Forceps

Pour les forceps du perce-oreille, voir Cerque.

forceps obstétrical, Smellie (1792)

Les forceps (ce nom est un nom latin se traduisant par tenailles) sont des instruments d'extraction du fœtus hors des voies génitales lors d'un accouchement.

Principe

Le forceps est constitué de deux cuillères métalliques que l'opérateur glisse l'une après l'autre à l'intérieur du vagin d'abord, puis le long du crâne fœtal à l'intérieur de l'utérus, selon une disposition précise qui évite les lésions de la tête et de la face de l'enfant. Ces cuillères sont alors solidarisées l'une à l'autre soit par croisement en formant alors une pince (forceps à branches croisées de Pajot, de Tarnier, de Simpson…), soit par l'intermédiaire d'une branche transversale (forceps à branches parallèles de Demelin, de Suzor…).

On réalise ensuite des tractions régulières, modérées et correctement orientées sur l'instrument, de manière à aider l'enfant dans sa descente et son expulsion des voies génitales.

Historique et évolution

On entend par forceps obstétrical (forceps = pince en anglais) un instrument conçu pour extraire ou tenter d'extraire un enfant vivant par les voies naturelles au cours du travail d'accouchement. Cette définition élimine de facto tout instrument fabriqué et utilisé dans un autre but et notamment dans celui d'extraire un enfant mort de l'utérus maternel.

Il faut savoir, en effet, que très nombreux furent les instruments qui, dès la plus haute antiquité gréco-romaine, furent utilisés, avec plus ou moins d'efficacité et de risques maternels, pour sortir de l'utérus maternel un fœtus décédé avant que sa putréfaction n'entraîne la mort de la mère. De tels instruments d'extraction de l'enfant mort furent décrits dans toutes les civilisations et toutes les parties du monde, depuis les simples crochets jusqu'aux pinces de préhension plus ou moins compliquées.

Le véritable forceps obstétrical permettant d'obtenir, en cours d'accouchement, l'extraction d'un enfant vivant, fut inventé par le fils aîné d'une famille de chirurgiens, les Chamberlen, huguenots français d'origine normande mais exerçant à Paris, ayant émigré en Angleterre en 1569 pour fuir les exactions religieuses perpétrées en France (et qui aboutiraient peu après à l'affreux massacre de la Saint-Barthélémy). Le père Guillaume et le fils aîné — devenu aussi chirurgien accoucheur — exercèrent d'abord à Southampton puis s'installèrent à Londres.

L'inventeur fut probablement Pierre l'aîné (ils s'appelaient tous Pierre, anglicisé ensuite en Peter), qui devint chirurgien et accoucheur de la reine Henriette, épouse de Charles I^er roi d'Angleterre et fille de Henri IV de France.

Forceps des Chamberlen

. À la Cour lui succéda ensuite son neveu, Peter III dit Doctor Peter, car le premier de la dynastie à obtenir le titre envié de docteur en médecine (les chirurgiens-barbiers accoucheurs n'étaient pas médecins).

Les succès de cette dynastie d'accoucheurs, d'origine étrangère, dans la famille royale et les milieux princiers, étaient liés en partie à l'utilisation d'un instrument secret qui permettait de dégager des enfants vivants de situations difficiles.

Le secret de l'instrument métallique fut gardé pendant un siècle par la famille Chamberlen, bien que la présence de cet instrument fût attestée dès 1634.

Hughes Chamberlen, petit neveu de Peter aîné, tenta de vendre l'instrument à Paris, en 1670, mais la démonstration qu'il en fit devant François Mauriceau, accoucheur responsable de la maternité de l'Hôtel-Dieu de Paris, fut un échec retentissant, se soldant par la mort de l'enfant et de la mère.

Le secret en aurait été vendu par ce même Hughes à des accoucheurs hollandais, au tout début du XVIII^e siècle, à Amsterdam, même s'il y a des doutes sur l'authenticité de ce qui fut alors réellement fourni aux acheteurs et de la vente elle-même.

Finalement, des modèles dérivés de l'instrument des Chamberlen apparaissent peu à peu en Angleterre et en Écosse dans les années 1735. En France, des instruments voisins, mais dérivés d'un instrument mis au point aux Pays-Bas, les mains de Palfyn, étaient déjà connus comme en témoignent les instruments décrits et/ou utilisés par les Grégoire Père et fils, Dussée, Jacques Mesnard.

Par hasard, les tout premiers modèles créés par Peter l'aîné et améliorés peut-être par son frère, Peter le cadet, furent découverts en 1813 dans une cachette secrète aménagée dans les combles de la maison occupée, les dernières années de leur vie, par le docteur Peter puis Hugues Chamberlen, à Maldon dans lʼEssex.

En réalité, l'instrument des Chamberlen, s'il était réellement un concept entièrement nouveau à l'époque (la nouveauté essentielle reposant sur l'idée d'avoir séparé les deux branches de la pince à sucre, permettant ainsi leur mise en place l'une après l'autre dans le bassin maternel, ce qui n'était pas possible avec les pinces classiques essayées auparavant), ne pouvait réussir que dans les bassins maternels de dimensions et conformité normales (alors que les anomalies morphologiques du bassin étaient beaucoup plus fréquentes autrefois qu'aujourd'hui) et sur des têtes largement engagées (c'est-à-dire ayant déjà bien descendues dans le bassin maternel), du fait de l'absence de courbure pelvienne du manche des cuillères (courbure dans le sens vertical pour tenir compte de la courbure anatomique du sacrum maternel) ce qui interdisait aux cuillères d'atteindre les parties hautes du bassin et, plus grave, ce qui empêchait d'effectuer la traction dans l'axe naturel de l'excavation pelvienne.

C'est le français Andre Levret, en 1747, (dans Observations sur les causes et accidents de plusieurs accouchements laborieux)

Levret : forceps avec courbure pelvienne

repris ensuite par l'Anglais William Smellie en 1751 (dans A Treatise on the theory and practice of midwifery) qui apporta au forceps son amélioration essentielle, la courbure pelvienne, qui, en permettant à l'instrument de suivre la courbure du bassin, autorisait une préhension sur une tête encore haute dans l'excavation pelvienne maternelle, c'est-à-dire les cas les plus difficiles et les plus fréquents. À partir de cette amélioration fondamentale, le forceps allait devenir l'instrument vedette de l'obstétrique quotidienne pendant plus de deux siècles (il est encore utilisé de nos jours, même si ses indications sont beaucoup plus limitées qu'autrefois du fait de l'importance prise par la ventouse obstétricale, d'une part, et l'intervention césarienne, d'autre part).

Forceps français type Levret-Baudelocque (1760-1860) avec crochet et perforateur en bouts de manches

D'une manière très surprenante, les auteurs anglais et américains continuent à sembler ignorer que l'inventeur du forceps, Pierre Chamberlan (anglicisé ensuite en Peter Chamberlen), était français. Il ne leur viendrait pourtant pas à l'idée de prétendre que Pablo Picasso était français sous prétexte que c'est en France, en tant qu'émigré politique, qu'il a résidé la plus grande partie de sa vie et exécuté la plus grande partie de son œuvre. De la même manière, l'invention de la courbure pelvienne du forceps original est attribuée par les Anglophones à l'Anglais W. Smellie, alors qu'elle est indiscutablement due au Français André Levret, qui la publia dès 1747. Smellie, qui avait étudié à Paris avec Dusse, qui connaissait les forceps français et maniait bien la langue française (alors que Levret ne maniait ni l'anglais ni le latin) modifia son forceps après avoir lu les écrits de Levret et évoqua sa modification pour la première fois en 1751. En ces domaines, les auteurs anglophones se gardent de citer les dates et leurs sources bibliographiques et se contentent de répéter, de génération en génération, des informations historiquement erronées.

La dernière amélioration de l'instrument fut l'adjonction en 1877 par le Français Stéphane Étienne Tarnier (dans Description de deux nouveaux forceps) d'un système de traction désaxé de l'instrument, dénommé parfois la troisième courbure du forceps, système particulièrement ingénieux permettant enfin d'exercer les tractions sur la tête de l'enfant suivant l'axe de l'excavation pelvienne maternelle, ce qui n'avait jamais été possible antérieurement. Le trait de génie de Tarnier a été de séparer mécaniquement la saisie de la tête fœtale (entre les cuillères du forceps) sur lesquelles l'opérateur n'intervenait plus après leur correct positionnement, d'un accessoire mécanique fixé sur le forceps lui-même, accessoire ou tracteur sur lequel l'opérateur intervenait pour exercer les tractions nécessaires à la descente de la tête dans l'axe correct de l'excavation pelvienne. Le forceps Tarnier (et ses multiples dérivés) fut le système le plus utilisé dans le monde pendant un siècle.

Forceps à tracteur

Place des forceps dans l'histoire de l'obstétrique

La place du forceps est considérable dans l'histoire de l'obstétrique puisque, avant son invention, il n'existait aucun instrument d'aide à l'extraction de l'enfant coincé dans l'excavation pelvienne ou retenu au-dessus du détroit supérieur de cette excavation.

Jusqu'à l'invention de cet instrument (voir Historique, au-dessus), il n'y avait que deux possibilités offertes au chirurgien accoucheur en cas de blocage de l'enfant : soit extraire l'enfant (mort ou en le tuant) par morcellement (découpage) en utilisant des instruments aussi variés que traumatisants aussi pour la mère, soit en utilisant la manœuvre manuelle (non instrumentale) appelée version podalique qui consiste à saisir les pieds, à faire éventuellement tourner l'enfant et à le sortir par les fesses. Cette version podalique sur enfant vivant a été décrite pour la première fois en 1573 (elle était connue de l'Antiquité sur enfant mort, où il n'y avait pas de précautions particulières à prendre) par le chirurgien français, Ambroise Pare, qui avait été, de 1533 à 1536, responsable de la Maternité de l'Hôtel-Dieu de Paris, où il créa la première école de sages-femmes d'Europe.

Au XIXe, le forceps, une fois amélioré (courbure pelvienne) par Levret puis Smellie (qui avait lu le livre de Levret), devint l'outil miracle des accoucheurs dans tous les pays. Plusieurs centaines de variantes et modèles différents furent d'ailleurs créés au fil des années (K. Das en dénombre près de 700 dans son célèbre ouvrage de référence sur le sujet), que l'on peut classer en deux catégories : branches croisées et branches parallèles (début du XXe).

Le forceps ne permettait pas, néanmoins, des extractions dans des bassins morphologiquement viciés et leurs tentatives d'application dans des mauvais cas aboutissaient le plus souvent au décès de l'enfant et parfois de la mère ou à des mutilations de celle-ci.

Par ailleurs, étant le seul instrument à la disposition des accoucheurs (leur usage ayant toujours été interdit aux sages-femmes, en France), ils avaient tendance à l'utiliser dans tous les cas de difficultés d'accouchement, et notamment lorsque la tête de l'enfant ne s'était pas du tout engagée dans le bassin maternel (n'avait pas du tout commencé sa descente et restait bloquée au-dessus de l'entrée du bassin osseux), ce qui constituait une application particulièrement difficile et traumatisante.

Enfin, si cet instrument donnait des résultats plus que satisfaisants entre les mains d'accoucheurs bien formés et habiles, les résultats étaient beaucoup moins acceptables entre les mains de praticiens insuffisamment expérimentés ou malhabiles.

Ainsi, les fers acquirent progressivement une réputation terrifiante auprès du public et des femmes enceintes plus particulièrement. Seuls les cas dramatiques étaient colportés de bouche à oreille et de chaumières en chaumières, les succès de l'instrument, heureusement beaucoup plus nombreux, restaient confinés aux Sociétés savantes.

Lʼalternative pour les cas difficiles, et plus particulièrement les bassins viciés, était l'intervention césarienne grevée d'un taux de mortalité maternelle très important, jusqu'à l'apparition de l'asepsie, puis de l'antisepsie et enfin de l'incision segmentaire sous-péritonéale (incision de l'utérus sur son segment inférieur le plus bas) qui évitait d'ouvrir la grande cavité péritonéale abdominale. Néanmoins, la césarienne est restée une intervention majeure jusqu'aux années 1950, c'est-à-dire à l'utilisation des antibiotiques dans les établissements de soins.

Grâce aux antibiotiques et aux progrès de l'anesthésie, la césarienne est devenue de nos jours une intervention courante.

Proportion actuelle des accouchements avec forceps

Le taux de césarienne atteint, voire dépasse 15 à 20 % des naissances dans les pays les plus industrialisés. La place du forceps a diminué parallèlement, et d'autant plus que d'autres instruments sont venus le concurrencer : non pas tant les spatules (qui ressemblent au forceps mais dont le principe est différent) limitées à la France, que surtout la ventouse obstétricale ou « vacuum extractor ».

La ventouse a vu son utilisation fortement augmenter dans les pays anglo-saxons au fur et à mesure de la perte de la pratique des forceps (la ventouse est d'utilisation plus aisée et intuitive, et elle présente l'avantage de ne pas risquer de léser les voies génitales maternelles). La même tendance s'observe maintenant dans tous les pays, du fait, entre autres, de la pression juridique qui s'exerce sur les équipes obstétricales (les tribunaux ont tendance à considérer la césarienne comme le seul mode licite d'extraction).

Indications des forceps

Les forceps sont indiqués, en cas de nécessité de réaliser une extraction fœtale en urgence, dans les cas où l'action maternelle est insuffisante en termes de délai ou impossible. Ils ne sont applicables que sur la partie céphalique du mobile fœtal. Dans toutes les situations, la tête fœtale devra donc être d'ores et déjà engagée dans le bassin (franchissement du détroit supérieur). Les différentes indications sont :

• anomalies du rythme cardiaque fœtal : le rythme cardiaque fœtal enregistré par cardiotocographie présente des anomalies qui font suspecter une hypoxie fœtale ou signaux électrocardiographiques faisant suspecter une acidose (monitoring par STAN) ;
• non progression de la présentation après 30 minutes d'efforts expulsifs réguliers bien menés ;
• fatigue maternelle intense avec efforts expulsifs insuffisants ;
• contre-indication aux efforts expulsifs maternels ;
• rétention de tête dernière lors des accouchements du siège ;
• difficultés d'extraction fœtale lors d'une césarienne, le plus souvent sur hypertonie utérine, soit en présentation céphalique, soit dans le cadre d'une rétention tête dernière au niveau de l'hystérotomie ;
• procidence du cordon tête engagée et semblant facilement accessible à l'extraction instrumentale.

Facteurs de risques menant à l'utilisation des extractions instrumentales

Très schématiquement, l'extraction de l'enfant par voie basse instrumentale se justifie dans deux contextes à risques différents :

• soit pour raisons fœtales, pour terminer rapidement l'accouchement lorsque sa poursuite met en jeu le pronostic vital de l'enfant, qu'elle qu'en soit la cause (les causes sont nombreuses et variées) et que l'extraction par voie basse naturelle instrumentale est estimée plus rapide et facile que par voie haute chirurgicale (césarienne, pour laquelle il faut environ 30 minutes de préparation) ;
• soit pour raisons maternelles, lorsque celle-ci est trop épuisée pour fournir les efforts nécessaires à la terminaison de l'accouchement, lorsque on doit éviter à son utérus cicatriciel (interventions chirurgicales antérieures) des contractions expulsives trop prolongées et/ou intenses, ou lorsque une maladie maternelle (cardiopathie, pneumopathie, etc.) doit faire abréger la période fatigante des efforts expulsifs.

Risques liés à l'utilisation des forceps

Risques maternels

Les risques maternels sont ceux de l'accouchement rapide, plus ceux liés aux lésions pouvant être produites par la pose des cuillères. Les applications hautes des forceps n'étant plus de mise à notre époque, c'est surtout l'inexpérience de l'utilisateur qui peut être à l'origine de complications traumatiques.

Il convient de séparer les complications non exceptionnelles des complications réellement exceptionnelles.

• Les complications non exceptionnelles. Ces complications restent rares, mais peuvent se voir dans certains cas difficiles :
  • plaies vaginales, désinsertion vaginale latérale ou de la cloison recto-vaginale ;
  • déchirure périnéale de degré I (simple), plus rarement de degré II (périnée complet non compliqué), exceptionnellement de degré III (périnée complet compliqué) suivies parfois de fistules obstétricales ;
  • plaies cervicales : déchirure du col ;
  • complications liées à l'épisiotomie (désunion, infection, etc.)
  • dyspareunies ;
  • traumatisme psychologique, facteur d'anxiété pour une éventuelle grossesse ultérieure.

• Les complications exceptionnelles qu'on ne rencontre plus à notre époque :
  • lésions nerveuses (nerfs honteux) ;
  • lésions vésicales, urétrales exceptionnelles en cas de délabrement massif de la paroi antérieure du vagin ;
  • lésions osseuses : fracture coccygienne ;
  • incontinence fonctionnelle urinaire et/ou anale (aux gaz ou fécale).

Risques fœtaux

Comparaison des forceps avec d'autres méthodes

Forceps ou ventouse

Forceps ou césarienne

L'extraction fœtale en urgence, au cours du travail, peut être pratiquée par forceps ou césarienne. Les indications sont différentes en fonction de la dilatation du col au moment de la décision d'extraction. Si le col n'est pas favorable (dilatation insuffisante pour un accouchement par voie basse), la méthode de choix sera la césarienne.

Néanmoins, il a été montré que le délai entre la prise de décision d'extraction fœtale et la naissance effective était plus court dans le cas des forceps, lorsque cette méthode était possible. Ainsi, dans une situation d'urgence, où le pronostic fœtal et/ou maternel sont en jeu, l'utilisation des forceps semble être le meilleur choix, en termes de rapidité. Les raisons de la différence se comprennent bien, avec les délais d'acheminement de la salle d'accouchement vers le bloc opératoire, de préparation à l'opération, d'anesthésie.

Risques médico-légaux liés au choix des forceps

Du point de vue médico-légal, le tribunal (les magistrats) vont toujours s'appuyer sur le(s) rapports(s) du ou des médecin(s)-expert(s) désignés par eux pour les éclairer en un domaine (médical) qu'ils ne connaissent - par principe - pas.

Le médecin-expert désigné sera quasiment toujours un obstétricien spécialiste, seul apte à apprécier le contexte médical du dossier litigieux soumis à son étude. L'obstétricien-expert va devoir répondre à trois questions principales en fonction du dossier soumis à son analyse et donc dans le contexte du cas particulier étudié :

• L'indication (le choix) de la voie basse (accouchement par les voies naturelles) était-elle la bonne ou fallait-il, dans le contexte du dossier (pour cet accouchement-là, ce jour-là, en ce lieu-là), envisager une extraction de l'enfant par voie haute chirurgicale, c'est-à-dire une césarienne?
• Si la voie basse était licite, compte tenu du contexte, le choix du forceps était-il le meilleur parmi les différentes techniques utilisables par l'accoucheur à ce moment-là? Autrement dit, le choix ne devait-il pas porter plutôt vers l'utilisation d'une ventouse obstétricale ou de spatules? En précisant, pour les magistrats, les avantages et inconvénients de chaque type d'instrument, et en tenant compte, évidemment, de la pratique habituelle et donc de l'expérience de l'opérateur.
• La décision d'extraction par voie basse naturelle étant prise, est-ce que les préalables requis (les conditions consensuelles d'application instrumentales) étaient bien tous remplis? Ces préalables sont : dilatation complète du col de l'utérus; tête fœtale non seulement parfaitement engagée dans le pelvis maternel, mais même nettement descendue (le consensus actuel n'accepte plus les manœuvres acrobatiques sur une tête trop haute); connaissance précise de la variété de position céphalique (position exacte de la tête fœtale par rapport aux différents repères du bassin maternel; adéquation entre la taille de l'enfant à extraire et les dimensions du bassin maternel (il est en effet dangereux de tenter d'extraire par voie basse instrumentale un enfant trop gros ou dans un bassin trop petit ou de conformation anormale).

Comme on le voit, l'appréciation des critères d'application du forceps ne peut se faire qu'au cas par cas. De plus, il est bon de savoir que, dans l'esprit des magistrats (qui ne sont qu'une partie du public non médical), le forceps a hérité de la mauvaise presse du XIXe et part donc avec un handicap certain.

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