Semmelweis

Ignace Philippe Semmelweis
Portrait du Dr Ignace Semmelweis, dessin à la plume de Jenő Dopy, 1860
Naissance	1er juillet 1818 Buda, Hongrie
Décès	13 août 1865 (à 47 ans) Döbling, Autriche
Nationalité	Autriche-Hongrie
Profession(s)	Médecin, obstétricien

Ignace-Philippe Semmelweis (en hongrois, Semmelweis Ignác Fülöp), né le 1^er juillet 1818 à Ofen (nom allemand de Buda, qui fait aujourd'hui partie de Budapest), mort à Döbling, près de Vienne le 13 août 1865, est un médecin obstétricien austro-hongrois qui œuvra pour l'hygiène. Il démontra l'utilité du lavage des mains après la dissection d'un cadavre, avant d'effectuer un accouchement. Il démontra également que le lavage des mains diminuait le nombre des décès par fièvre puerpérale des femmes après l'accouchement. Jusqu'alors les médecins accoucheurs essayaient en vain de comprendre d'où venaient les fièvres puerpérales en faisant de nombreuses autopsies. Pour ceux qui ont finalement été convaincus par les idées de Semmelweis, ce fut un terrible coup : il s'avérait qu'eux-mêmes transmettaient involontairement la maladie.

Les débuts

Cinquième enfant d'un épicier prospère d'origine allemande, Ignace Semmelweis naquit à Tabán, qui était alors le vieux quartier commerçant serbe (Rácváros) de Buda. Il étudia d'abord au Gymnase Catholique de Buda, puis, de 1835 à 1837, continua ses études à l'Université de Pest, où il obtint une licence en droit. Son père souhaitait qu'il poursuivît dans cette voie pour devenir avocat militaire au service de l'administration autrichienne, et il se rendit donc à Vienne à l'automne 1837 pour s'inscrire à la faculté de droit. Peu après son arrivée, il assista, à l'hôpital de cette ville, à l'autopsie d'une femme morte de fièvre puerpérale, ce qui décida de sa vocation^[1]. Il s'inscrivit alors à la faculté de médecine, sans apparente opposition de ses parents.

Affecté par les railleries de ses camarades autrichiens qui se moquaient de son accent hongrois, Semmelweis retourna à Pest en 1839 à l'issue de sa première année pour y poursuivre ses études médicales. Mais déçu par les conditions archaïques qui régnaient alors dans cette université, il revint à Vienne en 1841, s'inscrivant à ce qui allait être connu sous le nom de Seconde École de Médecine de Vienne. Cet établissement combinait l'étude en laboratoire et la pratique au chevet du malade, et devint un des centres majeurs d'étude de la médecine pendant la seconde partie du XIX^e siècle^[2]. Pendant ses deux dernières années, il eut parmi ses professeurs Carl von Rokitansky, Joseph Škoda et Ferdinand von Hebra, avec lesquels il noua des liens étroits. Semmelweis soutint sa thèse portant sur la botanique au début de 1844, et, son diplôme obtenu, il resta à Vienne pour suivre de nouveau un cours de deux mois en obstétrique pratique, spécialité pour laquelle il reçut une maîtrise. Il compléta sa formation chirurgicale et passa presque quinze mois (d'octobre 1844 à février 1846) à étudier avec Škoda les méthodes de diagnostic et les statistiques. Après quoi il devint médecin assistant au premier service d'obstétrique de l'Hôpital Général de Vienne, où se dispensait l'enseignement hospitalier de l'université.

Découverte de l'importance de l'hygiène

Page de garde de l'œuvre majeure de Semmelweis : L'étiologie, la signification et la prophylaxie de la fièvre puerpérale de 1861

C'est là que Semmelweis commença à étudier les causes de la fièvre puerpérale, malgré la résistance de ses supérieurs qui croyaient impossible de la prévenir, l'attribuant au confinement, à la promiscuité, à la mauvaise aération ou au début de la lactation. En juillet 1846, Semmelweis fut nommé chef de clinique dans ce même service, dirigé alors par le professeur Johann Klein (1788-1856). Parmi ses nombreuses tâches, le problème le plus pressant qui se posait à lui était le taux de 13 % de mortalité maternelle et néonatale due à la fièvre puerpérale. Le fait était connu, et bien des femmes préféraient accoucher dans la rue plutôt que d'y être conduites. Curieusement, le deuxième service, dirigé par le professeur Barcht, avait, pour la même maladie, un taux de mortalité de 2 % seulement, alors que ces deux services étaient situés dans le même hôpital et employaient les mêmes techniques. La seule différence était le personnel qui y travaillait : le premier servait, comme cela a été dit plus haut, à l'instruction des étudiants en médecine, tandis que le second avait été choisi en 1839 pour la formation des sages-femmes.

Semmelweis émit plusieurs hypothèses, qui furent successivement réfutées par ses observations et/ou ses expériences : il considéra celle d'une épidémie, celle d'une atmosphère putride (ce qui semblait le plus sensé dans la conception médicale de l'époque), puis celle d'un régime alimentaire ou de soins différents. Il alla même jusqu'à penser que les actes médicaux réalisés par les étudiants (qui œuvraient dans cette première clinique) étaient de mauvaise qualité, ou encore que la position lors de l'accouchement, différente dans les deux endroits, influait sur le nombre de décès.

Taux de mortalité par fièvre puerpérale avant et après utilisation d'hypochlorite de calcium

C'est en 1847 que la mort de son ami Jakob Kolletschka, professeur d'anatomie, lui ouvrit les yeux : Kolletschka décéda d'une infection après s'être blessé accidentellement au doigt avec un bistouri, au cours de la dissection d'un cadavre. Sa propre autopsie révéla une pathologie identique à celle des femmes mortes de la fièvre puerpérale. Semmelweis vit immédiatement le rapport entre la contamination par les cadavres et la fièvre puerpérale, et il étudia de façon détaillée les statistiques de mortalité dans les deux cliniques obstétriques. Il en conclut que c'étaient lui et les étudiants qui, depuis la salle d'autopsie, apportaient sur leurs mains les particules de contamination aux patientes qu'ils soignaient dans la première clinique. À l'époque, la théorie des maladies microbiennes n'avait pas encore été formulée, c'est pourquoi Semmelweiss conclut que c'était une substance cadavérique inconnue qui provoquait la fièvre puerpérale. Il prescrivit alors, en mai 1847, l'emploi d'une solution d'hypochlorite de calcium pour le lavage des mains entre le travail d'autopsie et l'examen des patientes ; le taux de mortalité chuta de 12 % à 2.4 %, résultat comparable à celui de la deuxième clinique.

Il demanda que ce lavage à l'hypochlorite fût étendu à l'ensemble des examens qui mettaient les médecins en contact avec de la matière organique en décomposition. Le taux de mortalité chuta alors encore, pour atteindre 1,3 %.

Rejet par l'institution médicale

Malgré un résultat aussi spectaculaire, Semmelweis refusa de communiquer officiellement sa méthode aux cercles savants de Vienne. Il n'eut pas envie non plus de l'expliquer sur le papier, et c'est Ferdinand von Hebra qui, finalement, écrivit deux articles expliquant l'étiologie de la fièvre puerpérale, et recommandant vivement l'usage de l'hypochlorite de calcium comme préventif. Mais, bien que des médecins étrangers et les principaux membres de l'École viennoise eussent été impressionnés par cette découverte patente, les articles n'arrivèrent pas à lui attirer un large soutien. Ses observations allaient contre l'opinion qui prévalait alors chez les scientifiques, lesquels (parmi d'autres causes aussi extravagantes) attribuaient les maladies à un déséquilibre dans le corps des « quatre humeurs fondamentales », une théorie connue sous le nom de dyscrasie. On alla jusqu'à soutenir que, ses découvertes seraient-elles exactes, se laver les mains à chaque fois avant de s'occuper d'une femme enceinte, comme Semmelweis le demandait, serait vraiment trop de travail. Et puis les médecins n'avaient aucune envie d'avouer qu'ils étaient responsables de tant de morts.

Il y avait aussi des questions d'idéologie qui empêchaient à l'époque l'institution médicale de reconnaître et de mettre en œuvre la découverte de Semmelweis. L'une d'elles était que cette thèse semblait ne reposer sur aucune base scientifique, puisqu'on ne pouvait en donner aucune justification. L'explication scientifique ne vint que quelques décennies plus tard quand Pasteur, Lister et d'autres pionniers auront développé la théorie microbienne de la maladie. Un autre problème idéologique était que les idées de Semmelweis paraissaient s'appuyer sur une conception religieuse de la mort, qui contraignait les médecins à se purifier les mains après les autopsies ; tout cela sentait le «religieux », le « superstitieux » dans l'environnement intellectuel qui dominait à l'époque dans les cercles scientifiques et qui était directement issu de l'âge des Lumières.

En 1848, Ignace Semmelweis étendit l'usage de son protocole prophylactique en faisant nettoyer tous les instruments entrant en contact avec les parturientes, et il montra, grâce aux statistiques, qu'il avait réussi à éliminer presque totalement la fièvre puerpérale de la salle d'hôpital, ce qui conduisit Skoda à vouloir créer une commission officielle pour examiner et rendre publics ces résultats. Cette proposition fut, en fin de compte, rejetée par le Ministère de l'Instruction publique pour des raisons de querelles politiques au sein de l'université et de la bureaucratie gouvernementale, entre les libéraux battus de 1848 et les conservateurs nouvellement au pouvoir. Irrité par les rapports favorables qui remettaient indirectement en cause ses convictions et ses actes, Johann Klein refusa de renouveler la nomination de Semmelweis dans son service d'obstétrique en mars 1849^[3]. Sans se laisser démonter, ce dernier posa sa candidature à un poste de professeur non rémunéré (Privatdozent) en obstétrique, mais son passé de militant libéral fut sans doute une des raisons qui firent que sa candidature fut ajournée. Pour démontrer la validité de ses conclusions cliniques, Semmelweis commença des expériences avec des animaux, assisté du physiologiste Ernst Brücke et avec l'accord de l'Académie des Sciences de Vienne.

Comme cela a été dit plus haut, le premier compte rendu de la découverte de Semmelweis fut publié par le professeur Ferdinand Hebra en décembre 1847 dans le Zeitschrift der kaiserlich-königlichen Gesellschaft der Ärzte zu Wien, suivi par un exposé supplémentaire du même médecin en avril 1848. En octobre 1849, Skoda prononça un discours sur ce sujet à l'Académie Impériale et Royale des Sciences. Malheureusement Semmelweis avait négligé de corriger les papiers de ses deux amis, et les erreurs qu'ils commirent purent laisser croire qu'il soutenait que la fièvre puerpérale était uniquement causée par un virus infectieux. On réussit pourtant enfin à convaincre Semmelweis qu'il devait présenter lui-même sa découverte Sur l'origine de la fièvre puerpérale à la communauté médicale de Vienne. Le 15 mai 1850, il donna une conférence devant l'Association des Médecins à Vienne sous la présidence de Rokitansky, discours suivi d'un second le 18 juin 1850. En octobre suivant, il reçut sa nomination de Privatdozent en obstétrique, qu'il attendait depuis plus d'un an, mais le décret gouvernemental stipulait qu'il devait enseigner avec un mannequin, condition qui lui parut quelque peu humiliante. Confronté à des difficultés financières, et peut-être aussi découragé, il quitta brusquement Vienne pour Pest, sans même avoir prévenu ses amis les plus proches. Cette décision hâtive anéantissait ses chances de convaincre peu à peu les scepticistes viennois, alors qu'il disposait du soutien de partisans dévoués tels que Rokitansky, Skoda, Hebra et d'autres collègues encore.

En Hongrie, Semmelweis fut chargé de diriger la maternité de l'Hôpital Saint-Roch à Pest de 1851 à 1857. Sa politique de lavage des mains et du matériel y abaissa à 0,85 % le taux de mortalité due à la fièvre puerpérale, et ses idées furent bientôt acceptées dans toute la Hongrie, après qu'un décret gouvernemental eut ordonné que ses méthodes prophylactiques fussent appliquées partout. Il se maria, eut cinq enfants et se constitua une importante clientèle privée. Il occupa la chaire d'obstétrique théorique et pratique à l'Université de Pest en juillet 1855 et refusa, en 1857, l'offre qu'on lui faisait d'une chaire d'obstétrique à Zurich. Vienne, cependant, lui restait toujours complètement hostile.

En 1861, Semmelweis finit enfin par publier sa découverte (14 ans plus tard) dans un livre, Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers. Un certain nombre de critiques défavorables, parues à l'étranger au sujet de son livre, l'amenèrent à se déchaîner contre ses adversaires dans une série de lettres ouvertes, écrites dans les années 1861-1862, qui ne favorisèrent guère l'acceptation de ses idées. À une conférence de médecins et de biologistes allemands, la plupart des orateurs rejetèrent sa doctrine et, parmi eux, Rudolf Virchow.

Le refus de la communauté médicale de reconnaître cette découverte condamna à une mort tragique et inutile des milliers de jeunes mères, mais ce fut en fin de compte les idées de Semmelweis qui triomphèrent. On cite quelquefois son cas comme l'exemple d'une situation où le progrès scientifique a été freiné par l'inertie des professionnels bien en place.

En juillet 1865, Semmelweis fut victime de ce qui semblait être une dépression nerveuse, bien que quelques historiens modernes croient que les symptômes qu'il présentait montrent qu'il était atteint d'un début de maladie d'Alzheimer ou de démence sénile. Après un voyage à Vienne que lui imposèrent ses amis et ses parents, il fut interné dans un asile psychiatrique, le Niederösterreichische Landesirrenanstalt à Wien Döbling, où il mourut, deux semaines plus tard seulement. Traditionnellement, on parle d'un empoisonnement généralisé du sang, semblable à celui de la fièvre puerpérale, qu'il aurait contracté en se blessant à un doigt, au cours d'une opération. Un article de H. O. Lancaster, paru dans le Journal of Medical Biography, contredit cette affirmation :

« On a beaucoup écrit sur Semmelweis, mais l'histoire authentique de sa mort, le 13 août 1865, a dû attendre 1979, pour être confirmée par S. B. Nuland. Après quelques années, où sa santé mentale s'était détériorée, Semmelweis fut confié à un asile privé de Vienne. Là il devint violent au point de se faire battre par le personnel de l'asile ; si bien qu'il mourut de ses blessures quinze jours plus tard. C'était sonner le glas de ces explications théâtrales selon lesquelles il aurait été blessé et infecté au cours d'une autopsie, ce qui aurait été, si cela avait été exact, un merveilleux cas d'ironie grecque. »

Sur la mort de Ignaz Semmelweis, KC Carter, S Abbott et JL Seibach^[4] rapportent cinq documents dont le rapport d'autopsie pratiquée par Rokitansky (ou un de ses assistants) qui prouve que I. Semmelweis est décédé des suites de mauvais traitements subis lors de son internement qui sont à l'origine d'une septicémie avec de nombreux foyers infectieux superficiel - gangrène au niveau du majeur de main droite, que profonds - "pyopneumothorax" et foyer infectieux métastatique du rein gauche.

C'est seulement après la mort de Semmelweis que fut élaborée la théorie des maladies microbiennes, et l'on voit maintenant en lui un pionnier des mesures d'antisepsie et de prévention des infections nosocomiales.

Rôle historique

Milton Wainwright, dans une étude de 2003^[5] intitulée The Semmelweis legend, rappelle que, dans les dernières années du dix-huitième siècle, Charles White avait montré que des mesures d'isolement et de propreté pouvaient prévenir radicalement la fièvre puerpérale (et que les désastres qui, dans l'hôpital de Vienne, suivirent l'abandon de la méthode de White furent le point de départ des réflexions de Semmelweiss); qu'Alexander Gordon, en 1795, reconnaissait le rôle des médecins, y compris le sien, dans la propagation de la fièvre puerpérale; et qu'en 1843, Oliver Wendell Holmes avait adopté les idées de White et de Gordon et précisé leurs conseils préventifs.

Toutefois, dans un livre paru la même année (2003) que l'étude de Milton Wainwright, Kay Codell Carter argumente de façon très détaillée (notamment contre Irvine Loudon) en faveur du mérite de Semmelweis par rapport à ses devanciers. Contrairement à ceux-ci, Semmelweis tirait de ses observations la conclusion que la fièvre puerpérale avait un agent unique. Cette idée ouvrait la voie à l'hypothèse microbienne. Semmelweis n'alla pas jusque-là, mais dès l'époque de sa mort, ce pas fut franchi par Carl Mayrhofer, un des obstétriciens viennois convertis à ses vues. Dans les années qui suivent, l'hypothèse de la cause microbienne des maladies contagieuses, et en particulier de la fièvre puerpérale, est fréquemment présentée comme étayée par les travaux de Semmelweis^[6].

Notes et références

Œuvres

• Fall von sackartiger Ausbuchtung des schwangeren Gebärmutterhalses, Wiener medizinische Wochenschrift, 1857.
• A gyermekágyi láz kóroktana (L'étiologie de la fièvre puerpérale), Orvosi hetilap, 1858; no. 1: 1-5; no. 2: 17-21; no. 5, 65-69; no. 6: 81-84; no. 21: 321-326; no. 22: 337-342; no. 23: 353-359. (Première publication de ses idées).
• Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers. Pest-Wien-Leipzig, 1861. Réimprimé avec une nouvelle introduction par A. F. Guttmacher. New York-London, 1966.
• Zwei offene Briefe an Dr. Ed. Casp. Jac. von Siebold und an Dr. F. W. Scanzoni, Professoren der Geburtshilfe, Vienne, 1861.
• Zwei offene Briefe an Dr. Joseph Späth, Professor der Geburtshilfe an der k. k. Josephs-Akademie in Wien und an Hofrath Dr. F. W. Scanzoni, Professor der Geburtshilfe zu Würzburg, Vienne, 1861.
• On the Origin and Prevention of Puerperal Fever (De l'origine et de la prévention de la fièvre puerpérale) Medical Times and Gazette, London, 1862; 1: 601-602.
• Gesammelte Werke Iena, Gustav Fischer, 1905. Édité et partiellement traduit du hongrois par Tibor Győry.

Bibliographie

• Louis-Ferdinand Céline, Semmelweis et autres écrits médicaux, Gallimard, coll. « L'imaginaire », 1977 1924, Thèse de médecine qui narre la vie de Semmelweis. (ISBN 2-07-074268-7)
• Frank G. Slaughter, Semmelweis, cet inconnu, éd. Presses de la cité, 1953
• Morton Thompson, Tu enfanteras dans la souffrance, éd. Presses de la cité, 1954
• Jean Thuillier, Le paria du Danube, éd. Balland, 1983
• K C Carter, Ignaz Semmelweis, Carl Mayrhofer, and the rise of germ theory, Medical History, janvier 1985; 29(1): 33–53. En ligne.
• Kay Codell Carter & Barbara Carter. "Childbed Fever: A scientific biography of Ignaz Semmelweis" éd. Greenwood Press. Londres 1994 (ISBN 0-313-29146-2)
• Pierre Bellemare, Destin sur ordonnance, éd. Albin Michel, 2003
• Carl Hempel, Eléments d'épistémologie, Armand Colin, 2002 (2è éd.), (ISBN 2-200-26425-9)

Cinematographie

• That mothers might live, É.U.A. 1938: MGM (Regie Fred Zinnemann) Oscar par le meilleur court métrage
• Semmelweis, Hongrie 1940: Mester Film (Regie André De Toth)
• Semmelweis – Retter der Mütter, R.D.A. 1950: DEFA (Regie Georg C. Klaren)
• Ignaz Semmelweis – Arzt der Frauen, Allemagne/Autriche 1987: ZDF/ORF (Regie Michael Verhoeven)
• Semmelweis, Hollande 1994: Humanistische Omroep Stichting (Regie Floor Maas)
• Docteur Semmelweis, France/Pologne 1995 (Regie Roger Andrieux)
• Semmelweis (court métrage), É.U.A./Autriche 2001: Belvedere Film (Regie Jim Berry)

Liens internes

• Epidémiologie
• Ferdinand von Hebra

Liens externes

• (fr) Portrait d'Ignace Semmelweis
• (fr) Article du Prof René Roué sur Semmelweis
• (fr) Jean-Michel Chabot, Historique : Cochrane et Semmelweis, La revue du praticien 2004 : 54: 1-2

• Portail de la médecine