Calcul rénal

Calcul rénal Classification et ressources externes
Un calcul rénal de 8 mm de diamètre.
CIM-10	N20.0 – N20.9
CIM-9	592.0, 592.1, 592.9
DiseasesDB	11346
MedlinePlus	000458
eMedicine	med/1600
MeSH	D007669

Radiographie de vessie laissant apparaître un large calcul en forme d'étoile opaque aux rayons X.

Calcul rénal composé d'oxalate de calcium dihydraté.

Localisation typique des douleurs de colite néphrétique

Le calcul rénal (du latin calculus, caillou), également appelés néphrolithiase, urolithiase, lithiase rénale , ou lithiase urinaire est une accrétion (cristalline) solide de minéraux dissous (de la whewellite) dans l'urine et qui se forment dans les reins ou les uretères.
La taille des calculs varie d'un grain de sable à celle d'une balle de golf. Les plus gros, dits « coraliformes », moulent l'intérieur du rein, ayant ainsi l'aspect de branches de corail. Les calculs rénaux sont typiquement évacués par le jet de l'urine ; s'ils grandissent jusqu'à une taille relativement importante avant de passer (de l'ordre de quelques millimètres), l'obstruction d'un uretère et la dilatation du rein par l'urine peut provoquer des violentes douleurs (dites « coliques néphrétiques »), siégeant en général au flanc et dans le bas abdomen.
Certains calculs sont idiopathiques, c'est-à-dire qu'on ne comprend pas encore les causes de leur apparition^[1].

Le calcium relativement dense rend ces calculs radio-opaques et ils peuvent être détectés par une radiographie de l'abdomen. L'échographie, le scanner, radiographie numérisée, sont les examens de diagnostic les plus précis pour la détection des calculs rénaux.

Fréquence et incidence

• Passé : On manque de séries statistiques anciennes pour pouvoir dire si le risque augmente, est stable ou se réduit depuis les siècles passés et dans les différentes parties du monde, mais certains chirurgiens disent avoir l'impression que le nombre des calculs rénaux dans la population a diminué par rapport à ce qu'il était au début ou milieu du XX^e siècle.
• Présent : Dans les pays riches, l'incidence annuelle est aujourd’hui estimée à 5 à 10 % de la population en Europe et États-Unis ^[2], mais cette incidence est beaucoup plus élevées dans d'autres parties, chaudes, du monde^[2],[3],[4].
  L'incidence annuelle des nouveaux cas dans le monde industrialisé était au début des années 2000 généralement considérée comme 1500 à 2000 cas par million d'habitants et par an^[5].
  Seuls les Inuits et les habitats des littoraux japonais semblent épargnés ou presque, probablement en raison de leur consommation plus élevée de poissons gras et/ou algues^[6]
  La Prévalence (nombre total de cas) varie selon les pays et leurs climats, mais aussi selon l'origine ethnique des populations (là où des populations noires et blanches coexistent, les blancs sont plus touchés (les comportements et contraintes alimentaires peuvent aussi être en cause).
  Le sexe a aussi une importance : Les calculs surviennent deux fois plus souvent chez des hommes que chez les femmes^[1].
  On estimait en 2006 aux États-Unis^[7] qu'environ 10% des gens produiront un calcul dans leur vie, et que 70% d'entre eux auront des récidives (50 % en Europe selon H.-G. Tiselius^[1]). Environ 80% de ces calculs sont à base de calcium, et parmi ces derniers, 80% environ sont constitués d'oxalate de calcium^[7]. Selon d'autres sources^[8]. La probabilité d'être atteint durant une vie est estimée à 10-15 % en Europe et Amérique du Nord, mais atteint 25 % au Moyen-Orient. Il s'agit essentiellement d'une maladie récidivante avec près de 50 % de récidive à 10 ans. Cette maladie est trois fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme^[9]. Cependant, la différence homme-femme s'estompe avec l'âge.
• Prospective : Certaines pratiques telles que l'absorption périodique de grandes quantités d'alcool (la digestion de l'alcool est source de déshydratation)^[10] ou le réchauffement climatique pourraient peut-être contribuer à une réaugmentation de cette pathologie, ainsi l'American Urological Association craint aux États-Unis une remontée vers le nord de la « ceinture de calculs rénaux » "kidney stone belt" actuellement située au sud des États-Unis^[11].

Morbidité

L'affection peut être très douloureuse, mais le risque de décès est faible.

Importance de l'alimentation

On imagine souvent - à tort - que la consommation de beaucoup de calcium aggrave le risque de développer des calculs rénaux, puisque le type le plus commun est composé d'oxalate de calcium ; Les données épidémiologiques montrent au contraire qu'un régime pauvre en calcium augmente le risque de calcul, et de récidive^[7]. Les effets d'une supplémentation en calcium ne semblent pourtant pas avoir été étudiés de ce point de vue avant les années 2000.
On a aussi montré que le rythme nycthéméral a une importance : un supplément en carbonate de calcium pris au repas du soir réduit l'oxalurie (excrétion d'oxalates dans l'urine), alors qu'au coucher, il augmente la calciurie, mais sans effet sur l'oxalurie^[7]. La forme de calcium à préférer pour les personnes à risque de formation de calculs semble être le citrate de calcium, qui contribue le plus à augmenter l'excrétion de citrate urinaire^[7].

• Les aliments riches en acide oxalique, sources d'oxalate, augmentent le niveaux de l'oxalate urinaire dan un seul cas, chez les patients produisant une lithiase oxalique due à une insuffisance iléale compliquée par une résorption augmentée des oxalates alimentaires. Dans ce cas, on recommande de réduire les aliments riches en acide oxalique^[12], et sont donc des facteurs de risques (certains plus que d'autres) ; Leur impact peut être atténué s'ils sont associés à des aliments sources de calcium (qui diminuent l'absorption d'oxalate)^[7]. Sinon, c'est inutile car sans effet sur la production d'oxalates urinaires^[13].
• la vitamine C peut dans l'organisme se convertir en oxalate, et augmenter l'oxalurie et être associée à un risque accru de formation de la pierre. La supplémentation en Vitamine C devrait ne pas dépasser 1000 mg/j^[7].
• la vitamine B6 (ou pyridoxine) limite parfois les calculs^[13].
• Le sodium excrété est directement liés au calcium excrété. Réduire le sodium alimentaire réduit la calciurie, mais on n'a pas étudié les effets de telles réduction sur le risque de calculs rénaux. Par contre une réduction de sodium et d'oxalate semble avoir des effets^[7].
• La digestion de la viande (protéines animales) a des effets négatifs sur la chimie urinaire, en diminuant l'excrétion de citrate de calcium et augmentant celle d'acide urique. L'épidémiologie montre que les mangeurs de viande ont plus de risque de faire des calculs rénaux. Certains « régimes » à faible teneur en glucides et riche en protéines animales sont facteur de risque pour les patients ayant déjà des calculs. Les calculs récurrents devaient encourager un apport en protéines inférieur à 80 g/j^[7]. Un régime pauvre en protéines animales, en sel (source de sodium) et en oxalate a des effets favorables mesurés^[14].
• Les inuits du Groenland, ne développent presque jamais de calculs, alors qu'ils consomment beaucoup de viande. C'est l'huile de poisson qui semble les protéger. Une alimentation riche en huile de poisson ou en poissons frais (en limitant les espèces du haut de la chaine alimentaire, qui ont accumulé du méthylmercure) ou une supplémentation en acide eicosapentaénoïque conduit à réduire la calciurie (mais n'avait en 2006 pas encore fait l'objet d'essais randomisés contrôlés^[7].
• Le diabète est aussi facteurs de risque ; la résistance à l'insuline peuvent diminuer l'excrétion urinaire de citrate et accroître celle de calcium^[7].
• l'obésité, ou l'élévation de l'indice de masse corporelle au dessus de la normale sont associés à une élévation de l'excrétion de l'oxalate urinaire^[7].
• un pH urinaire bas, par exemple lié à des agents alcalinisants (aliments, médicaments) est associée à un risque accru^[7] de calculs d'acide urique, plus fréquent chez des patients ayant un taux d'acide urique élevé dans le sang.

Mécanismes

L'augmentation des taux de composés peu solubles dans une urine « concentrée » est un facteur de risque. Cela explique la plus grande fréquence de la maladie en cas de déshydratation pouvant être secondaire à une canicule, un séjour en pays chaud, à un épisode fiévreux ou à d'autres raisons. Les hypercalcémies (taux élevé de calcium dans le sang), dont les causes sont multiples étaient réputées favoriser les calculs calciques (Une hypercalcémie peut être par exemple induite par une forte consommation d'eaux minérales, riches en calcium et dont le résidu à sec est parfois 4 fois supérieur à celui d'une eau de source),mais le mécanisme de production des calculs est polyfactoriel (plusieurs causes intriquées) et souvent complexe, associant souvent des facteurs d'origine génétique, des facteurs alimentaires et des anomalies métaboliques acquises (par exemple liées à une infection bactérienne).

Composition des calculs

Elle varie considérablement selon les individus et les pays. En occident, il s'agit dans près de 80 % des cas de l'oxalate de calcium. Les autres types de calculs sont plus rares :

• cystine (acide aminé retrouvé chez les personnes souffrant de cystinurie),
• acide urique
• struvite (magnésium, ammonium et phosphate) (10% des cas). La formation des calculs de struvite est associée à la présence de bactéries (Klebsiella, Serratia, Proteus, Providencia species) qui transforme l'urée en ammonium ; Dans les cas étudiés, le plus souvent la bactérie est Proteus mirabilis.

Près de 40 % des calculs rénaux associent plusieurs des composants ci-dessus pour la même « pierre ».

Symptômes

La maladie est souvent détectée par l'expression d'une douleur typique, au moment d'un épisode d'insuffisance rénale avec colite néphrétique, mais d'autres types de douleur, une hématurie et/ou une infection peuvent aussi orienter vers ce diagnostic. Le caillou doit être activement supprimé dans 25% des cas, (soit une procédure de soins nécessaire pour 500 patients par million^[5],[4].

Les calculs rénaux sont habituellement idiopathiques et asymptomatiques jusqu'à ce qu'ils obstruent l'écoulement de l'urine. Les symptômes peuvent inclure une douleur aiguë du flanc (appelée colique néphrétique), nausée et vomissements, agitation, douleur sourde ou aiguë, hématurie, et fièvre en cas de surinfection. La colique néphrétique aiguë est décrite comme l'une des pires douleurs qui soit. Mais certaines personnes n'ont aucun symptôme jusqu'à ce que leur urine contienne du sang (hématurie), ce qui peut constituer le symptôme révélateur d'une lithiase rénale.

Plus rarement, lorsque la lithiase atteint les voies urinaires basses, elle peut se manifester par une difficulté à la miction (dysurie).

Il n'y a habituellement pas d'insuffisance rénale, l'atteinte étant unilatérale.

Diagnostic

• Idéalement, on retrouve la pierre dans les urines ce qui signe le diagnostic.
• Hormis la clinique généralement typique, la présence de sang dans les urines révélé par une bandelette réactive, incite à réaliser des examens complémentaires :
• L'échographie abdominale observant les reins et les conduits urinaires montre une dilatation du pyélon et des calices du rein, les calculs n'étant pas visibles directement mais par l'apparition d'un cône d'ombre signant l'ombre du calcul.
• La radiographie simple ou avec tomographies montre les calculs radio opaques en projection des voies urinaires.
• L'urographie intra-veineuse nécessite l'injection rapide au sujet de 50ml d'un colorant iodé dans la circulation sanguine qui va être épuré par les reins. Après la prise de clichés aux rayons X à des temps précis, le(s) calcul(s) et le produit de contraste sont mis en évidence montrant une dilatation des voies urinaires en amont du calcul qui stoppe la progression du produit de contraste dans les voies urinaires). Cette technique est beaucoup moins utilisée depuis la disponibilité de l'échographie.
• Le scanner abdominal tend à prendre progressivement la place de l'urographie intra-veineuse^[15].
• Une IRM est plus rarement pratiquée.

Les calculs rénaux n'ont aucun lien avec les calculs biliaires.

Traitement

Traitement curatif

• Antalgiques, spasmolytiques, anti-inflammatoires dans le traitement de la crise de colique néphrétique.
• Un certain nombre de médicaments ont une certaine efficacité pour faciliter le « passage » de la lithiase : ce sont les inhibiteurs calciques, surtout associés aux corticoïdes et les alpha-bloquants ^[16].
• Restriction hydrique (traitement de la crise. pour le traitement de la cause, il faut parfois au contraire forcer les apports hydriques pour « diluer » les substances qui cristallisent). Elle permet, en diminuant les apports en eau, d'avoir une production d'urine plus basse, et théoriquement, de moins « pousser » sur le calcul. Ce point est toujours débattu, mais on préfère généralement la restriction hydrique pendant la crise.

• La lithotritie parfois dénommée lithotripsie (anglicisme), par ondes de choc externes dit « LEC » qui brisent le calcul en petits morceaux ce qui en facilite le passage, a été introduite à partir de la fin des années 80. Cette méthode peut être cependant responsable d'une insuffisance rénale dans certains cas^[17].
• Chirurgie (ablation du calcul après ouverture chirurgicale des voies urinaires hautes, pouvant être faite parfois par technique coelioscopique).
• Cystoscopie et ablation par manœuvres internes (calculs ayant migré dans le bas uretère)
• Fragmentation du calcul par laser.

Traitement préventif

• Une bonne hydratation est primordiale afin de diluer les composés responsables.
• Un régime peu salé et pauvre en protéines peut peut-être diminuer la fréquence de récidive de calculs calciques.
• Une diminution de l'ingestion d'oxalates peut être utile mais est difficile en pratique.
• Si une hypercalcémie est retrouvée, le traitement de cette dernière peut améliorer sensiblement le taux de récidive. De même, en cas d'hyperuricémie, un traitement médicamenteux de ce dernier diminue cette complication.

Personnes célèbres atteintes de la maladie de la pierre

Épicure, Anne de Bretagne, Jacques-Bénigne Bossuet, Michel de Montaigne, Isaac Newton, Martin Luther, Napoléon III, Georges-Louis Leclerc de Buffon.

L'écrivain Isaac Asimov avait des problèmes de calculs rénaux, et décrit comment sa douleur était traitée à la morphine, ajoutant à quel point il craignait d'en devenir dépendant s'il devait en avoir un plus grand besoin.

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes

• (en) Images de calculs rénaux, montrant leur aspect cristallin

Bibliographie

• (en) Borghi L, Schianchi T, Mecschi T, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria ; N Engl J Med 2002;346:77-84.
• (en) Lauderdale DS, Thisted RA, Wen M, et al. Bone mineral density and fracture among prevalent kidney stone cases in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J Bone Miner Res 2001;16:1893-8.
• (en) Domrongkitchaiporn S, Sopassathit W, Stitchantrakul W, et al. Schedule of taking calcium supplement and the risk of nephrolithiasis ; Kidney Int 2004;65:1835-41.
• (en) Reddy ST, Wang CY, Sakhaee K, et al. Effect of low-carbohydrate high-protein diets on acid–base balance, stone-forming propensity, and calcium metabolism ; Am J Kidney Dis 2002;40:265-74.
• (en) Ettinger B, Tang A, Citron JT, et al. Randomized trial of allopurinol in the prevention of calcium oxalate calculiN ; Engl J Med 1986;315:1386-9.

Références

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