Diurétique thiazidique

Les diurétiques thiazidiques comme tous les diurétiques ont pour effet d'augmenter la diurèse c'est-à-dire l'élimination de l'eau via les urines.

Le produit de référence est l'hydrochlorothiazide (ESIDREX).

À l'origine, les thiazidiques ont été développés pour leur propriété d'inhibition de l'anhydrase carbonique en alternative à l'acétazolamide mais leur effet diurétique s'est révélé supérieur.

Ce sont tous des dérivés sulfamidés.

Produits (DCI et spécialités correspondantes)

• Hydrochlorothiazide (ESIDREX)
• Bendrofluméthiazide (NATURINE)
• Hydrofluméthiazide (LEODRINE)
• Chlortalidone (HYGROTON)
• Indapamide (FLUDEX)

Mécanisme d'action

Après une rapide absorption par voie orale, les thiazidiques sont sécrétés au niveau du tube contourné proximal où ils entrent en compétition avec l'acide urique.

Ils inhibent le cotransporteur Na+/Cl- situé dans la partie initial du tube contourné distal. À ce niveau, 15% du Na+ filtré par le glomérule est réabsorbé.

Ainsi, ils augmentent l'excrétion urinaire du sodium et des chlorures et, à un moindre degré, l'excrétion du potassium et du magnésium, accroissant de la sorte la diurèse et exerçant une action antihypertensive.

Le délai de l'apparition de l'activité diurétique est d'environ 2 heures. Cette activité est maximale au bout de 4 heures et se maintient de 6 à 12 heures. Leur durée d'action supérieure aux diurétiques de l'anse les rend plus intéressants dans le traitement de l'hypertension artérielle.

L'effet thérapeutique des diurétiques thiazidiques est proportionnel à la dose et la puissance de chacun des produits. Mais au-delà d'une certaine dose, l'effet maximal est le même pour tous les produits. Par contre les effets indésirables continuent d'augmenter : en cas d'inefficacité du traitement, il n'est pas utile, et souvent mal toléré, d'augmenter les doses au-delà des posologies recommandées.

Effets indésirables

Ils sont proches de ceux des diurétiques de l'anse qui sont aussi des dérivés sulfamidés.

• Hypotension orthostatique et vertiges, souvent consécutifs à un surdosage provoquant une hypovolémie aggravée par une réduction des apports hydriques et pouvant conduire à une insuffisance rénale fonctionnelle
• Hypokaliémie
• Alcalose métabolique hypochlorémique par élimination accrue d'ions H+ au niveau de l'échangeur situé dans la partie finale du tube contourné distal, due à la présence accrue de Na+ à ce niveau
• Hyponatrémie
• Intolérance aux glucides due à une diminution de la libération d'insuline
• Hyperuricémie légère ne donnant des crises de goutte que chez des patients ayant des antécédents
• Réactions d'hypersensibilité (allergies) notamment réactions croisées avec les sulfamides

Indications

• Hypertension artérielle
• Œdèmes

Contre-indications

• Hypersensibilité
• Encéphalopathie hépatique
• Insuffisance rénale
• Syndrome de malabsorption glucose/galactose

Utilisation déconseillée

• Grossesse et allaitement
• Lithium (risque de surdosage car l'excrétion urinaire du Li est diminuée)
• Sultopride et autres médicaments donnant des torsades de pointe (risque majorée par l'hypokaliémie)
• AINS (diminution de l'effet diurétique par réduction de la filtration glomérulaire)
• Digitalique (risque de toxicité majorée par l'hypokaliémie)

Précautions d’emploi

L'équilibre hydroélectrolytique et la fonction rénale doivent être surveillés.

• Fonction rénale : les diurétiques thiazidiques ne sont pleinement efficaces que lorsque la fonction rénale est normale ou peu altérée.(évaluée par la clairance de la créatinine corrigée par la formule de Cockroft pour le sujet âgé)
• Hyponatrémie : la natrémie doit être contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers par la suite
• Hypokaliémie : la déplétion potassique avec hypokaliémie constitue le risque majeur des diurétiques thiazidiques et apparentés
• Atteinte hépatique : risque d'encéphalopathie hépatique chez l'insuffisant hépatique et le cirrhotique, dans ce cas l'arrêt doit être immédiat.

Notes et références

• Résumé des caractéristiques du produit de l'hydrochlorothiazide.
• Cours de Pharmacologie 2006-2007 du Pr. LECHAT, CHUPS

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