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Cancer de l'endomètre
Le cancer de l'endomètre, appelé aussi cancer du corps utérin, est le cancer qui se développe à partir de l'endomètre qui est le tissu de l'utérus où se produit la nidation. Il ne doit pas être confondu avec le cancer du col de l'utérus car les causes et les caractéristiques épidémiologiques de ces deux cancers sont différentes. Le cancer du col est un cancer de la femme jeune associé à une infection génitale par un virus transmis sexuellement, l'HPV (Human Papilloma Virus). Le cancer de l'endometre est l'apanage de la femme ménopausée.
Le cancer de l'endomètre est plutôt un cancer de bon pronostic. Souvent découvert précocement lors d'un bilan de saignement utérin chez une femme ménopausée, la tumeur est très fréquemment accessible à un traitement chirurgical curatif. Lorsqu'il est diagnostiqué à un stade plus avancé, les traitements utilisés comportent la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie ou l'hormonothérapie. Ces deux dernières thérapies sont le plus souvent appliquées lorsqu'un traitement curatif ne peut pas être envisagé.
Sommaire
Épidémiologie
En 1995, le nombre de cancers de l’endomètre diagnostiqués a été estimé à 4 600 cas en France et 1200 personnes sont décédées de ce cancer en France.
Le taux d’incidence standardisé à la population européenne de 13,6 pour 100 000 femmes.
Chez la femme, il devient le troisième type de cancer le plus fréquent après le cancer du sein et les cancers colo-rectaux.
Facteur de risque
Le facteur de risque principal non modifiable est l'âge.
Le principal facteur de risque reconnu du cancer de l'endomètre est l'obésité. Il existe également des prédispositions génétiques au cancer de l'endomètre. Certains médicaments sont en cause dans l'apparition du cancer de l'endomètre, C'est le cas en particulier du tamoxifène qui est utilisé, entre autres dans le traitement curatif du cancer du sein. Le bénéfice apporté par le tamoxifène dans le cancer du sein est bien souvent très supérieur au risque lié à l'apparition du cancer de l'endomètre.
Prévention
La prévention repose, en partie, sur le contrôle des facteurs de risques modifiables. Ainsi, la lutte contre l'obésité permet de réduire la fréquence du cancer de l'endomètre.
Le suivi gynécologique de la femme ménopausée permet le diagnostic précoce du cancer de l'endomètre. Chez une patiente traitée par tamoxifène, tout saignement, écoulement vaginal ou anomalie échographique de la muqueuse utérine doit être exploré à la recherche d'un cancer de ce type.
Différents types
Il s'agit d'un carcinome.
Les carcinomes de l'endomètre sont de plusieurs types histologiques : l'adénocarcinome endométrioïde est le plus fréquent (75 à 80 % des cas), suivi du carcinome mixte (10%), de l'adénocarcinome séreux (moins de 10 %, de mauvais pronostic et qui se traite comme un cancer de l'ovaire).
Les formes rares comprennent :
- l'adénocarcinome à cellules claires 4 %, de mauvais pronostic (grade III) ;
- l'adénocarcinome mucineux qui représente 1 % ;
- le carcinome indifférentié, de mauvais pronostic ;
- la carcinosarcome, également de mauvais pronostic (grade III) ;
- le carcinome épidermoïde représente moins de 1 %.
Ces carcinomes de l'endomètre ont la même modalité thérapeutiques, à l'exception du carcinome séreux qui est traité comme un adénocarcinome séreux de l'ovaire.
Clinique
Signes fonctionnels
La métrorragie est le symptôme qui retient toute l'attention du clinicien. Il s'agit le plus souvent de saignement génital, survenant après la ménopause. La survenue d'une métrorragie après la ménopause doit faire suspecter un cancer de l'endomètre.
Parfois on observe à la place de la classique métrorragie une hydrorrhée (écoulement liquide non hémorragique) ou une leucorrhée.
Les douleurs sont rares et signent une extension du processus tumoral vers les organes adjacents.
Examen clinique
L'interrogatoire recherche des antécédents personnels et familiaux de cancer. Le traitement actuel ainsi que les autres antécédents sont notés pour être pris en compte dans le bilan pré-thérapeutique. Il s'agit d'une tumeur de la femme agée, certaines ne pourront donc pas être opérée du fait des maladies associées ou de l'état général.
L'examen clinique confirme l'hémorragie extériorisée par le col de l'utérus et l'absence de lésion du col à l'examen au spéculum. La palpation retrouve parfois une masse utérine, parfois latéralisée, dur, voir sensible. La recherche d'adénopathie singuinales ou sus-claviculaire, un surpoids et l'évaluation de l'état général complète le bilan.
Diagnostic
Le diagnostic positif repose sur un prélèvement anatomo-pathologique réalisé lors d'un hystéroscopie.
Bilan d'extension
Le bilan d'extension recherche le degré d'extension locale de la maladie ainsi que la présence de métastases rétropéritonéales, hépatiques et pulmonaires.
Le bilan d'extension comporte au minimum une IRM pelvienne, un scanner abdominal et une radiographie thoracique.
Classification
Il existe plusieurs classifications permettant de choisir un traitement adapté :
- classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens (FIGO) ;
- classification TNM ;
- classification du MD Anderson Cancer Center ;
- classification de l’Institut Gustave Roussy.
La classification FIGO est la plus fréquemment utilisée en France.
Classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens (FIGO) 1988
Stade I
- IA tumeur limitée à l'endomètre
- IB envahissement < 50 % du myomètre
- IC envahissement > 50 % du myomètre
Stade II
- IIA envahissement des glandes endocervicales uniquement
- IIB envahissement du stroma cervical
Stade III
- IIIA envahissement de la séreuse et/ou des annexes et/ou cytologie positive dans l'ascite ou dans le lavage péritonéal
- IIIB envahissement vaginal
- IIIC adénopathie métastatique pelvienne et/ou para-aortique
Stade IV
- IVA : Tumeur envahissant la muqueuse vésicale et/ou la muqueuse intestinale
- IVB : Métastases à distance, y compris les adénopathies inguinales et/ou
intra-abdominales
Grade histologique
Le grade histologique (de I à III) est un facteur pronostic indépendant. Les carcinomes de l'endomètre à cellules claires et les carcinosarcomes sont toujours de grade III.
Facteurs pronostics
Les Facteurs pronostiques reconnus dans le cancer de l'endomètre sont :
- le Stade FIGO ;
- l'infiltration du myomètre ;
- le grade histologique ;
- le type histologique (cellules claires et séreux de moins bon pronostic).
La survie à 5 ans est de :
- 88 à 92% dans les stades I
- 69 à 86% dans les stades II
- 6 à 42% dans les stades III
- <5% dans les stades IV
Traitements
Le traitement d'un cancer relève, le plus souvent, de services spécialisés et expérimentés. Il n'existe pas un traitement unique mais de multiples possibilités de traitement. Le choix de ce dernier impose une certaine expérience.
Méthodes thérapautiques
Le traitement du cancer de l'endomètre repose sur la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et les soins de support. La chirurgie est le seul traitement curatif du cancer de l'endomètre. Elle peut être complétée par la radiothérapie et plus rarement par la chimiothérapie si le risque de rechute est important.
Lorsque la tumeur ne peut être extraite de façon complète, ou quand la patiente n'est pas en mesure, ou refuse la chirurgie, le traitement n'est plus curatif. Son objectif consiste alors à réduire les symptômes liés à la maladie et retarder sa progression. Le traitement repose ainsi sur la radiothérapie, la chimiothérapie et l'hormonothérapie.
Chimiothérapie
Les molécules actives sont la doxorubicine, les sels de platine, le cyclophosphamide, le paclitaxel. les protocoles les plus fréquemment utilisés sont :
- doxorubicine-cisplatine ;
- paclitaxel-carboplatine ;
- carboplatine-cyclophosphamide.
Lorsqu'une patiente est opérée de façon complète, une chimiothérapie de complément, appelée chimiothérapie adjuvante, peut lui être proposée afin de réduire le risque de récidive.
La chimiothérapie métastatique apporte un bénéfice en termes de survie globale. Cette chimiothérapie dont l'objectif n'est pas de guérir la patiente mais de réduire la symptomatologie et de retarder l'évolution de la maladie doit être adaptée à l'état de la patiente afin de ne pas affecter sa qualité de vie.
Un essai du GOG a montré que cisplatine plus adriamycine était supérieur à l'adriamycine seule, avec un taux de réponses tumorales de 45% contre 27%.
Hormonothérapie
Le traitement hormonal par progestatifs est actif dans le cancer de l'endomètre métastatique (hydroxyprogestérone, médroxyprogestérone, mégestrol).
Chirurgie
La chirurgie curative du cancer de l'endomètre comporte une hystérectomie totale (comprenant l'ablation des trompes et des ovaires) avec un curage ganglionnaire adapté au stade de la maladie.
Radiothérapie
La radiothérapie des carcinomes de l'endomètre comprend une radiothérapie externe pelvienne (par accélérateur linéaire > 10 MV) de 45 Gy en 5 semaines et une curiethérapie vaginale à bas débit de dose (20 Gy).
Stratégies thérapeutiques
Les formes à risque faible
Il s'agit des carcinomes de l'endomètre avec atteinte du myometre < 50% et grade 1 ou 2. Dans ce cas, on propose une yystérectomie totale sans traitement adjuvant.
Tumeurs limitée a l'utérus (Stades I et II hors bon pronostic)
Il est proposé une hystérectomie totale avec curage ganglionnaire pelvien, associée à une curiethérapie vaginale post-opératoire. L'intérêt du curage ganglionnaire dans ces formes est toutefois contestée[1] [2]. L'irradiation pelvienne externe n'a également pas démontré d'intérêt[3].
Tumeurs localement étendues, stades IIIA, B et C, IVA
Le traitement consiste en une hystérectomie totale, avec omentectomie (ablation du grand épiploon) et prélèvements ganglionnaires iliaques bilatéraux, avec irradiation externe pelvienne post-opératoire. En cas d'extension au col utérin et/ou vaginale, une curiethérapie vaginale à bas débit de dose de 20 Gy est associée.
La chimiothérapie adjuvante à la chirurgie et la radiothérapie est à l'étude (épirubicine - cisplatine ou paclitaxel - cisplatine) dans les formes stade IIIC, IVA, ainsi que les types histologiques séreux ou à cellules claires.
Formes non opérables d'emblée
La radiothérapie externe avec curiethérapie utéro-vaginale à bas débit est réservée à ces formes.
Carcinomes de d'endomètre métastatique
Une chimiothérapie par cisplatine - adriamycine en première ligne ou Paclitaxel - carboplatine en seconde ligne est effectuée. L'hormonothérapie (progestérone haute dose) donne 15 à 30 % de réponse et peut être proposée aux femmes âgées ou dans les cancers d'évolution lente.
Sources
- Les Standards, Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le cancer Le cancer de l'endomètre.
- GERCOR
- ONCOMIP
Notes et références
- ↑ Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F et als. Systematic pelvic lymphadenectomy vs no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial, J Natl Cancer Inst, 2008;100:1707-1716
- ↑ The writing committee on behalf of the ASTEC study group, Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (ASTEC): a randomised trial, Lancet, 2009;373:125-136
- ↑ The ASTEC/EN.5 writing committee, Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis, Lancet, 2009;73:137-146
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