PCEM2

En France, les études de médecine sont les plus longues des études supérieures. Elles constituent une formation théorique et pratique, plus théorique au début, de plus en plus pratique à mesure de la progression. À la fin du cursus, le futur médecin est habilité à faire de plus en plus d'actes, et reçoit finalement le diplôme d'État de docteur en médecine, à l’issue de la soutenance d’un travail appelé thèse d'exercice. Il est également titulaire d'un diplôme d'études spécialisées (DES) portant la mention de sa spécialité, et dans certains cas, d'un diplôme d'études spécialisées complémentaire (DESC).

Familièrement, l'étudiant en médecine est appelé carabin.

Sommaire 1 Historique 1.1 XVIIIème siècle 1.2 XIXème siècle 1.3 XXème siècle 1.4 Evolutions récentes 2 Organisation en 2009 2.1 Premier cycle des études médicales 2.1.1 Première année 2.1.2 Deuxième année 2.2 Deuxième cycle des études médicales 2.2.1 Troisième année de médecine 2.2.2 L’externat (4e à 6e années) 2.2.3 Epreuves classantes nationales (concours de l’internat) 2.3 Troisième cycle des études médicales (internat) 3 Clinicat et assistanat 4 Notes et références 5 Voir aussi 5.1 Articles connexes 5.2 Liens externes 5.3 Bibliographie

Historique

XVIIIème siècle

• Sous l'Ancien Régime, la médecine était l'une des quatre facultés mais on n'y accédait généralement qu'après un passage par la faculté des arts (voir Faculté des Arts de Paris). L'enseignement était essentiellement théorique et reposait sur la lecture et le commentaire des autorités.
• Cependant, à partir de 1750 environ, mais très timidement, une partie pratique intervient, à travers la botanique mais aussi la clinique. Jusqu'à la Révolution, les chirurgiens n'étaient pas des médecins mais étaient considérés comme de simples exécutants (barbiers-chirurgiens).
• Le système universitaire est supprimé en 1793 et les facultés de médecine sont remplacées, l'année suivante, par quatre écoles de médecine, installées à Paris, Montpellier, Bordeaux et Strasbourg. Avec la création de l'Université impériale, les écoles de médecine reprennent la dénomination de facultés et leur nombre augmente.

XIXème siècle

Au XIX^e siècle, en réaction à l’évolution technique très rapide de la médecine et à la médiocrité de l’enseignement théorique universitaire, sont instaurés l’Externat et l’Internat, formations pratiques hospitalières accessibles sur concours, l’Internat étant accessible uniquement aux anciens externes. Les étudiants en médecine commencent alors à négliger les examens de la Faculté pour se consacrer à la préparation de ces concours, synonymes d’élite et de qualité de la formation. L’étudiant pouvait arriver au terme de ses études de médecine sans même avoir vu un seul patient, s’il avait raté ou ne s’était pas présenté au concours de l’externat.

XXème siècle

• Suite aux évènements de mai 68, le Concours de l’Externat fut supprimé, et tous les étudiants en médecine suivirent la formation pratique de qualité qu’est l’externat, devenu obligatoire (le terme "externe" disparut alors des textes, remplacé par le terme "étudiant hospitalier"). Cela correspond à l’idéal hospitalo-universitaire (création des CHU en 1958) : la pratique (l’externat) et la théorie (les cours à l'université) sont réconciliées dans un seul et même cursus pour tous. Les Facultés de médecine disparaissent et deviennent des UER (puis UFR à partir de 1984) intégrées dans une université.
• Cette réforme, corrélée à l’augmentation générale de la population étudiante, engendra un afflux massif d’étudiants dans les services des CHU. En réaction, il fut alors instauré en 1971 un concours de fin de première année de médecine, avec un système de numerus clausus.
• Jusque dans les années 1990, tout médecin pouvait devenir spécialiste, soit en passant la voie sélective et hospitalière de l’Internat, soit par la voie non-sélective et universitaire des Certificats d’Études Spécialisées de moindre qualité, laissant ainsi se développer une médecine spécialisée à deux vitesses entre Anciens Internes des Hôpitaux et Anciens Chefs de Clinique des Hôpitaux d'une part, et titulaires de CES d'autre part.
• Une réforme supprima donc les CES médicaux et rendit l’Internat obligatoire pour la qualification ordinale de spécialiste, à travers les Diplômes d’Etudes Spécialisées (DES), compléments du diplôme de docteur en médecine.
• Les internes furent contraints de faire un stage en hôpital périphérique, c’est-à-dire non universitaire, faisant partie d’un Centre hospitalier régional ou CHR.

Evolutions récentes

• Jusqu'en 2004, les futurs généralistes ne passaient pas le concours de l'internat. Le deuxième cycle était suivi d'une période appelée résidanat, et qui durait deux ans et demi (3 ans pour les nouvelles promotions de résidents à partir de 2001).
• À partir de 2004, une nouvelle réforme est intervenue. Tous les étudiants en médecine doivent désormais passer l'Examen National Classant (renommé "Epreuves Classantes Nationales" par la suite) et faire un internat. L'ancien résidanat devient alors l'Internat de Médecine Générale, dans le cadre du processus de revalorisation de cette profession désertée de façon inquiétante.
• On peut remarquer que le désir d’assurer une bonne formation pratique et théorique pour tous les étudiants en médecine, et de former les généralistes aussi bien que les spécialistes, a fait des études de médecine un des rares cursus français à inclure deux concours obligatoires.
• L'évolution est amenée à se poursuivre avec la volonté d'inscrire les études de médecine dans le processus de Bologne. D'autre part, à terme, les médecins pourront changer de spécialité en cours de carrière par des reprises d’études, validation d’acquis, etc. Enfin, dans le cadre du plan réussite en licence, l'année PCEM 1 deviendrait à la rentrée 2010 "Licence 1 santé" et serait commune aux études médicales, dentaires, de pharmacie et de sages femmes. Les passerelles vers les autres licences seraient favorisés. La proposion de loi de Jacques Domergue a été voté par le Parlement^[1] et doit être promulgué et complété par des textes réglementaires.

Organisation en 2009

Les études se déroulent en trois cycles au sein d’une université ayant une unité de formation et de recherche de médecine (parfois mixte entre la médecine et la pharmacie), associée à l'un des 29 centres hospitaliers universitaires. Leur durée totale varie de 9 ans (médecine générale) à 12 ans (autre spécialité + sous-spécialisation).

Premier cycle des études médicales

Le premier cycle des études médicales (en abrégé PCEM) se fait en deux ans, un concours en fin de première année permet de sélectionner les étudiants admis à poursuivre des études médicales ou dentaires (article 5 de l'arrêté du 18 mars 1992). Les Docteurs et diplômés de certaines grandes écoles peuvent être dispensés du premier cycle des études médicales (arrêté du 26 mars 1993 modifié).

Première année

La première année est marquée par des cours théoriques en biochimie, biophysique, biologie cellulaire, biologie du développement, biologie de la reproduction, embryologie, histologie, anatomie et physiologie ainsi qu'en sciences humaines. A l'issue de cette année, un concours permet d'accéder en 2^e année.

Deuxième année

La deuxième année (en abrégé PCEM 2 ou P2) comporte un enseignement essentiellement théorique sur le sujet normal : physiologie, anatomie, histologie… Dans les faits, cela correspond le plus souvent à la suite du programme de première année, sans rupture pédagogique. Dans certaines unités de formation et de recherche, ces matières sont regroupées dans des modules successifs comme système nerveux, appareil digestif, etc.

Cette seconde année comporte un stage infirmier obligatoire et non-rémunéré d’une durée comprise entre 3 et 4 semaines, à plein temps. Il a lieu pendant les vacances précédant la rentrée des étudiants admis en deuxième année de médecine ou d'odontologie.

Enfin, une matière plus médicale, la sémiologie, traditionnellement enseignée en 3^e année, est à l’heure actuelle transférée en 2^e année dans la majorité des universités, afin d’améliorer la portée des stages cliniques de 2^e et 3^e années (appelés couramment « stages de check-list » ou « stage de sémiologie ("stage sémio") »).

Le premier cycle des études médicales suit un programme national, mais l’organisation entre les deux années varie entre les universités. De même, il existe trois types d’enseignement :

• enseignement linéaire : chaque matière est enseignée séparément (anatomie, histologie, biophysique, etc). Ce type d'enseignement ne nécessite pas de grande coordination entre les professeurs, mais il peut conduire à de grandes redondances, voire à des contradictions.
• enseignement intégré : les étudiants ont des modules regroupant des enseignements de différentes disciplines autour d’un même appareil. Par exemple, un module de neurosciences comprend l'anatomie et l'histologie du système nerveux, la biophysique sensorielle et la neurobiochimie. L'étudiant suit ensuite un module cardio-pulmonaire, un module digestif, etc.
• enseignement mixte : certains appareils sont alors vus en enseignement intégré, d'autres en enseignement linéaire.

Deuxième cycle des études médicales

En quatre ans, l’étudiant reçoit une formation théorique et pratique sur les différentes pathologies segmentées en modules : modules transversaux (plus ou moins interdisciplinaires) ou modules d’organe. Ces modules sont le programme officiel de l'examen classant national (voir plus bas), et comprennent une liste d'items numérotés qui correspondent soit à des pathologies, soit à des situations cliniques ou thérapeutiques.

Troisième année de médecine

La troisième année de médecine (en abrégé DCEM 1 ou D1) est une année de transition où l’étudiant apprend les sciences biocliniques (pharmacologie, bactériologie, virologie, parasitologie, etc.) qui font l’interface entre sciences fondamentales du premier cycle et enseignements de la pathologie. Il apprend également à mener l'anamnèse (interrogatoire) et l'examen clinique d’un patient lors de ses stages cliniques (surnommés "stages de check-lists", car l'examen clinique est linéaire et structuré, avec des "cases" qu'on coche) associés à l’enseignement de la sémiologie. Il entame les premiers modules.

Certaines universités font commencer les stages hospitaliers (voir infra) en 3^e année, le stage clinique de 2^e année est alors plus développé.

Cette année est particulièrement propice aux échanges Erasmus : un grand nombre d'étudiants partent actuellement pour une année entière à l'étranger.

L’externat (4^e à 6^e années)

Les trois années suivantes constituent l'externat. Ce terme d’usage courant (qui est une survivance de l'ancien concours de l'externat supprimé suite aux manifestations de 1968) n’existe officiellement pas. Les textes officiels (décret n° 70-931 du 8 octobre 1970 - J.O. du 10 octobre 1970) et les textes internes des CHU et des universités parlent d'étudiants hospitaliers, car les étudiants sont rémunérés par le groupe hospitalier auquel l'université est rattachée. Ils sont salariés sous contrat à durée déterminée, rattachés à une caisse de sécurité sociale non étudiante.

L’étudiant externe, sous la responsabilité d’un interne (non officiel) ou d’un senior (chef de clinique ou praticien hospitalier), apprend à reconnaître les différents signes d’une maladie. Il n’a pas à ce stade de responsabilité thérapeutique, ni le droit de prescrire. L'externe est cependant responsable de ses actes (responsabilité civile, qui nécessite la souscription d'une assurance idoine).

L’externat consiste le plus souvent en 3 stages par an de 4 mois chacun dans des services de spécialités, choisis par grilles en début de chaque année ou trimestre, soit par classement au mérite, soit par classement alphabétique. Les stages consistent en 5 matinées par semaines dans les services. Certains stages sont obligatoires de par la loi (pédiatrie, gynécologie obstétrique...), et peuvent alors intégrer l’enseignement théorique (l’externe est alors présent à l’hôpital toute la journée). Inversement, certaines spécialités n’ont pas d’externes. Certaines universités ont remplacé le mi-temps (matinées) permanent par un temps plein par alternance : les externes sont alors présents toute la journée mais seulement deux mois sur quatre, les deux mois restant étant consacrés aux enseignements, aux examens, à la préparation des ECN...

Pendant l'externat, l'enseignement magistral, de plus en plus remplacé par des travaux dirigés, se fait en alternance avec des stages hospitaliers : cet enseignement est un véritable compagnonnage, où l'externe aborde par « cas cliniques » de véritables situations vécues dans les services.

L’externe doit, au cours de ses 3 années d’externat, effectuer 36 gardes de 12, 18 ou 24 heures (selon le service et le jour de la semaine), soit environ une garde par mois, rémunérée 20 euros en semaine et 40 euros les jours fériés. Dans certaines universités dont Toulouse, les gardes ne sont pas rémunérées. Dans d'autres comme Bordeaux, les gardes du samedi sont payées 30 euros. De plus le quota des 36 gardes, du fait de la progression du numérus clausus, devient de plus en plus difficile à atteindre.

La rémunération des stages est quant à elle « symbolique » (rémunération brute : 122 euros par mois en 4^e année, 237 euros en 5^e année, 265 euros en 6^e année^[2]), mais l’étudiant externe a le statut de salarié et cotise au régime salarié de la sécurité sociale, et à la caisse de retraite. La caisse de retraite complémentaire des externes est l'IRCANTEC, comme c'est le cas pour les internes et les praticiens hospitaliers. Les externes, comme tout salariés, ont cinq semaines de congés payés.

Depuis 2004, le deuxième cycle des études médicales est sanctionné par un diplôme (reconnu dans toute l'Europe depuis décembre : JO de l'Union Européenne 2008/C 322/03 ^[3]). Le module 11 du deuxième cycle est l’ancien certificat de synthèse clinique et thérapeutique, indispensable pour remplacer un médecin généraliste.

Epreuves classantes nationales (concours de l’internat)

Depuis 2004, le second cycle s’achève pour tous les étudiants par les épreuves classantes nationales, en abrégé ECN (anciennement examen national classant), qui remplacent l'ancien concours de l'internat. Parmi les innovations, la médecine générale est considérée comme une spécialité à part entière, tous les futurs médecins étant désormais tenus de passer ces épreuves, uniquement théoriques.

Suivant son classement, l’étudiant choisit son centre hospitalier universitaire (et donc sa ville) d’affectation, ainsi que sa filière. Ce choix s'effectue d'abord par internet (phase de pré-choix et simulations), le choix définitif ayant lieu au cours d'un « amphithéâtre de garnison » qui réunit tous les étudiants par tranches de classement. Cette procédure permet à l'étudiant de choisir son poste en ayant pleinement connaissance des places disponibles.

Les 11 filières existantes en 2008 sont, avec le nombre de places disponibles, sur 5704 postes au total :

• Médecine générale : 3200 postes
• Spécialités médicales : 885 postes
• Spécialités chirurgicales : 550 postes
• Psychiatrie : 280 postes
• Anesthésie-réanimation : 260 postes
• Pédiatrie : 200 postes
• Gynécologie-obstétrique : 155 postes
• Santé publique : 60 postes
• Biologie médicale : 40 postes
• Médecine du travail : 54 postes
• Gynécologie médicale : 20 postes

En 2005, un millier de postes, tous en médecine générale n'ont pas été pourvus, certains étudiants préférant redoubler plutôt que de devenir généralistes - les postes dans les autres spécialités étant tous pourvus.

Troisième cycle des études médicales (internat)

Le troisième cycle des études médicales (en abrégé TCEM) est plus connu sous le nom d'internat.

Bien qu’il ait le statut d’étudiant et qu’il ait une tutelle, l’interne est déjà un professionnel autonome, puisqu’il peut prescrire et effectuer des remplacements dans des cabinets libéraux (sous réserve qu’il ait d’une part validé un certain nombre de semestres, et d’autre part obtenu une « licence de remplacement » auprès du conseil départemental de l’Ordre des médecins). Il s’agit plus d’une expérience professionnelle initiale que de réelles études (d’autant plus que la France est un des rares pays à considérer les internes comme des étudiants).

L'internat de spécialité dure quatre ans ou plus. Suivant la spécialité choisie, l’étudiant doit faire un nombre minimum de stages rémunérés dans des services hospitaliers où son rôle est similaire. Son internat est validé quand l’ensemble des stages de 6 mois requis ont été effectués. Il soutient également une thèse d’exercice portant le plus souvent sur un thème de la spécialité, généralement dans la dernière année d’internat. La spécialité est sanctionnée par le diplôme d'études spécialisées, après soutenance d'un mémoire, qui est parfois confondu avec la thèse (thèse-mémoire, lorsque celle-ci est soutenue dans la dernière année d'internat et porte sur un sujet de la spécialité).

L'internat de médecine générale est un internat de spécialité depuis 2004. Il dure trois ans, et est validé quand l’ensemble des stages de 6 mois requis ont été effectués (diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale) et il est suivi d'une thèse d'exercice. Il est constitué de stages de 6 mois rémunérés, pouvant être hospitaliers, mais aussi auprès d’un médecin généraliste, ou d’une structure de soins extra-hospitalière. L’étudiant prend totalement en charge ses patients, mais reste sous la responsabilité d’un senior (voir supra) : examen clinique, prescription d’examens complémentaires et traitement. L’enseignement y est essentiellement pratique.

La réforme LMD, si elle était généralisée au secteur santé, devrait rallonger d'un an l'internat (et diminuer d'un an le deuxième cycle).

Clinicat et assistanat

Pour certaines spécialités et notamment la chirurgie, il est nécessaire de réaliser des études complémentaires à l'internat (TCEM). Il s'agit d'un clinicat universitaire (de 2 à 4 ans) ou d'un assistanat de spécialité (d'au moins 1 an). La durée de formation totale pour ces spécialités est donc de 12 à 15 ans.

Notes et références

Voir aussi

Articles connexes

• Système éducatif français, Études supérieures en France, Université en France
• Praticien à diplôme hors Union européenne
• Médecin
• Médecine
• Médecine générale
• Concours de l'Internat
• Ordre des Médecins
• ANEMF - Association Nationale des Etudiants en Médecine de France
• ISNAR-IMG - Inter-Syndical National Autonome Représentatif des Internes de Médecine Générale
• IFMSA - International Federation of Medical Student'Associations
• SNJMG - Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes

Liens externes

Ces sites comportent des documents sur les études de médecine en France, avec des forums fréquentés par les étudiants.

• ANEMF Association Nationale des Étudiants en Médecine de France Association représentative des étudiants en médecine de France
• REMEDE Regroupement d'étudiants en médecine Site web médical indépendant regroupant depuis 1997 les étudiants en médecine francophones

Bibliographie

• Jean-François Mattéi, Jean-Claude Étienne et Jean-Michel Chabot, De la médecine à la santé : pour une réforme des études médicales et la création d'universités de la santé, Flammarion, Paris, 1997, 143 p. (ISBN 2-08-201634-X)

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