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Cancer de l'œsophage
Classification et ressources externes
Endoscopie retrouvant un cancer de l'œsophage. CIM-10 C15 CIM-9 150 MeSH D004938 Le cancer de l’œsophage est un cancer se développant au niveau de la muqueuse de l'œsophage.
Le type le plus fréquent est le carcinome épidermoïde de l'œsophage, souvent associé à une intoxication alcoolo-tabagique. Le deuxième type en fréquence est l'adénocarcinome.
Sommaire
Épidémiologie et facteurs de risques
Il est responsable de 5200 décès par an en France[1].
Les facteurs de risque dépendent de la nature de la lésion. Les carcinomes épidermoïdes (90%) sont plus souvent liés à la consommation alcoolo-tabagique, du moins dans les pays industrialisés. Les adénocarcinomes (10%) sont plus souvent situés dans le tiers inférieur de l'œsophage. Ils sont souvent associés à des lésions d'endobrachyœsophage, secondaires à un reflux gastro-œsophagien, et à l'obésité[2]. Il existe probablement une susceptibilité génétique[3].
La proportion des adénocarcinomes tend à croître, voire à dépasser celle des carcinomes épidermoïdes dans certains pays, dont les États-Unis[4].
Les facteurs de risque communs sont :
- le sexe : il est plus fréquent chez les hommes.
- l'âge : il augmente avec l'âge surtout à partir de 40 ans.
Il existe d'autres facteurs exogènes :
- carences en vitamines A et B ;
- brûlures caustiques ;
- irradiation ;
- taux bas de sélénium sanguin[5] ;
- certains virus : il semble exister une association avec une infection au Papillomavirus humain de type 16[6] ;
- L'alimentation peut jouer également un rôle, probablement par l'intermédiaire de certaines toxines[7].L'absorption continue de boissons brûlantes pourrait être également un facteur de risque[8].
La présence du germe Helicobacter pylori dans l'estomac diminuerait le risque de survenue d'un adénocarcinome œsophagien[9], de même que la prise chronique de certains anti-inflammatoires non stéroïdien, dont l'aspirine[10].
Symptômes
La dysphagie (difficulté à avaler les aliments, avec impression de blocage rétrosternal) est le symptôme prédominant mais peut-être très tardif. La dysphagie du cancer de l'œsophage est progressive: d'abord aux solides, puis aux aliments pâteux enfin aux boissons, s'aggravant rapidement.
Il peut se manifester par une régurgitation (rejet du contenu gastrique sans effort de vomissement) ainsi que par une hypersialorrhée.
la compression des organes adjacents peut provoquer un hoquet (irritation du diaphragme ou du nerf phrénique, une voix bitonale par paralysie d'une corde vocale, une toux pouvant évoquer la formation d'une fistule avec les voies respiratoires, une douleur thoracique.
L'intolérance à l'alimentation entraîne rapidement un amaigrissement.
Diagnostic
L'examen clé du diagnostic est la fibroscopie. La constatation d'une dysphagie, surtout chez un sujet éthylo-tabagique, doit rapidement amener à une fibroscopie.
Les adénocarcinomes situés à moins de deux centimètres de la jonction œso-gastrique sont appelés cancer du cardia. Ils doivent être distingués car ils justifient un traitement spécifique.
Le cancer superficiel se présente sous la forme d'une anomalie muqueuse : muqueuse érodée, surélevée, verruqueuse. Même en l'absence de lésion macroscopiquement visible, les colorations vitales peuvent montrer une zone de coloration anormale correspondant à des régions de remaniement cellulaire : positive pour le bleu de toluidine, négative pour le lugol. Toute zone suspecte doit donner lieu à une biopsie. Si la tumeur est franchissable, celle-ci a toutes les chances d'être positive.[pas clair]
Anatomo-pathologie
Les biopsies sont analysées en anatomo-pathologie. Il existe deux formes principales de cancer de l'œsophage, le carcinome épidermoïde et l'adénocarcinome. Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent, il apparaît sous une forme plus ou moins différenciée. L'adénocarcinome de l'œsophage est en général bien différencié. Des formes moins différenciées, de type adénocarcinome mucineux (ou colloïde muqueux) voire en bague à chaton sont parfois observées. Il se développe très souvent sur un endobrachyœsophage ou œsophage de Barrett, dans le tiers inférieur de l'œsophage[11].
Bilan d'extension
Lorsqu'un cancer de l'œsophage est découvert, un bilan est réalisé afin de déterminer le stade de la maladie, c'est-à-dire son degré d'extension. L'examen le plus souvent utilisé pour ce bilan est le TDM thoraco-abdomino pelvien. Cette évaluation va déterminer la taille de la tumeur et les organes voisins de d'œsophage envahis par celle-ci (trachée,bronches, vertebres). Le bilan recherche systématiquement l'existence de métastases pulmonaires et hépatiques. La réalisation d'une écho-endoscopie œsophagienne permet de mesurer précisément l'extension de la tumeur dans les différentes couches de la paroi de l'œsophage et dans le médiastin[12]. Une fibroscopie bronchique et un examen ORL sont également réalisés, car un second cancer est parfois retrouvé.
Une tomographie par émission de positons à la fluorodeoxyglucose peut aider à préciser l'extension du cancer[13].
Facteurs pronostic
A la fin du bilan d'extension il est possible de définir le stade du cancer. La classification le plus souvent utilisée est la classification TNM (UICC 2002)[1] :
- T Tumeur primitive
- T0 Pas de signe de tumeur primitive
- Tis Carcinome in situ
- T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
- T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre
- T3 Tumeur envahissant l'adventice
- T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
- N Adénopathies régionales
- Nx Ganglions non évalués
- N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
- N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales
- œsophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, péri-œsophagiens et sus-claviculaires
- Œsophage thoracique (haut, moyen et bas): ganglions péri-œsophagiens au-dessus ou au-dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques (excepté les ganglions coeliaques)
- Ganglions coeliaques : toujours cotés M
- M1a pour les cancers thoraciques inférieurs,
- M1b pour les autres.
- Ganglions cervicaux :
- N pour les cancers de l’œsophage cervical,
- M1a pour les cancers de la partie supérieure de l’œsophage thoracique (de l’entrée dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires),
- M1b pour les localisations sous jacentes.
- M Métastases à distance
- M0 Pas de métastase à distance
- M1 Présence de métastase(s) à distance
- Pour les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage thoracique
- M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques coeliaques
- M1b Autres métastases
- Pour les tumeurs de la partie supérieure de l'œsophage thoracique
- M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux
- M1b Autres métastases
- Pour les tumeurs de la partie moyenne de l'œsophage thoracique
- M1a Non applicable
- M1b Métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à distance
- Pour les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage thoracique
L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.
Traitements
- La chirurgie curative : très lourde (l'œsophage occupe les étages cervical, thoracique et abdominal, la chirurgie touche ces trois étages)
- La radiothérapie et la radiochimiothérapie : avec des taux de réponse complète et de guérison comparables à ceux obtenus par la chirurgie: le choix entre ces deux traitements curatifs doit être fait par des équipes spécialisées.
- La chimiothérapie, dans le cadre de protocoles d'essai en traitement curatif avant ou après la chirurgie ou la radiochimiothérapie, et en situation palliative chez des patients métastatiques ou ne pouvant bénéficier ni de la chirurgie ni de la radiothérapie.
- Les méthodes endoscopiques (endoprothèse; dilatations œsophagiennes; destruction tumorale par laser ou par plasma argon, photofrein et brachythérapie)
- Les soins associés: gastrostomie d'alimentation si le patient ne peut plus s'alimenter par la bouche, traitement de la douleur et de la salivation...
Traitement chirurgical
La chirurgie ne concernera malheureusement que 30% des cas (car patients alcoolo-tabagiques qui présentent souvent des complications cardiaques et pulmonaires de leur intoxication, au moment de la découverte de la tumeur, et fréquence d'autres tumeurs, pulmonaires ou ORL associées). Elle sera souvent associée à la radiochimiothérapie pré- ou postopératoire.
Elle consiste à retirer l'œsophage, et les aires ganglionnaires environnantes, et à le remplacer soit par un estomac tubulisé, soit par du côlon, soit par de l'intestin grêle. Les voies d'abord seront abdominale, thoracique, et parfois cervicale.
Il s'agit d'une chirurgie très lourde, chez des malades souvent fragilisés : elle n'est donc proposée qu'à des patients sélectionnés, à visée curative. D'autant que la radio-chimiothérapie a fait de grands progrès dans cette indication.
Dans les cas inopérables, la mise en place d'une endo-prothèse métallique (stent) permet de maintenir la perméabilité de l'oesophage et une alimentation à peu près normale. Une radiothérapie locale (brachythérapie) est souvent associée[14].
Radio-chimiothérapie
L'association radio-chimiothérapie est souvent utilisée dans le cancer de l'œsophage évolué. Lorsque la tumeur est jugée inopérable, le protocole de référence est l'association de radio-chimiothérapie dit HERSKOVIC. Il comprend 5 semaines de radiothérapie (dose de 50 Gy) et une chimiothérapie à base de cisplatine et de 5-FU en perfusion sur 5 jours les semaines 1, 5 8 et 11. Les rechutes sont fréquentes à l'issue de ce traitement mais certains patients sont guéris par ce protocole. il est possible également de réaliser une radio-chimiothérapie dans le but de réduire la tumeur et de la rendre opérable[15]. Il s'agit alors d'une radio-chimiothérapie néo-adjuvante. Un TDM est réalisé à l'issue de 5 semaines de traitement et l'indication de chirurgie est portée en fonction de la réponse au traitement.
Chimiothérapie
La chimiothérapie peut être utilisée seule dans la prise en charge du cancer de l'œsophage. Il ne s'agit jamais d'un traitement curatif. En revanche, la chimiothérapie permet, chez certains patients sélectionnés de réduire les symptômes liés à la maladie (douleurs, dysphagie, amaigrissement, ...). La chimiothérapie de référence est associe le cisplatine et le 5-FU. La vinorelbine, associé ou non au cisplatine peut être utile dans les carcinomes épidermoïdes. Enfin l'association 5-FU-irinotécan est parfois utilisée après échec au 5-FU cisplatine dans les adénocarcinome de l'œsophage.
Stratégies thérapeutiques
La stratégie thérapeutique doit être définie en début de traitement, une fois le bilan pré- thérapeutique achevé, au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire. L'objectif du traitement est la guérison sauf pour les stades métastatique.
Cancer de l'œsophage in situ
Le traitement de référence du cancer de l'œsophage in situ est la mucosectomie par voie endoscopique. Si l'étude anatomo-pathologique de la muqueuse enlevée retrouve des signes d'envahissement, l'œsophagectomie s'impose.
Cancer de l'œsophage T1N0 ou T2N0
Les cancers de l'œsophage T1N0 ou T2N0 sont traités par chirurgie. Une chimiothérapie adjuvante peut être proposée aux patients en bon état général. Une radio-chimiothérapie exclusive peut être proposée pour les patients pour laquelle la chirurgie est contre indiquée.
Cancer de l'œsophage Stade III
Les cancers de l'œsophage Stade III correspondent aux lésions avec envahissement ganglionnaire de voisinage (N1) ou atteinte de l'adventice ou au-delà (T3,T4). Il s'agit du stade le plus fréquemment retrouvé. Les carcinomes épidermoïdes de l'œsophage Stade III doivent être traités par radio-chimiothérapie concomitante. En cas de non réponse à la radio-chimiothérapie concomitante, ou en cas de récidive précoce une chirurgie de rattrapage doit être proposée. Les adénocarcinomes de l'œsophage Stade III doivent être traités par chimiothérapie première suivi d'une chirurgie.
Suivi des patients
Dès la découverte du cancer de l'œsophage, un bilan complet est mis en route: il convient de rechercher les autres complications de l'intoxication alcoolo-tabagique :
- cardiaque: maladies coronariennes, cardiomyopathie dilatée, artérite ;
- pulmonaire: bronchite chronique, emphysème, tumeur bronchique associée ;
- hépatique: cirrhose ;
- ORL: tumeurs du pharynx, de la langue ou de la bouche.
Pendant le suivi des patients, toutes ces pathologies peuvent survenir, et doivent être régulièrement recherchées. Par ailleurs on recherchera une récidive de la tumeur œsophagienne, ou une autre tumeur œsophagienne, par fibroscopie œsophagienne; des métastases ganglionnaires, pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes, cutanées, etc. par scanner régulier, et examens ciblés en cas de signes cliniques.
Malgré les progrès dans les traitements, le pronostic reste sombre avec une survie à 5 ans restant autour de 10%[16].
Notes et référence
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