Catastophe du mont Sainte-Odile

Vol 148 Air Inter
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Caractéristiques de l’accident
Date	20 janvier 1992
Phase	{{{phase}}}
Type	Erreur humaine
Site	Près de Barr, (France)
Passagers	96
Membres d’équipage	{{{équipage}}}
Morts	87
Blessés	9
Survivants	9
Caractéristiques de l’appareil
Type d’appareil	Airbus A320-111
Compagnie	Air Inter
No d’identification	F-GGED

Le crash du mont Sainte-Odile est une catastrophe aérienne ayant eu lieu le 20 janvier 1992 à 19 h 20 min 33 s (en heure française, soit 18 h 20 min 33 s en heure universelle) tuant 87 passagers et membres d'équipage d’un Airbus A320 de la compagnie française Air Inter au lieu-dit La Bloss, sur la commune de Barr, près du mont Sainte-Odile en Alsace. Seules 9 personnes ont survécu.

Le 2 mai 2006, quatorze ans après les faits, le procès de l'accident s'ouvrait devant le tribunal correctionnel de Colmar. Six personnes comparaissaient pour « homicides et blessures involontaires ». Le 7 novembre 2006, le tribunal a relaxé^[1] les accusés, ils n'ont « pas commis de faute pénale », c'est-à-dire qu'ils n'ont pas commis de faute caractérisée au sens de la loi Fauchon. Néanmoins, la responsabilité civile d'Airbus pour une faute civile liée à la conception du cockpit de l'A320 et d'Air France en sa qualité de transporteur a été reconnue^[1].

Sommaire 1 Contexte 2 L’avion 3 L’équipage 4 Le vol 5 Les secours 6 Bilan 7 Causes de l’accident 8 Suites de l'accident 9 Le procès 9.1 Les prévenus 9.2 Déroulement 10 Liens internes 11 Bibliographie 12 Liens externes 12.1 Pour suivre le procès 13 Références

Contexte

L'Airbus A320 est issu de la volonté de la société Airbus d'offrir une gamme d'appareils diversifiée ^[2]. Mis en route en 1982, le projet met en place un avion fortement informatisé, technologiquement en avance sur l'industrie aéronautique américaine alors dominante. Pour assurer sa commercialisation, Airbus met en avant la facilité d'utilisation de cet appareil, ainsi que sa fiabilité. De plus, l'ordinateur est considéré comme plus sûr que l'esprit des pilotes, amenant ainsi à privilégier l'action de l'informatique de bord sur celle de l'équipage^[3]. Toutefois, plusieurs accidents aériens impliquant l'Airbus A320, à Habsheim et à Bangalore ont lieu, mais pour lesquels les pilotes sont mis en cause, évitant au constructeur de connaitre une déconvenue, la sécurité de ses appareils étant l'un de ses principaux arguments de vente.

L’avion

Il s’agit d’un Airbus A320-111 immatriculé F-GGED, livré à Air Inter en 1988^[4]. Il est doté de moteurs CFM56-5-A1 construits en coopération par General Electric et la SNECMA, et commercialisés par leur société commune CFMI^[5].

L’équipage

• Le commandant de bord : âgé de 42 ans, il a accumulé 8 806 heures de vol. Sur un Airbus A320, son expérience est de 162 heures^[6].
• Le copilote, âgé de 37 ans : il a derrière lui 3 615 heures de vol. Sur Airbus A320, il a volé 61 heures^[7].

Le vol

L’avion assurait une liaison entre l’aéroport de Lyon-Satolas (nommé aujourd'hui Lyon-Saint-Exupéry) et celui de Strasbourg-Entzheim. L’avion décolle de Lyon-Satolas le 20 janvier 1992 vers 17h20 (TU) avec à bord 90 passagers, 6 membres d'équipage dont les 2 pilotes et 4 personnels navigant commercial. En approche, le ciel est nuageux et il fait nuit. L’avion s’écarte vers la gauche de l’axe d’approche et opère une descente très rapide, anormale. L’équipage essaie de corriger l'erreur d'axe d'approche mais ne se rend pas compte du problème du taux de descente. L’avion s’écrase contre le mont La Bloss à 18h20:33 (TU), à une altitude proche de 800 mètres (2620 pieds), à environ 0,8 mille nautique (1500 m) à gauche de l'axe d'approche et à 10,5 milles nautiques (19,5 km) du seuil de piste^[8].

Les coordonnées du crash sont 48°25.31.3′N 07°24.17.3′E / 48.42183, 7.40283.

Les secours

Les heures sont en TU. Pour l’heure française, ajouter une heure^[9].

• 18h31, l’alerte est donnée par l’approche de Strasbourg, qui prévient le centre de coordination et de sauvetage (RCC) de Drachenbronn, le centre de contrôle de Reims (CRNA Est) et la préfecture du Bas-Rhin ;
• 18h34 : le RCC déclenche le plan SATER/2 auprès de la préfecture. La zone de recherche concerne le mont Sainte-Odile ;
• 18h40 : lancement du plan rouge. Création d’un poste de commandement opérationnel (PCO) installé à la brigade de gendarmerie de Barr ;
• 18h41 le RCC demande la restitution de l'enregistrement du radar de Drachenbronn, des dispositions similaires sont prises par le CRNA Est. La restitution n’est mise à la disposition du RCC respectivement qu'à 20h10 et à 22h04, en raison des moyens de restitution des trajectoires radar existant dans ces centres à la date de l'accident, et des procédures en vigueur quant à leur mise en œuvre. Ces éléments ne permettent au RCC de réduire que lentement la zone des recherches telle que définie à 19h09 puis 19h30 ;
• 19h09 : la préfecture, à la demande du RCC, déclenche SATER/3. Les recherches s’étendent dans un secteur compris entre le mont Sainte-Odile et Andlau ;
• 19h13 : décollage d’une Alouette III de la sécurité civile basée sur l'aéroport de Strasbourg-Entzheim. Il fait des recherches visuelles, mais qui ne concernent ni le mont Sainte-Odile ni La Bloss ;
• 19h30 : le secteur de recherches est élargi : il se situe désormais entre le mont Sainte-Odile, Barr, Andlau, Le Hohwald ;
• 20h45 : en fonction des indications données au PCO par deux agents d'Air Inter sur le point survolé par l'A320 lors de son dernier contact radio (Breitenbach), trois zones de recherches de 3 km de côté sont définies. La zone N°1, prioritaire était centrée sur La Bloss. Il était question d'y engager les forces de gendarmes mobiles à mesure qu’elles arrivaient afin de faire des recherches dans ce secteur avec l'aide des sapeurs-pompiers et des guides du Club Vosgien. Le déploiement des différentes équipes de recherche dans cette zone a été effectué de 21h00 à 21h35 ;
• des civils ayant fait des recherches à leur propre initiative découvrent les survivants et la carcasse de l’appareil ;
• une équipe de journalistes se rend sur le lieu du crash et informe les gendarmes de son emplacement ;
• 22h35 : grâce à ces indications, le groupe de gendarmerie mobile rejoint l'endroit. Les gendarmes apportent les premiers secours. Quatre personnes sont évacuées par les gendarmes car jugées transportables ;
• sept autres personnes ont été évacuées entre 23h20 et 0h15 par des moyens identiques. Certaines d'entre elles ont été examinées et médicalisées sur le site par des médecins militaires
• la deuxième colonne de secours venant d'Obernai via Ottrott est arrivée environ 45 minutes après la première. La progression est compliquée par le mauvais état des routes et leur encombrement du à l’afflux de badauds. La mise en place des véhicules est rendue difficile par la présence de nombreux autres véhicules (autres secours, service d'ordre, badauds, journalistes). En montant vers le site de l'accident les médecins et secouristes croisent la colonne descendante. Les blessés sont alors pris en charge sur des brancards par cette deuxième colonne et transportés sur la route départementale où se trouvent les ambulances ;
• environ 1h30 : début des évacuations vers les hôpitaux de la région.

De nombreuses critiques ont été formulées quant au retard des secours. Il apparaît que la définition d’un périmètre de recherche trop large, à 19h30, est en partie en cause : nécessitant un grand nombre d’hommes pour les recherches, il a obligé les autorités à attendre la concentration d’effectifs suffisants pour partir sur le terrain. Les secours, une fois mis en route, sont retardés par une route encombrée de badauds^[10]. 4h30 s’écoulent entre le crash et leur arrivée, ce qui est énorme. Durant ce laps de temps, plusieurs rescapés mourront.

Bilan

• Survivants : 8 passagers, plus un membre d’équipage. Plusieurs survivants en hypothermie meurent dans les heures suivant l’accident^[11]
• Morts : 82 passagers, 5 membres d’équipage^[11].
• L'appareil est détruit presque entièrement^[12].

Causes de l’accident

• Le système de navigation VOR est mis en cause : Plusieurs défaillances de cet appareil ont été signalées par ailleurs. Le décalage entre l’axe et l’avion est tel qu’une erreur de lecture de l’équipage est exclue^[13].
• Le contrôleur aérien qui a donné des indications ambiguës^[14]. De plus il met fin au guidage radar avant que l'appareil soit établi sur la trajectoire d'approche finale et sans avoir averti l'équipage de la fin du guidage radar^[15].
• L’absence d’alerte de proximité du sol (GPWS) : Cet appareil donnait parfois de fausses alarmes. Air Inter a donc décidé de ne pas utiliser cet instrument. Air Inter était une des rares compagnies françaises à ne pas avoir de GPWS sur des avions tels que ceux visés par la norme OACI^[16]. La Direction générale de l'aviation civile s'était par ailleurs abstenue de transposer dans la réglementation française les dispositions de l'annexe 6, section 6.15 de la Convention de Chicago qui édicte que « tous les avions à turbomachines dont la masse maximale au décollage certifiée dépasse 15 000 kg ou qui sont autorisés à transporter plus de trente personnes seront dotés d'un dispositif avertisseur de proximité du sol »^[17].
• Une confusion liée à l'affichage peu différencié de deux valeurs très différentes selon le mode de descente sélectionné : angle de descente (mode FPA - Flight Path Angle) ou vitesse verticale (mode VS - Vertical Speed). Le pilote a enregistré sur l’ordinateur de bord la valeur "33", croyant être en mode FPA alors qu’il était en mode VS. Au lieu de programmer un angle de descente de 3,3°, il a en fait programmé une vitesse de descente de 3 300 pieds/minute (16.7 m/s). L’avion opère alors une descente trop rapide^[18] à un taux de quatre fois supérieur au taux normal (3 300 pieds/minute au lieu de 800–900 pieds/minute (4 à 4.5 m/s)).

À lire : l'ordonnance de renvoi devant le Tribunal correctionnel de Colmar[4]

Suites de l'accident

• 4 février 1992 : création de l’association Entraide de la Catastrophe des Hauteurs du Sainte-Odile (ECHO)^[19] ;
• 18 janvier 1993 : première mise en examen : Jacques Rantet^[20] ;
• 3 juin 1993 : 2^e mise en examen : Daniel Cauvin^[21] ;
• 16 décembre 1993 : le rapport Monnier est publié^[22] ;
• 6 décembre 1994 : plainte contre la DGAC et le centre de Drachenbronn ;
• 3 janvier 1995 : premier rapport de Venet et Jean Belotti ;
• 18 janvier 1995 : quatre nouvelles mises en examen : Pierre-Henri Gourgeon et Claude Frantzen, Auguste Gayte, cadre d’Air Inter, Eric Lammari, contrôleur aérien^[23] ;
• 24 novembre 1995 : rapport complémentaire^[24] ;
• 11 et 13 juillet 1996 : les experts chargés d’une expertise complémentaire s’opposent^[24] ;
• 18 novembre 1996 : publication du rapport Anglade et Louvel^[19] ;
• 31 décembre 1996 : mise en examen de Bernard Ziegler^[25] ;
• 18 mars 1997 : Bernard Ziegler comparait au tribunal de grande instance de Colmar^[19] ;
• 22 juin 1997 : dépôt du rapport Anglade et Becavin (complément d'expertise du VOR)^[19] ;
• 1^er octobre 1997 : manifestation des familles des victimes à ENTZHEIM^[19] ;
• 18 décembre 1997 : ordonnance considérant que le VOR a bien fonctionné^[19] ;
• 14 janvier 1997 : nomination de deux experts : Partrick Anglade et Henry Becavin ;
• 18 juin 1998 : nomination de trois nouveaux experts: Claude Guibert, Jacques Rolland, Pierre Wannay^[26] ;
• 9 mars 2001 : assignation de l’association ECHO contre l’État Français pour lenteur excessive de la justice ^[27] ;
• 13 mars 2001 : publication d’une contre-expertise affirmant que le VOR n’est pas la cause déterminante de l’écrasement justice ^[28] ;
• 31 août 2001 le juge Guichard quitte ses fonctions au tribunal de Colmar. Il est remplacé par la juge Charre ;
• Février 2002 : la juge Charre est remplacée par André Schmidt^[28] ;
• 25 octobre 2004 : expertise affirmant que l’accident serait du au DME (Distance Mesuring Equipment - Equipement mesurant la distance de l'avion par rapport à une balise)^[28] ;
• 12 septembre 2005 : le procureur de Strasbourg sollicite le renvoi du procès intenté par l'association contre l'État Français pour durée excessive de la procédure à une date ultérieure pour prendre des réquisitions. La juge accède à sa requête. L’audience ne dure que trois minutes. Le même jour, les membres de l’association ECHO, en colère après cette péripétie, déposent la déclaration de principe d’une requête à la Cour Européenne des Droits de l’Homme^[29] ;
• 13 janvier 2006 : l’association ECHO dépose sa requête à la Cour Européenne des Droits de l’Homme^[30] ;
• 2 mai 2006 : ouverture du procès ;
• 7 novembre 2006 : relaxe des prévenus, mais une faute civile est retenue à l'encontre du concepteur de l'avion, Bernard Ziegler, et Airbus est déclaré responsable, solidairement avec Air France, venant aux droits d'Air Inter, du préjudice subi par les victimes^[1] ;

Le procès

Les prévenus

• Pierre-Henri Gourgeon: directeur général de l'Aviation civile à l'époque du crash.
• Claude Frantzen: chef du service de la formation aéronautique et du contrôle technique.
• Daniel Cauvin: directeur général adjoint d'Air Inter chargé des problèmes techniques.
• Jacques Rantet: directeur de l'exploitation aérienne chez Air Inter.
• Bernard Ziegler: directeur technique d'Airbus Industrie au moment des faits.
• Eric Lammari: contrôleur aérien.

Déroulement

Le procès s’ouvre le mardi 2 mai 2006 par la lecture de la prévention (faits reprochés aux prévenus) telle qu'elle résulte de l’ordonnance de renvoi, puis par la lecture des noms des victimes. Le juge tente de fournir une explication à la lenteur de la Justice. L’avocat de Pierre-Henri Gourgeon et de Claude Frantzen soulève une exception de procédure relative à la compétence de la juridiction pénale pour juger des fonctionnaires titulaires du pouvoir réglementaire ; cette exception est jointe au fond. Puis les familles des victimes sont entendues. 20 proches de victimes témoignent de leur douleur au tribunal. Le 4 mai 2006, tous les prévenus, sauf Daniel Cauvin, malade, sont interrogés. Bernard Ziegler défend la fiabilité de l’Airbus A320, et se déclare : « Responsable oui, forcément, coupable, non, d'aucun point de vue ». Pierre-Henri Gourgeon, directeur de la DGAC à l’époque, affirme n’avoir pas été au courant de l’absence de GPWS sur les avions d’Air Inter.

Suite à ces auditions, le procès aborde la question des secours. Les familles des victimes contestent l’affirmation selon laquelle les secours n’auraient pu sauver des vies s’ils étaient arrivés plus tôt, et remettent en cause le choix par le juge Guichard d’un expert unique pour l’examen des corps. Le procureur essaye ensuite d’expliquer que les secours ont parfaitement fonctionné, puis rend hommage à l’éthique des deux juges d’instruction du procès, dont le juge Guichard. Puis a lieu un coup de théâtre qui annihile l’appui du procureur aux secours : Jacques Rantet, directeur de l’exploitation aérienne chez Air Inter, signale que, ayant une bonne connaissance des lieux, il avait situé l’avion sur le mont Sainte-Odile dès 19 h 35 (un quart d’heure après le crash) et ne pas comprendre que les secours aient cherché l’appareil dans des vallées. Pierre-Henri Gourgeon s’exprime à son tour et déclare avoir reçu un coup de téléphone à 19 h 32 l’informant que le crash s’était déroulé sur ce sommet. Le lendemain 5 mai 2006, les rescapés s’expriment à leur tour. Ils mettent en cause l’inorganisation des secours. L’un des rescapés déclare : « J'ai entendu des cris, des appels à l'aide, au secours, et ça je ne l'ai pas oublié. Je pense que ça a duré longtemps et que si les secours étaient arrivés plus tôt, il y aurait eu des vies sauvées ».

Le procès, dans sa deuxième semaine, aborde des questions techniques. Le 9 mai 2006, Alain Monnier, président de la commission d’enquête administrative, défend ses conclusions : confusion du mode de pilotage, l’absence de GPWS et une balise de détresse inadéquate. Il fait porter la responsabilité de l’écrasement sur les pilotes et affirme que la présence d’un GPWS n’aurait pas permis d’éviter la catastrophe. Après 17 h 30 témoigne Alain Le Carrour, pilote sur Airbus A320. Il déclare : « Nous avions une prolifération d’erreurs que l’on a considéré comme normale. On vivait tellement de problèmes qu’on ne les écrivait pas et d’ailleurs, on nous disait de ne plus en parler puisque le problème était connu. Les battements VOR étaient connus, en particulier à Mulhouse et Strasbourg, mais on nous disait que le prochain logiciel va tout résoudre. On n’aurait pas du accepter de partir avec un équipement qui n’était pas fiable ». Pour lui, l’accident serait la conséquence de la confusion mentale de l’équipage. Le lendemain le tribunal entend deux témoins de l’accusation qui se montrent favorables à l’équipage du vol accidenté. Puis un commandant de bord familiarise le tribunal avec les instruments de bord de l’A320. Le 11 mai 2006 le tribunal examine les différentes phases de vol de l’appareil. Le 12 mai, Pierre Baud, ancien directeur des essais en vol chez Airbus fait un peu d’histoire aéronautique avant d’être interrogé sur l’ergonomie de l’affichage concernant les modes V/S et FPA. À la question du procureur : « Pensez-vous que le pilote a pu descendre à 3 300 ft/mn volontairement ? », Pierre Baud répond : « Les deux scénarios, volontaires ou pas, sont plausibles, mais descendre sans échanger de paroles n’est pas une procédure envisageable par un équipage en ligne. Le manque de dialogue en général pose question ». Bernard Ziegler intervient ensuite pour juger plus probable l’hypothèse d’une descente volontaire. Suivent deux témoins présentés par l’accusation : le premier rappelle que la compagnie Air Inter était minée par des conflits dus au passage du pilotage à 3 au pilotage à 2 ; le second, Henri Marnet-Cornus, affirme que cet accident est du à une chaîne d’erreurs.

Le 15 mai, le procès reprend avec une journée consacrée à comprendre le décalage de l’avion d’avec l’axe de la piste. Max Venet explique le décalage par une déficience du récepteur de l’avion, à l’émetteur au sol, ou à la pollution atmosphérique, tout en mettant en avant la responsabilité des pilotes. Claude Guibert, qui a participé à la contre expertise, relève que le point d’impact donné par la commission d’enquête administrative est différent de 300 mètres de celui donné par les experts judiciaires. Le 16 mai, les experts d’Airbus affirment que les résultats des différentes expertises comportent des erreurs^[31].

Liens internes

• Mont Sainte-Odile
• Airbus
• Airbus A320
• Barr
• VHF Omnidirectional Range
• ILS
• Navigation aérienne

Bibliographie

• Francis Guthleben, J.P. Stucki, La nuit du mensonge, Albin Michel, 1993. Consultable en ligne
• Romain Kroës, Erreurs humaines ?, Ed. de Magie, 1993.
• Jean-Pierre Otelli, Catastrophes aériennes, les passagers ont le droit de savoir, Paris, Altipresse, 2004. (ISBN 978-2911218118)
• Jean-Claude Boetsch, Crash du mont sainte Odile : le procès, Colmar, Ed Do Bentzinger, 2006.
• Jean-Pierre Roussel, Dans la nuit d'Altitona^[32], C.O.P.S.E.^[33] - Ed'Image 1992 : Roman scout évoquant ce qu'aurait pu être le sauvetage dès les premières heures avec la participation active des scouts français et allemands.

Liens externes

• Site d'Air Inter dédié à l'accident.
• Site de l'association des familles de victimes ECHO
• Le rapport final du BEA.
• Une analyse des causes du crash.
• Informations sur le crash et l'avion. En anglais.
• Photographie de l'avion prise en 1991. En anglais.
• Informations et photographies sur le site de Jean-Claude Boetsch

Pour suivre le procès

• Dossier de Yahoo Actualités consacré au procès
• Suivi du procès par Jean-Claude Boetsch

Références

• Portail de l’aéronautique