Accident vasculaire cérébral

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Accident vasculaire cérébral Classification et ressources externes
Scanner cérébral montrant un accident vasculaire cérébral ischémique de l'hémisphère droit (partie sombre à gauche de l'image)
CIM-10	I60. à I69.
CIM-9	430 à 438
OMIM	601367
DiseasesDB	2247
MedlinePlus	000726
eMedicine	neuro/9  emerg/558emerg/557pmr/187
MeSH	D020521

Un accident vasculaire cérébral (AVC), anciennement accident cérébro-vasculaire (ACV) et parfois appelé attaque cérébrale, est un déficit neurologique soudain d'origine vasculaire causé par un infarctus ou une hémorragie au niveau du cerveau^[1]. Le terme « accident » est utilisé pour souligner l'aspect soudain voire brutal d'apparition des symptômes, bien qu'en fait ce soit effectivement une maladie, ses causes étant de nature interne.

Les symptômes peuvent être très variés d'un cas à l'autre selon la nature de l'AVC (ischémique ou hémorragique), l'endroit et la taille de la lésion cérébrale, ce qui explique un large spectre : aucun signe remarquable, perte de la motricité, perte de la sensibilité, trouble du langage, perte de la vue, perte de connaissance, décès, etc. Ces symptômes, s'ils apparaissent très rapidement (en quelques minutes), peuvent disparaître aussitôt ou en quelques heures (on parle alors d'AIT) ou au contraire persister plus longtemps. Les AVC dont les symptômes persistent sont appelés accidents vasculaires cérébraux constitués^[2]. En cas de survie, le processus de récupération est encore mal connu, mais une période de récupération spontanée allant de quelques semaines à quelques mois suivi d'une période d'évolution plus lente pendant plusieurs années est constatée.

Dans les pays occidentaux (Europe, États-Unis, etc.), un individu sur 600 est atteint d'un accident vasculaire cérébral chaque année (120 000 en France). 80 % d'entre eux sont des ischémies et 20 % des hémorragies. Approximativement, la probabilité de faire un AVC ischémique augmente avec l'âge tandis que la probabilité de faire un AVC hémorragique est indépendante de l'âge. L'AVC est la première cause de handicap physique de l'adulte et la troisième cause de décès dans la plupart des pays occidentaux.

Autres définitions

Au Canada, il était appelé accident cérébro-vasculaire (ACV) mais le terme d'AVC est actuellement employé. L' apoplexie ou attaque d'apoplexie est un terme anciennement employé, plus général. C'est en fait l'effet visible de l'accident vasculaire cérébral incluant une perte de connaissance, avec arrêt partiel ou complet des fonctions cérébrales, ou une attaque provoquant la perte de conscience ou la mort soudaine du patient (apoplexie foudroyante). Dans certains ouvrages médicaux, l'appellation ictus apoplectique^[3] peut être perçue.

Classification

L'accident vasculaire cérébral peut être transitoire (AIT) avec retour rapide à l'état normal, sans séquelles, c'est-à-dire en moins d'une heure et sans preuve d'infarctus à l'imagerie (Consensus ANAES, mai 2004). Le déficit peut être au contraire permanent. Il est alors question d'accident vasculaire cérébral constitué (AIC).

Il existe deux types d'AVC :

• L'infarctus cérébral : par obstruction d'un vaisseau sanguin (80 % de l'ensemble des AVC).
• L'hémorragie cérébrale : provoquant un saignement dans le cerveau (représentant 20 % des cas).

Les AVC sont donc classés en accidents ischémiques et en accidents hémorragiques.

Ischémique

Les accidents ischémiques sont dus à l'occlusion d'une artère cérébrale ou à destination cérébrale (carotides ou artères vertébrales). Le cerveau est donc partiellement privé d'oxygène et de glucose. Celle-ci entraîne un infarctus cérébral (appelé également ramollissement cérébral). Le mécanisme de cette occlusion est le plus souvent soit un athérome obstructif, soit un caillot (de formation locale ou par embolie, dans ce cas, le plus souvent d'origine cardiaque). Cependant d'autres causes peuvent exister : déchirure de la paroi de l'artère (dissection), compression par une tumeur. Le déficit concerne un territoire bien défini du cerveau : il est dit systématisé.

Le ramollissement cérébral d'origine ischémique peut se compliquer secondairement d'un saignement au niveau de la lésion : il est alors question de ramollissement hémorragique. La thrombophlébite cérébrale est une occlusion d'une veine cérébrale (et non pas d'une artère). Elle est beaucoup plus rare. La lacune cérébrale est une complication de l'hypertension artérielle et se caractérise par de multiples petites zones concernées par un infarctus cérébral.

L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque d’AVC. Chez une personne en bonne santé, la pression artérielle doit être inférieure à 140/90 mm de mercure. En cas d'hypertension (tension > 14/9), la pression à laquelle les vaisseaux sanguins sont soumis en permanence devient trop élevée et les vaisseaux cérébraux courent un risque accru de rupture, provoquant ainsi une hémorragie cérébrale.

Hémorragique

Les accidents hémorragiques sont causés par la rupture d'un vaisseau sanguin, souvent endommagé, ou en mauvais état à l'origine et soumis à une pression sanguine excessive. Le tabac et l'alcool sont des facteurs particulièrement fragilisants des vaisseaux sanguins.

Suivant la localisation du vaisseau, l'hémorragie peut être méningée par rupture d'un anévrisme artériel au sein des espaces sous-arachnoïdiens, intra cérébral (dit aussi intra-parenchymateux) et peut être associée à une inondation ventriculaire. L'hématome se forme rapidement, donnant des signes neurologiques focaux d'apparition brutale en rapport avec les structures détruites ou comprimées par la lésion. Par ailleurs il se constitue un œdème autour de l'hématome, qui aggrave la compression du cerveau dans la boîte crânienne, entraînant ou aggravant une hypertension intra-crânienne (HTIC). L'hématome peut se rompre dans un ventricule cérébral.

Parfois lors d'accidents hémorragiques il y a aussi une libération d'ions calcium qui induisent un vaso-spasme brutal à l'origine d'accidents ischémiques.

Étiologie

L'accident vasculaire cérébral est causé par une diminution voire un arrêt brutal du débit sanguin dans les branches du réseau vasculaire en liaison avec le vaisseau (en général une artère) subissant une rupture de sa paroi (cas d'une hémorragie cérébrale) ou un blocage partiel ou total par un caillot (cas d'un infarctus cérébral). Ainsi, les cellules nerveuses alimentées par ces branches sont privées soudainement d'oxygène et de sucres, ce qui provoque en quelques minutes leur détérioration ou leur mort.

Dans le cas hémorragique, la diminution est surtout due aussi à une compression des cellules nerveuses par l'hématome résultant du saignement. Il en résulte que des axones de neurones peuvent être sectionnés par déplacement en masse du tissu nerveux. Les natures ischémique ou hémorragique étant différentes, il en découle que les causes sous-jacentes sont différentes ainsi que les traitements.

Pronostic

L'accident vasculaire cérébral reste une maladie grave, aux conséquences toujours dramatiques avec un risque de décès de 20 à 30 % au premier mois et la nécessité de placement en institution en raison du handicap chez plus de 10 % des survivants^[4]. Le pronostic à moyen et à long terme dépend essentiellement du degré de l'atteinte^[5]. Le risque vital se prolonge bien au-delà de la période aiguë puisque la mortalité à un an peut atteindre près de 40 %^[6].

Dans le monde, 5,5 millions de personnes meurent chaque année d'une attaque cérébrale^{[réf. nécessaire]}. 75 % des victimes ont plus de 65 ans et les hommes sont plus exposés que les femmes.

Épidémiologie

Dans l'ensemble, ces statistiques sont valables pour les pays stables et développés. Parmi les individus faisant un AVC, 80 % avec une origine ischémique et 20 % avec une origine hémorragique (15% comme infarctus cérébral, 5% comme hémorragie méningée) sont recencés^[1]. L'accident vasculaire cérébral est la seconde cause de mortalité au niveau mondial (la première dans les pays en voie de développement, la seconde dans les pays développés)^[7] et la sixième cause, en termes d'années de handicap^[8]. L'AVC est qualifié de pandémie par l'OMS dont la projection est la suivante : augmentation de l’incidence des AVC passant de 16 millions en 2005 à 23 millions en 2030 ; augmentation de la mortalité de 5,7 à 7,8 millions durant la même période^[9].

En France, l'AVC est la troisième cause de décès responsable d'un décès par an sur 1 000 habitants (après l'infarctus du myocarde et les cancers)^[1],[2]. Elles touchent 130 000 individus^[10] et font environ 62 000 décès par an^[11].

L'accident vasculaire cérébral est la première cause de handicap acquis^[1] et la seconde cause de démence^[12]. 25 % des individus actifs frappés d'un AVC pourront un jour travailler à nouveau^[1]. L'âge moyen de survenue est de 68 à 70 ans, mais un AVC peut se produire à tout âge^[1] et les jeunes sujets (moins de 45 ans) constituent 10 % des infarctus cérébraux (AVC ischémique seulement)^[1]. Ils représentent la majorité des causes d'hémiplégie (paralysie d'un côté) récente. Le coût correspond à plus de 4 % des dépenses de santé dans les pays développés^[13].

Le taux de létalité (pourcentage de personnes atteintes d'un AVC qui décèdent quelque temps après) est évalué à^[1] :

Facteurs de risque

Scanner cérébral montrant une hémorragie intracérébrale profonde due à un saignement dans le cervelet, chez un homme de 68 ans.

Les facteurs de risque sont classés en trois catégories^[14] : majeurs, moyens et faibles ou discutés, en fonction de leur risque relatif (risque de faire un AVC si l'on possède le facteur de risque par rapport au risque en l'absence du facteur de risque) :

1. Risques majeurs
   • Niveau de pression artérielle (notamment l'hypertension artérielle)^[15]
   • Fibrillation auriculaire^[16]
   • Alcoolisme chronique sévère
   • Âge (augmentation de la rigidité vasculaire)
2. Risques moyens
   • Diabète
   • Hyperhomocystéinémie
   • Tabac
   • Oestroprogestatifs
   • Infections
   • Antécédents familiaux
3. Risques faibles ou discutés
   • Hypercholestérolémie
   • Migraine avec aura
   • Obésité

Un état dépressif semble être corrélé avec un risque plus important de survenue d'un accident vasculaire cérébral^[17].

Sémiologie

Pour un accident vasculaire cérébral, six signes peuvent survenir (pas nécessairement tous) :

• Perte de la motricité et de la force d'un bras, d'une jambe, de la moitié du visage (déviation de la bouche) ou de la totalité d'un côté du corps (hémiplégie). Ce déficit peut être total ou partiel. Dans ce dernier cas, on parle d'hémiparésie.
• Perte de la sensibilité d'un bras, d'une jambe, de la face ou de tout le côté d'un corps ;
• Difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer : les phrases ou les mots sont incompréhensibles (aphasie sensitive dite de Wernicke) ; difficulté soudaine à parler, à bouger la langue, impossibilité d'avaler la salive (aphasie motrice dite de Broca),
• Trouble soudain de l'équilibre et de la marche, pouvant conduire à la chute ;
• Perte soudaine de la vision d'un œil (amaurose), diplopie (vision double) ou vision trouble, due à des troubles de l'accommodation (Cette vision troublée peut apparaître 12 heures avant l'AVC, pendant quelques minutes, puis disparaître), sensation d'éblouissement, (impossibilité d'ouvrir les yeux à la lumière), pupilles inégales et/ou non réactives à la lumière ; ou perte de la vision des couleurs (achromatopsie cérébrale)^[18]
• Maux de tête violents et intenses, sans prodromes, c'est-à-dire qu'aucun signe ne survient avant la crise.

Dans le cadre d'une communication au grand public, l'American Stroke Association (ASA) mène une campagne de sensibilisation « stroke heroes act FAST » (litt. les héros de l'AVC agissent vite), FAST étant l'acronyme de face, arm, speech, time^[19]

• face (visage) : le visage paraît inhabituel ? Demander à la personne de sourire ;
• arm (bras) : un des bras reste pendant ? Demander à la personne de lever les deux bras ;
• speech (parole) : la personne parle bizarrement ? Demandez-lui de répéter une phrase simple ;
• time (durée, dans le sens urgence) : si vous observez un de ces symptômes, appelez les secours immédiatement.

Les AVC peuvent aussi se traduire, beaucoup plus rarement, par une crise convulsive ou un état de confusion mentale, apparemment isolés.

Ces signes peuvent avoir une autre cause, par exemple une tumeur au cerveau, une intoxication, un œdème cérébral ou un traumatisme crânien. Une des caractéristiques des AVC est que ces signes apparaissent de manière soudaine. Ils sont parfois négligés, minimisés lorsqu'ils sont brefs ; dans certains cas, on peut avoir l'impression que la personne est saoule. Dans les cas les plus graves, la victime perd conscience (coma). Quelle que soit la cause de ces signes (AVC ou autre), il s'agit d'une urgence vitale qui doit être traitée le plus rapidement possible. Il importe donc d'avoir une prise en charge médicale immédiate lorsqu'un de ces signes survient, en appelant les urgences médicales. Tout retard dans le traitement peut conduire à des séquelles importantes (paralysie) voire au décès.

Selon la durée des symptômes, il est définit :

• Accident ischémique transitoire (AIT), les AVC ischémiques totalement regressif en moins de 24 heures,
• Accident ischémique rapidement regressif, les AVC ischémiques dont les signes disparaissent en moins de 5 jours,
• Accident ischémique constitué, si les signes persistent au dela de 5 jours.

Traitements

Une hospitalisation est nécessaire, idéalement en milieu spécialisé (« Unités de soins intensifs neurologiques » ou Unités Neuro-Vasculaires dont des expériences pilotes dès les années 1950 ont finalement montré dans les années 1980, grâce à des essais thérapeutiques randomisés, des bénéfices réels par rapport à une prise en charge conventionnelle avec un risque de mortalité et de séquelles réduit de 20% chacun^[10]).

En aigu

Après un bilan hospitalier, le traitement se confond avec celui de la cause. En aigu, on propose :

• Un traitement par anticoagulants en cas de cardiopathie emboligène. Ce traitement doit être discuté si l'accident est important du fait du risque majoré de survenue d'une hémorragie secondaire (Ramollissement hémorragique) ;
• Un traitement par médicaments antiagrégants plaquettaires en cas d'ischémie (le plus souvent de l'aspirine à petites doses) ;
• Un traitement anti-hypertenseur. Il doit permettre cependant de maintenir une pression artérielle minimale afin d'assurer une perfusion optimale du cerveau.
• Un traitement neurochirurgical dans les cas particuliers, rares, d'hémorragie cérébrale, d'infarctus cérébelleux et d'infarctus hémisphérique malin.

L' Altéplase est un médicament thrombolytique (il permet la dissolution d'un caillot par thrombolyse ou fibrinolyse par voie intra-veineuse^[20]) qui est proposé en cas d'accident vasculaire cérébral d'origine ischémique lorsqu'il est pris en charge moins de 4h30 après les premiers symptômes (notion de « fenêtre d'opportunité thérapeutique »)^[10]. Il permet une récupération complète plus fréquente et diminue la mortalité (augmentation de 30% de patients guéris ou avec des séquelles minimes)^[21],[22]. Cependant, étant donné ses effets indésirables potentiels (notamment les hémorragies intra-crâniennes), la marge de manœuvre entre les bénéfices de ce traitement et ses risques est très étroite. Il ne devrait être utilisé que dans des centres spécialisés et pour des malades sélectionnés selon des critères très précis (recommandations selon l'échelle de l'AVC du NIH^[23]).

À distance de l'épisode

À distance de l'épisode aigu, doit être discuté une chirurgie carotidienne s'il existe une sténose carotidienne (endartériectomie). Le dépistage et la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire est impérative dans la prévention primaire^[24]. Certains médicaments antihypertenseurs, comme le périndopril, ont prouvé une diminution significative du risque de récidive^[25]. L'arrêt du tabac, l'équilibration d'un diabète ou d'une hypercholestérolémie par le régime ou par des médicaments, sont également nécessaires en prévention secondaire.

L'aspirine, à petites doses, réduit de près d'un cinquième le risque de survenue d'un nouvel accident^[26]. Le dipyridamole (en association avec l'aspirine) et le clopidogrel^[27] ont également prouvé une certaine efficacité. La prise d'un antidépresseur de la classe des IRS, du type fluoxetine (Prozac®), pourrait apporter une récupération plus rapide et intense^[28],[29]

La rééducation après un AVC fait partie intégrante du traitement : selon les cas, kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, régime alimentaire, Activités physiques adaptées.

En cas de déficit peu important à modéré, une technique de rééducation très utilisée dans les pays anglo-saxons semble être particulièrement adaptée : la thérapie par contrainte induite^[30],[31]. En cas de fibrillation auriculaire, la prescription de médicaments anti-coagulants de type anti-vitamine K reste indispensable. En plus du dépistage de complications neurologiques (notamment l'œdème cérébral), sont recherchées des infections possibles (poumon, rein).

Notes et références

Annexes

Articles connexes

• Classement thématique des neurosciences
• Syndrome d'enfermement
• Neurodon

Liens externes

• Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse), Haute Autorité de santé (France)
  

• Réseau des Urgences Neurologiques
  

• Diplôme d'université de neurologie d'urgence et téléneurologie-téléAVC

Associations

• Association France AVC
• Association SOS Attaque Cérébrale
• Strokenet

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