État limite

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Le trouble de la personnalité limite (ou trouble de la personnalité borderline) est un trouble de la personnalité qui s'exprime par des humeurs changeantes, par des relations humaines délicates, par un manque de confiance en soi-même et aussi par des comportements auto-agressifs.

Historique

« Certaines confusions de langage doivent être d'abord clarifiées, le concept psychodynamique d'état limite étant par exemple souvent confondu avec celui de trouble de personnalité limite au sens du DSM-IV. Le trouble de personnalité limite (borderline personality disorder) est un syndrome spécifique regroupant des comportements observables tels que l'instabilité relationnelle ou l'impulsivité, tandis que le concept d'état limite (borderline condition) renvoie à une organisation de personnalité pathologique.» – Jean-Marc Guilé, directeur à l'Unité d'évaluation et de traitement des états-limites de l'Hôpital Douglas de Verdun.

Les « états-limites », les « états intermédiaires » ou encore les « pathologies limites » furent d'abord décrits par la psychiatrie, qui emploie cette catégorie dès 1884. Il s'agissait de décrire des troubles mentaux qui ne relèvent ni de la névrose ni de la psychose, mais se situent à la frontière.

En psychanalyse, Sigmund Freud propose dans Analyse avec fin et analyse sans fin (1937) l'idée que tout névrosé possède un moi en partie psychotique. D'autres auteurs développent l'idée de facteurs schizoïdes actifs dans de nombreuses pathologies.

Stern a inventé en 1938 le terme limite qui décrit une condition à mi-chemin entre la névrose et la psychose.

En 1945, Otto Fenichel approuve cette notion en montrant la présence de troubles de nature psychotique dans d'autres troubles que la psychose elle-même.

Otto F. Kernberg proposera le terme d'« organisation limite » (1975) qui écrit sur une pathologie du caractère (de la personnalité) et une pauvre modulation de la rage envers les objets (personnes), d'où le clivage subséquent avec polarisation des relations qui soit idéalise ou soit dévalorise la vision de la personne des autres. L'organisation limite est similaire à un état limite, terme utilisé par les psychanalystes français.

Harold Searles considère que, chez les patients borderline, le moi fonctionne sur un mode autistique.

Jean Bergeret, en 1970, suggère un rapprochement entre les pathologies limites et la mélancolie.

Selon Joël Paris^[1], le terme borderline est un terme inapproprié, appuyé par cette vieille théorie qui indiquait que cette pathologie se situe entre la psychose et la névrose. Actuellement, le trouble de personnalité limite est considéré comme un syndrome complexe dont les caractéristiques centrales incluent une instabilité de l'humeur, contrôle des impulsions et des relations interpersonnelles (Skodol, Gunderson et coll., 2002).

La définition du trouble de personnalité limite est appelée à subir certaines modifications dans le futur avec l’acquisition d’une plus grande compréhension qu’on tirera des recherches. Elle se transformera probablement dans le DSM-V prévu pour l’an 2010 en diagnostic établi par dimensions en continuité avec la personnalité normale. On tentera aussi d’utiliser la recherche en biologie moléculaire, en génétique comportementale pour déterminer le nombre de traits primaires à la base des variables comportementales plus fines.»

Personnalité

« Il s'agit de gens, pour la plupart des femmes, qui ont grandi avec le sentiment de ne pas avoir reçu l'attention et l'appui qui leur reviennent. Ils en sont révoltés et ils cherchent des chemins pour compenser cela dans leurs relations. Ils ont des attentes élevées et, quand leurs besoins sont à nouveau abandonnés, ils y répondent avec de la colère et du désespoir. »

— John Gunderson, docteur américain

« Avoir une personnalité borderline n'est pas un drame en soi... car après avoir acquis une bonne conscience de ses vulnérabilités, les traits de personnalité d'hier générateurs de difficultés (trouble relationnel, chaos intense, sentiment de vide, rage, etc.) deviennent des générateurs de potentialités (intelligence émotionnelle, hypersensibilité, passion, authenticité, spontanéité, compassion, etc.). »

— Dr Évens Villeneuve, Professeur agrégé Université Laval, Président du comité de l'admission au Programme de doctorat en médecine, Directeur adjoint du département universitaire de psychiatrie, Chef du Programme de traitement des Troubles sévères de personnalité, Institut universitaire en santé mentale Robert-Giffard

On retrouve souvent dans l'anamnèse une carence affective (ex.: absence du père), une maltraitance, des abus sexuels (pédophilie, viols).

Les éléments suivants, installés à l'adolescence, et de façon prolongée, peuvent évoquer une personnalité borderline :

• sentiments de vide, d'ennui
• sentiment d'être abandonné (peur irraisonnée de l'abandon)
• dévalorisation
• abus de substances (alcool, stupéfiants)
• automutilations, conduites à risque (par exemple conduire en état d'ébriété, prostitution), tentatives de suicide
• intolérance à la frustration
• fragilité narcissique : extrême vulnérabilité au jugement d'autrui
• difficulté à identifier et à réguler ses émotions (cyclothymie)
• trouble du comportement alimentaire (anorexie, boulimie)
• trouble voire refus de la sexualité

La personnalité borderline est parfois, mais pas toujours, associée à un trouble bipolaire. De brefs épisodes psychotiques (délires) sont possibles mais toujours de façon limitée dans le temps, parfois en rapport avec la consommation de substances toxiques. En aucun cas le trouble borderline n'est une schizophrénie.

L'évolution naturelle de ce trouble de la personnalité est l'apparition de symptômes à l'adolescence, et leur régression vers l'âge de 40 ans. Tout l'enjeu de la prise en charge est d'accompagner ces années de « jeune adulte » le mieux possible.

Plusieurs facteurs associés, qu’ils soient biologiques, psychologiques ou sociaux, peuvent contribuer au développement du trouble de personnalité limite.

Facteurs biologiques

Aucun facteur biologique unique n’est directement lié à ce trouble. Par contre, les traits d’impulsivité ou la labilité affective, composantes majeures du trouble de personnalité limite, sont associés à des déficits de certains neurotransmetteurs. De plus, l’hérédité peut être en cause dans la présence de ces traits de tempérament ou de personnalité. Ces personnes présentent souvent une instabilité de l’humeur qui accentue leur vulnérabilité aux stresseurs.

Facteurs sociaux

L’environnement familial et social de ces personnes a pu être ou peut être invalidant ou dysfonctionnel.

On peut retrouver également une fréquence élevée d’événements traumatiques subis au cours de leur vie tels que de la négligence ou des abus physiques ou sexuels.

Comportement social et couple

Les relations humaines du patient sont souvent très instables. Ceci est en rapport avec son image de lui-même troublée. Ainsi même des liens émotionnels intenses n'empêchent pas que la position vis-à-vis des membres de la famille, d'amis ou de partenaires soudainement tourne d'idéalisation (admiration et amour fort) en dépréciation.

Quand le patient croit être traité de façon injuste (que cela soit vrai ou non), il réagit souvent violemment et impulsivement et ne trouve, des jours et des semaines durant, pas d'issue à son univers d'idées de vengeance, de reproches vis-à-vis de lui-même et des autres ou même de haine de soi-même. Beaucoup de gestes des autres sont interprétés faussement ou qualifiés comme hostiles de par une sur-interprétation. Ils sont intensément analysés et examinés par rapport à leur contenu de « signaux ». La personne a des difficultés à interpréter justement le comportement des autres. Sa perception de l'autre est très changeante (« constance d'objet insuffisante »).

Il y a un rapport entre la peur d'être abandonné et la difficulté de se sentir émotionnellement lié à une personne-clé quand celle-ci est absente (« constance d'objet insuffisante »). Cela aboutit à un sentiment d'être abandonné et de n'avoir aucune valeur. Dans ces contextes, il peut y avoir des menaces de suicide ou des tentatives de suicide.

Critères diagnostiques du DSM-IV

Le trouble de la personnalité borderline est décrit comme

« un schéma envahissant d'instabilité dans les relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects, également marqué par l'impulsivité commençant chez le jeune adulte et présent dans un grand nombre de contextes. »

— DSM-IV, axe 2

Selon le DSM-IV, il faut au moins 5 des 9 critères présents pendant un laps de temps significatif :

1. Efforts effrénés pour éviter un abandon réel ou imaginé.
2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l'alternance entre les positions extrêmes d'idéalisation excessive et de dévalorisation.
3. Perturbation de l'identité : instabilité marquée et persistante de l'image ou de la notion de soi.
4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par ex., dépenses excessives, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie ou d'anorexie)
5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilations.
6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (par exemple, dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)
7. Sentiments chroniques de vide.
8. Colères intenses (rage) et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (par ex., fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées, colère subite et exagérée)
9. Survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

En somme, le trouble de personnalité limite est principalement caractérisé par:

• l'instabilité de l’humeur
• la difficulté à contrôler les pulsions, les actions, les agirs ou les réactions impulsives souvent néfastes
• les relations interpersonnelles instables
• une difficulté avec l’intimité
• une dissociation et une méfiance importante en présence de stress.

Traitement

Plusieurs interventions peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes du trouble de la personnalité limite.

Différentes approches thérapeutiques, de courte ou de longue durée, peuvent être utilisées :

• psychoéducation;
• psychothérapie individuelle;
• thérapie de groupe;
• intervention familiale;
• pharmacothérapie.

Les objectifs thérapeutiques sont alors :

• d’acquérir une meilleure connaissance de soi;
• d’analyser, comprendre et modifier ses réactions impulsives;
• de développer des stratégies pour mieux gérer ses émotions et sa détresse;
• de développer des relations interpersonnelles plus harmonieuses;
• d’améliorer sa qualité de vie.

Cependant, il n'existe pas de médicaments spécifiques pour traiter ce trouble. Dans certains cas, une médication peut être prescrite afin d'atténuer des symptômes difficiles à maîtriser, tels que :

• l'anxiété;
• la dépression;
• l'impulsivité;
• les variations de l'humeur;
• la perte de contact avec la réalité.

Psychothérapie dialectique comportementale

Cette approche spécifique au traitement du trouble de l'état limite a été développée par Marsha Linehan à l'Université de Washington à Seattle dès les années 1980. La recherche établit que cette thérapie est plus efficace que les approches usuelles en ce qui concerne le comportement suicidaire et les hospitalisations. De plus, les patients abandonnent moins fréquemment la thérapie.

La philosophie de l'approche de Linehan est basée sur la dialectique de Marx et Hegel. Cette thérapie s'inscrit dans une approche globale de la personne d'un point de vue bio-psycho-social. Et de ce fait, elle est considérée comme un traitement cognitivo-comportemental. Cette perspective permet de travailler sur la pensée dichotomique typique de ce trouble de la personnalité, appelée clivage par les psychanalystes. Le thérapeute aide le patient à intégrer les deux polarités.

La psychothérapie dialectique comportementale contient quatre phases, qui suivent le pré-traitement. Le pré-traitement sert à obtenir des informations pour arriver à une décision mutuelle du thérapeute et du patient à travailler ensemble. Dans les années qui suivent, le patient arrive à intégrer le passé, le présent et le futur, les visions contradictoires de soi et d'autrui, en somme d'accepter la réalité telle qu'elle est^[2].

Psychanalyse et états limites

En psychanalyse, la catégorie de trouble de la personnalité borderline est discutée, parfois refusée. Par exemple, Jean-Bertrand Pontalis remarque que certaines patientes hystériques de Freud auraient été, de nos jours, diagnostiquées comme état-limite. Néanmoins, il est admis que cette catégorie floue désigne la frontière entre névrose et psychose.

Ce schéma peut s'appliquer aux pathologies suivantes :

• dépression
• addiction, toxicomanie, anorexie, boulimie
• pathologies psychosomatiques, pensée opératoire
• névrose d'angoisse
• névrose traumatique

Grossièrement, il est possible de définir certains traits caractérisant ces deux pôles que sont la névrose et la psychose. Le patient état-limite se situera entre les deux.

Jean Bergeret, cependant, considère l'état-limite comme une organisation à part entière, bien que moins structurée et plus floue que la névrose ou la psychose. L'étiologie du trouble borderline serait selon lui un traumatisme affectif précoce, agissant comme désorganisateur de la psyché, empêchant la maturation « normale » qui passe par la période de latence après le complexe d'Œdipe (rejoignant en cela les conceptions de Sandor Ferenczi).

Cette organisation psychique à la frontière, « entre deux eaux », suggère en fait que les théories de la névrose et de la psychose ne sauraient suffire. Ce sont de nouveaux champs d'études que les pathologies limites rendent indispensables : qu'il s'agisse de l'étude du narcissisme, de son implication dans la relation à l'autre, ou encore l'étude de la perception du temps, ou de la nature des traumatismes psychiques.

L'idée de frontière ne saurait donc éviter l'étude, l'écoute psychanalytique du singulier qu'apporte chaque patient.

Statistiques

ÉPIDÉMIOLOGIE du Trouble de personnalité limite (TPL)

• Encore peu d'études;
• Prévalence du TPL de 1% (similaire à celle de la schizophrénie) (DSM-IV-R).
• D'autres études rapportent des prévalences variant de 2% à jusqu'à 3% (prévalence en services psychiatriques de 10%).
• Environ 80% des personnes recevant des traitements psychothérapeutiques pour le TPL sont des femmes (voir note);
• Les différences entre les genres sont moins marquées dans les échantillons issus de la population.
• Le trouble de personnalité limite est associé à un niveau social défavorisé et à de faibles niveaux de scolarisation.
• 30 % à 40 % des patients ayant reçu un diagnostic de trouble de la personnalité limite feront une ou plusieurs tentatives de suicide au cours de leurs vies.
• 10 % des patients ayant reçu un diagnostic de trouble de la personnalité limite décéderont des suites d'une tentative de suicide.

NOTE: Le trouble de personnalité limite affecte probablement autant les hommes que les femmes dans la population générale et une étude récente évoquait même que le taux de prévalence chez les hommes est supérieur aux femmes. Par contre, il y a plus de femmes à peu près 75% versus 25% d'hommes envers lesquels on a posé un diagnostic de trouble de personnalité limite qui consultent ou recherchent de l'aide auprès des services de santé physique ou psychiatrique. On constate donc un peu un effet saucisse Hygrade; parce que les psychiatres sont habitués à poser ce diagnostic chez des femmes, il le font mais ils peuvent moins bien reconnaitre le trouble chez des hommes. Les hommes ont aussi tendance à exprimer leurs malaises psychologiques par des gestes souvent dans la violence et l'abus de drogue ce qui fait qu'on pense alors plus à un trouble de personnalité antisociale et qu'on les retrouve en prison. Alors que les femmes ont plus de facilité à rechercher des services en santé mentale et on les retrouve plus en clinique de psychiatrie.

Voir aussi

Articles connexes

• Institut Victoria
• Henri Rey
• dysharmonie évolutive
• alexithymie
• anaclitique, hospitalisme, abandonnisme.
• Thérapie comportementale dialectique

Liens externes

• Actualité du syndrome borderline : Bulletin de psychiatrie
• Trouble de la personnalité de type limite : sites et documents francophones
• [1] : association d'aide aux personnes borderline et aux proches

Notes et références

Bibliographie

• L'ennemi en moi, histoire vraie d'une victime du trouble de la personnalité limite, Etienne Gervais, Éditions Olographes, 2008. (ISBN 978-2-922299-15-1)
• Trouble de personnalité limite et réadaptation - Points de vue de différents acteurs, Collectif d'auteurs sous la direction de Robert Labrosse et Claude Leclerc, Éditions Ressources, 2007. (ISBN 978-2-923215-10-5)
• Jean Bergeret,
  • La personnalité normale et pathologique, Éditions Dunod, 2003, 3^e édition. (ISBN 2100030078)
  • La dépression et les états-limites, Payot, 1992, coll. Science de l'homme. (ISBN 2228885975)
  • Abrégé de psychologie pathologique, Masson, 2004, coll. Abrégés de médecine, 9^e édition. (ISBN 2294009894)

édition. (ISBN 978-2-9528210-0-1)

• Helene Deutsch, Les personnalités as if
• Otto Fenichel, La théorie psychanalytique des névroses, PUF, 1945.
• André Green, La folie privée, Gallimard, 1990.
• Germaine Guex, Le syndrome d'abandon PUF, 1973.
• Otto F. Kernberg, La personnalité narcissique et les troubles limites de la personnalité, Privat, 1975.
• Marsha M. Linehan, Traitement cognitivo-comportemental du trouble de personnalité état limite, Médecine & Hygiène, 1993. (ISBN 2-88049-128-2)
• Marsha M. Linehan, Le Manuel d'entraînement aux compétences pour traiter le trouble de personnalité état-limite, Médecine & Hygiène, 1993. (ISBN 2-88049-129-0)
• Joyce McDougall, Théâtre du Je, Folio-Gallimard, 1982. (ISBN 2070314294)
• Henri Rey, Universaux de psychanalyse dans le traitement des états psychotiques et borderline (Facteurs spatio-temporels et linguistiques), Éd. Hublot, préf. Alain Braconnier, trad. d'Elisabeth Baranger, 2000. (ISBN 2912186129)
• Harold Searles, Mon expérience avec les états-limites, Gallimard.
• John Steiner, Retraits psychiques. Organisations pathologiques chez les patients psychotiques, névrosés et borderline, PUF, 1996. (ISBN 2130477585)
• François Duparc, Christian Vasseur, Jean Cournut, Guy Cabrol, coll. Les conduites à risque : Au regard de la psychanalyse, In Press, 2006. (ISBN 2848350962)
• Alain Tortosa
  • Le trouble de la personnalité borderline, AAPEL, 2007.
  • Dans l'émotion d'une borderline (Guide à l'usage des praticiens, des patients et des familles), Archisoft, 2006.
• Dominique Page, Borderline : retrouver son équilibre, édition Odile Jacob, 2006

Filmographie

• Borderline, Lyne Charlebois, TVA Films, 2008
• Jeune fille interrompue Titre au Québec, Une vie volée titre français de « Girl interrrupted », James Mangold, 1999

Grey's Anatomy épisode 17 saison 4 (Rebecca Pope est atteinte de personnalité borderline)

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