Hémorragie de la délivrance

L'hémorragie du post-partum (ou hémorragie de la délivrance) est définie par l'OMS comme une hémorragie d'origine utérine, survenant dans les 24 heures suivant l'accouchement, et responsable d'une perte sanguine estimée à au moins 500 millilitres^[1]. C'est une complication redoutable de l'accouchement qui concerne 5 % des femmes, et est la première cause de mortalité maternelle au cours de la grossesse en France^[2].

Physiopathologie

La délivrance représente l'expulsion du placenta hors de l'utérus après l'accouchement, normalement en 15 à 30 minutes. Lorsque il est vide, l'utérus se contracte (il possède une couche musculaire, constitué de fibres musculaires lisses : le myomètre) afin d'assurer l'hémostase (l'occlusion des vaisseaux qui saignent après le décollement du placenta) mécanique : la contraction utérine entraîne l'occlusion des artères restées béantes et permet de tarir le saignement. En cas d'hémorragie de la délivrance, cette hémostase mécanique ne se produit pas et entraîne un saignement abondant et potentiellement mortel. Cette hémorragie se complique après de coagulation intravasculaire disséminée qui est responsable du saignement (ou qui aggrave une autre cause). La délivrance physiologique doit respecter 4 points :

• Délivrance complète du placenta et de ses membranes
• Utérus vide
• Rétraction utérine satisfaisante
• Absence de troubles de la coagulation

Etiologies

Atonie utérine

Un utérus atone est un utérus qui ne se rétracte pas bien après l'accouchement : lors de l'examen de l'abdomen, on retrouve un gros utérus mou au lieu d'un globe utérin ferme, sous ombilical. L'atonie entraîne une mauvaise hémostase mécanique et un saignement prolongé des vaisseaux utérins. Elle peut être causée par un travail trop prolongé ayant épuisé le myomètre (ou au contraire un travail très rapide), une distension utérine pendant la grossesse (grossesse multiple, hydramnios, macrosomie, volumineux fibromes sous muqueux), un nombre de grossesse élevé (multiparité), l'âge maternel avancé, une tocolyse récente, une anesthésie profonde par halogénés.

Rétention placentaire

L'utérus ne peut se rétracter s’il n'est pas totalement vide. C'est le cas lorsque la délivrance naturelle ne s'est pas faite, ou lorsque la délivrance est incomplète (présence de fragments de placenta ou de membranes dans l'utérus malgré la délivrance). Celle-ci est diagnostiquée par l'examen systématique du délivre par la sage-femme ou l'obstétricien à la recherche d'un cotylédon manquant ou de membranes non intègres. Au moindre doute, on effectue une révision utérine (la main est introduite dans l'utérus et l'explore intégralement, sous aseptie stricte et parfois anesthésie générale s'il n'existe pas d'analgésie avant la naissance). Si la délivrance ne s'est pas effectuée, on procède à une délivrance artificielle de la même façon que la révision utérine dans le but de décoller manuellement le placenta et de l'extraire de l'utérus.

Troubles de la coagulation

Ils sont dominés par la coagulation intra vasculaire disséminée et la fibrinolyse. Ils peuvent entraîner à eux seuls une hémorragie de la délivrance.

Lésions cervicales et vaginales

Les saignements provenant des lésions des parties molles (vagin et col de l'utérus) peuvent perturber le diagnostic de l'hémorragie du post-partum. Il convient donc de vérifier devant tout saignement anormal l'absence de lésions à l'aide d'un examen sous valves et le cas échéant de procéder à la suture des lésions.

Prise en charge et traitement^[3]

Traitement de première intention

L'hémorragie de la délivrance est une urgence thérapeutique, la rapidité de la mise en place d'un traitement efficace conditionne le pronostic vital.

• Si la délivrance n'a pas eu lieu, délivrance artificielle puis révision utérine. Dans le cas d'une délivrance naturelle, vérification de l'intégralité du placenta, et révision utérine systématique.
• Examen de la filière génitale sous valves à la recherche d'une plaie cervicale, vaginale, ou périnéale. Suture de toute plaie, même minime.
• Perfusion d'ocytociques afin de favoriser la rétraction utérine, associée à un massage utérin.
• Mesures de réanimation :
  • Pose d'une deuxième voie veineuse de bon calibre,
  • Bilan biologique : hémogramme, bilan d'hémostase, groupe sanguin, groupe Rhésus, RAI,
  • Recherche de signes de mauvaise tolérance hémodynamique (signes de choc hypovolémique), mise en place d'une surveillance scopique des constantes vitales (pouls, pression artérielle, électrocardiogramme),
  • Oxygénothérapie nasale, perfusion de macromolécules, colloïdes plasma frais congelé et culot globulaire en cas de trouble de la coagulation,
• Surveillance du saignement, du globe utérin, de la tolérance maternelle.

En cas d'échec

Après 30 minutes

• Perfusion de prostaglandines (en l'absence de contre-indications)
• Recherche et traitement d'une anomalie de la coagulation
• Tamponnade utérine : aujourd'hui controversée car l'utérus dans ce cas n'est pas vide et ne peut pas se contracter, ce qui peut empêcher l'hémostase.

En dernière intention

Dans les hémorragies cataclysmiques résistantes au traitement, une sanction chirurgicale ou radio-interventionnelle doit être envisagée :

• Ligature chirurgicale des artères utérines (voire ligature des artères hypogastriques)
• Capitonnage utérin, technique simple permettant de comprimer l'utérus.
• Embolisation des artères utérines par micro-particules pendant une artériographie (traitement uniquement possible dans les hôpitaux pourvus d'un plateau technique de radiologie interventionnelle et état stable de la patiente)
• Hystérectomie d'hémostase (ablation de l'utérus) en ultime intention, lorsque toutes les autres méthodes possibles ont échoué.

Prévention^[4]

• Délivrance dirigée par injection intraveineuse d'ocytocique soit au dégagement de l'épaule antérieure de l'enfant, soit après l'expulsion du placenta. (5 voire 10 UI, selon les protocoles)
• Délivrance artificielle si la délivrance n'a pas eu lieu 30 minutes après l'accouchement.
• Vérification de l'intégrité du placenta et des membranes.

Sources et références

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