- Syndrome nephrotique
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Syndrome néphrotique
Le syndrome néphrotique est une maladie rénale. Il est défini strictement biologiquement par une protéinurie élevée et une hypoalbuminémie. On retrouve la triade : la présence d'œdèmes, une protéinurie significative (c'est-à-dire une perte urinaire de protéines supérieure à 3 grammes par jour) et une hypoprotidémie (baisse de la concentration de protéines dans le sang à moins de 60 grammes par litre, la concentration normale étant d'environ 65 g/l). Chez l'enfant, les chiffres retenus sont une protéinurie supérieure à 50 mg/kg/jour et une protéinémie inférieure à 55 g/l. Le syndrome néphrotique peut révéler des maladies et des anomalies anatomiques très variées, et doit toujours être exploré, souvent par biopsie rénale.
Sommaire
Définition
Le syndrome néphrotique associe :
- Une protéinurie >3g/J ou >300mg/mmol de créatinine ou > 50mg/kg/J chez l'enfant
- Une hypoalbuminémie <30g/L
Physiopathologie
Représentation schématique de l'ultrafiltration du sang dans un glomérule rénal.
L'ultrafiltration du sang qui va donner l'urine primitive se fait dans l'unité fonctionnelle élémentaire du rein : le glomérule. Par un mécanisme physique (pression hydrostatique, pression oncotique) et biologique (sélectivité de la membrane glomérulaire aux composants sanguins), le plasma est filtré à travers la membrane basale glomérulaire (MBG) et les prolongements podocytaires qui la tapissent pour former l'urine primitive, laquelle sera ensuite successivement modifiée par les différentes structures rénales pour donner l'urine définitive. Le syndrome néphrotique est dû à une anomalie anatomique ou fonctionnelle de la membrane basale glomérulaire, qui est normalement imperméable aux protéines à partir d'un certain poids moléculaire (60000 Daltons, ou 60 kDa) : la perte de cette sélectivité entraine le passage de protéines dans les urines (qui apparaît lorsque les capacités physiologiques de réabsorption tubulaire des protéines sont dépassées), et donc la protéinurie et l'hypoprotidémie (malgré une synthèse accrue de protéines par le foie).
Il existe schématiquement deux grands tableaux d'anomalies :
- les anomalies fonctionnelles, liées à la perte des charges négatives de la MBG, responsable des syndromes néphrotiques idiopathiques.
- les anomalies anatomiques, qui témoignent souvent de maladies sévères sous-jacentes.
Un examen simple permet de différencier ces deux tableaux : l'évaluation de la sélectivité de la protéinurie. Une protéinurie composée à plus de 85% d'albumine (principale protéine plasmatique) est dite sélective, et relève des anomalies fonctionnelles le plus souvent. Au contraire, une protéinurie non fonctionnelle témoigne le plus souvent d'anomalies anatomiques sévères ne touchant pas que la membrane basale glomérulaire.
Diagnostic
Le diagnostic est biologique :
- Bandelette réactive à l'albumine. Dépiste la protéinurie
On réalise ensuite un dosage quantitatif sur 24h : protéinurie >3g/24h
- Eléctrophorèse des protéines sériques. Recherche sélectivité de la protéinurie
- Analyse du culot urinaire.
- ECBU. Recherche une hématurie associée. Qui définit alors un syndrome néphrotique impur
A laquelle s'ajoute habituellement :- Hypertriglycéridémie
- Hypercholestérolémie
Le syndrome néphrotique est dit:
- pur
- ou impur s'il est associé à une hypertension artérielle, et/ou une insuffisance rénale, et/ou une hématurie
Conséquences du syndrome néphrotique
L'hypoprotidémie est à la base de toutes les conséquences cliniques du syndrome néphrotique :
- œdèmes, ascite, par diminution de la pression oncotique du plasma,
- infections, lorsqu'il y a fuite d'immunoglobulines et de complément,
- toxicité accrue des médicaments qui se lient à l'albumine, par augmentation de leur fraction libre (la fraction liée à l'albumine est moins ou pas active : la diminution de la concentration d'albumine est responsable d'une augmentation du taux libre, et donc actif, du médicament.)
- thromboses vasculaires, par perte de protéines anti-coagulantes,
- dyslipidémies (augmentation de la cholestérolémie et de la triglycéridémie par stimulation du foie).
Bilan de première intention
Ce premier bilan permet de diagnostiquer les causes les plus fréquentes de syndrome néphrotique et de poser l'indication d'une biopsie rénale. Il comprend :
- un examen clinique, un interrogatoire, un bilan des prises médicamenteuses (ce qui permet de rechercher une néphropathie héréditaire, ou un syndrome néphrotique lié à une prise médicamenteuse)
- un dosage du complément sérique, une recherche de facteurs anti-nucléaires (recherche d'un lupus ou d'une autre maladie auto-immune)
- un dosage de la glycémie (dépiste le diabète sucré)
- une immunofixation des protéines sanguines et urinaires (dépiste une amylose)
- un dépistage HIV, hépatites, syphilis, etc. (syndrome néphrotique post-infectieux).
Au terme de ce bilan, si on a dépisté un syndrome néphrotique dû au diabète, à une prise médicamenteuse, à une néphropathie héréditaire, à une amylose ; alors la biopsie rénale n'est pas indispensable. Dans la plupart des autres cas, elle devra être réalisée afin d'objectiver le mécanisme histologique et anatomo-pathologique de la maladie.
Maladies responsables de syndrome néphrotique
- Amylose : par dépôt de protéines amyloïdes anormales dans les glomérules.
- Syndrome néphrotique idiopathique de l'enfant (ou de l'adulte) : par perte des charges négatives de la membrane basale glomérulaire qui normalement repoussent les protéines, elles aussi chargées négativement. (D'après les études épidémiologiques récentes, il y aurait autant d'enfants que d'adultes atteint d'un syndrome néphrotique idiopathique)
- Néphropathie diabétique : par altération des capillaires liée à l'hyperglycémie chronique (trop de sucre dans le sang entraîne la glycation de nombreuses protéines, dont certaines fragilisent les parois des capillaires sanguins, en particulier des reins et de la rétine).
- Lupus érythémateux disséminé
- Purpura rhumatoïde : la cause est encore mal connue, probablement par dépôt de complexes immuns (immunoglobulines A complexées à un antigène) sur les parois glomérulaires.
- Glomérulonéphrite extra-membraneuse : par dépôt d'immunoglobulines G et de fractions du complément sérique à la face externe de la membrane basale glomérulaire.
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