Hémorragie

Hémorragie

Une hémorragie est un saignement, un écoulement du sang en dehors de son circuit naturel constitué par le cœur et les vaisseaux sanguins (veines et artères).

Sommaire

Conséquences dune hémorragie

Un saignement est dit important lorsquil peut imbiber un mouchoir de tissu ou de papier en quelques secondes. Le risque est un décès à court terme : le sang sert à transporter le dioxygène nécessaire au fonctionnement des organes comme le cœur et le cerveau par exemple.

Suivant la quantité de sang perdu et la localisation du saignement, une hémorragie entraîne :

  • une perte de globules rouges pouvant entraîner une anémie (diminution de la concentration en hémoglobine dans le sang, visualisée sur la Numération Formule Sanguine. Cette anémie va, selon son degré, entraîner une diminution de loxygénation des tissus.
  • une baisse de la pression artérielle pouvant aller jusquau collapsus avec diminution de la perfusion dorganes vitaux.
  • Si le saignement nest pas extériorisé (non visible), celui-ci peut constituer une poche sous pression et comprimer les tissus ou organes adjacents, parfois vitaux (hémorragie intra cérébrale dans le cerveau par exemple).

En cas d'hémorragie dorigine traumatique (plaie), il ne faut pas oublier le risque infectieux. Dans le cas des petites hémorragies sarrêtant spontanément, il faut procéder à un nettoyage ou à une désinfection de la plaie, voir larticle bobologie. Dans le cas dune hémorragie importante, cet aspect est secondaire devant la perte de sang et est pris en charge par léquipe médicale ; il peut comprendre une antibiothérapie.

Différents types dhémorragie

On distingue :

  • les hémorragies externes : le sang sécoule par une blessure, une effraction de la peau, en général dorigine traumatique ; une hémorragie peut être cachée par les vêtements ;
  • les hémorragies extériorisées : la « fuite de sang » se trouve à lintérieur du corps, mais le sang sécoule par les orifices naturels :
    • épistaxis : saignement de nez ;
    • otorragie : saignement doreille ;
    • hématémèse : vomissement de sang ;
    • rectorragie : sang rouge par lanus, différente du méléna
    • méléna (orthographié également mœlena: sang digéré dans les selles, se manifeste par une diarrhée noirâtre, nauséabonde ;
    • hématurie : sang dans les urines;
    • hémoptysie : présence de sang dans les expectorations (poumons);
    • métrorragies : saignement anormal originaire de lutérus, exteriorisé par le vagin chez la femme (à distinguer des menstruations ou « règles », phénomène cyclique et naturel de saignement chez la femme en âge de procréer). Les métrorragies sont des saignements en dehors des règles alors que les ménorragies sont des règles particulièrement prolongées ou abondantes.
  • les hémorragies internes : le sang sécoule à lintérieur du corps ; il peut alors former un hématome lorsque le sang saccumule dans un tissu ou un organe (muscle, par exemple). Le sang peut également sépancher dans une cavité interne sans extériorisation : hémopéritoine dans le ventre, hémothorax dans les poumons ou la cavité pleurale, hémopéricarde autour du cœur. Une ecchymose (ou « bleu ») est une infiltration diffuse du sang dans le tissu sous-cutané, secondaire à un traumatisme minime (mais aussi parfois révélateur dune maladie des vaisseaux).

Principales causes

Traumatiques

Les blessures avec un objet coupant, perforant ou par arme, causent en général une hémorragie externe.

Les hémorragies peuvent aussi être causées par un coup, un choc, une chute, ou peuvent résulter de larrachement dun organe par décélération brutale lors dun accident de la route ; ce sont en général des hémorragies internes ou extériorisées.

Non traumatiques

Traitement des hémorragies

Une hémorragie peut être minime et navoir besoin daucune prise en charge médicale. Au contraire, lorsque le saignement est abondant (sil peut imbiber un mouchoir de papier ou de tissu en quelques secondes), la perte de sang est en elle-même dangereuse : le sang amène loxygène aux organes, sil ny a plus de sang pour alimenter les organes (ischémie), ceux-ci meurent, entraînant la mort.

Si une hémorragie abondante nest pas arrêtée, elle va induire un collapsus cardiovasculaire, qui va irrémédiablement évoluer vers la mort de la personne en labsence de traitement efficace.

Conduite à tenir avant larrivée des secours médicaux

Saignements peu abondants

Une hémorragie minime peut être caractérisée par larrêt du saignement, soit spontané, soit après une courte compression, chez un patient se portant bien. Si elle est dorigine traumatique, son traitement relève de la bobologie : nettoyage et désinfection (penser à la prévention du tétanos chez une personne non vaccinée). Si elle est spontanée, elle requiert dans tous les cas un avis médical rapide mais non urgent ; une rectorragie, par exemple, est le plus souvent conséquence dhémorroïdes sans gravité, mais peut révéler parfois une maladie plus grave.

Une hémorragie moyenne est un saignement peu abondant qui ne cède pas, ou difficilement à la compression, mais la tolérance générale reste bonne : la compression est efficace, la victime se sent bien mais le saignement reprend dès quon la relâche. La victime doit alors se déplacer, si possible, pour une consultation médicale urgente tout en maintenant la compression (éventuellement relayée par un tampon maintenu en place par un lien large, ou un pansement compressif).

Une hémorragie, même bénigne, peut se traduire par un malaise, avec parfois une perte de connaissance, chez certaines personnes sensibles. Le pouls est dans ce cas lent (contrairement à ce qui se passe lors dun collapsus), témoin dun malaise vagal, en règle bénin.

Saignements abondants

Une hémorragie grave comporte des signes de mauvaise tolérance pouvant faire craindre un collapsus cardiovasculaire : sensation de malaise, sueurs, pâleurUn appel au SAMU est alors indispensable.

Dans le cas dune hémorragie externe abondante, le principe du traitement repose sur :

  • la protection, en particulier neutraliser la cause du traumatisme (par exemple éloigner de lobjet dangereux) ;
  • appuyer sur la partie qui saigne pour arrêter le saignement, ou si cela nest pas possible et dans le cas dun membre, en amont pour comprimer lartère (point de compression, garrot) ; maintenir lappui direct ou la compression à distance jusquau relais par les secours ;
  • allonger et rassurer la victime ;
  • alerter des secours médicalisés (« 112 » dans lUnion européenne, « 15 » en France) ; si le témoin est seul et doit aller prévenir les secours, il doit relayer son appui par un tampon relais (pansement compressif) ou un garrot (attention, un garrot trop serré ou laissé trop longtemps peut entrainer la perte du membre par manque de sang).

Dans tous les cas, laisser la victime à jeun.

Voir Arrêt d'une hémorragie.

Prise en charge médicale extra hospitalière

Le premier but est darrêter le saignement ; les techniques sont similaires aux techniques de secourisme (pansement compressif à préférer au garrot, ce dernier ne devant être fait qu'en cas d'échec de la compression directe). Le second but est dassurer une oxygénation des organes. Si létat du patient est satisfaisant (lhémorragie est arrêtée, la perte de sang est faible, on ne constate pas de signe daggravation), la prise en charge ne requiert aucune médicalisation particulière.

Si lon constate un collapsus cardiovasculaire, la première mesure est de mettre en place une oxygénothérapie.

Ensuite, il faut maintenir une pression artérielle stable jusquà larrivée de lhôpital. Lobjectif est datteindre une pression artérielle minimale permettant un transport sans danger. Pour cela, une voie dabord veineuse (perfusion) est posée, de préférence sur une grosse veine. Un liquide de remplissage, contenant des ions et des macromolécules (empêchant le passage direct de leau du soluté vers les tissus en maintenant une pression osmotique correcte) est perfusé de manière plus ou moins rapide, selon la pression artérielle.

Idéalement, le médecin profite de la voie veineuse pour prélever quelques tubes de sang pour analyse : hémogramme et recherche du groupe sanguin particulièrement en vue dune éventuelle transfusion.

Il peut être également fait usage de vasopresseurs et dun pantalon anti-choc ; ceci permet de réduire le délai avant transport, et donc avant la prise en charge hospitalière. Ce facteur temps est critique pour les situations nécessitant de la chirurgie en urgence (notion dheure d'or), notamment dans les cas dhémorragie interne ou de polytraumatismes ; dans ce cas, le rétablissement dune pression artérielle « correcte » est parfois illusoire, et le temps perdu sur place réduit les chances de survie. Il faut donc trouver un compromis entre pression artérielle pour éviter le décès durant le transport, et délai de médicalisation pour préserver des chances de survie.

Traitement médical

Lattitude thérapeutique varie selon la partie du corps qui saigne, ainsi que labondance du saignement :

Si le saignement a été abondant avec des signes de mauvaise tolérance, devra être discutée une transfusion sanguine après contrôle du groupe sanguin et accord de la victime, sil peut être recueilli.

Il est très important de ne jamais oublier de vérifier le statut vaccinal contre le tétanos en cas de plaie liée à un traumatisme !

Dans tous les cas, en dehors de cette prise en charge durgence, les hémorragies causée par une maladie sous-jacente doivent recevoir un traitement spécifique (après le contrôle de lhémorragie).

Les principes dun traitement chirurgical dune hémorragie sont :

  • Assurer lhémostase, cest-à-dire arrêter le saignement en suturant le vaisseau responsable.
  • Nettoyer abondamment au sérum physiologique sil sagit dune plaie
  • Assurer, si besoin, la décompression des tissus adjacents : évacuation des hématomes, pose de drains.

Cas particuliers :

  • Plaie cutanée peu profonde : nettoyage de la plaie au sérum physiologique puis ablation déventuels corps étrangers, ablation des tissus nécrotiques (tissus morts), désinfection de la plaie et enfin suture de la plaie.
  • Plaie cutanée sévère : lattitude est la même, avec suture des plans profonds touchés : muscles, aponévroses, tendons, etc. Une intervention chirurgicale est alors souvent nécessaire.
  • Plaie de la face : idem, en prenant soin de pratiquer une suture sans tension pour obtenir une cicatrice aussi esthétique que possible.
  • Hémoptysie : injection de sérum pro-coagulant au cours dune fibroscopie bronchique, ou embolisation radiologique (injection sous contrôle radiologique dans lartère responsable de particules qui vont boucher mécaniquement lartère) en cas déchec. Ligature chirurgicale de lartère responsable en dernier recours.
  • Rupture danévrisme cérébral : Traitement neurochirurgical avec recherche de lanévrisme, isolement de son collet, et pose dun clip. Traitement déventuels autres anévrismes (ils sont parfois multiples).
  • Epistaxis : méchage antérieur (introduction dun tissu imbibé dun liquide hémostatique par la narine), méchage postérieur (introduction de ce même tissu, mais cette fois dans larrière gorge en plus de la narine) en cas dépistaxis très abondante, ligature arterielle chirurgicale en dernier recours.
  • Hémorragie de la délivrance : révision utérine (évacuation manuelle des restes de placenta restés dans lutérus), suture de plaies vagino-cervicales, embolisation de lartère utérine, hysterectomie (ablation de lutérus) en dernier recours en cas dhémorragie cataclysmique incontrôlable.
  • Rupture de varices œsophagiennes : fibroscopie digestive pour visualisation, puis pose délastiques, ou injection de sérum coagulant. Prescription dans un deuxième temps dun médicament bétabloquant pour la prévention des récidives, et recherche dune cirrhose.

Médicaments contre les saignements

Un certain nombre de molécules ont été utilisées en cas d'hémorragie afin d'en limiter l'importance. Ce sont essentiellement des agents anti-fibrinolytiques. Les principaux représentants en sont l'aprotinine, l'acide amino- caproïque et l'acide tranexamique. Ils sont d'une utilité démontrée avec un besoin moindre en transfusion sanguine[1]. Ils sont utilisés souvent en chirurgie dans ce but. L'aprotinine provoque parfois une insuffisance rénale grave[2].

Le facteur VII activé recombinant (produit par génie génétique) stimule la coagulation et semble prometteur également dans la maîtrise des saignements graves[1].

D'autres médicaments ont également été testés, dont la desmopressine.

Notes et références

  1. a et b Mannuccio Mannucci P, Levi M, Prevention and treatment of major blood loss, N Eng J Med, 2007;356:2301-2311
  2. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C et als, The risk associated with aprotinin in cardiac surgery, N Eng J Med, 2007;354:353-365

Voir aussi

Liens externes



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