Pemphigoïde bulleuse

La Pemphigoïde bulleuse est une maladie rare^[1] ; l'une des affections dermatologiques, dites « dermatoses bulleuses », qui sont des affections subépidermale non-contagieuses caractérisées par des lésions de la peau, en grandes plaques rouges (plaques érythémateuses) garnies de « bulles » (cloques de couleur jaunâtre épaisses. Ces cloques, souvent épaisses de plusieurs millimètres, contiennent de la lymphe claire, et sont visuellement assez semblables aux cloques qui apparaissent lors des brûlures ou de certaines brûlures chimiques (par l'ypérite par exemple)). Elles apparaissent principalement sur les membres (jusque sous la plante du pied parfois^[2]) et sont accompagnées d'un prurit intense.
La Pemphigoïde bulleuse est la forme auto-immune des dermatoses bulleuses, ainsi nommées en raison des lésions bulleuses figurant dans leurs signes cliniques. C'est une maladie généralement acquise, due aux effet d'anti-corps sur les éléments constitutifs de la peau, comme les desmosomes et hémidesmosomes, protéines de cohésion entre cellules et matrice extra-cellulaire.
Rarement, des muqueuses sont touchées (intérieur de la bouche dans 10 à 20% des cas).

Cette maladie peut être grave et invalidante. Elle implique un traitement de longue durée.

Formes de Pemphigoïdes bulleuses

• forme « bulleuse » généralisée, plus fréquente ;
• forme vésiculeuse, plus rare, caractérisée par de très petites cloques, souvent sur les mains avec démangeaisons importantes ;
• forme urticarienne, avec prurit important ;
• de type prurigo, nodulaire (érythrodermie), sans bulles, à croûtes arrondies évoquant des croutes de grattage, accompagnées de démangeaisons diffuses et fortes (⇒ éventuellement forte gêne le jour et insomnies la nuit).
• formes localisées.

Prévalence et incidence

C'est est la moins rare parmi les maladies bulleuses auto-immunes.

• prévalence : (nombre de personnes atteintes dans une population donnée): environ 1 personne sur 40 000 en France ( 1 personne sur 3000 à partir de 70 ans).
• incidence : en France (nouveaux cas par an) est estimée à environ 1000 à 1500 nouveaux cas par an, à presque 90 % chez les personnes âgées (> 70 ans)^[3].
• le sujet moyen a environ 80 ans. Les deux sexes, et toutes les origines ethniques y semblent également vulnérables.
• De rares cas ont été constatés chez l'enfant (une cinquantaine de cas dans la littérature, parfois suite à une vaccination (ex contre l'hépatite B^[4]) ou suite à une médication. Chez l'enfant, la maladie survient la première année de vie, avec des lésions bulleuses sur une peau érythémateuse ou sur une peau normale.
  En 2002, il a été proposé (par Fisler et al.^[5]) de classer les PB de l'enfant en deux sous-types:

1. PB Infantile BP
2. PB infantile localisée vulvaire

Chez l'enfant les symptômes disparaissent d'autant plus vite que le traitement aura commencé précocement^[5].

Pronostic

Il dépend de la gravité des cas. En France, selon les données disponibles au début des années 2000, le taux de mortalité dépassait 30% après 1 an de traitement^[6],[7]. Mais le pronostic est plus favorable pour les enfants.

La circulation dans l'organisme de l'anticorps anti-AgPB180 (anti-AgBP180 pour les anglophones) a été suggéré comme prédictivement défavorable^[7], mais l'âge et un score de Karnofsky de 40 ou moins pourraient aussi indiquer un risque de mortalité plus élevé^[6]. Des co-morbidités et la tendance à utiliser des immunosuppresseurs et/ou des corticoïdes systémiques influent sans doute aussi sur la morbidité et la mortalité globale.

la guérison - en l'absence de complications - est effective dans un intervalle de 1 à 5 ans.

Symptômes

Un prurit précédent ou accompagnant l'apparition de grandes plaques rouges et de nombreuses bulles^[8] dépassant souvent 3 à 4 mm d'épaisseur et de grande taille sont les principaux symptômes externes. Certaines des bulles apparaissant parfois sur de la peau apparemment saine, avec prurit. Les lésion sont généralement symétriques sur les deux moitiés du corps ; essentiellement sur le tronc et les membres ou le cuir chevelu, rarement sur le visage, et exceptionnellement sur ou dans la bouche (aphtes ne guérissant pas et gingivite)^[9]

- La biopsie cutanée (sous anesthésie locale) confirme au microscope la position des bulles, entre derme et épiderme.

- l'immunofluorescence (voir exemple^[10]) cutanée directe (sur échantillon de peau) confirme la présence des anticorps.

- Le médecin propose généralement une prise de sang pour immunofluorescence indirecte (IF indirecte), l'immunotransfert ou test ELISA pour évaluer si le sang contient des anticorps.

Le signe de Nikolsky est absent.

Rarement, d'autres troubles immunitaires sont associés (polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, cirrhose biliaire primaire, pemphigus vulgaire, etc.), il peut alors s'agir d'une maladie auto-immune multiple» ou d'une association fortuite^[11]. Le diabète et le psoriasis sont plus souvent associés, selon deux études cas-témoins^[11]. Il ne semble pas y avoir de risque supplémentaire de cancer (à âge égal)^[11].

Évolution :

• Des surinfections sont possibles, qu'on prévient par des désinfectants (antiseptiques en applications locales et quotidiennes) ;
• La peau ne jouant plus son rôle normal de protection contre la déshydratation, le patient doit boire en suffisance ;
• La maladie évolue de manière itérative, en poussées successives. Sauf grattage intense, les bulles ne laissent pas de cicatrice atrophiques (plissées et saillantes), mais parfois des taches colorées ou de petits kystes durs.
  Sans traitement adapté, des lésions étendues peuvent conduire à la déshydratation, à une déprotéinisation, dangereuses pour les personnes très âgées (et nécessitant une bonne alimentation, régulière et non-carencée en protéines).
• La corticothérapie a des effets secondaires. Ils sont plus marqués chez les personnes âgées et incluent :
  • des troubles de l'humeur (agressivité, hyperexcitation ou dépression selon les cas ou les moments),
  • une perte musculaire (limitée par l'exercice physique régulier) et
  • un risque accru d'infections,
  • un risque accru de diabète et de prise de poids (limité par un régime approprié et un suivi de la glycémie),
  • un risque accru d'ostéoporose
• La peau, fragilisée, devient et reste plus sensible aux traumatismes.

Ces risques imposent une surveillance du patient, et de sa part un comportement préventif pour limiter l'expression de ces risques...

Confusions possibles
Le diagnostic différentiel doit porter sur :

• autres maladies bulleuses auto-immunes (plus rares, dont pemphigoïde des muqueuses ou épidermolyse bulleuse acquise).
• autres causes d'éruptions bulleuses (urticaire, galle...)

Des test de type immunotransfert ou immunomicroscopie électronique confirmeront ou infirmeront le diagnostic, et d'adapter le traitement (qui diffère, de même que les besoins de surveillance pour la pemphigoïde cicatricielle ou l'épidermolyse bulleuse acquise.

Étiologie

Les causes de cette maladie sont encore mal comprises. Comme toutes les maladies auto-immunes, elle implique que les défenses immunitaires, au lieu de n'attaquer que des éléments « étrangers » à l'organisme (bactéries, virus…), se retournent ses propres cellules en produisant des auto-anticorps, qui conduisent à une autodestruction de certains tissus (os, articulations, peau, vaisseaux, etc. devenus auto-antigènes^[12]), avec des réactions inflammatoires intenses. Selon les cas, des facteurs environnementaux, hormonaux et/ou génétiques sont suspectés bien qu'il ne s'agisse pas d'une maladie héréditaire (Quelques formes familiales, très rares ont été décrites, mais un seul de deux vrais jumeaux peut développer la maladie, on parle donc de simple prédisposition génétique, en supposant que d'autres causes ne soient pas passées inaperçues).
Dans quelques cas, des médicaments (spironolactone, bumétanide, fluoxétine, etc.) pourraient avoir été des éléments déclencheurs de pemphigoïde bulleuse, de même qu'une photochimiothérapie (puvathérapie associant psoralène et rayonnement UV-A) et une étude épidémiologique (avec cas-témoin) a suggéré le rôle potentiel de déclencheur de la spironolactone et moindrement de neuroleptiques^[13].

Les auto-anticorps ciblent deux protéines de structure de la peau :

• AgPB230 (ou BPAG1^[11]), protéine strictement intracellulaire de masse moléculaire de 230 kDa^[11];
• AgPB180 (aussi nommée BPAG2 ou collagène XVII, protéine transmembranaire ayant une large extension extracellulaire, de masse moléculaire de 180 kDa^[11],[12]. le caractère pathologique de l'auto-anticorps ciblant cette protéine a été démontré chez la souris^[14], alors qu'il est moins évident pour l'AgPB230 qui est théoriquement protégé du contact avec son auto-anticorps.

Ces 2 protéines sont situées dans les hémidesmosomes, à l'interface entre derme et épiderme.
C'est là que se forment les cloques.

Autres formes

Il existe aussi d'autres formes particulières de dermatoses bulleuses auto-immunes.

• Chez la femme enceinte après le premier trimestre, on retrouve la pemphigoïde gestationis caractérisée par l'éruption bulleuse de la région péri-ombilicale, récidivante à chaque grossesse, et à la prise d'hormones œstroprogestatives (pilule contraceptive)

• Chez l'enfant et l'adulte jeune, la dermatite herpétiforme se caractérise par l'éruption bulleuse des zones cutanées postérieures (dos, fesses, face d'extension des bras) accompagnée d'un prurit. Le traitement utilise le Disulone et un régime sans gluten peut-être proposé en cas de maladie cœliaque.

Traitement

Dans les cas graves (formes généralisées ou étendues) le malade est hospitalisé puis traité en hospitalisation de jour puis en ambulatoire. Deux types de traitement sont possibles^[15] :

• monothérapie en corticothérapie systémique (prednisone: 1 mg/kg/jour en général) qui était le traitement le plus fréquent dans les années 1990^[16], surtout dans les cas de PB généralisés^[17], avec des effets secondaires parfois importants.
• corticothérapie topique en pommade (application sur tout le corps, répétées chaque jour durant 1 an à 5 ans), recommandée en France, à condition de commencer par un traitement d'induction à doses élevées (propionate de clobétasol à dose de 30 à 40 g/jour pour l'adulte, durant un mois sauf si les bulles ont déjà disparu. Ensuite la dose est progressivement diminuée pour atteindre un traitement d'entretien à (5-7 mg/jour de prednisone ou 20-30g/semaine de propionate de clobétasol)^[11]. Ce traitement est plus contraignant et plus long que la corticothérapie systémique, mais efficace, avec des effets secondaires moindres et moins dangereux que par voie orale.

Quand les bulles n'apparaissent plus et que le prurit a disparu, le traitement perdure un mois environ, puis est - en 4 à 6 mois - peu à peu diminué et stoppé jusqu'à une éventuelle récidive. Au total, selon les cas de 1 à 5 ans de traitement auront été nécessaires (et ce délai est allongé en cas de complications).

En cas (très rare) d'inefficacité du traitement (cortico-résistance), le médecin propose des immunosuppresseurs (méthotrexate, azathioprine), qui limiteront les doses de corticoïdes nécessaires en cas de rechutes.

Dans les formes graves, un soutien psychologique est utile et parfois nécessaire.

Perspective, recherche médicale

En France, deux hôpitaux sont centres de références^[18] labellisés et il existe un groupe de recherche visant à mieux comprendre cette maladie.

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes

• (en) Sandrine Reynaert; Martin M. Black, Treating Immunobullous Diseases: An Update, Medscape 03/18/2004

Bibliographie

• (en) Bernard P, Bedane C. Bullous and cicatricial pemphigoid in Atlas of immunpathology of the skin, Kanitakis, Vassilieva & Woodley Ed, Chapman & Hill, London 1998
• (en) Fine JD. Management of autoimmune bullous disases. N Engl J Med 1995; 333:1475-84
• (fr) Salmon-Ehr V, Bernard P. Physiopathologie des dermatoses bulleuses auto-immunes de la jonction dermo-épidermique. Ann Dermatol Vénéréol 1998; 125:817-23
• (en) Vaillant L, Bernard P, Joly P, Prost C, Labeille B, Bedane C, Arbeille B, Thomine E, Bertrand P, Lok C, Roujeau JC. Evaluation of clinical criteria for diagnosis of bullous pemphigoid. Arch Dermatol 1998; 134:1075-80.

Références

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