jeu ne peut pas être sous-estimé. Dans un entourage sécuritaire et aidant, le client heureusement glisse vers une expérience réparatrice.

Une part du travail thérapeutique implique l'expression salutaire et sécuritaire de fortes émotions et de sentiments puissants. Aider le client à trouver de nouvelles solutions et à renouveler son sens de la maîtrise après un drame est une autre part importante du travail thérapeutique.

Pour Sours (1980, cité par Gil, 1991), la psychothérapie chez un enfant est une relation entre un enfant et un thérapeute dont le but premier est la résolution des symptômes pour arriver finalement à une stabilité adaptative. Anna Freud et Melanie Klein ont beaucoup écrit sur le jeu dans la thérapie psychodynamique en tant que substitut de la parole. Leur point de vue sur le sujet pourrait se résumer de la façon suivante : la parole et le jeu sont deux formes de représentation dans la communication. Le but premier de cette approche est d'aider les clients à travailler pour se retrouver, se connaître et se reconnaître après le drame (Schaeffer et O'Connor, 1983). Beaucoup de thérapeutes du TSPT s'accordent pour affirmer que le jeu est le moyen le plus effectif dans la thérapie du traumatisme en deux temps qu’est le TSPT.

De nombreux auteurs, cités par Gil (1991), ont déjà souligné l’importance du jeu dans le développement de la personne. Le jeu favorise le développement de stratégies de résolution de problèmes et l’acquisition de compétence (White, 1966). Il permet au sujet d’assimiler les expériences et événements de sa vie (Piaget, 1969). Il peut constituer aussi un laboratoire émotionnel dans lequel l'enfant apprend à faire face à son environnement (Erikson, 1963).

Pour Nickerson (1973, cité par Gil, 1991), le jeu est déjà familier chez le sujet qui se sent à l'aise dans une situation ludique. Selon Ginott (1961, cité par Gil, 1991), le jeu est une façon de parler avec des êtres et objets comme avec des mots. Chez Erikson (1963) encore, le jeu est une façon de vivre avec des conduites et des préoccupations en jouant avec.

Nickerson (1973) voit dans les activités ludiques la principale approche thérapeutique auprès des clients parce qu'elles sont le moyen d'expression de soi le plus fort et le plus primitif qui facilite la communication chez le sujet et qui permet la relâche cathartique des émotions. Le jeu peut être régénérateur et constructeur tout en ouvrant à l'adulte une fenêtre sur le monde de l'enfant. De plus, le client se sent à l'aise dans un cadre ludique, il est tout de suite en rapport avec les objets et exprime avec eux et par eux ses propres préoccupations.

Chetnik (1989) soutient cependant que le jeu en soi ne produit d'habitude pas de changement. C'est l'utilisation et l'intervention du thérapeute qui sont cruciales. Le clinicien est dans ce processus bien plus un observateur participant qu'un compagnon de jeu. Le thérapeute doit néanmoins s’y engager d'une façon signifiante et significative et éviter certaines erreurs fréquentes. Une fois la relation de confiance et l’alliance thérapeutique établies, ce jeu ne peut être laissé au hasard des fantaisies du client. Son thème et les objets utilisés doivent se rapporter à l’événement traumatique. La principale fonction du jeu est de modifier les rôles et les affects envahissants lorsque le sujet est anxieux. Il fournit une voie privilégiée pour exprimer ces affects (Chetnik, 1989).

Le jeu offre aussi l’occasion d’examiner de nouvelles significations du drame et de retravailler les souvenirs et les émotions qui y sont associés dans de nouveaux contextes (Chetnik, 1989). Le jeu permet aussi aux clients de prendre des distances par rapport aux souvenirs qui demeurent douloureux et ne peuvent être directement exprimés. Le client qui ne peut faire un récit clair et cohérent des événements et de ses réactions l’exprime à travers le jeu.

Pour Monahon (1993), la ludothérapie est généralement utile pour le plaisir de jouer et pour résoudre des problèmes. Dans le cabinet du thérapeute, les clients peuvent se promener, explorer et choisir leurs activités en compagnie du thérapeute qui leur laisse l'espace de vie et leur spontanéité, sans la suite de questions et de réponses. Dans la ludothérapie, les seules règles sont des règles de sécurité. Le client comprend très vite que ces règles de sécurité sont indispensables pour ne pas se blesser ou blesser autrui. Le client réapprend la maîtrise émotionnelle qui vient d'une quantité d'expériences valorisantes et confirmantes dans le jeu ce qui lui permet de se sentir suffisamment en sécurité pour explorer et exprimer des émotions qui ont été envahissantes et inacceptables. Les exercices de thérapie par le jeu et par l'art aident à identifier et à délimiter un éventail d'émotions (James, 1989). La partie essentielle du traitement est d'aider les clients à accepter les réalités des drames douloureux dans leur vie. Comme nous l’avons déjà mentionné antérieurement, si ces réalités ne sont pas acceptées, les clients continuent d'investir beaucoup d'efforts à éviter ce qu'ils considèrent comme effrayant et envahissant, en faisant appel à des mécanismes de défense comme la dissociation et l'éclatement qui nuisent à leur développement (James, 1989).

La ludothérapie peut être de type directif ou non directif. Elle est directive lorsque le thérapeute prend la responsabilité de guider et d’interpréter le jeu et non directive lorsque cette responsabilité est laissée à l’enfant (Axline, 1969, cité par Gil, 1991). Pour Esman (1980, cité par Schaefer, 1983), le point focal d'une ludothérapie psychodynamique est la liberté de communiquer des conflits, désirs, fantasmes et souhaits de telles manières que l'enfant puisse les accepter et les exprimer à son niveau cognitif. Dans ce contexte, la fonction du thérapeute est d'observer, d'essayer de comprendre et finalement de communiquer au client les significations et valeurs des éléments de son jeu pour promouvoir et faciliter la compréhension de ses propres conflits.

Otto Rank et Carl Rogers ont considéré les thérapeutes non-directifs comme des promoteurs d'une thérapie relationnelle fondée sur une théorie singulière de la personnalité qui postule que le sujet a en lui les capacités de résoudre ses problèmes et les forces de croissance pour produire des conduites matures plus satisfaisantes que les conduites immatures (Schaefer, 1980). Ce type non-directif de thérapie fait la promotion chez l'enfant de l'acceptation totale de ce qu'il est et met l'importance sur la relation thérapeutique. Moustakas (1966), un autre thérapeute d'enfant important, met l'accent sur l'authenticité du thérapeute au carrefour du succès ou de l'échec de la thérapie et sur l'ici et maintenant. Axline (1969, cité par Gil,1991) dégage l'importance de la relation thérapeutique comme un facteur décisif. Les techniques non-directives sont toujours d'un grand secours dans l'évaluation diagnostique et, comme l'a montré Guerney (1980), elles se sont montrées effectives dans une large gamme de problèmes.

Les thérapeutes non-directifs se laissent diriger, se gardent de réagir aux clients et se centrent toujours sur le client lui laissant l'initiative (Gurney, 1980). Les thérapeutes directifs créent et structurent la situation ludique pour élucider, stimuler et améliorer les processus inconscients et masqués du client ou pour affronter les mécanismes de défense du client dans ses conduites manifestes en le dirigeant et en l'encourageant dans la direction qui lui est bénéfique. La relation thérapeutique met l'accent sur la clientèle pour éviter la dépendance et l'autoritarisme de la relation soignant-soigné pourvoyeur-dépendant.

Le paradoxe du jeu est qu’il suppose à la fois une distance entre la représentation et ce qui est représenté, une distance suffisamment grande pour ne pas se prendre dans le jeu et suffisamment faible pour y entrer. Dans le jeu ordinaire, la distance est clairement maintenue tandis que dans le jeu post-traumatique, elle peut être tellement faible que la réalité et la fiction se confondent.

Le jeu post-traumatique est une reconstitution tellement réaliste du drame originel qu'il amplifie parfois l'horreur et la terreur ressenties au moment du drame (Terr, 1991). Il est du devoir du ludothérapeute de guider le déroulement du jeu en le maintenant dans sa trajectoire optimale pour soulager le patient.

Les écrits sur la ludothérapie mettent de plus en plus l’accent sur le rôle actif et directif du thérapeute pour éviter que ces clients ne restent collés à leurs souvenirs du drame(Friedrich, 1990). Lorsque le monde devient imprévisible et dangereux, les sujets cherchent des moyens de jouer en évitant tout ce qui évoque le drame qui les a fait souffrir. Ils peuvent ainsi se retenir de s'engager profondément dans le jeu en gardant une grande distance avec l’événement traumatisant. Le rôle du thérapeute est de s’assurer que le client s’engage suffisamment dans le jeu pour croire à sa représentation et qu’il garde une distance suffisamment grande pour ne pas le confondre avec la réalité.

Selon James (1989), les techniques non-directives, largement utilisées avec les clients, sont toutefois insuffisantes, à moins de les combiner avec des techniques directives. Une approche mixte peut servir au mieux les besoins du client pour différentes raisons. En encourageant l'expression des clients avec différentes techniques et différents outils, le thérapeute tente de comprendre les liens traumatiques et cherche les façons de raviver le fantasme des clients qui peuvent jouer activement et révéler leur vécu. Les techniques de représentation ludique avec des modèles réduits ou maquettes, jeux de société et expressions artistiques peuvent être employées de différentes façons.

Un thérapeute non-directif fournit au client un large éventail d'occasions de raconter des histoires, de reconstituer avec des maquettes ou modèles réduits des scènes qu’il a déjà vécu et d'exprimer de façon artistique (le dessin) son vécu, tandis qu'un thérapeute directif demande au client de dessiner une scène précise ou de lui raconter son histoire exacte. Les ludothérapeutes utilisent pour la plupart des techniques mixtes, c’est –à- dire parfois directives et parfois non directives. Il n'y a pas de règles absolues et strictes. Parfois, un sujet traumatisé, se débattant avec un drame, fait une demande surprenante pour un objet inhabituel. Il est possible que cet objet puisse contenir le déferlement d'émotions. Il peut aussi révéler un aspect insoupçonné du drame.

Les ludothérapeutes varient beaucoup dans leur degré d'acceptation de la directivité du client. Certains apprennent beaucoup plus en laissant le client vagabonder dans ses activités ludiques de toutes les formes d'art qui expriment finalement ses conflits internes et ses préoccupations (Monahon, 1993). D’autres sont très directifs en poussant par exemple le client à la confrontation par le jeu et la discussion.

Les traitements se complexifient des militaires à la population civile plus diverse dans des situations plus variées et dans cette catégorie se trouvent les femmes et les enfants victimes des violences familiales plus discrètes et plus secrètes. Au Canada, la prise en charge des enfants est immédiate selon des modalités provinciales. Au Québec, la DPJ répond à cette clientèle particulière des enfants. Les adultes s'adressent directement au CLSC ou par l'intermédiaire de la police qui a fait les constats. Les traitements d'un traumatisme psychologique au premier temps de la survenue sont beaucoup plus faciles qu'au deuxième temps des dégats post-traumatiques, dans le cadre du traumatisme à deux temps de la théorie de la séduction. Éventuellement, IVAC (Indémnisation aux Victimes d'Actes Criminels) peut couvrir le cas. Le client ne paie pas les honoraires du praticien qui est directement rétribué pour ses actes par les institutions sociales de la Régie de l'assurance-maladie du Québec, à la différence de la sécurité sociale française.

Des hôpitaux aux Centres des Services Sociaux, la gestion est assurée par un Conseil d'Administration formé des élu(e)s qui représentent à la fois les "agents" rémunérés et les "clients" inscrits comme usagers de la population dite "interne" de l'institution et les membres de la population dite "externe" de la communauté desservie par l'institution. Ce Conseil d'Administration loue les services des agents de diférents niveaux de la hiérarchie, de la direction générale au plus humble niveau indispensable de l'entrtien ménager.

• L'EMDR

Cette thérapie originale a été decouverte par Francine Shapiro en 1987 et dès le départ a fait l'objet d'études contrôlées. Parfois controversée, ses résultats semblent actuellement suffisamment probants puisque son efficacité est reconnue notamment en France par l'INSERM (2004, la Haute Autorité de la Santé (HAP - 2008), l'American Psychiatric Association (2004), et le National Institute for Clinical Excellence du Royaume Uni (2005).

Par bien des aspects l’EMDR apparaît comme une thérapie intégrative. En effet elle semble mettre en action d’une manière originale et simultanément à la fois des aspects psychodynamiques, cognitifs, comportementaux, émotionnels, corporels et sensoriels. Son originalité tient pourtant principalement dans ce dernier point. Il semblerait que la stimulation sensorielle oculaire, tactile ou sonore, de l’information dysfonctionnelle d’origine traumatique permette de remettre en route son traitement et son classement dans une mémoire explicite/narrative plutôt que dans une mémoire implicite/ motrice (Francine Shapiro). Les travaux de J. Roques complètent par ailleurs ces explications en faisant intervenir des mécanismes cérébraux propres aux systèmes limbiques et corticaux, ainsi qu’au système nerveux autonome.

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Notes et références

Voir aussi

Références

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• Josse, E, Le pouvoir des histoires thérapeutiques. L'hypnose érickonienne dans le traitement des traumatismes psychiques, Paris éditeur=La Méridienne, Desclée De Brouwer, 2007 
• Victimes, n° spécial de l'Évolution psychiatrique, 2002 (ISBN 2842993829)
• Jean-Paul Mari, Sans blessures apparentes, Robert Laffont, 2008 (ISBN 2221107314) , http://sansblessuresapparentes.blogspot.com/

Articles connexes

• névrose traumatique
• traumatisme psychique
• deuil
• victimologie
• Débriefing (psychologie)
• François Lebigot
• Louis Crocq
• Luc Quintyn
• EMDR
• Troubles comportementaux de guerre

Liens externes

• (source de l'article) Article sur le SSPT, dans Le Cerveau à tous les niveaux
• Le syndrome de stress post-traumatique. Par le Dr Diane Whitney, London Health Science Centre.
• Vivre et survivre avec le SSPT Pages créées par un grand brûlé dans un site décrivant son accident.
• Institut Psychotrauma Dr Gisela Perren-Klinger
• Veterans and PTSD
• Stress et trauma

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