Athérome

Athérome Classification et ressources externes
Plaque d'athérome d'une coupe de la carotide, avec bifurcation de la carotide commune en carotides internes et externes.
CIM-10	I70.9
CIM-9	440
DiseasesDB	1039
MeSH	C14.907.137.126.307

L'athérome (du grec athêrôma signifiant « loupe de matière graisseuse »^[1]) correspond à un remaniement de l'intima des artères de gros et moyen calibre (aorte et ses branches, artères coronaires, artères cérébrales, artères des membres inférieurs) par accumulation segmentaire de lipides, glucides complexes, sang et produits sanguins, tissus adipeux, dépôts calcaires et autres minéraux.

Athérosclérose et artériosclérose

De façon générale, le terme « sclérose » désigne toute dégénérescence fibreuse d'un tissu ou d'un organe. Avec l'âge, les tissus qui constituent les artères perdent leur élasticité et deviennent plus rigides. Le vieillissement des artères et artérioles se nomme artériosclérose. Une des causes les plus fréquentes et les plus graves d'artériosclérose est l'athérosclérose, consistant en l'épaississement de la paroi artérielle par des plaques d'athérome, pouvant conduire à l'obstruction de l'artère, ou thrombose.

Le cholestérol fait partie des graisses qui sont transportées par le sang. Les lipoprotéines de basse densité (LDL) qui le transportent, lorsqu'elles sont en excès (causé par une sous expression physiologique des récepteurs cargo qui freine l'endocytose des LDL) sont oxydées puis phagocytées par les macrophages qui libèreront le contenu lipidique faute d'une lyse par surcharge, ceci serait responsable de la formation des plaques d'athérome dans le tissus sous endothélial. Le processus ressemble grossièrement à celui du calcaire qui se dépose dans les conduits d'un réseau de distribution d'eau, sauf que la plaque d'athérome ne bouche jamais entièrement un vaisseau. Au fil des années, ces dépôts s'imprègnent progressivement de fibrinogène, de plaquettes, de cellules sanguines, de calcium et se solidifient. Dans ce dépôt, le cholestérol n'occupe que 10% du volume total. La partie dure, obstructive du dépôt est due à 70% au calcium et au fibrinogène.

Épidémiologie

L'athérome est la cause dominante de la majorité des affections cardio-vasculaires.

C'est un réel problème de santé publique :

• première cause de mortalité dans les pays occidentalisés par insuffisance coronarienne, affections cérébrales,
• première cause responsable des maladies et atteintes coronariennes,
• Cause majeure d'invalidité et de morbidité (insuffisance cardiaque, séquelles d'accidents vasculaires cérébraux (AVC), accidents ischémiques transitoires (AIT), artériopathie oblitérante des membres inférieurs, anévrysmes aortiques, insuffisances rénales et infarctus mésentérique.

À noter que l'athérosclérose n'est pas l'apanage de nos sociétés modernes : des lésions coronaires ont été retrouvées sur une momie égyptienne, la princesse Ahmose-Meryet-Amon^[2].

Anatomo-pathologie

Phénomène physiologique

L'artériosclérose débute dès la vie embryonnaire. Il s'agit d'un phénomène physiologique de vieillissement des artères, mais il est considérablement accéléré par les facteurs de risque cardio-vasculaire. Vers l'âge de 20 ans des lésions artérielles fines peuvent être observées.

Phénomène pathologique

Il débute par des infiltrations lipidiques au niveau de l'intima (stries lipidiques) entraînant un épaississement de cet intima. Puis, on assiste à une prolifération de cellules musculaires lisses et de tissu conjonctif, entraînant la formation d'une plaque instable inflammatoire.

La plaque d'athérome est constituée d'un noyau nécrotique (débris cellulaires, cristaux de cholestérol et de calcium), entouré d'une couche fibreuse (cellules musculaires lisses, cellules spumeuses, cristaux de cholestérol), avec destruction de la lame limitante élastique interne. Le cholestérol occupe 10% seulement du volume total de la plaque. On ne peut donc pas dire que "le cholestérol bouche le vaisseau" à lui tout seul.

Les complications se manifestent par des troubles de la vasomotricité, une ulcération de la plaque d'athérome, une thrombose, une rupture de la plaque, un anévrisme ou encore une embolie.

L'évolution de l'installation de la plaque se fait en plusieurs stades :

1. Initiation : présence de macrophages spumeux (gorgés de cholestérol et triglycérides) dans l'intima de l'artère.
2. Strie lipidique : présence de dépôts lipidiques extracellulaires (visibles même chez des bébés).
3. Plaque jeune. Constituée légèrement avant 40 ans.
4. Plaque d'athérome fibro-lipidique.
5. Plaque sténosante, calcifiée (rôle majeur du calcium). Constituée vers 60 ans.
6. Plaque compliquée, évoluant en sténose avec de forts risques de se transformer en thrombus.

Remarque : le thrombus lui-même n'a rien à voir avec le cholestérol. Le cholestérol n'intervient pas dans l'agrégation plaquettaire ou dans le processus de coagulation. Seul un thrombus peut entraîner un accident cardiaque. En l'absence de thrombus, l'angiogenèse permet de créer des dérivations vasculaires, pour soulager le territoire recevant moins de sang de part le vaisseau partiellement obstrué.

Localisations préférentielles

• Atteinte des artères carotides (facteur de risque principal : hypertension artérielle).
• Atteinte des artères coronaires (facteur de risque principal : hypercholestérolémie).
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (facteur de risque principal : tabac).
• Artères rénales pouvant entraîner une insuffisance rénale
• Atteinte des artères ciliaires postérieurs, branches de l'artère ophtalmique. L'artérisclérose peut alors être responsable d'une neuropathie optique ischémique antérieure ou NOIA, elle en est d'ailleurs la principale cause.

Facteurs de risque

Facteurs de risque non modifiables

Le premier facteur de risque associé à l'athérosclérose est l'âge. Les lésions apparaissent dès la vie fœtale et sont finement visibles dès 20 ans.

Le sexe entre en ligne de compte, cette maladie atteint davantage la population masculine. La présence accrue d'œstrogènes protège la femme jusqu'à la ménopause.

Le facteur héréditaire :

• l'hypercholestérolémie familiale hétérozygote atteint 1 sujet sur 5000.
• l'hypercholestérolémie familiale homozygote atteint 1 sujet sur 1 million.

Facteurs de risque modifiables

Le tabagisme est la première cause associée au développement de complications liées à l'athérosclérose.

Un taux important de LDL (mauvais cholestérol) favorise le développement de la maladie. Un faible taux de cholestérol HDL (<0,4 g/l, bon cholestérol, facteur protecteur) est dangereux pour les artères.

L'hypertension artérielle favorise fortement la formation des plaques d'athérome dans les artères carotides. C'est une grande cause d'accidents vasculaires cérébraux.

Le diabète ou la sédentarité avec les troubles métaboliques qui l'accompagnent : obésité, ou encore la consommation excessive de sel et d'alcool sont aussi des facteurs de risque.

Traitement

Préventif

Il s'agit en fait, soit d'empêcher la survenue de complication (rupture de plaque entraînant une occlusion aiguë du vaisseau), soit de freiner sa progression, voire d'essayer de diminuer sa taille.

Les antiagrégants plaquettaires empêchent théoriquement l'agrégation des plaquettes sanguines en cas de lésion de l'endothélium au niveau d'une plaque d'athérome. Les antiagrégants ayant prouvé une efficacité en termes de diminution d'accidents dues à l'athérome sont essentiellement l'aspirine et le clopidogrel.

La lutte contre les facteurs de risque est essentielle et a largement prouvé son efficacité. Il peut s'agir de mesures, dites « hygiéno-diététiques », comme l'exercice physique, un amaigrissement des sujets en surpoids, l'arrêt du tabagisme... Il peut consister en la prise de médicaments (antidiabétiques en cas de diabète, statines pour le cholestérol).

D'autres mesures sont plus controversées ou en attente de confirmation chez l'être humain :

• Selon une étude israélienne chez la souris^[3], le jus de grenade permettrait de réduire les risques d'apparition de l'athérosclérose.

• Une étude met en avant une influence supposée des vitamines. Le Docteur Matthias Rath prétend avoir prouvé que l'état de santé de personnes atteintes d'artériosclérose pouvait être amélioré grâce à un apport accru en vitamine C, en association avec la vitamine E, la vitamine D, la proline, la lysine, l'acide folique, la biotine, le cuivre, le sulfate de chondroïtine, le N-acétylglycosamine et le pycnogénol ^[4],[5], mais ce n'est pas la thèse la plus communément admise par la communauté scientifique.

Traitement curatif

En cas d'obstruction ou de rétrécissement artériel important par de l'athérome, trois types de geste peuvent être proposés, le choix reposant sur l'artère atteinte et le terrain.

• Un pontage chirurgical permet de dériver le sang en aval de la plaque d'athérome responsable des signes.
• Une angioplastie peut être faite : un ballon est introduit dans l'artère, gonflé au niveau de la plaque qui est écrasée contre la paroi artérielle, ce qui permet la levée de l'obstacle. Le risque principal est la récidive de la sténose, fortement diminuée par la mise en place d'un stent, petit ressort métallique, et par la mise sous antiagrégants plaquettaires
• L'ablation chirurgicale de la plaque peut être également proposée. Elle est faite essentiellement au niveau d'une artère carotide.

Évaluation des traitements lors des essais médicamenteux

Le but principal est la diminution de la morbidité (nombre d'accidents) et de la mortalité cardio-vasculaire. Ce résultat est parfois difficile à mettre en évidence car nécessite un suivi régulier et prolongée (sur plusieurs années, voire plus) de nombreux patients.

A plus court terme, on peut tester l'efficacité du produit testé en mesurant le rapport intima sur média sur une artère carotide^[6] et essayer de prouver la stabilisation de ce rapport, voire sa diminution, ce qui témoignerait d'une régression de l'athérome. Cette méthode est assez simple puisqu'elle ne nécessite qu'une échographie Doppler vasculaire. Elle est largement utilisée mais la corrélation avec une diminution de la morbidité et de la mortalité cardio-vasculaire n'est pas démontrée^[7].

Divers

De l'athérome a été mis en évidence sur des momies égyptiennes datant de plus de 3 000 ans, sous forme de calcifications sur les axes artériels retrouvées par un examen au scanner^[8].

Notes et références

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