Infection des voies urinaires

Une infection urinaire est définie par la colonisation des voies urinaires par des bactéries, ce qui se traduit le plus souvent par des signes infectieux urinaires. Elles sont très fréquentes, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants, les femmes enceintes. Il existe deux tableaux principaux d'infection urinaire : la cystite (infection de la vessie) et la pyélonéphrite (infection du rein). Elles se traitent très bien par antibiotiques. L'insuffisance ou l'absence de traitement de la pyélonéphrite peut mener à des complications sévères (cf infra). Les infections urinaires sont les infections bactériennes les plus fréquentes quel que soit l'âge^[1].

Entre 20 et 50 ans, les infections sont 50 fois plus fréquentes chez la femme, mais après 50 ans l’incidence chez l’homme augmente nettement du fait de l’augmentation des maladies prostatiques, et le ratio est donc seulement de 3/1 chez les sujets âgés.

L'infection urinaire chez l'homme a pratiquement toujours une cause anatomique. Schématiquement : malformations congénitales dans l'enfance et l'adolescence, problèmes prostatiques chez l'homme agé, calculs et tumeurs entre ces deux ages. La tuberculose rénale semble pouvoir aussi être une cause "anatomique" favorisante.

La plupart du temps, les bactéries proviennent des intestins. Pour cette raison, les femmes sont plus sujettes aux infections urinaires (cystite) en raison de la proximité du méat urinaire et de l'anus et de la brièveté de l'urètre.^{[réf. nécessaire]}

Sommaire 1 Physiopathologie 1.1 Chez l'enfant 1.2 Chez la femme enceinte 1.3 Chez l'adulte 2 Diagnostic 2.1 Bactériurie asymptomatique 2.2 Cystite 2.3 Pyélonéphrite aiguë 3 Examens complémentaires 4 Complications 4.1 De la bactériurie asymptomatique 4.2 De la cystite 4.3 De la pyélonephrite 5 Traitement 5.1 De la bactériurie asymptomatique 5.2 De la cystite aiguë 5.3 De la pyélonéphrite 6 Idées reçues 7 Notes et références 8 Voir aussi 8.1 Articles connexes 8.2 Liens externes

Physiopathologie

Les germes les plus fréquemment en cause sont Escherichia coli (75 % des cas), Proteus mirabilis, Klebsiella, tous trois des entérobactéries (bacilles gram-négatif). Il faut ajouter Staphylococcus saprophyticus, cocci à gram-positif, dont la fréquence oscille entre 5 et 25 % des cas selon les pays et quelques autres germes beaucoup plus rares. Le cas particulier des infections urinaires à Lactobacillus entre, avec quelques autres cas, dans la catégorie de ce qu'on appelait les "cystites à urines claires" qui sort de ce cadre.

Une infection urinaire peut-être simple ou compliquée. Elle est dite simple (critères ANDEM^[2]) lorsque tous les éléments suivants sont réunis : évolution depuis moins de trois jours chez une femme agée de 15 ans à 65 ans, sans terrain à risque particulier (diabète, grossesse, insuffisance rénale, immunodépression, contexte hospitalier ...), sans anomalie urologique particulière, sans épisode d'infection urinaire dans les trois mois précédents. Elle est dite compliquée dans le cas contraire.
Une infection urinaire est dite sporadique s'il y a moins de deux épisodes dans les six mois précédents, ou moins de trois épisodes dans l'année précédente. Sinon elle est à répétition.

Chez l'enfant

L'immaturité des voies urinaires est fréquemment responsable d'un reflux vésical (par perméabilité anormale des uretères : l'urine contenue dans la vessie ne peut normalement pas remonter vers les reins). Il existe parfois en plus des malformations urinaires.

Chez la femme enceinte

Les infections urinaires sont particulièrement fréquentes en raison de modifications anatomiques et physiologiques inhérentes à la grossesse qui profitent aux bactéries :

• La croissance de l'utérus entraine une compression de la vessie (d'où un résidu post-mictionnel, c’est-à-dire une stase des urines avec des mictions incomplètes) et des uretères,
• La progestérone entraine une hypotonie des voies urinaires,
• Les œstrogènes ont tendance à rendre l'épithélium urinaire plus propice au développement des bactéries,
• Il existe une glycosurie physiologique (par abaissement du seuil de résorption du glucose),
• La contamination bactérienne vulvo-périnéale est plus fréquente,
• Le pH urinaire est élevé (urines alcalines).

Chez l'adulte

La principale cause d'infection urinaire est la longueur de l'urètre, ce qui explique leur prévalence très supérieure chez les femmes : un urètre court permet plus facilement aux bactéries d'atteindre la vessie, puis parfois le rein. La prévention repose sur une toilette intime régulière, boire 1,5 l d'eau par jour et surtout la miction pre et post-coïtale.

Diagnostic

Bactériurie asymptomatique

Prévalence : 1% chez les fillettes de moins de 10 ans, 10 à 20% chez les femmes agées en soins primaires, 20 à 50% en milieu hospitalier^[3]. Elle est fortement corrélée à l'activité sexuelle^[3]. Elle est parfois suivie d'une infection symptomatique (8% dans une étude de cohorte)^[3].
Elle n'est dépistée systématiquement que pendant une grossesse, où la bandelette urinaire mensuelle est obligatoire. Elle se définit par la présence de plus de 100 000 bactéries/ml d'urine, sans entraîner le moindre symptôme. La bactériurie asymptomatique peut toutefois être responsable de contractions utérines et de menace d'accouchement prématuré à elle seule, ce qui justifie son dépistage et son traitement systématique.

Cystite

Elle se manifeste par des signes fonctionnels urinaires :

• Pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions),
• Dysurie (douleurs à la miction),
• Brûlures mictionnelles,
• Hématurie (présence de sang dans les urines).

Il n'y a ni fièvre ni douleur lombaire.

Pyélonéphrite aiguë

Tableau le plus sévère, il associe des signes fonctionnels urinaires, de la fièvre (39 à 40 °C), des frissons (lors de décharges bactériennes dans le sang), des douleurs lombaires unilatérales, une douleur à la mobilisation du rein à l'examen clinique. À un stade avancé, la pyurie s'associe et la vessie peut se rétracter (vessie bilharzienne) dans d'autres cas.

Examens complémentaires

La preuve de l'infection urinaire est donné par l'examen cytobactériologique des urines.

• En cas de bactériurie asymptomatique ou de cystite simple, aucun autre examen n'est nécessaire.

• En cas de pyélonéphrite, on demande :

1. Examens biologiques : Hémogramme, CRP, vitesse de sédimentation, hémocultures (avec recherche de Listéria chez la femme enceinte), ionogramme urinaire, urémie, glycémie),
2. Un examen cytobactériologique des urines avec identification bactérienne, culture, et antibiogramme.
3. Une échographie rénale à la recherche de complications (dilatation des cavités pyélo-calicielles, obstacle sur les voies urinaires, abcès du rein)
4. Une urographie intra-veineuse (après la grossesse chez la femme enceinte) parfois.

Complications

De la bactériurie asymptomatique

• Vers une infection symptomatique : 8%^[3]
• Pas de séquelles (hta, fonction rénale)

De la cystite

La guérison spontanée de la cystite est fréquente (50 à 70% des cas), mais elle est lente (plusieurs mois)^[3].

• Évolution, rare, vers une pyélonephrite aiguë (en cas de cystite simple)^[3],
• Récidives fréquentes : 20% au cours de la vie, 3% dans l'année^[3],
• Contractions utérines et menace d'accouchement prématuré chez la femme enceinte,
• pas de complications à long terme pour les cystites aiguës simples.

De la pyélonephrite

Les complications sont rares mais graves :

• Récidive,
• Abcès rénal,
• Septicémie, choc septique,
• Néphrite interstitielle chronique.

Traitement

De la bactériurie asymptomatique

Etant donné le faible risque de complications, les risques d'antibiorésistance, un traitement symptomatique n'est pas justifié dans les infections urinaires simples de type bactériurie asymptomatique (chez la femme)^[3].

De la cystite aiguë

Le traitement est ambulatoire (à domicile).

• Antibiothérapie à bonne pénétration urinaire, bactéricide sur les germes habituels (bacilles gram négatifs), secondairement adaptée aux résultats de l'examen cytobactériologique des urines (s’il y a lieu), par voie orale, pendant 10 jours.

Les traitement "minute" (dose unique d'antibiotique) ou d'une journée (une dose matin et une autre le soir) ont été largement utilisés pour améliorer le suivi du traitement et diminuer l'usage des antibiotiques. En fait, devant la fréquence des rechutes avec ces traitements courts, la durée d'antibiothérapie considérée comme nécessaire et suffisante et la plus généralement retenue aujourd'hui (2007) est de trois jours.

• Examen cytobactériologique des urines de contrôle 48 heures après la fin du traitement (les urines doivent être stériles). Ce délai doit être suffisant pour qu'il n'y ait plus de traces d'antibiotiques dans les urines. On peut préférer 72 heures, surtout si l'antibiotique était un aminoside.
• Recommandations hygiéno-diététiques : boissons abondantes (boire 1,5 à 2 litres d'eau par jour), hygiène locale, uriner après les rapports sexuels, ne pas s'essuyer d'arrière en avant après la selle.
• Examen cytobactériologique des urines mensuel pendant le reste de la grossesse chez la femme enceinte (à la recherche d'une récidive).

De la pyélonéphrite

Le traitement est ambulatoire (à domicile) ou à l'hôpital (enfants, femmes enceintes, pyélonéphrite compliquée).

• Traitement analgésique et antipyrétique (paracétamol, aussi appelé acétaminophène en Amérique du Nord).
• Antibiothérapie à bonne pénétration urinaire et bonne diffusion tissulaire, bactéricide sur les germes habituels (bacilles gram négatifs), secondairement adaptée aux résultats de l'examen cytobactériologique des urines (s’il y a lieu), par voie orale ou veineuse, pendant 21 jours ou 1 mois.
• Examen cytobactériologique des urines de contrôle 48 à 72 heures après le début et la fin du traitement (les urines doivent être stérile).
• Recommandations hygiéno-diététiques.
• Examen cytobactériologique des urines mensuel pendant le reste de la grossesse chez la femme enceinte (à la recherche d'une récidive).
• Urographie intra-veineuse à 3 mois pour rechercher une malformation des voies urinaires.
• Surveillance fœtale pendant la grossesse, tocolyse en cas de contractions.

Idées reçues

Contrairement à une croyance largement répandue, il n'existe à ce jour aucune preuve d'infection urinaire par contagion à partir d'une autre personne, et notamment pas dans des toilettes communes. Toutefois, une bonne hygiène globale est recommandée avec lavage des mains en cas de crise urinaire.

Notes et références

Voir aussi

Articles connexes

• Cystite | Pyélonéphrite | Prostatite

Liens externes

• Recommandations
  • Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l'enfant, recommandations, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, février 2007.
  • Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte, recommandations, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, Juin 2008.
• sur www.passeportsante.net

• Portail de la médecine