Angine ulcéreuse

Angine

Cet article concerne l'inflammation de la gorge ou des amygdales, pour la maladie cardiovasculaire voir angine de poitrine.

Les termes angine et pharyngite désignent une inflammation aiguë de la gorge d'origine infectieuse. Par souci de simplification, nous utiliserons ici le seul terme d'angine^{[Note 1]}.

L'angine se traduit habituellement par des maux de gorge et une fièvre. Fréquente, elle touche principalement l'enfant de plus de 2 ans et l'adulte de moins de 40 ans^[1]. Il existe différents types d'angine, d'étiologies différentes, nécessitant une prise en charge spécifique. La grande majorité des angines sont érythémateuses (« angine rouge ») ou érythémato-pultacées (« angine blanche »), les angines ulcéreuses (présence d'ulcération) et pseudomembraneuses (présence de fausses membranes) étant beaucoup plus rares^[1]. Les angines sont virales dans 50 à 90% des cas, et bactériennes dans les autres cas^[2]. Parmi les angines bactériennes, la plus fréquente et la seule susceptible d'entrainer des complications générales est celle due au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, responsable notamment du rhumatisme articulaire aigu (RAA).

La plupart du temps bénignes, les angines peuvent rarement évoluer défavorablement, avec des complications loco-régionales (adénite, abcès pharyngé, phlegmon periamygdalien)[ phlegmon periamygdalien http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie/phlegmon-periamygdalien-6257.html] et générales. Seules les angines bactériennes à streptocoque nécessitent un traitement par antibiotique. La distinction entre origine virale et bactérienne, permettant d'orienter le choix du traitement, repose sur des tests de diagnostic rapides (TDR).

Définition

Le mot angine vient du mot latin angina, du verbe angere dérivé du grec agchéin, serrer, suffoquer^[3]^,^[4].

Les termes angine et pharyngite désignent une inflammation aiguë de la région oro-pharyngée d'origine infectieuse. Dans le langage courant, on parle d'angine lorsque l'inflammation concerne principalement les amygdales (amygdalite aigüe ou tonsillite) et de pharyngite lorsqu'elle est plus diffuse et touche toute la muqueuse. Il était habituel de distinguer ces deux affections, mais en pratique la distinction est difficile^[5] et les termes angine, pharyngite, amygdalite et pharyngo-amygdalite peuvent donc être considérés comme équivalents^[6].

Au Québec, le terme angine, même employé seul, sert uniquement à désigner l'angine de poitrine. Les seuls termes utilisés pour désigner une inflammation de la gorge sont amygdalite et/ou pharyngite.

Épidémiologie

En France en 1997 ont estimait qu'environ 9 millions de cas étaient diagnostiqués annuellement, entrainant 8 millions de prescriptions d’antibiotiques (4,5 chez l'adulte et 3,3 chez l'enfant)^[1]^,^[7]^,^[8]. Parmi ces 9 millions de cas, seul 2 millions étaient dues au streptocoque β hémolytique du groupe A (SGA)^[8], bactérie responsable des principales complications et nécessitant un traitement antibiotique.

Aux États-Unis, la douleur de gorge représente 2,1% des motifs de consultation, et est le deuxième symptôme motivant une visite médicale après la toux^[9]. Entre 1989 et 1999, on estime à environ 6,7 millions (selon les années, entre 5,1 millions et 8,7 millions) les consultations adultes annuelles pour une douleur de gorge. Dans 73% des cas, des antibiotiques étaient prescrits. Dans 68% des cas, les antibiotiques n'étaient pas ceux des recommandations^[10].

Causes

Streptococcus pyogenes est un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. C'est la bactérie la plus souvent retrouvée dans les angines bactériennes. Ici grossi 900 fois.

L'angine est une maladie infectieuse, due la plupart du temps à une infection par un virus. Selon l'âge, entre 50 et 90% des angines sont d'origine virale (adénovirus, virus influenzae, virus respiratoire syncitial, virus parainfluenzae...)^[11].

Dans les angines bactériennes, la bactérie la plus souvent rencontrée est un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA), Streptococcus pyogenes, qui est présent dans 20% des angines tous âges confondus, 25 à 40 % des angines de l’enfant et 10 à 25% des angines de l’adulte^[7]^,^[1]. L'angine à SGA atteint surtout l'enfant à partir de l'âge de 3 ans ; son pic d'incidence se situe chez l'enfant entre 5 et 15 ans et elle est rare chez l'adulte^[11]^,^[7]. Chez le nourrisson et l'enfant de moins de 3 ans, les angines sont généralement d'origine virale et le streptocoque est rarement en cause^[12].

D'autres bactéries peuvent, plus rarement, être responsable d'angine, notamment d'autres streptocoques bêta-hémolytiques (des groupes C, G, E, F), le gonocoque, Arcanobacterium Hæmolyticum et Corynebacterium diphtheriae (ce dernier étant exceptionnellement en cause dans l'angine en France)^[13]. Ces bactéries n'entrainent pas, contrairement au SGA, de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA)^[7].

A noter que de nombreuses bactéries peuvent être isolées dans les prélèvements de gorge de patients atteints d'angines, mais que certaines sont commensales et n'ont aucun rôle pathogène démontré comme c'est le cas d'Hæmophilus influenzae et parainfluenzae, de Branhamella catarrhalis (ex Moraxella catarrhalis), du pneumocoque, du staphylocoque ou de bactéries anaérobies diverses ^[13].

Diagnostic

Diagnostic positif

L'examen visuel de l'oropharynx permet le diagnostic positif d'une angine.

L'angine est une inflammation des amygdales ou de l'ensemble du pharynx d'origine infectieuse. Elle réalise classiquement un tableau clinique associant une fièvre, une gêne douloureuse de la gorge augmentée lors de la déglutition (odynophagie) et des modifications de l'aspect de l'oropharynx (rougeur diffuse de l'oropharynx, augmentation de volume des amygdales, présence d'un enduit blanchâtre, vésicules ...)^[13].

Parfois d'autres symptômes peuvent être associés telles que des signes respiratoires (écoulement nasal, toux, enrouement, gêne respiratoire), douleurs abdominales et éruption cutanée. Ces symptômes sont variables et dépendent de l'âge du patient et de l'agent infectieux en cause^[13].

La présence d'adénopathies (augmentation de volume des ganglions lymphatiques) satellites cervicales, sensibles voire douloureuses, est fréquente^[13].

Le diagnostic positif d'une angine dépend de la présence de ces signes et de ces symptômes. Il est posé par l'examen visuel de l'oropharynx^[14], qui peut retrouver différents aspects possibles ^[13]:

une angine érythémateuse, dite « angine rouge », dans la grande majorité des cas : les amygdales et le pharynx sont congestifs (rouges).
une angine érythémato-pultacée, dite « angine blanche », parfois : aspect congestif et présence d'un enduit blanchâtre, purulent, parfois abondant, recouvrant la surface des amygdales.
une angine vésiculeuse plus rarement : présence de vésicules sur le pharynx et/ou les amygdales, toujours virale (herpangine et herpès).
d'autres formes sont encore plus rares :
- une angine ulcéreuse évoque une angine de Vincent, rare, unilatérale, touchant l'adulte tabagique, potentiellement grave ;
- une angine pseudo-membraneuse évoque une mononucléose infectieuse ou une diphtérie.

Diagnostic étiologique

Une fois le diagnostic positif d'angine posé, il faut en déterminer la cause (l'étiologie) et notamment déterminer si l'angine est d'origine virale ou bactérienne. En effet, le traitement par antibiotique n'est indiqué que dans les seules angines bactériennes à SGA. Le diagnostic étiologique repose sur la clinique d'une part, et des examens complémentaires d'autre part.

Diagnostic clinique

La clinique permet d'orienter le diagnostic étiologique, mais ne permet pas, à elle seule, de déterminer de façon certaine si une angine est virale ou bactérienne. Aucun signe ni symptôme n'est spécifique d'une angine à SGA, qui peut être érythémateuse, érythémato-pultacée voire unilatérale érosive.

Les éléments cliniques suivants sont en faveur d'une origine virale ^[13] :

début progressif ;
absence de fièvre ;
odynophagie modérée ou absente ;
présence d'une toux, d'un enrouement, d'un coryza, d'une conjonctivite, d'une diarrhée ;
présence de vésicules ou d'une stomatite (herpangine ou gingivo-stomatite herpétique, syndrome pied-main-bouche).

Les éléments cliniques suivants sont en faveur d'une origine bactérienne (SGA) ^[13] :

caractère épidémique (hiver et début du printemps) chez des enfants entre 5 et 15 ans ;
survenue brutale ;
intensité de la douleur pharyngée et de l'odynophagie ;
absence de toux, fièvre élevée
érythème pharyngé intense, purpura du voile du palais, exsudat, adénopathie satellites sensibles ;
douleurs abdominales ;
rash scarlatiniforme.

Scores cliniques

Devant les limites du diagnostic clinique, plusieurs auteurs ont tenté de valider des scores cliniques, afin d'orienter vers l'une ou l'autre étiologie, dans le but d'aider le praticien dans sa démarche diagnostique et thérapeutique. En 1981, Centor propose un score basé sur 4 items clinique^[15] : fièvre > 38 °C, présence d’exsudat, d’adénopathies cervicales douloureuses, absence de toux. Chaque item vaut un point, soit un score de 0 à 4. Chez l'adulte, la sensibilité maximale de ce test est faible : quand le score est à 4, c'est à dire que chaque item est présent, la probabilité de présenter une angine à SGA n'est que de 56%^[15]. En 1997-1998, Mac Isaac propose d'améliorer ce score, en ajoutant un item concernant l'âge du patient : +1 si âge < 15 ans et -1 si > 45 ans ^[16]^,^[17].

En France, l'Afssaps considère que la sensibilité de ces scores est insuffisante pour étayer une stratégie thérapeutique. Mais les patients avec un score de Mac Isaac inférieur à 2 ayant au maximum une probabilité d'infection à SGA de 5% (pour les score à 1), elle considère qu'on peut chez ces patients ne pas faire de « test de diagnostic rapide » (TDR) et ne pas prescrire d'antibiotique. Par contre un score supérieur ou égal à 2 doit faire réaliser un TDR systématiquement^[13].

Diagnostic microbiologique

Il existe un test en "kit rapide" pour déterminer la nature virale ou bactérienne d'une angine, qui ne prend que cinq minutes, basée sur la détection de l'antigène microbien.

Le médecin généraliste frotte un écouvillon sur les amygdales de son patient et dépose l'écouvillonat sur une plaque en présence de la solution test. L'apparition d'une bande rose témoin dans les secondes qui suivent permet de confirmer le bon fonctionnement du test. La présence d'une deuxième bande rose révèlera la présence d'un germe dans la gorge. Ce germe peut cependant n'être pas responsable de l'angine (« porteurs sains » mais la négativité du test permet d'affirmer l'origine non bactérienne de l'angine^[18]. Malgré sa grande fiabilité et sa rapidité d'exécution, ces tests microbiologiques ne sont encore que trop peu utilisés par les médecins.

Le prélèvement bactériologique du fond de la gorge avec mise en culture donne des résultats plus tardifs et expose aux mêmes problèmes de faux-positifs chez les porteurs sains. Les tests sérologiques (dosage des anticorps) ne permettent qu'un diagnostic rétrospectif car leur production est retardée par rapport à l'infection.

Type d'angines

Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée

Angine érythémato-pultacée, dite « angine blanche », avec des amygdales augmentées de volume, rouges et recouverte d'un enduit blanchâtre.

Angine érythémateuse, dite « angine rouge », avec une rougeur diffuse de l'arrière gorge.

L'examen de la gorge peut retrouver soit des amygdales érythémateuses (« angine rouge ») , soit une muqueuse pharyngée recouverte d'un enduit blanchâtre punctiforme (« angine blanche »).

Ce type d'angine est le plus souvent d'origine virale (rhinovirus, coronavirus, adénovirus, myxovirus influenzae, myxovirus parainfluenzae, virus respiratoire syncitial, ...). Elle est associée dans ce cas à des adénopathies diffuses et une diffusion de l'infection à l'arbre respiratoire. Les examens biologiques et notamment la numération formule sanguine présente une leucocytose normale ou diminuée. Les antibiotiques sont inutiles. La guérison est généralement spontanée, des antalgiques peuvent être prescrits pour soulager les symptômes tel que l'odynophagie, la fièvre et les céphalées.

Cependant, ce type d'angine peut être d'origine bactérienne, principalement due à un streptocoque béta-hémolytique du groupe A, pouvant être responsables de complications rares mais graves (suppurations locales, rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë, scarlatine, cardite rhumatismale, c'est-à-dire l'atteinte des valves cardiaques (IM, RM, IA), chorée de Sydenham) et justifiant un traitement antibiotique.

Les autres bactéries possibles sont les pneumocoques, Haemophilus influenzae et les staphylocoques (rare). L'infection est brutale et localisée aux amygdales. La fièvre est élevée 39 °--40 °. Les adénopathies palpables sont sous-digastriques. Les examens sanguins présentent une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophiles.

La conduite à tenir est stéréotypée et elle passe par des prélèvements locaux et notamment l'utilisation de test de diagnostic rapide (TDR), qui permettent de mettre en évidence l'implication du streptocoque béta-hémolytique du groupe A ou SGA. Si c'est le cas, le traitement repose sur une antibiothérapie de courte durée. Les dernières recommandations de l'AFSSAPS pour les angines à SGA sont^[2] :

L'amoxicilline pendant 6 jours en 1^er intention.
En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines on peut utiliser les céphalosporines de 2^e génération (céfuroxime-axétil pendant 4 jours) et de 3^e génération (cefpodoxime (Orelox®)-proxétil ou céfotiam-héxétil pendant 5 jours). L'association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) et le céfixime (Oroken®) n'ont jamais eut d'indication dans l'angine à SGA.
En cas de contre-indication aux béta-lactamines on peut utiliser les macrolides, les kétolides ou la pristinamycine.

Le traitement est uniquement symptomatique pour une infection virale ou due à une autre bactérie que le SGA chez un sujet immunocompétent.

Lors d'une mononucléose infectieuse ou MNI, dont l'angine est l'un des symptomes, l'administration d'amoxicilline provoque un rash cutané. Cela n'est pas une réaction allergique, mais simplement un effet secondaire spectaculaire mais sans gravité. C'est un évènement qui ne doit plus survenir depuis l'utilisation du TDR puisque celui-ci est négatif lors de la mononucléose qui est due à un virus, l'EBV.

Angine pseudo-membraneuse

Diphtérie: Due à Corynebacterium diphtheriae. Devenue rarissime en France grâce à la vaccination obligatoire, la diphtérie est grave. Les signes généraux et fonctionnels sont modérés. À l'examen de l'oropharynx on peut remarquer sur les amygdales et les piliers des fausses membranes épaisses, adhérentes et cohérentes, envahissant la luette. Le diagnostic est évoqué selon le contexte épidémiologique (absence de vaccination, voyage en zone d'endémie) et la clinique. Il sera affirmé après la découverte du bacille sur prélèvement de gorge. On réalise le traitement en urgence par sérothérapie et antibiothérapie (Penicilline V et Macrolides)

Mononucléose infectieuse: Due au virus d'Epstein-Barr (EBV). À l'examen clinique, le patient présente des adénopathies diffuses et une asthénie intense. Une éruption cutanée et une splénomégalie peuvent être présentes. Une numération formule sanguine présentera une hyperlymphocytose à grands lymphocytes basophiles caractéristiques du syndrome mononucléosique bien que celui-ci puisse être retardé de 8 a 10 jours après le début des signes cliniques. Une cytolyse hépatique et une thrombopénie sont fréquemment associées. Le diagnostic sera affirmé par la positivité de la sérologie. On utilise pour cela le MNI Test et les IgM (Immunoglobuline) anti-VCA. On évitera tout traitement par ampicilline qui s'accompagne d'éruptions cutanées. Il est à noter que la mononucléose donne plus fréquemment des angines érythémato-pultacées.