Trouble de la personnalité borderline

Trouble de la personnalité borderline Classification et ressources externes
CIM-10	F60.3
CIM-9	301.83
MedlinePlus	000935
eMedicine	article/913575
MeSH	D001883

Le trouble de la personnalité borderline^[1] (TPB ; trouble de la personnalité limite, TPL) est un trouble de la personnalité et du comportement désignant de nombreuses anomalies des fonctions psychologiques (généralement détectées au-delà de huit ans, et généralement trouvées chez les adolescents), caractérisé par la profondeur et la variabilité des émotions^[2]. La caractéristique la plus importante de ce trouble est un envahissant schéma d'instabilité dans les relations interpersonnelles, dans l'image et l'identité de soi, dans les émotions et dans l'impulsivité^[3]. Dans cette approche, le trouble de personnalité limite est considéré comme un syndrome^[4].

Le terme de « borderline » (en français : « cas-limites » ou « état-limites ») est d’abord vu dans son acception psychanalytique où le terme désigne un type d’organisation de personnalité spécifique située entre « l’organisation névrotique » et « l’organisation psychotique ». Il repose sur l’angoisse de perte d’objet et se traduit par une insécurité interne constante et des attitudes de mise à l’épreuve de l’entourage incessantes. Une de ses modalités défensives est le passage à l’acte comme décharge de l’angoisse.

Sommaire 1 Personnalité borderline 1.1 États limites 2 Approche phénoménologique 3 Facteurs 3.1 Facteurs biologiques 3.2 Facteurs sociaux 3.3 Comportement social et couple 4 Critères diagnostiques 5 Traitements 5.1 Psychothérapie cognitivo-comportementale 5.2 Psychothérapie dialectique comportementale 6 Épidémiologie 7 Historique 8 Notes et références 9 Annexes 9.1 Bibliographie 9.2 Filmographie 9.3 Articles connexes 9.4 Liens externes

Personnalité borderline

En 1942, Helene Deutsch a décrit un type de personnalité, les as if, qui se rapproche sur beaucoup de points de ce qui deviendra les caractéristiques des borderlines : [les as if] sont des cas dans lesquels la relation émotionnelle de l’individu avec le monde extérieur et avec son propre moi apparaît appauvrie ou absente, ils sont en relation étroite avec la dépersonnalisation. Ils apparaissent selon elle comme normaux extérieurement mais manquant d’authenticité dans leur vie émotionnelle qui apparaît vide et ennuyeuse (à entendre dans le sens de sortes de dépressions)^[5].

Plus tard, Germaine Guex insistera sur ce qu’elle appela d’abord la névrose d’abandon (1950), puis syndrome d’abandon, pour décrire l’état d’enfants alors appelés caractériels, terme qui recouvrait plus une contre-attitude qu’une réelle volonté explicative. Il s’agissait d’enfants qui avaient généralement subi un abandon plus ou moins précoce qui se manifestait par une insécurité affective et un besoin constant d’obtenir à tout prix des preuves d’amour pour assurer une certaine sécurité (avidité affective insatiable). L’abandonné écrivait-elle, « aspire au sentiment de fusion avec un autre être (la mère) et non au sentiment de relation qu’il ne conçoit même pas ». Elle rejoint ainsi les observations d’Helene Deutsch à propos des personnalités as if. G. Guex souligne aussi que ces personnes ne supportent guère la cure type analytique mais qu’il faut aménager un cadre qui soit adapté à leur niveau de fonctionnement. Le cruel paradoxe de ce dispositif défensif est que l’avidité se conclut souvent pour le sujet par des rejets réels, tellement le besoin exprimé tyrannise les objets^[6],[7].

Otto F. Kernberg proposera le terme d’« organisation limite » (1975) qui écrit sur une pathologie du caractère (de la personnalité) et une pauvre modulation de la rage envers les objets (personnes), d’où le clivage subséquent avec polarisation des relations qui soit idéalise ou soit dévalorise la vision de la personne des autres. L’organisation limite est similaire à un état limite, terme utilisé par les psychanalystes français^[8],[9]. Pour Herbert Rosenfeld, c’est l’atteinte au narcissisme qui doit être prise en compte dans le diagnostic et le traitement^[10]. Harold Searles considère lui que, chez les patients borderline, le moi fonctionne sur un mode autistique^[11].

Jean Bergeret, en 1970, suggère lui aussi un rapprochement entre les pathologies limites et la dépression^[12]. Voici le schéma qu’il effectue dans sa nosographie :

	Névrose	Psychose	État limite
Angoisse	Angoisse de castration	Angoisse de mort, angoisse de morcellement	de perte d’objet
Défenses	Refoulement, déplacement	Clivage du moi, projection, déni	dédoublement des imagos, forclusion
Relation d’objet	Objet total, génitalité	Objet partiel, relation fusionnelle	anaclitique
Conflit	Intrapsychique	Ça / Réalité	idéal du Moi / Réalité

Cette organisation psychique à la frontière, « entre deux eaux », suggère en fait que les théories de la névrose et de la psychose ne sauraient suffire. Ce sont de nouveaux champs d’études que les pathologies limites rendent indispensables : qu’il s’agisse de l’étude du narcissisme, de son implication dans la relation à l’autre, ou encore l’étude de la perception du temps, ou de la nature des traumatismes psychiques. L’idée de frontière ne saurait donc éviter l’étude, l’écoute psychanalytique du singulier qu’apporte chaque patient.

États limites

En psychanalyse, il est généralement admis que cette catégorie - vaste et floue - désigne des organisations à la frontière des névroses et des psychoses. Les traitements psychanalytiques adaptés sont, parfois la cure type mais plus souvent un dispositif aménagé avec un nombre de séances hebdomadaires variant entre une et quatre par semaine, généralement en face à face. C’est ce qui a été appelé la psychothérapie psychanalytique, certains comme Otto F. Kernberg ajoutent « des états limites » pour souligner la spécificité de l’approche^[13].

Approche phénoménologique

« Il s’agit de gens, pour la plupart des femmes, qui ont grandi avec le sentiment de ne pas avoir reçu l’attention et l’appui qui leur reviennent. Ils en sont révoltés et ils cherchent des façons de compenser cela dans leurs relations. Ils ont des attentes élevées et, quand leurs besoins sont à nouveau abandonnés, ils y répondent avec de la colère et du désespoir. » (John Gunderson, psychiatre américain spécialiste dans la prise en charge des borderline)^[14].

« Avoir une personnalité borderline n’est pas un drame en soi… car après avoir acquis une bonne conscience de ses vulnérabilités, les traits de personnalité d’hier générateurs de difficultés (trouble relationnel, chaos intense, sentiment de vide, rage, etc.) deviennent des générateurs de potentialités (intelligence émotionnelle, hypersensibilité, passion, authenticité, spontanéité, compassion, etc.). » (P^r Évens Villeneuve, Chef du Programme de traitement des Troubles sévères de personnalité, Institut universitaire en santé mentale Robert-Giffard (CA)).

Souvent dans l’anamnèse, une carence affective (exemple : absence du père), une maltraitance, des abus sexuels (pédophilie, viols) mais ce point reste très discuté, notamment face au phénomène des faux souvenirs induits qui peuvent piéger le clinicien. Les éléments suivants, installés à l’adolescence, et de façon prolongée, pourraient évoquer une personnalité borderline mais ceci reste à étayer, entre autres au sujet de la démarcation entre normal et pathologique^[15] :

• sentiments de vide, d’ennui ;
• sentiment d’être abandonné (peur irraisonnée de l’abandon) ;
• dévalorisation ;
• abus de substances (alcool, stupéfiants) ;
• automutilations, conduites à risque (par exemple conduire en état d’ébriété, prostitution), tentatives de suicide ;
• intolérance à la frustration ;
• fragilité narcissique : extrême vulnérabilité au jugement d’autrui ;
• difficulté à identifier et à réguler ses émotions (cyclothymie) ;
• trouble du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) ;
• trouble voire refus de la sexualité ;
• insomnie chronique.

La personnalité borderline est parfois, mais pas toujours, associée à un trouble bipolaire. De brefs épisodes psychotiques (délires) sont possibles mais toujours de façon limitée dans le temps, parfois en rapport avec la consommation de substances toxiques. En aucun cas le trouble borderline n’est une schizophrénie. L’évolution naturelle de ce trouble de la personnalité est l’apparition de symptômes à l’adolescence, et leur régression vers l’âge de 40 ans. Tout l’enjeu de la prise en charge est d’accompagner ces années de « jeune adulte » le mieux possible.

Plusieurs facteurs associés, qu’ils soient biologiques, psychologiques ou sociaux, peuvent contribuer au développement du trouble de personnalité limite.

Facteurs

Facteurs biologiques

Aucun facteur biologique unique n’est directement lié à ce trouble. Par contre et selon certains chercheurs, les traits d’impulsivité ou la labilité affective, composantes majeures du trouble de personnalité limite, seraient associés aux déficits de certains neurotransmetteurs. De plus et bien que ça n’ait pas été démontré, l’hérédité pourrait être en cause dans la présence de ces traits de personnalité.

Facteurs sociaux

L’environnement familial et social de ces personnes a pu être ou peut être invalidant ou dysfonctionnel. Une fréquence élevée d’événements traumatiques subis au cours de leur vie peut être retrouvée tels que de la négligence ou des abus physiques ou sexuels bien que cette dimension doive être abordée avec prudence face au phénomène des souvenirs induits par le clinicien.

Comportement social et couple

Les relations humaines de la personne sont souvent très instables. Ceci est en rapport avec son image de lui-même troublée. Ainsi même des liens émotionnels intenses n’empêchent pas que la position vis-à-vis des membres de la famille, d’amis ou de partenaires soudainement tourne d’idéalisation (admiration et amour fort) en dépréciation. Lorsque le patient croit être traité de façon injuste (que cela soit vrai ou non), il réagit souvent violemment et impulsivement et ne trouve, des jours et des semaines durant, pas d’issue à son univers d’idées de vengeance, de reproches vis-à-vis de lui-même et des autres ou même de haine de soi-même. Beaucoup de gestes des autres sont interprétés faussement ou qualifiés comme hostiles par une sur-interprétation. Ils sont intensément analysés et examinés par rapport à leur contenu de « signaux ». La personne a des difficultés à interpréter justement le comportement des autres. Sa perception de l’autre est très changeante (« constance d’objet insuffisante »).

Il existe un rapport entre la peur d’être abandonné et la difficulté de se sentir émotionnellement lié à une personne-clé quand celle-ci est absente (« constance d’objet insuffisante »). Cela aboutit à un sentiment d’être abandonné et de n’avoir aucune valeur. Dans ces contextes, il peut y avoir des menaces de suicide ou des tentatives de suicide.

Critères diagnostiques

Le trouble de la personnalité borderline est décrit comme :

« un schéma envahissant d’instabilité dans les relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects, également marqué par l’impulsivité commençant chez le jeune adulte et présent dans un grand nombre de contextes. »

— DSM-IV, axe 2

. Selon le DSM-IV, il faut au moins cinq des neuf critères présents pendant un laps de temps significatif :

• efforts effrénés pour éviter un abandon réel ou imaginé ;
• mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre les positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation ;
• perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi ;
• impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par exemple : dépenses excessives, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie ou d’anorexie) ;
• répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations ;
• instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (par exemple : dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours) ;
• sentiments chroniques de vide ;
• colères intenses (rage) et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (par exemple : fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées, colère subite et exagérée) ;
• survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

En somme, le trouble de personnalité limite est principalement caractérisé par :

• la peur du rejet et de l’abandon ;
• l’instabilité de l’humeur ;
• la difficulté à contrôler les pulsions, les actions, les agirs ou les réactions impulsives souvent néfastes ;
• les relations interpersonnelles instables ;
• une difficulté avec l’intimité ;
• une dissociation et une méfiance importante en présence de stress.

Traitements

Psychothérapie cognitivo-comportementale

Plusieurs interventions peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes du trouble de la personnalité limite. Différentes approches thérapeutiques, de courte ou de longue durée, peuvent être utilisées incluant psychoéducation, psychothérapie individuelle, thérapie de groupe, intervention familiale et pharmacothérapie.

Les objectifs thérapeutiques sont alors d’acquérir une meilleure connaissance de soi, d’analyser, comprendre et modifier ses réactions impulsives, de développer des stratégies pour mieux gérer ses émotions et sa détresse, de développer des relations interpersonnelles plus harmonieuses et d’améliorer sa qualité de vie. Cependant, il n’existe pas de médicaments spécifiques pour traiter ce trouble. Dans certains cas, une médication peut être prescrite afin d’atténuer des symptômes difficiles à maîtriser, tels que l’anxiété, la dépression, l’impulsivité, les variations de l’humeur et la perte de contact avec la réalité.

Psychothérapie dialectique comportementale

Cette approche spécifique au traitement du trouble de l’état limite a été développée par Marsha Linehan à l’Université de Washington à Seattle dès les années 1980. La recherche établit que cette thérapie est plus efficace que les approches usuelles en ce qui concerne le comportement suicidaire et les hospitalisations. De plus, les patients abandonnent moins fréquemment la thérapie. La philosophie de l’approche de Linehan est basée sur la dialectique de Marx et Hegel. Cette thérapie s’inscrit dans une approche globale de la personne d’un point de vue bio-psycho-social. Et de ce fait, elle est considérée comme un traitement cognitivo-comportemental. Cette perspective permet de travailler sur la pensée dichotomique typique de ce trouble de la personnalité, appelée clivage par les psychanalystes. Le thérapeute aide le patient à intégrer les deux polarités.

La psychothérapie dialectique comportementale contient quatre phases, qui suivent le pré-traitement. Le pré-traitement sert à obtenir des informations pour arriver à une décision mutuelle du thérapeute et du patient à travailler ensemble. Dans les années qui suivent, le patient arrive à intégrer le passé, le présent et le futur, les visions contradictoires de soi et d’autrui, en somme d’accepter la réalité telle qu’elle est^[16].

Épidémiologie

Peu d’études ont été menées sur les troubles de la personnalité borderline. La prévalence du TPL est de 1 % (similaire à celle de la schizophrénie) (DSM-IV-R). Environ 80 % des personnes recevant des traitements psychothérapiques pour le TPL sont des femmes. D’autres études rapportent des prévalences variant de 2 % à jusqu’à 3 % (prévalence en services psychiatriques de 10 %). Environ 80 % des personnes recevant des traitements psychothérapiques pour le TPL sont des femmes. 30 % à 40 % des patients ayant reçu un diagnostic de trouble de la personnalité limite feront une ou plusieurs tentatives de suicide au cours de leur vie. 10 % des patients ayant reçu un diagnostic de trouble de la personnalité limite décéderont des suites d’une tentative de suicide. Le trouble de personnalité limite affecte probablement autant les hommes que les femmes dans la population générale. Une étude récente évoque même que le taux de prévalence chez les hommes est supérieur à celui des femmes. En revanche, les femmes envers lesquelles on a posé un diagnostic de trouble de personnalité limite sont éminemment plus nombreuses que les hommes affectés du même trouble (75 % contre 25 %) à consulter ou rechercher l’aide nécessaire auprès des services de santé physique ou psychiatrique^{[réf. nécessaire]}.

Un effet de boucle rétroactive est constaté car les psychiatres sont habitués à poser ce diagnostic chez des femmes, ils ont moins de visibilité sur le nombre d’hommes qui en seraient touchés. Les hommes ont aussi tendance à exprimer leurs malaises psychologiques par des gestes erratiques, impulsifs, ou violents et l’abus de stupéfiants. Leur plus grande difficulté à exprimer des émotions peut provoquer des comportements délictueux en s’apparentant à un trouble de personnalité antisociale, on peut donc les retrouver en institution pénitentiaire, où le TPL a encore moins de chances d’être dépisté^{[réf. nécessaire]}.

Historique

Les « états-limites », les « états intermédiaires » ou encore les « pathologies limites » furent d’abord décrits en psychiatrie dès 1884 par C. Hugues pour des états qui oscillaient toute leur vie entre les limites de la démence (au sens de l’époque c’est-à-dire : psychose) et de la normalité. Un autre médecin, J.-C. Rosse recherche en 1890 les preuves cliniques des folies limites. C’est le psychanalyste A. Stern qui en 1938 reprend le terme borderline en insistant sur l’« hypersensibilité » des sujets, leur « rigidité défensive » et leur « peu d’estime de soi »^[17],[18]. On signale encore le terme en 1951 dans un article du Psychiatric Quarterly et signé par un autre psychanalyste, Victor W. Eisenstein, et c’est à peu près depuis lors que sa diffusion se généralise.

En psychanalyse, c’est Edward Glover qui mentionne ce terme en le critiquant en 1932 dans un article où il met en évidence le lien entre borderline et addictions dans un schéma^[19] : J’ai représenté les addictions comme de réels états « borderline » en ce sens qu’ils ont un pied dans les psychoses et l’autre dans les névroses. Ils ont leurs racines dans les états paranoïdes, bien qu’occasionnellement un élément mélancolique domine le tableau. Néanmoins, ils sont suffisamment du côté névrotique du développement pour préserver une relation à la réalité nettement adéquate si ce n’est l’importante exception de la relation avec les drogues, derrière lesquelles repose le mécanisme paranoïde^[20]. Notons que déjà Sigmund Freud avait, dans Analyse avec fin et analyse sans fin (1937), émis l’idée que tout névrosé possède un moi en partie psychotique. D’autres auteurs développent l’idée de facteurs « schizoïdes » actifs dans de nombreuses pathologies^[21]. Plus tard, on signale à nouveau le terme dans un article signé de Victor W. Eisenstein publié en 1951 dans le Psychiatric Quarterly et depuis lors sa diffusion se généralise.

En 1945, Otto Fenichel approuve cette notion en montrant la présence de troubles de nature psychotique dans d’autres troubles que la psychose elle-même.

Actuellement, le terme est utilisé dans les deux acceptions, l’une tirée du behaviorisme qui sous-tend les classifications du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) (en 2013, dans le DSM-5) et de la classification internationale des maladies (CIM-10) et l’autre tiré de la clinique et de la théorie psychanalytique qui sous-tend une organisation défensive inconsciente. Les querelles de courants^[22] ont là aussi un impact tant au niveau des définitions que dans les traitements. Pour les tenants du premier courant, une localisation cérébrale qui serait révélée par les neurosciences est à l’avenir probable.

Notes et références

Annexes

Bibliographie

Psychanalytique

• Jean Bergeret,
  • La personnalité normale et pathologique, Éditions Dunod, 2003, 3^e édition. (ISBN 2100030078)
  • La dépression et les états-limites, Payot, 1992, coll. Science de l’homme. (ISBN 2228885975)
  • Abrégé de psychologie pathologique, Éd. : Masson ; Édition, 10^e éd., 2008, Coll. : Abrégés, (ISBN 2-294-70174-7)
• Helene Deutsch, Les personnalités as if
• Otto Fenichel, La théorie psychanalytique des névroses, PUF, 1945.
• André Green, La folie privée, Gallimard, 1990.
• Germaine Guex, Le syndrome d’abandon PUF, 1973.
• Otto F. Kernberg, La personnalité narcissique et les troubles limites de la personnalité, Privat, 1975.
• Joyce McDougall, Théâtre du Je, Folio-Gallimard, 1982. (ISBN 2070314294)
• Henri Rey, Universaux de psychanalyse dans le traitement des états psychotiques et borderline (Facteurs spatio-temporels et linguistiques),  éd. Hublot, préf. Alain Braconnier, trad. d’Elisabeth Baranger, 2000. (ISBN 2912186129)
• Harold Searles, Mon expérience avec les états-limites, Gallimard.
• John Steiner, Retraits psychiques. Organisations pathologiques chez les patients psychotiques, névrosés et borderline, PUF, 1996. (ISBN 2130477585)
• François Duparc, Christian Vasseur, Jean Cournut, Guy Cabrol, coll. Les conduites à risque : Au regard de la psychanalyse, In Press, 2006. (ISBN 2848350962)

Behavioriste et cognitive

• L’ennemi en moi, histoire vraie d’une victime du trouble de la personnalité limite, Étienne Gervais, Éditions Olographes, 2008. (ISBN 978-2-922299-15-1)
• Trouble de personnalité limite et réadaptation - Points de vue de différents acteurs, Collectif d’auteurs sous la direction de Robert Labrosse et Claude Leclerc, Éditions Ressources, 2007. (ISBN 978-2-923215-10-5)
• Le trouble de la personnalité borderline, Alain Tortosa , AAPEL, 2007.
• Dans l’émotion d’une borderline (Guide à l’usage des praticiens, des patients et des familles), Alain Tortosa, Archisoft, 2006.
• Dominique Page, Borderline : retrouver son équilibre, édition Odile Jacob, 2006
• Marsha M. Linehan, Traitement cognitivo-comportemental du trouble de personnalité état limite, Médecine & Hygiène, 1993. (ISBN 2-88049-128-2)
• Marsha M. Linehan, Le Manuel d’entraînement aux compétences pour traiter le trouble de personnalité état-limite, Médecine & Hygiène, 1993. (ISBN 2-88049-129-0)

Filmographie

• Les miroirs déformants, l’univers du trouble limite Étienne Gervais, 2010, Anagram Films
• Borderline, Lyne Charlebois, TVA Films, 2008
• Jeune fille interrompue Titre au Québec, Une vie volée titre français de Girl interrrupted, James Mangold, 1999
• Grey’s Anatomy, saison 4, épisode 17 (Rebecca Pope est atteinte de personnalité borderline)

Articles connexes

• Alexithymie
• Dysharmonie évolutive
• Structure en psychopathologie

Liens externes

• TPLCSL, forum d'entraide aux personnes ayant un TPL et aux proches des TPL.
• Carrefour TPL, un organisme québécois d’aide aux personnes touchées par le TPB et leurs proches
• Le trouble de la Personnalité Limite : Article de vulgarisation pour les personnes atteintes du Trouble Limite de la Personnalité
• Actualité du syndrome borderline : Bulletin de psychiatrie
• Trouble de la personnalité de type limite : sites et documents francophones
• « À La Limite » : Association d’aide aux personnes touchées par le trouble de la personnalité borderline.
• Association d’Aide aux Personnes avec un État Limite : Association aux ressources très fournies à destination des « personnalités borderlines » diagnostiquées ou non, ainsi qu’à leurs proches.
• « Article de l’AAPEL » : Les difficultés pour les proches des personnes atteintes de ce trouble de la personnalité

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